急性重癥胰腺炎患者血漿血管活性物質(zhì)變化與肝損害的關(guān)系

1、    急性重癥胰腺炎患者血漿血管活性物質(zhì)變化與肝損害的關(guān)系        摘要：目的：了解急性重癥胰腺炎患者血漿內(nèi)皮素、一氧化氮、血栓素A2和前列環(huán)素變化與肝損害的關(guān)系。方法:采用放射免疫法動(dòng)態(tài)檢測(cè)血漿總內(nèi)皮素、血栓素A2和前列環(huán)素的穩(wěn)定代謝產(chǎn)物血栓素B2與6-酮-前列腺素F1及采用反相高效液相色譜法檢測(cè)一氧化氮的穩(wěn)定代謝產(chǎn)物硝酸鹽和亞硝酸鹽。結(jié)果:治療前血漿總內(nèi)皮素和內(nèi)皮素/一氧化氮比值均增高，治療后3天時(shí)內(nèi)皮素/一氧化氮比值更高，以后逐漸降至正常；血栓素A2和血栓素A2

2、/前列環(huán)素比值的變化規(guī)律與內(nèi)皮素的相似；血清總膽紅素、谷氨酶丙酮酸轉(zhuǎn)氨酶及乳酸脫氫酶的變化規(guī)律與內(nèi)皮素/一氧化氮比值的一致。結(jié)論:急性重癥胰腺炎時(shí)內(nèi)皮素及內(nèi)皮素/一氧化氮比值和血栓素A2及血栓素A2/前列環(huán)素比值增高可能是導(dǎo)致肝損害的重要原因，其機(jī)制可能是引起或加重肝臟微循環(huán)障礙。關(guān)鍵詞：急性重癥胰腺炎；內(nèi)皮素/一氧化氮比值；血栓素A2/前列環(huán)素比值；肝損害中分類(lèi)號(hào)：R576；R363文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A文章編號(hào)：1004-0668(2000)01-0007-02 急性重癥胰腺炎（SAP）時(shí)常伴多器官功能不全，而肝臟是最常受累的胰外器官之一。SAP時(shí)引起肝損害的因素較多而且復(fù)雜，其中，肝臟微循環(huán)障礙

3、是極其重要的原因1。我們動(dòng)態(tài)觀察了血管內(nèi)皮細(xì)胞分泌的內(nèi)皮素（ET）和一氧化氮（NO）及花生四烯酸的代謝產(chǎn)物血栓素A2（TXA2）和前列環(huán)素（PGI2）的變化，結(jié)果提示ET/NO比值及TXA2/PGI2比值與SAP的肝損害之間存在一定的聯(lián)系。現(xiàn)將觀察結(jié)果報(bào)告如下。1對(duì)象和方法1.1觀察對(duì)象本資料觀察病例共33例，均為1997年9月1998年3月我科急癥住院的未手術(shù)患者。參照文獻(xiàn)2的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并結(jié)合我們多年的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行判定。選擇自發(fā)病至入院不超過(guò)24 h，無(wú)肝、心、肺、腎等合并癥（膽胰結(jié)石、慢性膽囊炎除外）的患者作為本觀察。其中男性14例，女性19例，平均年齡44.6歲。另選擇30例均為健康體檢者。

4、其中男性13例，女性17例，平均41.9歲。兩組性別、年齡比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。1.2標(biāo)本收集及指標(biāo)檢測(cè)和方法分別于治前、治后（3天、7天、14天時(shí)）取靜脈血4mL。其中1mL加入10%EDTA-2Na+抑肽酶試管中，另2mL加入消炎痛+抑肽酶試管中，混勻，置4，3000r/min 離心分離血漿。余1 mL加入肝素鈉粉劑試管中，離心，分離血漿。三管均置20保存，分別檢測(cè)血漿總ET、TXA2和PGI2的穩(wěn)定代謝產(chǎn)物TXB2、6-Keto-PGF1（采用放射免疫法，藥盒由東亞免疫技術(shù)研究所提供）及NO的穩(wěn)定代謝產(chǎn)物NO2/NO3（采用反相高效液相色譜法。選用COS色譜柱），以NO2+NO3之和代表NO

5、水平。同時(shí)在相應(yīng)的時(shí)點(diǎn)檢測(cè)血清總膽紅素(TB)、谷氨酶丙酮酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT)和乳酸脫氫酶(LDH)。對(duì)各時(shí)點(diǎn)ET、TXB2、6-K-PGF1(簡(jiǎn)稱(chēng)PGF1)、NO及TB、ALT、LDH水平進(jìn)行方差分析和q檢驗(yàn)。1.3治療方法中西醫(yī)結(jié)合治療?；A(chǔ)治療包括禁食、胃腸減壓、補(bǔ)充血容量、糾正電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡、營(yíng)養(yǎng)支持和防治感染等。急性期中藥治療以益（益氣救陰）活（活血化瘀）清（清熱解毒）下（通里攻下）為主要治法，選用柴芩承氣湯為主方隨證加減，煎劑口服，同時(shí)靜滴生脈液和復(fù)方丹參液（5%GS250500mL+生脈液40mL+復(fù)方丹參液4080mL/d）。必要時(shí)中藥灌腸、針刺足三里或該穴穴位注射?；謴?fù)期

6、以中藥治療為主，以健脾兼活血化瘀為主要治法3，4。2結(jié)果SAP患者血漿血管活性物質(zhì)與肝功能變化比較結(jié)果見(jiàn)表1。表1SAP患者血漿血管活性物質(zhì)與肝功能變化比較表(XD) 項(xiàng)目正常值治前治后3天7天14天ET(pg/mL)41±1668±24*57±19*49±1743±14 NO(mol/L)0.18±0.050.23±0.07*0.17±0.070.18±0.050.20±0.08E/N230±90335±98*387±102*309±80235±

7、;65TXB(pg/mL)421±931130±125*675±123598±102430±91PGF(pg/mL)19±842±11*22±920±819±8T/P27±1247±19*41±12*30±927±6 TB(mol/L)18±945±20*57±24*35±2120±13ALT(u/L)27±1448±27*58±30*45±2430

8、7;24 LDH(u/L)184±96371±135*00±193*376±160*200±92     與正常值相比，*P<0.05，*P<0.01；與治前相比:P<0.05；P<0.01從表1可知，SAP患者血漿總ET在治前顯著增高(P<0.01),治后3天時(shí)有明顯下降，但仍持續(xù)在較高水平上（P<0.05），7天時(shí)接近正常，14天時(shí)基本降至正常水平。 血漿NO治前顯著增高（P<0.05），治后3天則顯著下降（較治前P<0.05），7天時(shí)上升，14天時(shí)升至

9、高于正常水平，但與對(duì)照組相比均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。血漿E/N比值治前顯著增高（P<0.05），治后3天尚高于治前（P<0.01），7天時(shí)有顯著下降，14天時(shí)基本降至正常水平。TXB2、T/P的變化規(guī)律與ET的相似。TB、ALT、LDH的變化規(guī)律與E/N比值的一致。PGF1治前有明顯上升，但治后很快降至正常。 3討論SAP時(shí)肝臟受損的機(jī)制較為復(fù)雜，至今尚不十分清楚。Trapnell1認(rèn)為在SAP時(shí)肝臟受損與低血容量和血管活性物質(zhì)的釋放所致的肝內(nèi)血循環(huán)不足有關(guān)。肝血流量下降所致的線(xiàn)粒體ATP合成障礙、細(xì)胞色素A和B磷酸化率下降是導(dǎo)致肝損害的機(jī)制之一5。而血管舒縮物質(zhì)的平衡失調(diào)是引起肝血流量下

10、降的重要原因。ET和NO是近幾年才發(fā)現(xiàn)的器官局部血流調(diào)節(jié)因子。血管內(nèi)皮細(xì)胞通過(guò)釋放ET收縮血管，同時(shí)釋放NO松馳血管內(nèi)皮細(xì)胞。在正常情況下，ET和NO這兩種效應(yīng)相反的血管活性物質(zhì)處于動(dòng)態(tài)平衡狀態(tài)，對(duì)血管彈性進(jìn)行調(diào)節(jié)，以維持血管外周阻力和局部血管的舒縮功能。在病理情況下，ET增高和NO下降，ET/NO失衡，導(dǎo)致血管舒縮功能調(diào)節(jié)失調(diào)，血管收縮反應(yīng)增強(qiáng)，從而致血循環(huán)障礙6。本研究發(fā)現(xiàn)，SAP患者血漿ET與NO都升高，但ET的升高顯著高于NO，E/N比值顯著增大，提示存在ET/NO失衡，并且TB、ALT和LDH的變化規(guī)律與E/N比值的一致。說(shuō)明E/N比值的增大與肝損害密切相關(guān)。SAP時(shí)血漿花生四烯酸的

11、代謝產(chǎn)物也發(fā)生了明顯的變化，主要表現(xiàn)為T(mén)XA2的增高TXA2/PGI2比值增大7，而TXA2在缺血性肝損害中起重要作用，PGI2則可明顯改善SAP時(shí)的肝損害，提示花生四烯酸代謝紊亂與SAP時(shí)的肝損害有一定的關(guān)系8。本研究結(jié)果表明，SAP患者血漿TXA2顯著升高，PGI2雖也有升高，但程度較小，且治后很快降至正常，其結(jié)果是T/P比值顯著升高。提示T/P比值的升高也可能與肝損害密切相關(guān)。ET是迄今所發(fā)現(xiàn)的最強(qiáng)的縮血管物質(zhì)，TXA2的縮血管作用僅次于ET。當(dāng)兩者的升高均顯著大于與之相拮抗的主要的舒血管物質(zhì)時(shí)，必定導(dǎo)致血管收縮、血循環(huán)障礙，進(jìn)而使器官受損。這可能是SAP時(shí)引起胰腺和包括肝臟在內(nèi)的胰外器

12、官受損的共同機(jī)制之一。但它們?cè)赟AP時(shí)血循環(huán)障礙發(fā)生發(fā)展中的具體作用和環(huán)節(jié)尚不清楚。本研究采用了包括活血化瘀在內(nèi)的中西結(jié)合治療，活血化瘀藥物以丹參、大黃為代表。根據(jù)現(xiàn)代研究，丹參有明顯改善微循環(huán)的作用，大黃有護(hù)肝作用9。因此，我們認(rèn)為活血化瘀療法可能通過(guò)降低血管活性物質(zhì)而改善微循環(huán)，進(jìn)而改善肝功能，同時(shí)又通過(guò)直接的護(hù)肝作用而促進(jìn)肝功能的恢復(fù)。有關(guān)這方面的研究資料甚少，有待進(jìn)一步研究驗(yàn)證。作者簡(jiǎn)介：巫剛，女，1963年1月生，醫(yī)學(xué)碩士，主治醫(yī)師；研究方向：消化系統(tǒng)疾病的中西醫(yī)結(jié)合臨床治療。巫剛（華西醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，四川 成都610041）梁樹(shù)植（華西醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，四川 成都6100

13、41）唐文富（華西醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，四川 成都610041）蔣俊明（華西醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，四川 成都610041）王蕾（華西醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，四川 成都610041）參考文獻(xiàn)1，Trapnell JE. Pathophysiology of acute pancreatitis. World J Surg，1981，5(2):3192，中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)會(huì)胰腺學(xué)組.急性胰腺炎的臨床診斷與分級(jí)標(biāo)準(zhǔn).中華外科雜志，1997，35(12):7733，蔣俊明.益活清下法治療急性重癥胰腺炎附32例報(bào)導(dǎo).中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合雜志，1994，(1):94，黃宗文，蔣俊明，張肇達(dá)，等.益活清下法為主治療重癥急性胰腺炎胰外器官損害與死亡原因分析.成都中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，1999，(1)：265，Braganza J M. The role of the liver on exocrine pancreatic disease. Int J Pancreatol，1988，3(