臨床疑難病例簡介

1、臨床疑難病例簡介臨床疑難病例簡介一、消化道出血的概述什么是消化道出血什么是消化道出血 概念：概念： 消化道出血是指從食管到肛門之間消化道的出血，是消化系統(tǒng)常見的病癥。消化道出血是指從食管到肛門之間消化道的出血，是消化系統(tǒng)常見的病癥。 上消化道出血：指屈氏韌帶以近的消化道出血。上消化道出血：指屈氏韌帶以近的消化道出血。 按部位分為按部位分為 中消化道出血：指屈氏韌帶至回盲部的消化道出血。中消化道出血：指屈氏韌帶至回盲部的消化道出血。 下消化道出血：指回盲部以遠(yuǎn)的消化道出血。下消化道出血：指回盲部以遠(yuǎn)的消化道出血。按病因分為：按病因分為：消化性潰瘍消化性潰瘍、食管食管- -胃底靜脈曲張破裂胃底靜脈

2、曲張破裂、應(yīng)激性病變應(yīng)激性病變、腫瘤腫瘤、血管畸形、血管畸形、食管食管- -賁門黏膜撕賁門黏膜撕裂傷裂傷、其他及全身性疾病其他及全身性疾病等等。 病因分布圖二、消化道出血的常見臨床表現(xiàn)l嘔血與黑便；l血便和暗紅色大便；l失血性周圍循環(huán)衰竭，如頭暈、心慌、乏力、血壓偏低、突然起立發(fā)生暈厥等；l貧血和血象變化，早期血象可無明顯變化，經(jīng)3-4h以上稀釋后才有貧血表現(xiàn)，24-72h稀釋到最大限度；l發(fā)熱；l氮質(zhì)血癥。常見臨床表現(xiàn)：三、消化道出血的治療（結(jié)合病歷）常用治療方法（1）一般急救措施：1.側(cè)臥位，保持呼吸道通暢，必要時吸氧，活動性出血期間禁食；2.嚴(yán)密監(jiān)測患者生命征：心率、血壓、呼吸、尿量及神

3、志變化；3.觀察嘔血、便血情況；4.定期查血常規(guī)、血尿素氮；5.必要時測定中心靜脈，對重癥患者行心電監(jiān)護(hù)。積極補充血容量：急查血型和配血，盡快建立有效的靜脈輸液通道。配血過程中可先輸平衡液、糖鹽水甚至膠體擴容劑。避免輸液過多、過快，根據(jù)尿量，心臟病及老年患者可根據(jù)中心靜脈壓調(diào)節(jié)輸入量。輸血指征：收縮壓90mmHg，或較基礎(chǔ)收縮壓降低30mmHg心率增快（120次/分）血紅蛋白70g/L或紅細(xì)胞比容25%。輸血量以使血紅蛋白達(dá)到70g/L左右為宜。常用治療方法（2）1.食管胃底靜脈曲張出血藥物治療（血管活性藥物+抗菌藥）；內(nèi)鏡治療：硬化、套扎及組織膠注射；介入（TIPS）：請介入科會診；氣囊壓迫

4、止血：暫時止血，為內(nèi)鏡、介入和手術(shù)贏得時機。（急診外科手術(shù)并發(fā)癥多，死亡率高，目前多不采用）2.非靜脈曲張出血藥物治療（生長抑素+PPI+抗菌藥）；內(nèi)鏡治療：注射藥物、電凝及鈦夾止血等；介入治療：請介入科會診；手術(shù)治療：藥物、內(nèi)鏡及介入治療仍不能止血，請外科會診。急性上消化道出血急診診治專家共識（2010）我院特色治療措施“多學(xué)科協(xié)作救治消化道大出血”全新醫(yī)療模式在院領(lǐng)導(dǎo)的大力支持下，我院建立了“多學(xué)科協(xié)作救治消化道大出血”全新醫(yī)療模式（包括“消化內(nèi)鏡與重癥醫(yī)學(xué)、麻醉醫(yī)學(xué)合作救治靜脈曲張性上消化道大出血”，以及“消化內(nèi)鏡與普外科、麻醉科合作救治中消化道大出血”），從今年5月份開始成功救治第1例

5、，到目前為止，不到2個月時間內(nèi)已成功救治“靜脈曲張性上消化道大出血”30余例，“中消化道大出血”1例。目前該項技術(shù)處于我省首家，國內(nèi)領(lǐng)先水平。例例1 1 崔某某，男，崔某某，男，4545歲。歲。20152015年年5 5月月1212日因日因“嘔血嘔血1010小時小時”為主訴入院，出血量約為主訴入院，出血量約800ml800ml，既往有，既往有“丙丙肝肝硬化肝肝硬化”及及“吸毒吸毒”史。給予內(nèi)科止血、抑酸、輸血等常規(guī)處理，仍反復(fù)嘔血和便血。經(jīng)家屬同意史。給予內(nèi)科止血、抑酸、輸血等常規(guī)處理，仍反復(fù)嘔血和便血。經(jīng)家屬同意行內(nèi)鏡下急診止血治療（胃底曲張靜脈組織膠注射行內(nèi)鏡下急診止血治療（胃底曲張靜脈組

6、織膠注射+ +食管曲張靜脈套扎治療），術(shù)后未在出血。尤其值食管曲張靜脈套扎治療），術(shù)后未在出血。尤其值得一提的是術(shù)后第得一提的是術(shù)后第2 2天患者因天患者因“戒斷癥狀戒斷癥狀”拒絕一切內(nèi)科治療，直到第拒絕一切內(nèi)科治療，直到第4 4天中午患者在回戒毒所喝下天中午患者在回戒毒所喝下“美沙酮美沙酮”（具體量不詳）后才逐漸配合內(nèi)科治療，在這未接受內(nèi)科治療期間患者仍無活動性出血表（具體量不詳）后才逐漸配合內(nèi)科治療，在這未接受內(nèi)科治療期間患者仍無活動性出血表現(xiàn)。現(xiàn)。 20152015年年6 6月月9 9日接受日接受第二次食管靜脈曲張內(nèi)鏡下第二次食管靜脈曲張內(nèi)鏡下硬化治療硬化治療。 20152015年年7

7、7年年1515日行第三次食管靜脈曲張內(nèi)鏡下硬化治療。日行第三次食管靜脈曲張內(nèi)鏡下硬化治療。 2015 2015年年7 7月月2424日行第日行第四次食管靜脈曲張內(nèi)鏡下硬化四次食管靜脈曲張內(nèi)鏡下硬化治療治療。 最后一次復(fù)查最后一次復(fù)查內(nèi)鏡下表現(xiàn)食管內(nèi)鏡下表現(xiàn)食管及及胃底靜脈胃底靜脈曲張已基本消失曲張已基本消失，治療效果，治療效果非常滿意非常滿意，對，對消化消化道道出血起出血起到到很好的預(yù)防效果。很好的預(yù)防效果。例2 溫某某，男，19歲，廣州某醫(yī)學(xué)高校學(xué)生。 2015年8月3日患者以“間斷發(fā)熱、咳嗽、咯痰1月余，便血、嘔血4天”為主訴入我院呼吸五科?；颊?月前出現(xiàn)發(fā)熱癥狀，無咳嗽、咯血、盜汗等，學(xué)

8、校醫(yī)務(wù)室按“感冒”治療后，癥狀有所緩解。8天前上述癥狀發(fā)作并加重，當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院按“大葉性肺炎”給予消炎等治療，癥狀稍好轉(zhuǎn)，4天前突然出現(xiàn)便血至休克，急診入住當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院搶救，先后嘔血、便血量較大，量約2000ml，隨急轉(zhuǎn)至鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院腔內(nèi)血管外科行介入止血治療，同時行胸部CT懷疑“肺結(jié)核”，考慮“腸結(jié)核出血”，并內(nèi)科止血、營養(yǎng)支持常規(guī)治療，但患者仍間斷少量便血。我院痰涂片發(fā)現(xiàn)“結(jié)核桿菌”，考慮肺結(jié)核，腸結(jié)核。給予抗結(jié)核治療。 2015年8月6日患者再次出血大量便血，因病情危重轉(zhuǎn)重癥醫(yī)學(xué)科，并于當(dāng)天23.50在我院介入治療室行“經(jīng)皮腹腔動脈造影術(shù)+藥物灌注術(shù)”。 2015年8月8日，胃鏡檢查

9、示：胃淺表潰瘍。結(jié)腸鏡示：結(jié)腸粘膜未見明顯異常，腸腔內(nèi)見較多棕褐色液體，提示仍有出血。擬于8月10日行膠囊內(nèi)鏡檢查。 2015年8月9日夜間患者第三次大量便血，于次日中午再次行介入治療，術(shù)后仍持續(xù)排大量便血。于當(dāng)晚召集消化、普外、介入等科室專家急會診，會診確定由外科手術(shù)，胃鏡術(shù)中配合，共同完成手術(shù)。這是我院首例由胃鏡術(shù)中配合的“胃腸手術(shù)”，手術(shù)非常順利，也非常成功。最后診斷：小腸息肉并發(fā)出血。術(shù)后患者未在便血，病情目前已穩(wěn)定，已考慮于近日康復(fù)出院。提示：患者先后輸血20000多毫升。四、鄭州六院與其他醫(yī)院的消化內(nèi)科有何區(qū)別？ 我們消化內(nèi)科和其他醫(yī)院消化科大同小異，都是以消化系統(tǒng)常見病、多發(fā)病及

10、疑難病的預(yù)防、臨床及科研等工作為主。我個人認(rèn)為區(qū)別在于：l首先，我們消化內(nèi)科重點工作就是服從于鄭州肝病中心建設(shè)。正在建設(shè)的鄭州市肝病醫(yī)學(xué)中心是鄭州市一城七中心之一，按照鄭州市衛(wèi)計委要求，該中心要建成河南第一，全國上流的區(qū)域性肝病醫(yī)學(xué)中心。我們消化內(nèi)科也是肝病醫(yī)學(xué)中心的重要組成部分。因此，對一些危重肝病、疑難肝膽病、以及終末肝病的并發(fā)癥防治作為我們工作的重點，如肝硬化門脈高壓癥導(dǎo)致上消化道出血的防治。l其次，開展多學(xué)科協(xié)作救治危重病是我科的優(yōu)勢。我們開展的多學(xué)科協(xié)作治療消化道大出血已經(jīng)走在河南省，甚至全國的前列。消化道大出血是消化內(nèi)科急危重癥，尤其是靜脈曲張性上消化道大出血，死亡率高，尤其是內(nèi)科治療不能有效控制的患者，死亡率更高。從我們目前開展的情況看，療效非常顯著。五、平時