口腔頜面部腫瘤術(shù)后缺損的功能重建

1、口腔頜面部腫瘤術(shù)后缺損的功能重建       【摘要】口腔頜面部腫瘤術(shù)后的功能性重建對(duì)于提高患者的生存率和生存質(zhì)量具有重要意義。隨著顯微外科學(xué)和局部解剖學(xué)的發(fā)展，牙種植、牽引成骨、CADCAM和快速原型制作等技術(shù)的廣泛應(yīng)用，術(shù)后缺損重建的質(zhì)量已獲得明顯提高，尤其在形態(tài)恢復(fù)方面幾近完美；但在動(dòng)力性肌功能、感覺(jué)功能、吞咽和發(fā)音機(jī)能恢復(fù)方面，仍然有許多問(wèn)題亟待解決。本文從咀嚼、吞咽、言語(yǔ)、感覺(jué)功能方面論述口腔頜面部腫瘤術(shù)后重建的現(xiàn)狀和發(fā)展趨勢(shì)。   【關(guān)鍵詞】口腔頜面部腫瘤； 手術(shù)治療； 手術(shù)重建； 功能重建Functi

2、onal RecOnstructiOn Of Oral and M axiUofacial Defects after Ablative Surgery of Neoplasms ZHNAG Zhi-yuan (Department of Oral&Maxillofacial Surgery，The Ninth People's Hospital，School of Stomatology，Shanghai Second Medical University，Shanghai 20001 1，China)Abstract： Functional reconstruction o

3、f the oral and maxillofacial defects after ablative surgery of tumors is consider to be of utmost importance for the improvement of survival rates and quality of life of the patients. With the advancement in microsurgery and regional anatomy， wide application of dental implants， distraction osteogen

4、esis， CADCAM ，rapid prototyping， the restorative quality after resection of oral and maxillofacial tumors has been greatly improved， especially in the rehabilitation of oral and maxillofacial contour， but much has to be done in dynamic myofunctional? reconstruction， sensory reconstruction， speech an

5、d deglutition reconstruction This paper discusses the uptodate status and progress trend in oral and maxillofacial reconstruction after ablative tumor surgery in concern with mastication， swallowing， speech and sensationKey words： oral and maxillofacial tumors； surgical therapy； surgical reconstruct

6、ion； functional reconstruction當(dāng)今，手術(shù)治療仍然是口腔頜面部腫瘤治療的主要手段之一。對(duì)于腫瘤的治療。無(wú)論過(guò)去還是現(xiàn)在，均十分強(qiáng)調(diào)首次治療的徹底性，并先后出現(xiàn)“整塊”或“大塊”切除(en bloc resection)、“超根治”(SUpraradical resection)或“擴(kuò)大根治”(extended resection)等概念以及“顱頜面聯(lián)合根治術(shù)”(craniomaxil1ofacial resection)、頸動(dòng)脈切除術(shù)、全舌全喉切除術(shù)等術(shù)式。然而，上述超根治或擴(kuò)大根治手術(shù)雖在一定程度上為手術(shù)的徹底性提供了保證，但同時(shí)造成面頜頸部組織大量缺失、繼發(fā)畸形

7、和功能喪失，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量。隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步和惡性腫瘤治愈率的提高，患者在獲得腫瘤治愈的同時(shí)，也迫切希望有一個(gè)完整的外形和功能，以便以積極的心態(tài)參加日常工作和社會(huì)活動(dòng)。功能性修復(fù)與重建是在口腔頜面部腫瘤外科基礎(chǔ)之上發(fā)展起來(lái)的新興亞學(xué)科，是整復(fù)外科技術(shù)迅速發(fā)展，醫(yī)用生物材料廣泛應(yīng)用，特別是顯微外科技術(shù)、牙種植技術(shù)的應(yīng)用及其被引進(jìn)與腫瘤外科技術(shù)相結(jié)合的成果。 咀嚼功能重建 咀嚼是口腔的重要功能之一，是一項(xiàng)復(fù)雜的反射性活動(dòng)。咀嚼功能的發(fā)揮，有賴于咀嚼肌、頜骨、牙、顳下頜關(guān)節(jié)和唇、舌、頰肌的完整。下頜骨重建 下頜骨缺損修復(fù)的方法較多，過(guò)去多采用帶蒂骨肌皮瓣(例如攜帶肩胛嵴的斜方肌瓣、攜帶肋骨

8、的胸大肌瓣)進(jìn)行修復(fù)，但非血管化骨移植的愈合方式為爬行替代而不是直接愈合，瓣內(nèi)的移植骨被認(rèn)為不適合種植牙即刻植入¨ 。自體血管化骨組織瓣由于能提供豐富的血供，確保頜骨重建后的直接愈合，且能同期植入種植牙，被認(rèn)為是較為理想的修復(fù)手段。 口腔癌侵犯下頜骨最多見(jiàn)的部位是牙齦或口底前部，對(duì)于累及頦聯(lián)合部的下頜骨骨段缺損，目前最可靠且應(yīng)用最多的修復(fù)材料為髂嵴瓣和腓骨瓣，而以腓骨瓣應(yīng)用趨多。采用游離腓骨瓣再造下頜骨由Hidalgo于1989年最早報(bào)道，該骨皮瓣可靠，并可攜帶具感覺(jué)的單或雙皮槳(島)，骨量充足，可提供25 cm長(zhǎng)的骨段，用于修復(fù)任何部位的口腔軟組織和下頜骨缺損，并能容納骨融合式種植

9、體。其缺點(diǎn)是所修復(fù)的下頜骨高度相對(duì)不足，移植骨塊成形時(shí)需做多處切骨，其柔韌性也較差。髂嵴瓣為下頜骨缺損修復(fù)的次選瓣，雖然骨瓣長(zhǎng)度略小于腓骨，但骨的形態(tài)與下頜骨接近，易于塑形。Urken等創(chuàng)用的腹內(nèi)斜肌一髂嵴骨肌皮瓣，可一期修復(fù)口腔及下頜骨缺損，重建前庭溝，為術(shù)后義齒安裝創(chuàng)造條件。腓骨修復(fù)下頜骨缺損后，常常有骨高度不足的缺點(diǎn)，易導(dǎo)致種植體負(fù)荷過(guò)大而使種植義齒失敗。為了克服這一不足，一些學(xué)者進(jìn)行了改進(jìn)，如平行植骨技術(shù)(double barrel technique)、復(fù)層骨塊移植(secondary autologous onlay bone graft)以及新近的牙種植牽引器(dental im

10、plant distracter， DID)技術(shù)等。DID可用于腓骨牙種植同期橫向牽引增寬，從而達(dá)到同期恢復(fù)下頜骨外形和功能的目的，為下頜骨的功能性重建提供了一種新的方法。我科張陳平等 自2000年10月，應(yīng)用腓骨游離組織瓣結(jié)合自行設(shè)計(jì)制作的DID，對(duì)10例不同部位下頜骨缺損的患者進(jìn)行修復(fù)與重建，取得了滿意的效果。4例患者于術(shù)后6個(gè)月后完成了義齒修復(fù)，恢復(fù)了滿意的咀嚼功能。上頜骨重建 上頜骨缺損的修復(fù)，經(jīng)歷了傳統(tǒng)的贗復(fù)體修復(fù)一種植贗復(fù)體修復(fù)一單純鈦網(wǎng)修復(fù)一鈦網(wǎng)加前臂橈側(cè)瓣或鈦網(wǎng)加顳肌筋膜瓣和(或)髂骨碎松質(zhì)骨修復(fù)一血管化游離腓骨(或髂骨)復(fù)合組織瓣和(或)種植義齒修復(fù)幾個(gè)階段。在嚴(yán)格掌握腫瘤根

11、治原則的基礎(chǔ)上，目前提倡閉合式三維上頜骨重建，藉以恢復(fù)患者的上頜骨外形，包括眶下壁的外形，有效防止眶內(nèi)容物的下降，為上頜骨修復(fù)形成空腔結(jié)構(gòu)，同時(shí)為以鼻咽內(nèi)鏡、CT、MRI的定期檢查創(chuàng)造條件 。用于上頜骨重建的游離復(fù)合骨瓣包括游離髂骨瓣、游離橈骨瓣、游離肩胛骨瓣和游離腓骨瓣等，而以髂骨瓣和腓骨瓣應(yīng)用較多。游離腓骨(或髂骨)復(fù)合組織瓣能重建牙槽突，恢復(fù)上頜骨的骨性支架；攜帶的肌組織可用于充填上頜竇腔，皮槳可用于修復(fù)腭黏膜缺損，結(jié)合種植義齒或傳統(tǒng)義齒修復(fù)，幾乎能完全實(shí)現(xiàn)上頜骨的功能性重建；不僅完全封閉了口鼻瘺，而且皮槳與軟腭縫合并愈合成一有機(jī)整體，恢復(fù)了軟腭的肌附著， 重建了軟腭的運(yùn)動(dòng)功能，使術(shù)后腭

12、咽閉合達(dá)到完全。應(yīng)用游離腓骨復(fù)合瓣重建上頜骨時(shí)，口內(nèi)黏膜缺損通常以腓骨瓣所攜帶的皮島修復(fù)。但游離腓骨瓣皮島可能存在一些問(wèn)題，毛馳等提出將不攜帶皮島的游離腓骨一長(zhǎng)屈肌筋膜瓣應(yīng)用于上頜骨缺損的修復(fù)，取得了較滿意的效果。雙側(cè)上頜骨術(shù)后缺損采用游離腹內(nèi)斜肌一髂骨骨肌皮瓣修復(fù)具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，髂骨為上頜骨的立體缺損提供了理想的骨組織，腹內(nèi)斜肌上皮化后可替代硬腭黏膜，且厚度適中，能夠容納牙種植體。眶上頜與顱底修復(fù) 顱底與眶上頜大范圍缺損的修復(fù)原則，與上消化一呼吸道明顯不同。這些缺損需以大量血供良好的組織進(jìn)行填充，并將顱內(nèi)容物與鼻腔分隔。臨床上最常用的組織瓣為前臂橈側(cè)、肩胛、背闊肌、胸大肌和腹直肌瓣。當(dāng)這些組織瓣不能利用時(shí)，可考慮采用臀(glutea 1)肌皮瓣、股薄肌瓣等。面中份缺