多功能保留頸淋巴結(jié)清除術(shù)治療分化型甲狀腺癌

1、多功能保留頸淋巴結(jié)清除術(shù)治療分化型甲狀腺癌         10-09-03 16:44:00     作者：劉松嶺張林王睿     編輯：studa20【關(guān)鍵詞】  甲狀腺腫瘤·淋巴結(jié)清除術(shù) 1資料與方法    1.1一般資料我院外科1997年1月2003年2月收治分化型甲狀腺癌患者66例，均經(jīng)病理組織學(xué)檢查明確診斷，行頸清術(shù)。其中46例（52例次）行多功能保留頸清術(shù)，男12

2、例，女34例，男女比例1：2.83；年齡2769歲，中位年齡47歲；乳頭狀癌38例，濾泡癌5例，髓樣癌3例。20例（22例次）行改良性頸清術(shù)，男6例，女14例，男女比例1：2.33；年齡3171歲，中位年齡49歲；乳頭狀癌15例，濾泡癌3例，髓樣癌2例。所有患者AJCC-TNM（2002）分期均為T12N01M0，其中期48例，期12例，期6例。    1.2手術(shù)方法所有患者均采用全身麻醉，切口為長單臂弧形（L型），比常規(guī)切口靠外后12 cm，以減小損傷副神經(jīng)及枕小神經(jīng)概率。    1.2.1改良性頸清術(shù)緊貼頸闊肌分離皮瓣，保護(hù)耳大神

3、經(jīng)及頸外靜脈。在斜方肌前緣尋找并保護(hù)副神經(jīng)，清除頸后三角和鎖骨上窩淋巴結(jié)，切斷肩胛舌骨肌和頸橫動(dòng)脈，分離至胸鎖乳突肌后緣。充分游離胸鎖乳突肌前、后緣，注意保護(hù)表面的肌膜。先牽拉胸鎖乳突肌向內(nèi)，暴露頸內(nèi)靜脈，從下向上剝離頸后三角、鎖骨上三角、頸內(nèi)靜脈鏈中下組淋巴組織及頸動(dòng)脈鞘膜。再向外牽拉胸鎖乳突肌，充分暴露頸動(dòng)脈三角淋巴結(jié)。在頸后三角胸鎖乳突肌中部后緣與耳大神經(jīng)相交處（頸部皮神經(jīng)的固定穿出點(diǎn)）上方約1 cm尋找副神經(jīng)并游離至胸鎖乳突肌上端深面，暴露。將游離組織，包括、區(qū)淋巴結(jié)向內(nèi)上牽拉，分離并清除后組淋巴結(jié)。越過頸內(nèi)靜脈，整塊切除前組淋巴結(jié)（圖1）。    1.2

4、.2多功能保留頸清術(shù)多功能保留頸清術(shù)是在改良頸清術(shù)基礎(chǔ)上對(duì)更多神經(jīng)血管的保留。1）保留耳大神經(jīng)。耳大神經(jīng)來自第頸神經(jīng)根，游離皮瓣和胸鎖乳突肌后緣中上部為保留此神經(jīng)重點(diǎn)。開始淺表操作應(yīng)注意緊貼頸闊肌下游離皮瓣，發(fā)現(xiàn)該神經(jīng)后沿神經(jīng)表面銳性解離以免損傷；再向深層胸鎖乳突肌后緣中點(diǎn)區(qū)為副神經(jīng)、頸橫神經(jīng)、耳大神經(jīng)進(jìn)入深部組織之處，其中副神經(jīng)位于后緣中上交點(diǎn)，頸橫神經(jīng)是后緣中點(diǎn)，耳大神經(jīng)則位于兩者之間，術(shù)中應(yīng)根據(jù)此解剖位置仔細(xì)分離并加以保護(hù)。2）保留枕小神經(jīng)。枕小神經(jīng)來自頸神經(jīng)根，常于深部肌肉的淺面發(fā)現(xiàn)，保留此神經(jīng)的關(guān)鍵在于分離斜方肌前緣上部時(shí)，沿其表面清除軟組織和淋巴結(jié)直至頸。3）保留頸橫動(dòng)靜脈。頸橫動(dòng)

5、靜脈為并行血管，沿鎖骨上橫過頸根部。保留此血管可以避免損傷位于其深部的臂叢神經(jīng)和膈神經(jīng)，同時(shí)亦使術(shù)后使用斜方肌肌皮瓣成為可能。術(shù)中結(jié)扎其向上的細(xì)小分支，沿血管表面分離，保留動(dòng)靜脈。4）保留鎖骨上皮神經(jīng)外支。鎖骨上皮神經(jīng)源于頸神經(jīng)根，分出數(shù)支到鎖骨下胸壁及斜方肌下外部表面，扇形向外下展開，分內(nèi)、中、外3支，司此區(qū)皮膚的感覺。鎖骨下神經(jīng)內(nèi)、中兩支因分布位置淺在難以保留；外支則可于稍深部在斜方肌表面解離，保留至頸神經(jīng)根（圖2）。    2結(jié)果    兩組均無手術(shù)死亡?；颊咝g(shù)后恢復(fù)良好，無膈神經(jīng)及臂從神經(jīng)損傷。多功能保留頸清術(shù)患者頸部外觀無塌

6、陷，保留的神經(jīng)功能從術(shù)后第1天開始恢復(fù), 13個(gè)月內(nèi)均完全恢復(fù)，表現(xiàn)為神經(jīng)支配區(qū)域皮膚麻木逐漸消失，中位恢復(fù)時(shí)間為17.5 d。所有患者隨訪510年，無失訪，無死亡。兩組均有1例頸淋巴結(jié)復(fù)發(fā)，改良性頸清術(shù)患者于術(shù)后5年10個(gè)月復(fù)發(fā)；多功能保留頸清術(shù)患者于術(shù)后5年3個(gè)月區(qū)域淋巴結(jié)復(fù)發(fā)。    3討論    甲狀腺癌多發(fā)于中青年女性，目前發(fā)病率在女性新發(fā)腫瘤中排第6位1。甲狀腺癌占全身惡性腫瘤的1%2%，其中分化型甲狀腺癌約占總數(shù)的80%90%2-3，其惡性程度低，10年生存率85%93%3，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高，初診手術(shù)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率（區(qū)）7

7、6.9%4，術(shù)后復(fù)發(fā)部位74%為頸淋巴結(jié)5。所以對(duì)頸淋巴結(jié)的良好控制是治愈分化型甲狀腺癌的重要因素6。    1906年GeorgeCrile開展了傳統(tǒng)頸清術(shù)，清除范圍上至二腹肌，下至鎖骨，前至帶狀肌，后至胸鎖乳突肌后界，將該區(qū)域內(nèi)的淋巴結(jié)、脂肪組織及頸內(nèi)靜脈、副神經(jīng)、胸鎖乳突肌整塊切除，術(shù)后易發(fā)生頸及肩部變形、斜方肌萎縮、上臂功能障礙以及患側(cè)面部水腫等后遺癥，嚴(yán)重影響患者頸部的美觀和術(shù)后的生活質(zhì)量。1962年OswaldoSuarez首先提出了一種改良的頸淋巴清除方法，保留了頸內(nèi)靜脈、副神經(jīng)、胸鎖乳突肌；1967年Bocca在歐美廣泛推廣這種術(shù)式，并命名為改良性

8、頸清術(shù)（三保留）7。改良頸清術(shù)較傳統(tǒng)頸清術(shù)在功能和外觀上有明顯改進(jìn)；如果適應(yīng)證選擇得當(dāng)，遠(yuǎn)期療效兩種術(shù)式相比差異無顯著性8。上世紀(jì)80年代李振權(quán)和李樹玲兩位醫(yī)生在三保留基礎(chǔ)上改進(jìn)了切口設(shè)計(jì)，引起世界關(guān)注，并在全國推廣。如今甲狀腺癌的理想頸清術(shù)是改良性頸清術(shù)已成為頭頸外科共識(shí)，但由于術(shù)中切除多數(shù)頸部感覺神經(jīng)和血管，患者術(shù)后出現(xiàn)耳廓及周圍、頸外、鎖骨下、枕部和肩部皮膚的麻木9。而分化型甲狀腺癌屬中低度惡性，生長較慢，轉(zhuǎn)移至頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移也極少侵出淋巴結(jié)包膜或浸潤周圍組織，切除后不易復(fù)發(fā)，一般列為改良性頸清術(shù)的適應(yīng)證。但甲狀腺癌分化型好發(fā)于中青年女性，治療后生存期長， 因此對(duì)頸部的外觀及功能提出了更高

9、的要求10。針對(duì)以上情況，本研究對(duì)改良性頸清術(shù)作了進(jìn)一步改進(jìn)，在三保留的基礎(chǔ)上保留耳大神經(jīng)、枕小神經(jīng)、鎖骨上皮神經(jīng)、頸橫動(dòng)靜脈及頸外靜脈等組織，以提高患者術(shù)后生活質(zhì)量。     10-09-03 16:44:00     作者：劉松嶺張林王睿     編輯：studa20    甲狀腺癌頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移多發(fā)生于氣管食管溝和頸內(nèi)靜脈區(qū)，頸后三角的轉(zhuǎn)移率也較高4。根據(jù)這一特點(diǎn)，設(shè)計(jì)了多功能保留頸清術(shù)。此術(shù)式較目前常用的改良頸清術(shù)增加保留了耳大神經(jīng)、枕小神

10、經(jīng)、頸橫動(dòng)靜脈、鎖骨上皮神經(jīng)，這些神經(jīng)血管多位于頸后三角，一般不會(huì)增加腫瘤種植和轉(zhuǎn)移的概率?；颊呖捎谛g(shù)后短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)頸、枕部皮膚感覺，臂叢神經(jīng)和膈神經(jīng)損傷的幾率大大降低，且今后還可以使用斜方肌肌皮瓣。熟練掌握手術(shù)技巧后，全部手術(shù)時(shí)間為23 h，術(shù)中出血較少。此術(shù)式在提高患者術(shù)后生存質(zhì)量的同時(shí)，并不影響生存率及復(fù)發(fā)率。但是若原發(fā)腫瘤分化程度低，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)數(shù)量較多、活動(dòng)較差甚至基本固定，或轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)較大、侵達(dá)包膜外，此時(shí)根治是第一原則，以適當(dāng)切除受累組織或做傳統(tǒng)頸清術(shù)為妥?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】  1 Ahmedin J, Rebecca S, Elizabeth W, et al. Cancer

11、 statisticsJ. CA Cancer J Clin, 2008,58（2）:73-76.2 殷德濤，王慶兆. 分化型甲狀腺癌的治療J.中國普通外科雜志, 2007，16（1）:7-9.3 Hundahl SA, Fleming ID, Fremgen AM, et al. A national cancer data base report on 53856 cases of thyroid carcinoma treated in the United States, 1985-1995 J. Cancer, 1998,83（12）:2638-2648.4 李振東，董慧蕾，李樹春.

12、分化型甲狀腺癌區(qū)和-區(qū)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移J. 中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2007，42（12）：915-918.5 Mazzaferri EI, Jhiang SM. Long-term impact of initial Surgical and medical therapy on papillary and follicular thyroid cancerJ. Am J Med, 1994,97（4）:418-428.6 Sherman SI. Thyoid carcinomaJ. The Lancet, 2003,361（9356）:501-511.7 Ashok RS. Complications of neck dissection for thyoid cancerJ. Ann Surg Oncol, 2008,15（2）:397-399.8 劉經(jīng)祖，金銳，陶英杰.甲狀腺乳頭狀癌及濾泡癌的手術(shù)范圍J. 臨床外科雜志, 2000,8（4）:241-242.9 徐本義.多功能保留在頸淋巴結(jié)清除術(shù)中的應(yīng)用J.中國腫瘤臨床，2003