直腸前突的中西醫(yī)結(jié)合治療進(jìn)展

1、直腸前突的中西醫(yī)結(jié)合治療進(jìn)展直腸前突，亦稱(chēng)直腸前膨出（Rectocele.RC)，是因直腸下端前壁、直腸陰道隔以及直腸后壁薄弱，彈性減低，在排便壓力的作用下直腸前壁向陰道方向膨出，使排便力線(xiàn)發(fā)生改變。實(shí)際是直腸前壁和陰道后壁疝，國(guó)外有的學(xué)者稱(chēng)為陰道疝1。主要引起排便困難和肛門(mén)下墜等癥狀，多見(jiàn)于中、老年婦女。直腸前突是造成出口梗阻性便秘的主要原因之一，在以頑固性排便報(bào)告的病例中，直腸前突發(fā)病率占首位，約占30.6%62.0%2。因而，研究直腸前突的治療具有重要的臨床意義。 1 直腸前突的病因 本病多見(jiàn)于女性，男性極為少見(jiàn)。因?yàn)槟行缘闹蹦c前壁有前列腺的支持，且其支持力較強(qiáng)，當(dāng)男性前列腺摘除后偶可形

2、成輕度或中度直腸前突。在女性，直腸前壁由直腸陰道隔支持，該隔的厚度僅在0.5cm左右，主要由骨盆內(nèi)筋膜構(gòu)成，后者與肛提肌、恥骨直腸肌的前中線(xiàn)交叉纖維及會(huì)陰體相融合3。當(dāng)分隔組織發(fā)育缺陷；或在4050歲時(shí)周身結(jié)締組織開(kāi)始退變，導(dǎo)致全身支持結(jié)構(gòu)松弛4；或分娩損傷；或不良排便習(xí)慣導(dǎo)致腹壓升高，使薄弱的直腸陰道隔組織擴(kuò)張，直腸前壁即可疝入陰道，形成直腸前突。 祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為排便與心、肝、肺、脾、三焦有關(guān)。“若夫（肺）氣不降而谷道難”，“胃強(qiáng)脾弱，約束津液不得四布，但輸膀胱，故小便數(shù)而大便硬”，“上焦如霧，中焦如漚，下焦如瀆”。肝主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)，郁怒傷肝則見(jiàn)郁結(jié)，腑氣郁滯，則為便秘。心主血，血盛津液盛，

3、則大便通暢，血虛津液虧，則大便堅(jiān)硬難行。本病多見(jiàn)于分娩后及中、老年婦女，引起本病的病因病機(jī)主要有四方面：（1）素體陰虛，津虧血少，或產(chǎn)后津血耗傷太過(guò)，導(dǎo)致津虧血弱，血虛則大腸不榮，陰虧則大腸干澀，導(dǎo)致便下困難；（2）勞倦內(nèi)傷、孕產(chǎn)失養(yǎng)、年老體弱等導(dǎo)致氣虛下陷，大腸傳導(dǎo)無(wú)力，引起便出不利，大便艱澀；（3）過(guò)食醇酒厚物，或過(guò)食辛辣刺激之品，飲食積于胃腸，化濕生熱，濕熱下注，氣血失運(yùn)致氣滯血瘀，經(jīng)脈肌肉拘急，引起魄門(mén)啟閉失利，導(dǎo)致便出困難；（4）抑郁惱怒，肝郁氣滯，或久坐少動(dòng)，氣機(jī)不利，導(dǎo)致腑氣通降失常，糟粕內(nèi)停，不得下行，致臨廁努責(zé)。 2 直腸前突的臨床表現(xiàn) 直腸前突的臨床表現(xiàn)主要是排便困難，排便

4、費(fèi)力，殘便感，排便時(shí)間延長(zhǎng)，肛門(mén)墜脹，許多患者需要把手指伸入陰道或從會(huì)陰部往直腸囊袋內(nèi)加壓力以助排便，有時(shí)需灌腸或用手挖糞便。有的中度或重度直腸前突患者，糞便潴留在直腸前突的囊袋里，擠壓直腸遠(yuǎn)端黏膜，造成遠(yuǎn)端黏膜缺血而引起直腸慢性炎癥，便意頻繁，下墜感較重。 3 直腸前突的診斷 3.1 體檢 直腸指診在肛管上方的直腸前壁可觸及凹陷的薄弱區(qū)，囑患者作用力排便動(dòng)作，可使薄弱區(qū)向陰道方向凸出更為明顯，甚至可將陰道后壁按壓至陰道外。 3.2 排糞造影檢查 可為本病的診斷提供可靠的影像學(xué)依據(jù)。通過(guò)觀(guān)察鋇劑在直腸前突內(nèi)的殘留情況了解前突的深度和寬度。 4 直腸前突的治療 4.1 非手術(shù)治療 4.1.1 心

5、理調(diào)節(jié) 患者多伴心情抑郁，情緒緊張，應(yīng)鼓勵(lì)患者放松情緒，適當(dāng)轉(zhuǎn)移注意力，多參加人群活動(dòng)，切忌為此影響進(jìn)食或長(zhǎng)時(shí)間臨廁，一切應(yīng)順其自然。 4.1.2 生活習(xí)慣的調(diào)整 Sehapayak5提出非手術(shù)治療可給予高纖維食物和容積性瀉劑。楊新慶6主張?jiān)诟呃w維飲食的同時(shí)需多飲水，參加體育活動(dòng)，配合按摩腹部，養(yǎng)成定時(shí)排便的良好習(xí)慣，不常規(guī)用緩瀉劑，并認(rèn)為本病是進(jìn)行性的，最終將產(chǎn)生癥狀，主張對(duì)無(wú)癥狀的直腸前突者盡早手術(shù)治療。 4.1.3 中藥治療 根據(jù)臨床證型的不同，采用相應(yīng)的治療方法。氣虛下陷型治宜益氣補(bǔ)中、升陽(yáng)舉陷。尹健寶7利用補(bǔ)中益氣湯加味治療直腸前突86例，痊愈21例，有效60例，無(wú)效5例，總有效率為

6、94.2%；高峰8等運(yùn)用補(bǔ)中益氣湯加味治療96例出口梗阻性便秘，顯效39例，有效55例，無(wú)效2例，總有效率97.9%；血虛津虧型治宜益氣養(yǎng)血、生津潤(rùn)腸。王業(yè)皇9等運(yùn)用自制的益氣潤(rùn)腸液（由生白術(shù)1000g，生首烏250g,肉蓯蓉250g，炙黃芪300g,肉桂75g,神曲175g,枳殼250g組成，制成1000ml口服液，灌封于10ml口服安瓿中）治療36例以直腸前突為主的出口梗阻性便秘，治愈27例，顯效2例，好轉(zhuǎn)2例，無(wú)效5例，總有效率達(dá)86.1%；氣滯血瘀型治宜行氣導(dǎo)滯，活血化瘀。方用桃紅四物湯加減，藥用桃仁、紅花、川芎、赤芍、當(dāng)歸、熟地、麻仁、枳殼、延胡索、甘草。方中桃仁、紅花、川芎、赤芍活

7、血化瘀，熟地、當(dāng)歸、麻仁滋陰潤(rùn)腸，枳殼、延胡索行氣導(dǎo)滯，甘草調(diào)和諸藥；肝郁氣滯型治宜疏肝理氣導(dǎo)滯。章蓓10采用四磨湯治療58例直腸弛緩型出口梗阻性便秘，治愈26例，顯效16例，有效12例，無(wú)效4例，總有效率93.1%。 4.1.4 其他 意大利學(xué)者M(jìn)aria11對(duì)14例直腸前突患者行肉毒素A注射療法，療效滿(mǎn)意，經(jīng)隨訪(fǎng)無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。 4.2 手術(shù)治療 傳統(tǒng)手術(shù)方法是經(jīng)陰道或直腸修補(bǔ)直腸陰道隔，關(guān)鍵是肌層，以加強(qiáng)其力量，減輕直腸前突深度和寬度而改善癥狀12。直腸前突手術(shù)根據(jù)入路不同可分為經(jīng)直腸、經(jīng)陰道、經(jīng)會(huì)陰修補(bǔ)3種，而經(jīng)肛門(mén)直腸前壁的修補(bǔ)又可分為閉合式和開(kāi)放式兩種。 4.2.1 經(jīng)直腸閉式修補(bǔ)術(shù) SULIVAN法：在直腸前突黏膜部，用2-0號(hào)腸線(xiàn)行“煙卷式”（一側(cè)黏膜進(jìn)針穿進(jìn)肌層，再?gòu)牧硪粋?cè)黏膜出針）間斷縫合46針，加強(qiáng)直腸肌層的縱行折疊，消除陰道直腸隔薄弱區(qū)域。BLOCK法：患者取折刀位，根據(jù)前突大小用彎止血鉗夾直腸陰道隔薄弱區(qū)的直腸黏膜，沿止血鉗以2-0號(hào)鉻制腸線(xiàn)自齒線(xiàn)上0.5cm起向上縱行連續(xù)縫合黏膜及肌層，直至恥骨聯(lián)合水平，兩側(cè)包括肛提肌邊緣，縫合時(shí)注意保持下寬上窄，使折疊組織呈塔形，以免在上端形成黏膜瓣。閉式荷包