宮頸癌放化療綜合治療

1、宮頸癌放化療綜合治療策略宮頸癌放化療綜合治療策略福建醫(yī)科大學(xué)附屬龍巖市第一醫(yī)院 腫瘤綜合診療醫(yī)學(xué)部 放化療科 倪曉雷 主治醫(yī)師 n 什么是腫瘤放射治療n 宮頸癌與放射治療n 宮頸癌綜合治療策略n 科室介紹一、放射治療簡介一、放射治療簡介.放療在惡性腫瘤治療中的地位放療在惡性腫瘤治療中的地位n 手術(shù)、放療、化療是惡性腫瘤治療的三大手段n 70%惡性腫瘤患者在病程不同階段需接受放療n 按照治療目的分為： 根治性放療：以治愈為目的 姑息性放療：以緩解為目的手術(shù)治療放射治療化學(xué)治療放射治療的百年歷史放射治療的百年歷史n1895 倫琴發(fā)現(xiàn)X射線n1896 居里夫人發(fā)現(xiàn)鐳n1899 放射治療治愈第一例病人

2、n1950 鈷60治療機(jī)n1960 直線加速器步入現(xiàn)代精確放療n1990 三維適形放射治療n2000 調(diào)強(qiáng)放療，圖像引導(dǎo)下放療n未來 自適應(yīng)放療 放射治療科人員放射治療科人員n 臨床醫(yī)師臨床診斷，制定治療計(jì)劃，病情處理，判斷療效n 物 理 師劑量計(jì)算，計(jì)劃驗(yàn)證，設(shè)備校準(zhǔn)，輻射防護(hù)n 放療技師固定裝置制作，放療設(shè)備操作n 放射腫瘤醫(yī)師是一名臨床醫(yī)師！需要全面/獨(dú)立對(duì)病人負(fù)責(zé)。包括詢問病史、檢查病人、申請(qǐng)檢查，必要時(shí)還要親自取檢，作出診斷，確定治療方案，處理病人一般情況以及急癥！n 患者總是誤入放射科放射治療兩種類型放射治療兩種類型 外照射（遠(yuǎn)距離放療）外照射（遠(yuǎn)距離放療）內(nèi)照射（近距離放療）內(nèi)照

3、射（近距離放療）放射治療兩種類型放射治療兩種類型 外照射（遠(yuǎn)距離放療）外照射（遠(yuǎn)距離放療）內(nèi)照射（近距離放療）內(nèi)照射（近距離放療）二、宮頸癌與放射治療二、宮頸癌與放射治療腫瘤類型腫瘤類型手術(shù)手術(shù)放射治療放射治療化學(xué)治療化學(xué)治療乳腺癌+卵巢癌+宮頸癌+子宮內(nèi)膜癌+陰道癌+外陰癌+女性惡性腫瘤主要治療手段女性惡性腫瘤主要治療手段.n WHO報(bào)道，世界范圍內(nèi)，宮頸癌是女性第四位常見的惡性腫瘤。2012年，全球全年的宮頸癌有528,000例，年死亡人數(shù)是266,000。n 85%宮頸癌發(fā)生于發(fā)展中國家，并且在這些國家宮頸癌是女性癌癥死因的首位。n 盡管美國婦女宮頸癌的發(fā)病率不斷下降，但宮頸癌仍是一個(gè)主

4、要的世界性的健康問題。宮頸癌概況宮頸癌概況宮頸癌放射治療方案宮頸癌放射治療方案n術(shù)前放療： 近距離放療為主；大腫塊，增加手術(shù)切除率n術(shù)后放療： 外照射放療為主； 術(shù)后高危因素者n根治性放療：外照射+近距離放療；I期-IVa期n姑息放療： 外照射放療為主； 晚期、止血、止痛n 必須包含：外照射+近距離內(nèi)照射n 立體定向放療/伽馬刀均不能替代近距離放療 宮頸癌根治性放療宮頸癌根治性放療n放射治療靶區(qū)：n 宮頸、宮旁、子宮n 部分陰道n 盆腔/腹膜后淋巴結(jié)n腫瘤原發(fā)區(qū)：內(nèi)照射+外照射n盆腔轉(zhuǎn)移區(qū)：外照射為主宮頸癌常規(guī)技術(shù)放療的不足宮頸癌常規(guī)技術(shù)放療的不足n單層CT或MRI影像，無法獲知靶區(qū)的立體形態(tài)

5、和受照射的體積，也不能獲知周圍正常組織受照射情況及劑量體積分布。直腸、膀胱、小腸髂骨等正常組織不能得到最大限度地保護(hù)而受到較大體積的照射，副反應(yīng)大！宮頸癌調(diào)強(qiáng)放射治療宮頸癌調(diào)強(qiáng)放射治療常規(guī)照射常規(guī)照射I M R TI M R T宮頸癌近距離放療的基本步驟宮頸癌近距離放療的基本步驟1.1.置管：置管： 根據(jù)腫瘤情況，將空載的施源容器放置身體/腫瘤位置并固定2.2.模擬：模擬： 進(jìn)行光或CT/MRI掃描，獲取腫瘤與空載施源器的位置關(guān)系二維圖像二維圖像三維圖像三維圖像3.3.制定放療計(jì)劃：制定放療計(jì)劃：3.1. 施源器（模擬放射源）在三維空間坐標(biāo)的確定；3.2. 根據(jù)腫瘤情況，給出參考點(diǎn)距離、 處方

6、劑量，放療計(jì)劃系統(tǒng)根據(jù)上述參數(shù)進(jìn)行優(yōu)化，給出放療各駐留點(diǎn)的駐留時(shí)間。4.4. 實(shí)施治療：實(shí)施治療： 將帶施源器的病人送入治療室，用傳導(dǎo)管將施源器與治療機(jī)連接好，關(guān)閉治療室門，操作人員在控制室利用計(jì)算機(jī)控制系統(tǒng)執(zhí)行制定好的治療計(jì)劃。后裝機(jī)后裝機(jī)傳導(dǎo)管傳導(dǎo)管放射源放射源控制室控制室機(jī)房機(jī)房.宮頸癌根治性放療效果五年生存率 %I 期II 期III 期IV 期合計(jì)綜合國外文獻(xiàn)123805例79.258.132.58.254.1綜合國內(nèi)其他醫(yī)院9470例86.266.648.719.560.7中科院腫瘤醫(yī)院8056例93.482.763.626.668.7三、宮頸癌綜合治療策略三、宮頸癌綜合治療策略.宮

7、頸癌分期n 仍采用FIGO 2009臨床分期。n 懷疑膀胱或直腸侵犯時(shí)應(yīng)用膀胱或直腸鏡n MRI、CT、PET-CT有助于制定治療計(jì)劃，但不改變?cè)瓉淼姆制凇 手術(shù)分期尚未引入分期中。.宮頸癌FIG0分期n 0期 原位癌(浸潤前癌) Tisn 期 宮頸癌局限在子宮(擴(kuò)展至宮體將被忽略) A期 鏡下浸潤癌 A1期 間質(zhì)浸潤深度A2 B1期 肉眼可見癌灶最大徑線4 cm B2期 肉眼可見癌灶最大徑線4 cm .n 期 腫瘤超越子宮,但未達(dá)骨盆壁或未達(dá)陰道下1/3 A期 無宮旁浸潤 IIA1期 肉眼可見癌灶最大徑線4 cm IIA2期 肉眼可見癌灶最大徑線4 cm B期 有宮旁浸潤 n 期 擴(kuò)展到骨

8、盆壁和(或)累及陰道下1/3和(或) 引起腎盂積水或腎無功能 A期 腫瘤累及陰道下1/3,沒有擴(kuò)展到骨盆壁 B期 腫瘤擴(kuò)展到骨盆壁和(或)引起腎盂積水或腎無功能 n A期 腫瘤侵犯膀胱黏膜或直腸黏膜和(或)超出真骨盆b n B期 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 M1宮頸癌FIG0分期.宮頸癌的總體治療策略n 宮頸癌的治療策略主要取決于診斷時(shí)的疾病狀態(tài)p 早期患者的標(biāo)準(zhǔn)治療重點(diǎn)在根治性手術(shù)p 根治性手術(shù)前后可能需要術(shù)前和術(shù)后放化療p 腫瘤較大（Ib2，IIa2期）或局部晚期(IIb, III，IVA期) 常進(jìn)行根治性放療聯(lián)合化療p 晚期轉(zhuǎn)移性常采用姑息放化療n 總體約有70%的宮頸癌患者在病程中需要用到放射治療.A1

9、 期無淋巴脈管間隙浸潤n 建議錐切n 保留生育功能者n錐切切緣陰性（病灶邊緣距離切緣3mm）術(shù)后隨訪觀察n切緣陽性再次錐切或行根治性宮頸切除術(shù)n 不保留生育功能者n 切緣陰性并有手術(shù)者禁忌癥，可觀察隨訪n 切緣陰性無手術(shù)禁忌癥者建議行筋膜外子宮切除術(shù)n 切緣陽性為CIN者，行筋膜外全子宮切除術(shù)n 切緣為癌者建議行改良根治性子宮切除+盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)n 也可考慮重復(fù)錐切以明確浸潤深度n 早期宮頸癌患者進(jìn)行前哨淋巴結(jié)檢測(cè)有助于減少盆腔淋巴切除術(shù)。但NCCN認(rèn)為還需要進(jìn)行大的前瞻性臨床研究.A1 A1 期伴淋巴脈管間隙浸潤和期伴淋巴脈管間隙浸潤和A2 A2 期期n 保留生育功能者推薦：根治性宮頸切除

10、術(shù)+盆腔淋巴結(jié)切除主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣錐切+盆腔淋巴結(jié)切除主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣。切緣陰性者（標(biāo)本最好整塊切除，病灶邊緣距離切緣3mm），術(shù)后隨訪觀察。切緣陽性者，再次錐切或行根治性宮頸切除術(shù)。n 保留生育功能術(shù)后患者如有持續(xù)性HPV感染或持續(xù)性不正常陰道細(xì)胞學(xué)涂片，或者要求手術(shù)切除子宮者，完成生育之后可考慮切除子宮和陰道上段。n 不保留生育功能者可選擇：改良根治性子宮切除+盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣盆腔放療+近距離放療.B1 B1 和和A1 A1 期期n 保留生育功能的IB1期鱗癌患者，推薦行根治性宮頸切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)切除主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣。n 原則上推薦腫瘤2 cm者，并可選擇經(jīng)陰道行

11、根治性宮頸切除術(shù)。腫瘤2-4 cm者，應(yīng)行經(jīng)腹或經(jīng)腹腔鏡、機(jī)器人輔助腹腔鏡的根治性宮頸切除術(shù)。n 宮頸小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌及腺癌不適合保留生育功能。n 不保留生育功能者可選擇：根治性子宮切除+盆腔淋巴結(jié)切除主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣盆腔放療+陰道近距離放療順鉑為基礎(chǔ)的同期化療。根治性子宮切除術(shù)較單純子宮切除術(shù)切除了更多宮旁組織，包括部分主韌帶、宮骶韌帶和陰道上段（IA2期1-2厘米，IB1或IIA1期切除陰道的1/4或1/3）.B2 B2 和和A2 A2 期（腫塊大于期（腫塊大于4cm4cm）可選擇：盆腔放療+順鉑同期化療+陰道近距離放療，A 點(diǎn)劑量85 Gy（1 級(jí)證據(jù)）。根治性子宮切除+盆腔淋巴結(jié)切

12、除主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣（2B 級(jí)證據(jù)）。盆腔放療+順鉑同期化療+近距離放療，A 點(diǎn)劑量7580 Gy，放療結(jié)束后行輔助性子宮切除術(shù)（3 級(jí)證據(jù)）。n 以上三種推薦中，最合適的方案是同期放化療。第三種選擇同期放化療之后進(jìn)行輔助性子宮切除術(shù)可減少盆腔復(fù)發(fā)、不改善總生存率，但卻增加并發(fā)癥。故只適用于放療結(jié)束后仍有腫瘤殘留的患者。n 在一些國家，采用新輔助放化療，縮小腫瘤后行根治性手術(shù)， 缺少詢證醫(yī)學(xué)證據(jù).BB、AA、BB、A A 及部分及部分B2 B2 和和A2 A2 期期n主要治療手段為：盆腔放療+含順鉑同期化療+陰道近距離放療（化療為1級(jí)證據(jù)）n 可選擇手術(shù)分期，也可先進(jìn)行CT、MRI、PET等影

13、像學(xué)評(píng)估n 手術(shù)分期或影像學(xué)評(píng)估主要目的為明確盆腔及腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，根據(jù)是否轉(zhuǎn)移予放療加量或者淋巴結(jié)切除。.意外發(fā)現(xiàn)的宮頸癌的治療意外發(fā)現(xiàn)的宮頸癌的治療n 意外發(fā)現(xiàn)的宮頸癌是指單純筋膜外子宮切除術(shù)后意外發(fā)現(xiàn)的浸潤性宮頸癌。n 對(duì)于無淋巴脈管間隙浸潤的IA1期患者，可隨訪監(jiān)測(cè)n 對(duì)于有淋巴脈管間隙浸潤的IA1期或IA2期或更高期別的腫瘤 切緣陽性、影像學(xué)檢查陰性，行盆腔放療+含順鉑同期化療近距離放療。 切緣和影像學(xué)檢查均陰性并無高危和中危因素者，可選擇：盆腔放療含順鉑的同期化療+陰道近距離放療；宮旁廣泛切除、陰道上段切除+盆腔淋巴結(jié)切除腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣。 如果有中危因素（如原發(fā)腫瘤大、

14、深部間質(zhì)浸潤、淋巴脈管間隙浸潤），建議行盆腔放療陰道近距離放療。 對(duì)肉眼見病灶殘留、影像學(xué)檢查陽性、淋巴結(jié)宮旁陽性和（或）手術(shù)切緣陽性的患者，建議行同期放化療。陰道切緣陽性者，建議行近距離放療宮頸癌新輔助放化療適應(yīng)癥宮頸癌新輔助放化療適應(yīng)癥n 早期患者通常采：用新輔助放化療+手術(shù)n 腫瘤大4cm （b2 期，a2期） IIa期累及陰道較多者，部分b期n 過去二十年內(nèi)NACT療效的調(diào)查研究，它會(huì)縮小腫瘤，降低分期，使手術(shù)便于施行，清除肉眼不辨的微小病灶。術(shù)前NACT與根治性放療相比，其好處是得到證實(shí)的n 晚期患者通常進(jìn)行：新輔助化療+放療.宮頸癌術(shù)前新輔助放化療宮頸癌術(shù)前新輔助放化療n 但是，目

15、前局部晚期宮頸癌患者的生存期在這二十年間事實(shí)上沒有改變。雖然新輔助放化療+根治性手術(shù)成為宮頸癌的一種可替代治療方案，但是它并沒有改善OS總生存率及PFS無進(jìn)展生存率，因?yàn)镺S和PFS是所有新興治療策略評(píng)估的最終目標(biāo)n 血液及腎臟毒性仍然是這一治療方案的主要問題，所以此方案應(yīng)在足夠的泌尿系統(tǒng)評(píng)估和支持治療下慎重選擇。n 新輔助化療和根治性手術(shù)后的輔助放療的作用還不完全清楚.宮頸癌術(shù)后輔助治療1n 輔助治療取決于手術(shù)發(fā)現(xiàn)及分期。n 淋巴結(jié)陽性、切緣陽性和宮旁浸潤被認(rèn)為是“高危因素”。具備任何一個(gè)“高危因素”均推薦術(shù)后補(bǔ)充盆腔放療+順鉑同期化療（1級(jí)證據(jù)）陰道近距離放療。陰道切緣陽性者，陰道近距離放

16、療可以增加療效。n.n 沒有高危因素，可以觀察或根據(jù)確定術(shù)后是否存在中危因素增加盆腔放療（1 級(jí)證據(jù)）順鉑同期化療（化療為2B 級(jí)證據(jù)）。中危因素采用 “Sedlis標(biāo)準(zhǔn)”。該標(biāo)準(zhǔn)是NCCN2015指南新增內(nèi)容，明確了以往模糊不清的中危因素術(shù)后放療指征，對(duì)今后的臨床選擇有較大的指導(dǎo)意義。宮頸癌術(shù)后輔助治療2傳統(tǒng)認(rèn)為的危險(xiǎn)因素p 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移p 手術(shù)切緣陽性p 宮旁組織受累p 脈管癌栓p 腫瘤侵犯宮頸間質(zhì)深肌層p 陰道切緣小于2cmp 腫瘤大于4cmp 組織分級(jí)低分化（部分指南同時(shí)要求腫瘤大于2cm)p 組織學(xué)惡性度高：透明細(xì)胞腺癌、小細(xì)胞癌、未分化癌，腺鱗癌宮頸癌術(shù)后輔助治療348歲，宮頸中分化

17、鱗癌，II b期單純根治性調(diào)強(qiáng)放療+后裝放療放療前放療前放療放療20GY放療結(jié)束放療結(jié)束32歲宮頸鱗癌IVa期根治性調(diào)強(qiáng)放療+后裝放療+化療放療前放療前放療結(jié)束放療結(jié)束.龍巖市第一醫(yī)院宮頸癌放療課題n 2012年福建省衛(wèi)生廳青年課題n 2012年龍巖市科技局課題n 2015年福建省自然科學(xué)基金課題n 2015年龍巖市第一醫(yī)院創(chuàng)新課題n SCI文章一篇n 目前完成300例宮頸癌調(diào)強(qiáng)放療，600例次宮頸癌后裝放療，其中一部分為漳州及廣東病人n 目前宮頸癌根治性放療3年生存率不低于85%（不完全統(tǒng)計(jì)）國內(nèi)放療的發(fā)展方向國內(nèi)放療的發(fā)展方向普及和高級(jí)普及和高級(jí)福建醫(yī)科大學(xué)附屬龍巖市第一醫(yī)院放療科福建醫(yī)科大學(xué)附屬龍巖市第一醫(yī)院放療科 n 隨著腫瘤發(fā)病率的升高，龍巖市第一醫(yī)院于2012年專門成立腫瘤綜合診療醫(yī)學(xué)部，加強(qiáng)腫瘤綜合規(guī)范診療工作n 放化療科現(xiàn)有醫(yī)生18名，其中主任醫(yī)師1名、副主任醫(yī)師5名，主治醫(yī)師8名，其中碩士研究生8名；護(hù)士31名；放療物理師3名，放療技師6名，其中碩士研究生2名。均具有國內(nèi)及國外知名腫瘤中心進(jìn)修經(jīng)歷。n 科室核定107張床位，包括放療病區(qū)、腫瘤內(nèi)科病區(qū)，放療機(jī)房、放射物理室、后裝治療室、模擬定位室、化療靜脈藥物配置室、PICC靜脈導(dǎo)管室、DSA介入室組