冠狀脈多支血管病變的治療

1、冠狀動脈多支血管病變的治療北京安貞醫(yī)院 心內(nèi)科陳方2008-7-5天津冠狀動脈多支血管病變 指兩只以上的冠狀動脈(lad, lcx, rca或其分支)在冠狀動脈造影中存在50%的狹窄和/或左主干病變 在實(shí)際臨床工作中,這些病人包括 穩(wěn)定性心絞痛 不穩(wěn)定性心絞痛 非st段抬高的心肌梗死 急性q波心肌梗死 陳舊性心肌梗死 和無癥狀的冠心病病人單支血管/雙支血管/三支血管病變的發(fā)生率與死亡率怎樣評價多支血管病變?nèi)а懿∽?9歲女性,糖尿病,ccs心絞痛3級,靜息心電圖正常76歲男性,不穩(wěn)定心絞痛,心電圖v2-v6st段壓低從冠脈解剖學(xué)和病理學(xué)上分析多支血管病變要考慮: 兩支還是三支冠脈病變? 是否

2、累計(jì)左主干? 共有多少處狹窄? 病變的復(fù)雜程度(分叉/cto/鈣化) syntax研究syntax積分系統(tǒng)(根據(jù)冠脈解剖復(fù)雜程度積分) 局限性病變+0.5-+6 彌漫/小血管病變+1 - +3 直徑減少+2 - +5 完全閉塞+5 分叉病變+1 - +3 三叉病變+3 - +6 狹窄長度+1 冠脈迂曲+1 鈣化+2從功能上考慮:哪個病變是有意義,需要介入治療的病變? fame研究是兩支血管病變還是三支血管病變?前降支病變有意義嗎?54歲男性,胰島素依賴性糖尿病,高脂血癥,2001年lad近端,rca中段植入支架,最近不典型胸痛兩支血管病變?67歲男性,近期活動后心絞痛,靜息心電圖正常冠狀動脈多

3、支血管病變 藥物治療 介入治療 外科治療 內(nèi)外科聯(lián)合治療-hybrid手術(shù) 其它治療:心臟移植，心臟輔助裝置治療的目的 降低死亡率和不良事件發(fā)生率(醫(yī)生關(guān)注) 改善癥狀(患者關(guān)注) 患者的預(yù)后 癥狀和生活質(zhì)量醫(yī)生應(yīng)該考慮 怎樣診斷的患者? 患者是否有癥狀? 什么時間開始的藥物治療?是否有效 血管重建術(shù)改善預(yù)后的適應(yīng)癥還存在嗎?什么病人能從血管重建術(shù)中獲益 左主干病變 三支血管近端病變(伴心功能不全) 前降支病變加另一處病變(伴心功能不全)藥物治療還是血管重建術(shù)治療？ approach試驗(yàn)隨訪11,661例多支冠狀動脈病變的病人經(jīng)過pci,cabg 或藥物治療5年生存的結(jié)果p0.0001p0.0

4、001p0.0001p0.0001%結(jié)論:介入治療和手術(shù)治療的長期結(jié)果優(yōu)于藥物治療pci vs omtcourage 試驗(yàn) 比較pci 和omt(理想的藥物治療) 入選:穩(wěn)定性心絞痛,造影有至少一支血管病變 除外:ccs心絞痛4級,左主干病變,ef30%糖尿病組患者cabg明顯優(yōu)于pci無lima者,cabg無優(yōu)勢1994與2001年的結(jié)果有很大差別pci 與cabg的不可逆性事件上無顯著差異有差異的只是可逆性臨床事件應(yīng)用降脂藥物應(yīng)用降脂藥物降脂藥物對長期療效的影像降脂藥物對長期療效的影像des vs cabg完全血管化與不完全血管化目前的討論/思考和策略目前的數(shù)據(jù)是充分的嗎？ 目前沒有多支血

5、管病變cabg治療與藥物涂層支架的數(shù)據(jù) 有的只是cabg與單純球囊擴(kuò)張，以及金屬裸支架的研究 介入醫(yī)生的概念都是從art1（隨機(jī)研究）和art2(注冊研究) 中得來的 從1998年至2008年的多個注冊研究，共注冊了9936個患者對比裸支架/單純球囊擴(kuò)張和搭橋手術(shù)，其中大多數(shù)都是低?；颊?，而且沒有統(tǒng)一的入選標(biāo)準(zhǔn)。 這些研究中顯示，長期生存率cabg組高于支架組，cabg組有較低的死亡率、心梗率和再次血管重建率，且cabg組中有更多的糖尿病，多支血管病變，低ef值和前降支近端狹窄的患者 隨著時間變遷，長期的數(shù)據(jù)庫建立，入選標(biāo)準(zhǔn)公開，減少了入選和報(bào)告病歷的偏差，贊助資金透明，獨(dú)立審計(jì) 醫(yī)生隊(duì)伍統(tǒng)一

6、利于療效穩(wěn)定，依據(jù)治療指南的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)， 患者醫(yī)從性良好；數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)迅速和事件的發(fā)生率減低，長期持續(xù)的隨訪 雜交手術(shù)優(yōu)勢： 使一個高危險(xiǎn)的復(fù)雜手術(shù)變成兩個低危的簡單手術(shù), （包括腦卒中、感染、炎性反應(yīng)等） 無炎性改變的血液進(jìn)入前降支 沒有接觸主動脈和左主干 對每支血管都是最佳選擇 長期預(yù)后最佳，完全血運(yùn)重建 術(shù)后恢復(fù)快，手術(shù)疤痕少，利于美觀雜交手術(shù)局限性: 心內(nèi)外科醫(yī)生興趣沖突，觀念的不同 設(shè)備缺乏 需要學(xué)習(xí)曲線 經(jīng)濟(jì)問題 后續(xù)治療策略 例1,女，72歲。 陣發(fā)性胸痛一月，與活動有關(guān)。 糖尿病史2年，無高血壓。 ecg：、3- 6 st段 壓低。 ucg：下壁運(yùn)動減低。 例2，男，74歲。 陣發(fā)性

7、胸悶、胸痛3年，加重2天入院。 高血壓病史10年，無糖尿病史。 ecg：、avf、5、6 st段壓低。 ucg :心尖部運(yùn)動減低 一周后，患者行cabg術(shù)死亡 例3，女，68歲 陣發(fā)性胸痛4月 高血壓史10余年，無糖尿病史 ecg及ucg未見異常 三天后，患者行非停跳cabg術(shù)，術(shù)中順利 （lima-lad，ao-svg-rca） 術(shù)后一周胸痛再發(fā) 藥物控制癥狀不理想，4月后復(fù)查冠脈造影藥物涂層支架的年代藥物涂層支架的年代, ,是否對多支血管病變的病人是否對多支血管病變的病人選擇介入治療而不愿外科手術(shù)治療選擇介入治療而不愿外科手術(shù)治療? ? cabgcabgpcipcidiffuse mvddiffuse mvdsvdsvdcomplexcomplexmvdmvdlmslmsmvd + complexmvd + complexlms + mvdlms + mvdctocto藥物洗脫支架之前cabgcabgpcipcidiffuse mvddiffuse mvdsvdsvdcomplexcomplexmvdmvd