幼兒園家園聯(lián)系表

1、圣泉社區(qū)幼兒園新生入園報名表填表人:填表時期： 年 月 日 幼兒姓名:性別出生年月： 年 月 日寶寶乳名：家庭成員關(guān)系姓名年齡學(xué)歷工作單位(部門）移動電話和身份證號碼休息時間父親母親主要接送人關(guān)系姓名聯(lián)絡(luò)電話家庭住址:家長需要特別說明：保健要點是否有過入廁訓(xùn)練： 是 否以前有否入園： 否 有：是否自己吃飯： 是 否是否忌口: 否 有：是否會穿脫衣服： 會 否午睡是否有特殊習(xí)慣：無 有：備注請家長仔細(xì)閱讀本備注事宜，本著對孩子和學(xué)校負(fù)責(zé)的態(tài)度，如實填寫，如因填寫情況不明或不實所造成的兒童病情延誤或救治措施不力而形成成果的,責(zé)任由填寫者自負(fù)。一、如果您的孩子在園內(nèi)身體不適或遭突發(fā)事件，您希望（請選

2、擇)：1、委托幼兒園帶孩子就醫(yī)或采取應(yīng)急措施.（ ）2、委托幼兒園邊采取措施邊告知家長。（ ）3、先告知家長，由家長決定怎么辦。（ ）4、緊急聯(lián)絡(luò)人電話：二、您的孩子曾患過哪種疾病(請在疾病名稱上打“”）水痘 皮膚病 肝炎 肺炎 哮喘 胃病 骨折 腎病 腮腺炎 癲癇 心臟病風(fēng)疹 貧血 其他（請寫明疾病名稱）_、_三、對哪些食物過敏？無( )；有（ ）主要是：_四、對哪些藥物過敏?無（ ）；有（ ）主要是：_我對以上事項均已知曉、認(rèn)可，并如實向幼兒園反映孩子的健康狀況。家長簽名:_以下欄目由家長認(rèn)真填寫，給孩子上保險時用到這些信息是否上戶口有無出生證明孩子的身份證號上保險時孩子直系親屬身份證號稱

3、呼圣泉社區(qū)幼兒園新生入園報名表填表人:填表時期： 年 月 日 幼兒姓名：性別出生年月： 年 月 日寶寶乳名：家庭成員關(guān)系姓名年齡學(xué)歷工作單位（部門）移動電話和身份證號碼休息時間父親母親主要接送人關(guān)系姓名聯(lián)絡(luò)電話家庭住址:家長需要特別說明：保健要點是否有過入廁訓(xùn)練： 是 否以前有否入園： 否 有：是否自己吃飯： 是 否是否忌口： 否 有：是否會穿脫衣服: 會 否午睡是否有特殊習(xí)慣：無 有：備注請家長仔細(xì)閱讀本備注事宜，本著對孩子和學(xué)校負(fù)責(zé)的態(tài)度,如實填寫,如因填寫情況不明或不實所造成的兒童病情延誤或救治措施不力而形成成果的，責(zé)任由填寫者自負(fù)。一、如果您的孩子在園內(nèi)身體不適或遭突發(fā)事件,您希望(請選擇）:1、委托幼兒園帶孩子就醫(yī)或采取應(yīng)急措施.（ ）2、委托幼兒園邊采取措施邊告知家長。（ )3、先告知家長，由家長決定怎么辦。( )4、緊急聯(lián)絡(luò)人電話：二、您的孩子曾患過哪種疾病(請在疾病名稱上打“）水痘 皮膚病 肝炎 肺炎 哮喘 胃病 骨折 腎病 腮腺炎 癲癇 心臟病風(fēng)疹 貧血 其他(請寫明疾病名稱)_、_三、對哪些食物過敏?無（ ）；有（ ）主要是：_四、對哪些藥物過敏？無（ ）;有( ）主要是:_我對以上事項均已知曉、認(rèn)可，并如實向幼兒園反映孩子的健康狀況。家長簽名：