糖皮質(zhì)激素在風(fēng)濕疾病中的合理應(yīng)用1ppt課件

1、糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素在風(fēng)濕性疾病中的運(yùn)用在風(fēng)濕性疾病中的運(yùn)用 北京協(xié)和醫(yī)院風(fēng)濕免疫科北京協(xié)和醫(yī)院風(fēng)濕免疫科曾小峰曾小峰研討以關(guān)節(jié)、骨骼及其周圍組織研討以關(guān)節(jié)、骨骼及其周圍組織( (如肌肉、如肌肉、滑囊、肌腱、筋膜、韌帶滑囊、肌腱、筋膜、韌帶) )損傷為主要表損傷為主要表現(xiàn)的一門臨床學(xué)科現(xiàn)的一門臨床學(xué)科主要病癥：疼痛、腫脹主要病癥：疼痛、腫脹( (紅腫紅腫) )、壓痛和功、壓痛和功能妨礙能妨礙風(fēng)濕病學(xué)概念風(fēng)濕病學(xué)概念與脊柱炎相關(guān)的關(guān)節(jié)炎與脊柱炎相關(guān)的關(guān)節(jié)炎彌漫性結(jié)締組織病彌漫性結(jié)締組織病骨關(guān)節(jié)炎骨關(guān)節(jié)炎(骨關(guān)節(jié)病，退行性關(guān)節(jié)病骨關(guān)節(jié)病，退行性關(guān)節(jié)病)感染所致風(fēng)濕綜合征感染所致風(fēng)濕綜合征伴有風(fēng)濕疾

2、病的代謝性或內(nèi)分泌疾病伴有風(fēng)濕疾病的代謝性或內(nèi)分泌疾病腫瘤腫瘤神經(jīng)血管疾病神經(jīng)血管疾病骨及軟骨疾病骨及軟骨疾病關(guān)節(jié)外疾病關(guān)節(jié)外疾病其它有關(guān)節(jié)表現(xiàn)的疾病其它有關(guān)節(jié)表現(xiàn)的疾病風(fēng)濕性疾病的分類風(fēng)濕性疾病的分類糖皮質(zhì)激素的藥理作用糖皮質(zhì)激素的藥理作用v抗炎作用抗炎作用v免疫抑制造用免疫抑制造用v抗毒作用抗毒作用v抗休克作用抗休克作用糖皮質(zhì)激素作為抗炎藥物糖皮質(zhì)激素作為抗炎藥物下調(diào)促炎因子：下調(diào)促炎因子：IL-1、IL-1淋巴毒素淋巴毒素IL-8IFN-、IFN-Mcp24上調(diào)抑制促炎因子：上調(diào)抑制促炎因子：TGF-IL-10、IL-10RIL-1R 抑制炎癥抑制炎癥糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素免疫抑制免疫抑制

3、抑制巨噬細(xì)胞吞噬和處置抗原的作用抑制巨噬細(xì)胞吞噬和處置抗原的作用調(diào)理淋巴細(xì)胞數(shù)量和分布的變化調(diào)理淋巴細(xì)胞數(shù)量和分布的變化干擾和阻斷淋巴細(xì)胞的識別干擾和阻斷淋巴細(xì)胞的識別妨礙補(bǔ)體成分附于細(xì)胞外表妨礙補(bǔ)體成分附于細(xì)胞外表抑制炎癥因子的生成抑制炎癥因子的生成抑制抗體反響抑制抗體反響規(guī)范運(yùn)用糖皮質(zhì)激素規(guī)范運(yùn)用糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素作用于風(fēng)濕性疾病的機(jī)理糖皮質(zhì)激素作用于風(fēng)濕性疾病的機(jī)理抗炎作用抗炎作用免疫抑制造用免疫抑制造用糖皮質(zhì)激素運(yùn)用的方法糖皮質(zhì)激素運(yùn)用的方法全身全身部分部分糖皮質(zhì)激素是雙刃劍糖皮質(zhì)激素是雙刃劍l糖皮質(zhì)激素是最強(qiáng)大的抗炎藥和免疫抑制劑；糖皮質(zhì)激素是最強(qiáng)大的抗炎藥和免疫抑制劑；l臨床上運(yùn)

4、用最多的藥物之一；臨床上運(yùn)用最多的藥物之一；l正是由于其強(qiáng)大的免疫抑制造用，在改動(dòng)病理正是由于其強(qiáng)大的免疫抑制造用，在改動(dòng)病理過程的同時(shí)也會(huì)導(dǎo)致副作用；過程的同時(shí)也會(huì)導(dǎo)致副作用；l目前本身免疫性疾病患者生存期明顯延伸，只目前本身免疫性疾病患者生存期明顯延伸，只需少數(shù)患者死于原發(fā)病，而多數(shù)死于長期、大需少數(shù)患者死于原發(fā)病，而多數(shù)死于長期、大劑量藥物運(yùn)用后的并發(fā)癥其中包括糖皮質(zhì)激素。劑量藥物運(yùn)用后的并發(fā)癥其中包括糖皮質(zhì)激素。一切本身免疫性疾病和炎性疾病均可一切本身免疫性疾病和炎性疾病均可用糖皮質(zhì)激素來控制疾病活動(dòng)用糖皮質(zhì)激素來控制疾病活動(dòng) ，常見的有：，常見的有： 系統(tǒng)性紅斑狼瘡系統(tǒng)性紅斑狼瘡系統(tǒng)

5、性血管炎系統(tǒng)性血管炎肌炎肌炎/ /皮肌炎皮肌炎類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎其他風(fēng)濕性疾病其他風(fēng)濕性疾病運(yùn)用糖皮質(zhì)激素的風(fēng)濕性疾病運(yùn)用糖皮質(zhì)激素的風(fēng)濕性疾病糖皮質(zhì)激素用法糖皮質(zhì)激素用法小量小量 30mg/日日強(qiáng)的松強(qiáng)的松/甲潑尼龍甲潑尼龍疾病活動(dòng)期疾病活動(dòng)期沖擊量沖擊量 1000mg/日日甲潑尼龍甲潑尼龍 病情危重病情危重糖皮質(zhì)激素用法糖皮質(zhì)激素用法l晨一次服；晨一次服；l隔日給；隔日給；l每周每周3-5日間歇給；日間歇給；l必要時(shí)每日分次給必要時(shí)每日分次給l本卷須知：本卷須知：l正確運(yùn)用可發(fā)揚(yáng)療效，濫用帶來危害正確運(yùn)用可發(fā)揚(yáng)療效，濫用帶來危害糖皮質(zhì)激素用法糖皮質(zhì)激素用法用法用法 療效療效 副作用副

6、作用 小劑量小劑量 每日一次每日一次 + + +中劑量中劑量 隔日隔日 + + + + 中或大劑量中或大劑量( (每日一次每日一次) + + ) + + 分次給分次給/ /日日 + + +靜脈沖擊靜脈沖擊 + + + + 藥物藥物 抗炎效能抗炎效能 等效劑量等效劑量(mg) 水鈉潴留水鈉潴留 半衰期半衰期(h)短效短效:氫化考的松氫化考的松 1 20 + 8-12 (Hydrocortisone) 考的松考的松 0.3 25 + 8-12 (cortisone) 中效：中效：強(qiáng)的松強(qiáng)的松 4 5 + 12-36Prednisolone甲潑尼龍甲潑尼龍 5 4 0 12-36methylpred

7、nisolone曲安西龍曲安西龍 5 4 0 12-36(Triamcinalone)長效：長效：倍他米松倍他米松 20-30 0.6 0 36-54(Betamethasone)地塞米松地塞米松 2-30 0.75 0 36-54(Dexamethasone)常用糖皮質(zhì)激素的比較常用糖皮質(zhì)激素的比較常用糖皮質(zhì)激素的副作用常用糖皮質(zhì)激素的副作用l并發(fā)或加重感染并發(fā)或加重感染l內(nèi)分泌系統(tǒng)：皮質(zhì)激素亢進(jìn)綜合征，多毛，內(nèi)分泌系統(tǒng)：皮質(zhì)激素亢進(jìn)綜合征，多毛，滿月臉，水牛背，向心性肥胖，糖尿病滿月臉，水牛背，向心性肥胖，糖尿病l骨骼肌肉：骨質(zhì)疏松，無菌性骨壞死，自發(fā)骨骼肌肉：骨質(zhì)疏松，無菌性骨壞死，自發(fā)

8、性骨折，抑制兒童生長發(fā)育，肌無力，骨病性骨折，抑制兒童生長發(fā)育，肌無力，骨病l消化系統(tǒng)：誘發(fā)潰瘍，出血穿孔，胰腺炎消化系統(tǒng)：誘發(fā)潰瘍，出血穿孔，胰腺炎常用糖皮質(zhì)激素的副作用常用糖皮質(zhì)激素的副作用l l 心血管系統(tǒng)：高脂血癥心血管系統(tǒng)：高脂血癥,動(dòng)脈粥樣硬化動(dòng)脈粥樣硬化,高血壓高血壓.l l 泌尿系統(tǒng)：水鈉潴留泌尿系統(tǒng)：水鈉潴留,低鉀低鉀.l l 神經(jīng)系統(tǒng)：焦慮神經(jīng)系統(tǒng)：焦慮,欣快欣快,激動(dòng)激動(dòng),失眠失眠,精神分裂精神分裂,大劑量驚厥大劑量驚厥(兒童兒童).l l 血液系統(tǒng)：外周血中性粒細(xì)胞血液系統(tǒng)：外周血中性粒細(xì)胞,紅細(xì)胞和血小板紅細(xì)胞和血小板,凝血時(shí)間縮短凝血時(shí)間縮短.l l 其他：白內(nèi)障其

9、他：白內(nèi)障,青光眼青光眼,脂膜炎脂膜炎,傷口難愈傷口難愈,繼發(fā)閉經(jīng)繼發(fā)閉經(jīng).糖皮質(zhì)激素的忌諱癥糖皮質(zhì)激素的忌諱癥l l 嚴(yán)重精神病嚴(yán)重精神病l l 活動(dòng)性潰瘍和新近的胃腸手術(shù)活動(dòng)性潰瘍和新近的胃腸手術(shù)l l 糖尿病糖尿病l l 妊娠期尤在初期妊娠期尤在初期l l 重癥高血壓重癥高血壓l l 耐藥性細(xì)菌和真菌感染不能控制者及水痘耐藥性細(xì)菌和真菌感染不能控制者及水痘l l 皮質(zhì)醇增多癥皮質(zhì)醇增多癥l l 骨質(zhì)疏松骨質(zhì)疏松糖皮質(zhì)激素在風(fēng)濕性疾病中的臨床運(yùn)用糖皮質(zhì)激素在風(fēng)濕性疾病中的臨床運(yùn)用l針對不同疾病采用不同劑量；針對不同疾病采用不同劑量；l病情平穩(wěn)后運(yùn)用維持量維持；病情平穩(wěn)后運(yùn)用維持量維持；l因

10、人而異尋覓最低的維持量因人而異尋覓最低的維持量,以防止醫(yī)源性腎以防止醫(yī)源性腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)或不全上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)或不全.l逐漸減藥，防止反跳逐漸減藥，防止反跳.l劇烈的應(yīng)激反響劇烈的應(yīng)激反響-必要時(shí)加藥必要時(shí)加藥.l激素用量過大，不易減撤應(yīng)及早結(jié)合用藥激素用量過大，不易減撤應(yīng)及早結(jié)合用藥(免免疫抑制劑疫抑制劑).l低鈉、高鉀飲食，補(bǔ)蛋白質(zhì)低鈉、高鉀飲食，補(bǔ)蛋白質(zhì).lVitD2 5,000 U及補(bǔ)鈣及補(bǔ)鈣.l防感染防感染.SLE 大劑量糖皮質(zhì)激素的臨床運(yùn)用問題大劑量糖皮質(zhì)激素的臨床運(yùn)用問題類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎糖皮質(zhì)激素在風(fēng)濕性疾病中的臨床運(yùn)用糖皮質(zhì)激素在風(fēng)濕性疾病中的臨床運(yùn)用小劑量：小

11、劑量： 強(qiáng)的松強(qiáng)的松7.5mgd-1以下以下 中劑量：中劑量： 強(qiáng)的松強(qiáng)的松7.5mgd-1-30mgd-1 大劑量：大劑量： 強(qiáng)的松大于強(qiáng)的松大于30mgd-1 沖擊療法：沖擊療法： 甲潑尼龍甲潑尼龍1gd-1， 靜脈滴注，連用靜脈滴注，連用3天天 維持治療量：維持治療量： 強(qiáng)的松強(qiáng)的松10mgd-1以下以下 糖皮質(zhì)激素的用量糖皮質(zhì)激素的用量大劑量糖皮質(zhì)激素沖擊療法大劑量糖皮質(zhì)激素沖擊療法1970年，廣泛運(yùn)用于異體腎移植患者，年，廣泛運(yùn)用于異體腎移植患者，以抑制急性排斥反響以抑制急性排斥反響而后運(yùn)用于而后運(yùn)用于SLE或血管炎嚴(yán)重并發(fā)癥或血管炎嚴(yán)重并發(fā)癥普通運(yùn)用甲潑尼龍普通運(yùn)用甲潑尼龍(MEP

12、)MEP1g/d3d，臨床反響可繼續(xù)，臨床反響可繼續(xù)4-12周周甲潑尼龍大劑量靜脈沖擊療法甲潑尼龍大劑量靜脈沖擊療法(IVMP)指的是短期內(nèi)指的是短期內(nèi)(3-5天天)、大劑量、大劑量(每日每日10-20mg/kg或或500-1,000mg)運(yùn)用甲潑尼龍迅運(yùn)用甲潑尼龍迅速控制病情惡化的一種靜脈給藥方法。速控制病情惡化的一種靜脈給藥方法。靜脈沖擊靜脈沖擊(IV)MEP順應(yīng)證順應(yīng)證適用于有器官和適用于有器官和/或危及生命臨床表現(xiàn)的或危及生命臨床表現(xiàn)的SLE如：如：神經(jīng)精神狼瘡神經(jīng)精神狼瘡肺出血肺出血嚴(yán)重血液疾患嚴(yán)重血液疾患心肌病變心肌病變血管炎血管炎急性腎功能損害等急性腎功能損害等 SLE靜脈沖擊靜

13、脈沖擊(IV)MEP順應(yīng)證順應(yīng)證風(fēng)濕性疾病只需在危重或難治性的情況風(fēng)濕性疾病只需在危重或難治性的情況下才選用大劑量糖皮質(zhì)激素沖擊療法。下才選用大劑量糖皮質(zhì)激素沖擊療法。！結(jié)論平安性結(jié)論平安性IV MEP出現(xiàn)的不良反響：出現(xiàn)的不良反響：大多數(shù)為感染大多數(shù)為感染低白蛋白血癥的患者發(fā)生嚴(yán)重感染的風(fēng)險(xiǎn)大低白蛋白血癥的患者發(fā)生嚴(yán)重感染的風(fēng)險(xiǎn)大規(guī)范用法規(guī)范用法1g/d3d可引起嚴(yán)重感染并發(fā)癥可引起嚴(yán)重感染并發(fā)癥Intravenous pulses of methypredisolone for systemic lupus erythematosus. Semin Arthritis Rheum. 201

14、9;32:370SLE其他風(fēng)濕性疾病其他風(fēng)濕性疾病 其他風(fēng)濕性疾病的糖皮質(zhì)激素運(yùn)用其他風(fēng)濕性疾病的糖皮質(zhì)激素運(yùn)用可參考可參考SLESLE的治療的治療糖皮質(zhì)激素在糖皮質(zhì)激素在RARA中的運(yùn)用中的運(yùn)用上個(gè)世紀(jì)上個(gè)世紀(jì)50年代，糖皮質(zhì)激素被大量運(yùn)用于年代，糖皮質(zhì)激素被大量運(yùn)用于治療治療RA，但長期，但長期20mg-40mg/d可引起嚴(yán)重可引起嚴(yán)重的不良反響，以后遭到了冷落的不良反響，以后遭到了冷落 80年代，作用被重新評價(jià)年代，作用被重新評價(jià) RA歷史回想歷史回想歷史回想歷史回想2019年，年，Kirwan以為潑尼松以為潑尼松7.5mg/d對于對于早期活動(dòng)性早期活動(dòng)性RA，可作為輔助性治療手段，可作

15、為輔助性治療手段，能延緩關(guān)節(jié)破壞的放射學(xué)進(jìn)程，具有疾病能延緩關(guān)節(jié)破壞的放射學(xué)進(jìn)程，具有疾病控制造用控制造用 2019年，年，ACR大會(huì)上展開了對治療大會(huì)上展開了對治療RA能否能否運(yùn)用糖皮質(zhì)激素的爭議運(yùn)用糖皮質(zhì)激素的爭議The effect of glucocorticoids on joint destruction in rheumatoid arthritis. The Arthritis and Rheumatism Council Low-Dose Glucocorticoid Study Group. N Engl J Med. 2019;333:142 RA 1. DMARDs 2

16、. 免疫抑制劑免疫抑制劑 3. 激素激素 4. 免疫凈化免疫凈化 5. 生物制劑生物制劑1980s NSAIDs無效時(shí)用無效時(shí)用 多不用多不用 不規(guī)范不規(guī)范 不規(guī)范，順應(yīng)證不明確，不規(guī)范，順應(yīng)證不明確，忽視忽視DMARDs無無 早期，結(jié)合早期，結(jié)合(MTX、SSZ、HCQ早期選用，個(gè)體化早期選用，個(gè)體化小劑量，掌握順應(yīng)證小劑量，掌握順應(yīng)證 嚴(yán)厲掌握順應(yīng)證，強(qiáng)調(diào)并用嚴(yán)厲掌握順應(yīng)證，強(qiáng)調(diào)并用DMARDsEtanercept , Infliximab等等 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療戰(zhàn)略的轉(zhuǎn)變類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療戰(zhàn)略的轉(zhuǎn)變小劑量潑尼松小劑量潑尼松/甲潑尼龍治療甲潑尼龍治療RA平安、有效平安、有效 治療治療RA每天劑

17、量不應(yīng)超越每天劑量不應(yīng)超越10mg/d小劑量潑尼松能緩解小劑量潑尼松能緩解RA的病癥并具有疾病控的病癥并具有疾病控制造用制造用 與其他與其他DMARD合用合用建議同時(shí)服用鈣劑和維生素建議同時(shí)服用鈣劑和維生素D，并用雙能，并用雙能X線線吸收法吸收法(DEXA)監(jiān)測骨密度監(jiān)測骨密度RA2019年年 ACR修訂的修訂的RA治療指南治療指南改動(dòng)改動(dòng)/添加添加DMARDs起用起用MTXMTX其他單一其他單一DMARD結(jié)合結(jié)合用藥用藥MTX反響欠佳反響欠佳結(jié)合結(jié)合用藥用藥其他其他單劑單劑生物制劑生物制劑單劑單劑結(jié)合用藥結(jié)合用藥= 早期確定早期確定RA的診斷的診斷= 記錄疾病活動(dòng)目的記錄疾病活動(dòng)目的= 評價(jià)預(yù)后評價(jià)預(yù)后= 病人教育病人教育= 3個(gè)月內(nèi)開場個(gè)月內(nèi)