壁冠狀動(dòng)脈和心肌橋的臨床觀察

1、壁冠狀動(dòng)脈和心肌橋的臨床觀察        【摘要】     目的 觀察分析壁冠狀動(dòng)脈和心肌橋的臨床特點(diǎn)。方法 觀察分析經(jīng)冠脈造影確診的48例50處心肌橋患者的臨床癥狀、心電圖表現(xiàn)、Holter結(jié)果、心肌酶譜、肌鈣蛋白T、次極量平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)結(jié)果，并對(duì)心肌橋、橋前、橋后的造影結(jié)果進(jìn)行分析，隨訪藥物及支架治療心肌橋的療效。結(jié)果 前降支心肌橋的部分心電圖表現(xiàn)為V4V5/V6導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，和（或）T波倒置，發(fā)生率48.4。次極量平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽性者心肌橋的平均狹窄程度重于陰

2、性者。但心電圖、次極量平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、臨床癥狀、Holter結(jié)果、心肌酶譜、肌鈣蛋白T對(duì)心肌橋的診斷均無特異性。造影發(fā)現(xiàn)94的心肌橋發(fā)生于LAD68。心肌橋前出現(xiàn)斑塊狹窄16處（發(fā)生率32），血液滯留10處（發(fā)生率20），總的發(fā)生率52。而橋后斑塊狹窄和血液滯留各僅1例。但橋前在不同情況下（正常、斑塊狹窄、血液滯留），心肌橋的狹窄度差異無顯著性?！疤駹栃摹焙停ɑ颍┍端麡房酥委熜募蚩傆行?7.8%。3例發(fā)生于LAD78段的心肌橋狹窄在80以上，均植入了支架，平均隨訪36.3個(gè)月，無1例因胸悶、胸痛而再入院的。結(jié)論 造影發(fā)現(xiàn)“收縮期狹窄”為目前確診心肌橋的主要方法，橋前易發(fā)生斑塊狹窄和血液滯留，

3、藥物（受體阻滯劑、鈣拮抗劑）和支架對(duì)心肌橋具有一定療效。     【關(guān)鍵詞】  壁冠狀動(dòng)脈；心肌橋；臨床觀察         Clinical observation of intramural coronary artery and myocardial bridge      XIAN Yu-qiong, ZHENG Chang-zhu, TANG Lan，et al. Department of Cardiol

4、ogy , Shanghai Seventh Peoples Hospital , Shanghai  200137，China    【Abstract】  Objective  Clinical characteristics of intramural coronary artery and myocardial bridge were observed and analysed. Methods  Clinical symptoms, electrocardiogram ( ECG ), Holter monitor

5、 ( dynamic ECG ) , myocardial enzyme, troponin T and treadmill test were observed and analysed in that fifty myocardial bridges of forty-eight patients diagnosed by coronary artery radiography. Radiography results of myocardial bridge, in front of the myocardial bridge and at the back of the myocard

6、ial ridge were analysed, curative effect of drugs and stent  on myocardial bridge were observed.  Results  Depression in ST segment and/or inversion in T wave of V4-V5/V6 leads were displayed on  ECG that patients with myocardial bridge in left anterior descending artery ( LAD ),

7、 the rate of happen is 48.4% .The average stenosis of myocardial bridge is more serious in  treadmill test that is positive reaction than that is negative. But it is not contributive to diagnosis of myocardial bridge that  ECG , treadmill test, clinical symptom,  Holter, myocardial en

8、zyme and troponin T . 94% of myocardial bridges were found in LAD6-8 by coronary artery radiography.  There were sixteen places where with spotted stenosis and ten places where blood flow slowly in front of the myocardial bridge，the rate of happen is 32% and 20% respectively, the rate of happen

9、 in all is 52%. But there was only one place where with spotted stenosis and blood flow slowly at the back of the myocardial bridge respectively. But in different condition of in front of the myocardial bridge (normal, spotted stenosis and blood flow slowly ) , the level of stenosis in myocardial br

10、idge was not obvious. Myocardial bridge were treated by diltizem and / or betaloc ( metoprolol ), the sum rate of effect is 87.8%.  There were three myocardial bridges in LAD7-8 that its stenosis is over 80% were planted stents respectively. The three patients were observed for 36.3 months aver

11、agely, there was no one being in hospital again because of depression or pains in the chest. Conclusion  The main method that myocardial bridge is diagnosed is systolic period stenosis in coronary artery is found by radiography. Spotted stenosis and blood flow slowly are found in front of the m

12、yocardial bridge frequently. Drugs ( receptor blocker and calcium channel blocker ) and stent are curative to myocardial bridge.    【Key words】   intramural coronary artery；myocardial bridge;clinical observation    壁冠狀動(dòng)脈（intramural coronary artery）和心肌橋（myocard

13、ial bridge）被用來描述同一現(xiàn)象：冠狀動(dòng)脈某一段或其分支的某一段有時(shí)行走于心肌纖維中，被形似橋的心肌纖維所覆蓋，這部分冠脈稱為壁冠狀動(dòng)脈，該心肌纖維稱為心肌橋。壁冠狀動(dòng)脈內(nèi)的血流-如橋下流水，其流量不同程度地受控于覆蓋其表面的心肌纖維。壁冠狀動(dòng)脈于收縮期時(shí)受心肌橋擠壓，產(chǎn)生短暫的間歇性狹窄，而于舒張期恢復(fù)正常。因此心肌橋可致心絞痛甚至有致心肌梗死的報(bào)道1。本文對(duì)在我院行冠脈造影確診的48例50處壁冠狀動(dòng)脈和心肌橋（以下簡稱為心肌橋）病例的臨床特點(diǎn)報(bào)道如下。    1  資料與方法    2002年1月2005年11月

14、期間，以胸悶和(或)胸痛、心悸為主訴，在我院住院并行冠脈造影的患者499例，確診有心肌橋的患者48例，共50處心肌橋，發(fā)生率9.6%，其中男28例，女20例，年齡3485（55.6±10.9）歲。每例患者常規(guī)行心電圖、心肌酶譜、肌鈣蛋白T、Holter檢查,部分患者行運(yùn)動(dòng)平板檢查。分析心肌橋、橋前、橋后的造影結(jié)果，隨訪藥物( 受體阻滯劑、鈣拮抗劑 )及支架治療心肌橋的療效。    2  結(jié)果    2.1  癥狀  95%以上的患者有胸悶和(或)胸痛、心悸癥狀。   

15、; 2.2  心電圖（ECG）  ST-T改變24例，表現(xiàn)為持續(xù)性或短暫性ST段壓低（水平或下斜型壓低0.05mV）和(或)T波改變,部分導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)異常Q波6例(發(fā)生于I、aVL導(dǎo)聯(lián)3例，、aVF導(dǎo)聯(lián)2例， 導(dǎo)聯(lián)1例)，竇性心動(dòng)過緩4例,二度型房室傳導(dǎo)阻滯1例，正常心電圖16例。1例前降支8段（LAD8）心肌橋前（LAD7）斑塊狹窄95，誘發(fā)急性前壁心梗，3例陳舊性心梗（前間壁右室心梗、前壁高側(cè)壁心梗和下后高側(cè)壁心梗）。結(jié)合冠脈造影分析，僅有心肌橋而基本無冠脈斑塊狹窄（任何冠脈部位的25以上的斑塊狹窄均除外）者34例，其中33例心肌橋發(fā)生于LAD68段其中1例合并有后降支（

16、PD支）心肌橋，1例合并有鈍緣支（OM支）心肌橋，其中有16例的心電圖表現(xiàn)為V4V5/V6導(dǎo)聯(lián)ST段壓低（水平或下斜型壓低0.05mV）和(或)T波倒置，發(fā)生率48.4。    2.3  心肌酶譜和肌鈣蛋白T  共有5例心肌酶CK-MB輕度升高，肌鈣蛋白T呈陽性反應(yīng)。其中1例因心肌橋前LAD7段斑塊狹窄95致急性前壁心梗，1例LAD8心肌橋外其他部位（左回旋支：LCX）固定性斑塊狹窄100。    2.4  Holter結(jié)果   房早、短陣房速24例，房顫3例，室早19例，二度型房室傳

17、導(dǎo)阻滯4例，正常4例，竇性心動(dòng)過緩2例。    2.5  次極量平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)  19例行次極量平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)者中，只有單純心肌橋者（任何冠脈部位的25以上的斑塊狹窄均除外）有12例，其中3例平板試驗(yàn)陽性，9例陰性，陽性率33.3%。陽性者平均心肌橋狹窄度(89.63±12.54)，陰性者平均心肌橋狹窄度(51.67±10.24),差異有顯著性(P<0.05)。    2.6  冠脈造影  常規(guī)體位造影，以顯示心肌橋收縮期狹窄最明顯的體位（大多為左、右前斜頭位）測量狹窄度（

18、直徑法）。心肌橋發(fā)生部位：除1例發(fā)生于右冠脈（RCA）的右室支近端，2例發(fā)生于鈍緣支（OM支）中段（其中1例合并LAD8段心肌橋），1例發(fā)生于后降支（PD支）中段（合并有LAD78段心肌橋）外，其余心肌橋均發(fā)生于LAD68段。    如按 Noble1將心肌橋“收縮期狹窄”的嚴(yán)重程度分為3級(jí)：級(jí)：050，級(jí)：50%75，級(jí)：75%100。心肌橋、橋前、橋后狹窄度及病例數(shù)分布結(jié)果（見表1）以及橋前在不同情況下心肌橋的狹窄程度（見表2）如下。 表1  心肌橋、橋前、橋后狹窄程度及病例數(shù)分布表2  橋前在不同情況下心肌橋的狹窄程度注：橋前在三種不同情

19、況下心肌橋的狹窄度差異無顯著性（P>0.05）    2.7  治療  48例心肌橋患者中，41例除常規(guī)治療外，同時(shí)服用恬爾心和（或）倍他樂克，住院期間胸悶、胸痛癥狀緩解者36例（除3例植入支架者外），總有效率87.8%。有2例發(fā)生于LAD78段的心肌橋狹窄在95以上，植入了支架（圖16示1例心肌橋）。1例LAD8段心肌橋合并斑塊狹窄>80植入了支架。平均隨訪36.3個(gè)月，患者按常規(guī)服藥，門診隨訪，病情穩(wěn)定，無1例因胸悶、胸痛而再入院的。 圖1  蜘蛛位示LAD8收縮期狹窄99圖2  蜘蛛位示LAD8舒張期正常圖

20、3  左前斜頭位示LAD8收縮期狹窄>95圖4 左前斜頭位示LAD8舒張期基本正常圖5、6左前斜頭位示LAD8植入支架后收縮期及舒張期管徑基本正常3  討論    早在1913年Tandler對(duì)心肌橋就有記載1，直到1951年Geiringer2才對(duì)此作了較深入研究。研究表明2，3心肌橋是一較普遍現(xiàn)象，其發(fā)生率自5.4%85.7%不等，最常見的部位為左前降支近端，其組成常為心室肌的淺層纖維，行程方向常與所屬血管方向呈直角或斜角交叉，寬度變化范圍較大，常為1030mm。大量研究4表明心肌橋與臨床有密切聯(lián)系。   

21、; 心肌橋系先天胚胎發(fā)育異常，很多患者并無癥狀，有癥狀者常在中年以后，可能與血管床、血流特征及心肌需氧量隨年齡而有所改變有關(guān)，其癥狀酷似冠心?。褐饕憩F(xiàn)為胸悶、胸痛等心肌缺血，心絞痛樣癥狀，時(shí)伴有心律失常而表現(xiàn)為心悸，嚴(yán)重而持久的心肌缺血可致心肌梗死，甚至猝死1,5，6。由于患者無特征性癥狀和體征，常誤診為冠心病。心肌橋是否引起病理改變，產(chǎn)生臨床癥狀與心肌橋的位置、寬度及肌橋纖維與壁冠狀動(dòng)脈間夾角有關(guān)，肌橋距冠狀動(dòng)脈起始部位越近、肌橋越寬、越厚，且與動(dòng)脈成直角就越易引起病理性改變，壁冠狀動(dòng)脈的周圍血管間隙越小，越易引起心肌缺血性改變79。    本研究表明：心肌橋

22、患者心電圖可表現(xiàn)為ST-T改變、異常Q波、竇性心動(dòng)過緩，亦可為正常，即無特征性，此與文獻(xiàn)報(bào)道相似1,5，6。僅有心肌橋而基本無冠脈斑塊狹窄者，前降支心肌橋的部分心電圖表現(xiàn)為V4V5/V6導(dǎo)聯(lián)ST段壓低（水平或下斜型壓低0.05mV）和（或）T波倒置，發(fā)生率48.4。    Holter檢查亦無特異性，可表現(xiàn)為各種心律失常。心肌橋于收縮期狹窄嚴(yán)重致心肌缺血損害時(shí)，可有心肌酶譜增高，肌鈣蛋白呈陽性反應(yīng)。    本研究表明次極量平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽性者心肌橋的平均狹窄程度重于陰性者。說明次極量平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)對(duì)于心肌橋于收縮期狹窄嚴(yán)重者，具一定的診斷

23、價(jià)值。    可見：臨床癥狀、心電圖、Holter結(jié)果、心肌酶譜、肌鈣蛋白T及次極量平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)對(duì)心肌橋的診斷均無特異性。而造影發(fā)現(xiàn)“收縮期狹窄”為目前確診心肌橋的主要方法。本研究表明：發(fā)生于LAD68段的心肌橋占94（50處心肌橋，有47處發(fā)生于LAD68），此與文獻(xiàn)報(bào)道相似 13。心肌橋前出現(xiàn)斑塊狹窄16處（發(fā)生率32），血液滯留10處（發(fā)生率20），總的發(fā)生率52。而橋后斑塊狹窄只有1例，狹窄度25%,也明顯輕于橋前的平均狹窄度（38.13±27.38）%，血液滯留也僅1例?？赡苁且?yàn)樾募蚪说哪遣糠止跔顒?dòng)脈長期處于高壓狀態(tài)，很容易引起其血管內(nèi)膜

24、的不規(guī)則增厚及硬化斑，而導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈斑塊性狹窄。也有認(rèn)為心肌橋與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化無關(guān)，如日本學(xué)者Ishii與Hosoda10 。另外本實(shí)驗(yàn)表明（表2）橋前在不同情況下（正常、斑塊狹窄、血液滯留），心肌橋的狹窄度差異無顯著性，這可能與樣本例數(shù)有限有關(guān)。    對(duì)無癥狀或癥狀輕微的級(jí)狹窄度的心肌橋無需治療，對(duì)有癥狀者首先考慮藥物治療，本研究表明恬爾心和（或）倍他樂克治療心肌橋總有效率87.8%。其機(jī)制可能是通過降低心率和心肌收縮力從而減少心肌耗氧量11。對(duì)于藥物治療效果不佳，仍有嚴(yán)重的心絞痛癥狀，級(jí)以上狹窄度的心肌橋，可考慮外科做心肌橋切開或松解術(shù)5-6。但開胸手術(shù)創(chuàng)

25、傷及風(fēng)險(xiǎn)大，費(fèi)用高，具一定的局限性。本研究對(duì)3例心肌橋狹窄度在80以上的患者植入了支架，平均隨訪36.3個(gè)月，無1例因胸悶、胸痛而再入院的。由于支架治療心肌橋的例數(shù)有限，尚需進(jìn)一步研究。    【參考文獻(xiàn)】  1 Angelini P.Myocardial bridges:a review.Prog Cardiovas Dis, 1983,26:75.    2 Baptista C,Didio L.The relationship between the directions of myocardial

26、 bridges and the branches of the coronary arteries in the human heart.Surg Radiol Anat,1992,14:137.    3 Ohnishi K.Pathogenetic mechanism of stenoisis in the intramural coronary artery.Jpn Circ J,1986,50:923.    4 Ferreira AG.Myocardial bridges:morphological and functional aspects.Br Heart J,1991,66:364.    5 Ciamnricotti R.Vasospastic coronary occlusion associated with a myocardial bridge.Cathet Cardiovas Diagn,1988,14:118.    6 Kracoff OH.Malignant course of a benign anomaly:myocardial bridging.Che