第四章臨床診斷的辯證思維

1、第四章 臨床診斷的辯證思維第一節(jié) 臨床診斷的根本思想和開(kāi)展趨勢(shì) 臨床診斷是醫(yī)生對(duì)病人所患疾病的認(rèn)識(shí)和判斷，也就是對(duì)病人所患疾病做出結(jié)論。因此， 一個(gè)正確的診斷可以反映出疾病發(fā)生開(kāi)展的實(shí)質(zhì)，也必然反映出醫(yī)生的思想水平和思維能 力。所謂正確的診斷， 應(yīng)該包括病變發(fā)生的解剖部位、 病理的性質(zhì)以及局部病變對(duì)整體的影 響。此外， 病因診斷也是一個(gè)完整診斷的組成局部，這就構(gòu)成診斷在概念上的內(nèi)涵。為了說(shuō) 明臨床診斷的根本思想，在此分別加以討論。一、局部定位思想 臨床診斷中局部定位思想，即在對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)過(guò)程中，主要是以局部組織構(gòu)造上的定性為 根底， 來(lái)判定病變?cè)诮馄噬系奶禺愋浴?以結(jié)核病為例， 在作出診斷時(shí)應(yīng)

2、考慮是哪一個(gè)臟器的 結(jié)核，如肺結(jié)核、腎結(jié)核等。如果結(jié)核呈彌漫性播散到多數(shù)臟器，那么診斷為粟粒性結(jié)核。 在局部定位思想的指導(dǎo)下， 有的病不僅診斷病變發(fā)生在哪一局部， 還要進(jìn)一步診斷病變發(fā)生 在臟器的哪一局部， 如腎小球腎炎和腎盂腎炎， 就是兩種病因完全不同的疾病。 當(dāng)臨床醫(yī)師 進(jìn)展診斷時(shí)，病變部位和性質(zhì)是不可分的。在定位的同時(shí)，常常把性質(zhì)考慮在內(nèi)， 除急性和 慢性以外，還要指明病理性質(zhì)，如胃潰瘍、胃炎、胃癌等。如果不能明確病變的性質(zhì)，那么 只診斷部位，如腹部腫物、頸部腫物、腸梗阻等。應(yīng)指出的是，許多診斷是習(xí)慣用術(shù)語(yǔ)，看 起來(lái)似乎不包括診斷的全部?jī)?nèi)涵， 但概念是明確的， 如地方性甲狀腺腫， 必然是

3、指慢性的全 部甲狀腺組織的結(jié)節(jié)性病變。 由于疾病本身的復(fù)雜性， 診斷也必然層次繁多， 常常不是一個(gè) 疾病名稱就能概括的。 但不管診斷如何復(fù)雜， 總是以局部定位作為診斷的根底， 這就是當(dāng)前 在臨床醫(yī)學(xué)上作出任何診斷的一個(gè)根本思想。局部定位思想的形成：局部定位思想的產(chǎn)生是由于人們?cè)噲D從解剖構(gòu)造上來(lái)尋找疾病的根 源，認(rèn)為任何疾病都必然和一定的解剖構(gòu)造相聯(lián)系。十七世紀(jì)，西頓納姆 Sydenham,T. 16241689為了便于防治疾病，收集了各種病人的疾 病表現(xiàn)并加系統(tǒng)化， 按患者的病狀和機(jī)體條件區(qū)分為不同病種， 這種分類形成了疾病的實(shí)體 觀念。 十八世紀(jì)，由于解剖學(xué)的開(kāi)展，對(duì)人體的正常構(gòu)造已經(jīng)有了相

4、當(dāng)清晰的認(rèn)識(shí)，因而有 可能在這個(gè)根底上認(rèn)識(shí)到假設(shè)干異常的形態(tài)學(xué)變化進(jìn)而尋求疾病的實(shí)體所在。 意大利病理解 剖學(xué)家莫干尼仔細(xì)描述了疾病影響下的器官變化， 開(kāi)場(chǎng)用“病灶來(lái)解釋病癥的出現(xiàn)及其相 互間的關(guān)系。這樣，就初步形成了臨床診斷中的局部定位思想。十九世紀(jì)中葉，德國(guó)病理學(xué)家魏爾嘯，從尸體解剖和病人活體檢查中收集了大量材料。在 顯微鏡下觀察到細(xì)胞的病理變化， 由此建立起細(xì)胞病理學(xué)， 充實(shí)和開(kāi)展了形態(tài)病理學(xué)。 魏爾 嘯根據(jù)具體和確切的細(xì)胞形態(tài)變化， 向當(dāng)時(shí)占統(tǒng)治地位的體液學(xué)說(shuō)進(jìn)展了挑戰(zhàn)。 魏爾嘯認(rèn)為 細(xì)胞是機(jī)體中根本的和自主的生命單位， “細(xì)胞本身和與其它連接的區(qū)域是病理過(guò)程發(fā)生的 場(chǎng)所，因此， 一切

5、病理均為細(xì)胞病理， 疾病是由疾病細(xì)胞的內(nèi)部引起，并在某一組織內(nèi)擴(kuò) 散。所以，“細(xì)胞的不正?；顒?dòng)是各種疾病的根源， “疾病的本質(zhì)是機(jī)體的一局部改變， 更 確切地說(shuō)，是一個(gè)或一群細(xì)胞的改變。由此，形態(tài)診斷學(xué)在臨床上取得了重要的地位。人們借助顯微鏡和 X 線等技術(shù)，研究機(jī)體 的液體局部和固體局部的組織構(gòu)造和有形成份， 如血液、 骨髓和腫瘤組織， 包括排泄物如尿 及滲出物等等。 這樣， 使診斷學(xué)從直接觀察病人轉(zhuǎn)入有實(shí)驗(yàn)科學(xué)根據(jù)的一門學(xué)科，從而提高了鑒別診斷的水平?？傊?，魏爾嘯的細(xì)胞病理學(xué)使臨床診斷中的局部定位思想有了實(shí)驗(yàn)的， 并在臨床中得到實(shí)踐證明。局部定位思想的合理性：局部定位思想強(qiáng)調(diào)病變局部的病理

6、改變，使疾病認(rèn)識(shí)具體化，對(duì) 臨床醫(yī)學(xué)的開(kāi)展起到積極的促進(jìn)作用。 人們的認(rèn)識(shí)從局部或病灶開(kāi)場(chǎng)， 才能使研究深入。 例 如，當(dāng)我們觀察某一個(gè)器官的疾病時(shí)， 首先要了解這個(gè)器官的正常解剖與生理功能發(fā)生了何 種異常變化，然后再確定是哪一種疾病。整體是由局部以及局部相互之間的有機(jī)聯(lián)系所構(gòu)成的。如果沒(méi)有對(duì)局部變化的深入認(rèn)識(shí)，也就無(wú)從認(rèn)識(shí)整體和整個(gè)疾病過(guò)程，而只能是一個(gè)籠統(tǒng)的、模糊的甚至是抽象的認(rèn)識(shí)，正如恩格斯所指出的：“我們要是不知道這些細(xì)節(jié)，就看不清總畫(huà)面。在臨床上，局部病變也常常是決定整個(gè)疾病進(jìn)程的主要矛盾方面。例如，肺炎可引起感染性休克，雖然肺炎是局部的病變，但它又是全局性的，決定著整個(gè)疾病過(guò)程的開(kāi)

7、展。因此，根據(jù)局部定位思想，把握病變局部的病理變化，對(duì)了解整個(gè)疾病過(guò)程和有針對(duì)性地采取有效的治療措施，都是具有重要指導(dǎo)意義的。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的開(kāi)展，要求繼續(xù)對(duì)機(jī)能失調(diào)、代謝紊亂、免疫缺陷、腫瘤發(fā)生、遺傳性疾病的 發(fā)生和開(kāi)展作局部深入的研究。例如，十九世紀(jì)中葉以來(lái)，人們雖然已經(jīng)注意到產(chǎn)生腫瘤的原因是癌細(xì)胞出現(xiàn)和喪失， 但是對(duì)癌細(xì)胞的病因?qū)W、 發(fā)生開(kāi)展的規(guī)律性以及對(duì)其有效的特異 性治療方法等等，目前認(rèn)識(shí)還很不夠。這些問(wèn)題在很大程度上只能依靠微觀研究才能有所了 解。對(duì)各種新型藥物的藥理作用機(jī)理的研究，也要求深入到亞細(xì)胞和分子的水平。現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)開(kāi)展，已使過(guò)去無(wú)法觀察到和進(jìn)展定量分析的復(fù)雜變化，諸如功能表現(xiàn)

8、中生物大分子的構(gòu)造和相互作用， 代謝過(guò)程中細(xì)胞內(nèi)外物質(zhì)交換的調(diào)控和酶的作用，免疫過(guò)程以及腫瘤發(fā)生中染色體基因的變化，藥理進(jìn)程中受體的作用等，日益成為重要的研究課題，并取得了重大的進(jìn)展。 這就使人們能夠在更深的層次上，提示出疾病內(nèi)在過(guò)程。因此，繼續(xù)對(duì) 局部或病灶進(jìn)展深入的研究，仍然是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)開(kāi)展中的一個(gè)重要課題和途徑。局部定位思想的局限性：局部定位思想雖然對(duì)推動(dòng)臨床醫(yī)學(xué)的開(kāi)展具有重要的意義，但它對(duì)于提示疾病過(guò)程的全部?jī)?nèi)容和實(shí)質(zhì)，具有一定的局限性，需要補(bǔ)充和開(kāi)展。機(jī)體對(duì)任何疾病的反響，總是由相應(yīng)的一系列局部變化構(gòu)成的。各種疾病的局部反響及其 開(kāi)展變化，同時(shí)也是統(tǒng)一的整體變化過(guò)程。例如慢性腎功能衰竭

9、， 由于代謝產(chǎn)物排除功能的喪失和水、電解質(zhì)的紊亂，可以引起氮質(zhì)血癥、酸血癥、水腫或者脫水、低血鉀或高血鉀和 鈉潴留、貧血、高血壓等一系列變化；并可能由此影響心、肺、腦、消化道的功能，導(dǎo)致心 力衰竭、肺部炎癥、腦水腫、嘔吐和腹瀉等。總之，疾病的表現(xiàn)和過(guò)程都是由一系列具有內(nèi) 在聯(lián)系的局部變化構(gòu)成的。 這就要求我們具體地分析局部變化的相互關(guān)系，從局部與整體的統(tǒng)一上，全面地認(rèn)識(shí)局部的內(nèi)容和本質(zhì)。如果離開(kāi)了局部變化之間的相互聯(lián)系，不是把疾病作為一個(gè)整體動(dòng)態(tài)過(guò)程來(lái)加以考察，就往往會(huì)導(dǎo)致對(duì)疾病認(rèn)識(shí)上的錯(cuò)誤。在臨床上，兩方面,疾病過(guò)程是局部變化相互作用的結(jié)果；另一方面，局部變化又總是處于整體聯(lián)系之中，受整體變

10、化的影響和制約，因此局部變化往往以整體變化為前提。例如在休克的早期，往往只有脈搏增快或脈壓差縮小， 并無(wú)低血壓或少尿等表現(xiàn)， 這是因?yàn)樾呐K輸出功能或血管運(yùn)動(dòng)功能 或循環(huán)血容量發(fā)生矛盾時(shí)， 總是先由整體通過(guò)神經(jīng)和體液系統(tǒng)調(diào)節(jié)心臟搏動(dòng)和血管運(yùn)動(dòng)來(lái)進(jìn)局部變化有時(shí)又可以是整 膿毒敗血癥可以繼發(fā)肝膿展代償?shù)摹Ｖ挥性诖鷥斎狈Φ那闆r下，才會(huì)出現(xiàn)循環(huán)障礙。但是, 體變化的結(jié)果，例如風(fēng)濕熱可以造成心瓣膜損害和局部關(guān)節(jié)病變, 裂開(kāi)來(lái)的認(rèn)識(shí)，常會(huì)遇到以下一些困難。腫等。因此，魏爾嘯斷言:"除局部病變外，沒(méi)有任何其它疾病。這種把局部從整體中割一種情況是，局部病變與功能障礙之間不一致。例如，在不少情況下，心肌

11、的病變與心臟的功能不全之間并不呈現(xiàn)正相關(guān)，例如風(fēng)濕性心肌炎患者發(fā)生肌功能不全，常不能只用心肌間質(zhì)的炎癥或范圍不大的心肌纖維營(yíng)養(yǎng)不良去解釋；風(fēng)濕性心臟病患者和高血壓患者出現(xiàn)的心功能不全，往往也不能證明患者的心肌已有明顯的能量生成減少和缺氧。這說(shuō)明，單純以局部病理變化作為診斷依據(jù)是不夠的。另一種情況是，局部病變與病癥之間不一致。由于患者的代償功能不同，即使同一局部疾 病，其病癥表現(xiàn)也不盡不同，甚至相去甚遠(yuǎn)。例如冠心病患者，有的因側(cè)枝循環(huán)能夠充分建立，雖然冠狀動(dòng)脈本身局部病變嚴(yán)重，但病癥卻很輕。慢性腎小球腎炎患者，由于腎外因素 引起代償失調(diào)，這時(shí)腎小球局部并無(wú)明顯的進(jìn)一步損害，而病情卻明顯加重。 由

12、于個(gè)體反響性的不同， 也會(huì)出現(xiàn)局部病變與病癥之間的不一致。 同是中毒性痢疾， 下部腸道同樣都有廣 泛的病變，有的出現(xiàn)休克，有的那么不一定出現(xiàn)休克。還有一種情況是，局部病變處于不同的整體聯(lián)系中可以出現(xiàn)不同的后果。冠狀動(dòng)脈硬化， 可以引起心絞痛和心肌堵塞， 也可以引起心律不齊和誘發(fā)心力衰竭； 動(dòng)脈硬化癥， 有時(shí)導(dǎo)致 腦溢血， 有時(shí)又導(dǎo)致腎功能不全。 諸如此類疾病過(guò)程中出現(xiàn)的不同情況， 是因?yàn)榛颊叩哪挲g、 性別、 既往病史、個(gè)人生活史和營(yíng)養(yǎng)條件、精神神經(jīng)系統(tǒng)活動(dòng)的特點(diǎn)、 遺傳因素等多方面原 因，從而造成個(gè)體反響的顯著差異。 用局部形態(tài)變化為根據(jù)來(lái)考慮診斷， 那么很難解釋疾病 的復(fù)雜性?？傊?，任何疾病

13、既是局部的，又是整體的；各個(gè)局部的相互作用，構(gòu)成了疾病過(guò)程的復(fù)雜 性。當(dāng)然， 局部變化作為機(jī)體變化的原因或是結(jié)果，能夠在一定程度上反映整體的變化，但 局部變化并不等同于整體變化。 局部定位思想在認(rèn)識(shí)過(guò)程中有的忽略了復(fù)雜的整體聯(lián)系， 不 能全面地反映局部形態(tài)變化與整體病情之間的有機(jī)聯(lián)系。 在考慮診斷時(shí)， 應(yīng)當(dāng)考慮到局部定 位思想的局限性。局部定位思想在現(xiàn)代診斷學(xué)中的地位：現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的開(kāi)展，特別是遺傳學(xué)、免疫學(xué)、神經(jīng)和 激素調(diào)節(jié)以及代謝等領(lǐng)域的開(kāi)展，日益提示出機(jī)體各個(gè)局部的相互關(guān)系及其與整體的關(guān)系。 許多過(guò)去認(rèn)為沒(méi)有直接聯(lián)系的局部之間， 也發(fā)現(xiàn)存在著互相節(jié)制或促進(jìn)的關(guān)系。 例如， 胃底 與胃體局部泌

14、一種內(nèi)因子， 如果缺乏的話， 那么可造成巨幼紅細(xì)胞性貧血； 肝臟需要一種可 能來(lái)自胰腺的致肝因子作用， 才能維持它的正常組織構(gòu)造和功能。 不僅如此， 人們?cè)趯?duì)組織 構(gòu)造的微觀變化進(jìn)展深入研究時(shí)， 逐步認(rèn)識(shí)到一些不同的疾病卻有著共同的發(fā)病根底。 例如 臨床上幾乎毫無(wú)關(guān)系的多發(fā)性內(nèi)分泌腫瘤，包括胰島素瘤、垂體瘤、甲狀旁腺瘤、 甲狀腺腺 瘤等的同時(shí)存在， 現(xiàn)在發(fā)現(xiàn)它們都有著共同的發(fā)病機(jī)理， 它們都來(lái)源于外胚葉發(fā)生的一種特 殊的具有內(nèi)分泌功能的 APUD amine precursor uptake and decarboxylation 細(xì)胞。這一事實(shí) 生動(dòng)地證明了的整體統(tǒng)一性。隨著臨床實(shí)踐的開(kāi)展，

15、 代謝性和功能性的疾病日益增多。 許多疾病并不能找到明顯的病灶。 它們的發(fā)生， 主要是由于組織器官之間相互關(guān)系的紊亂。 例如， 閉經(jīng)、經(jīng)前腹痛等月經(jīng)異常， 是由于大腦皮層、 下丘腦、 腦垂體前葉和卵巢之間相互關(guān)系的紊亂， 從而使子宮內(nèi)膜的周期 性變化失常。在臨床治療中經(jīng)常發(fā)現(xiàn)，在解決局部病灶的同時(shí)，必須兼顧整體。例如，惡性 腫瘤的治療， 無(wú)論是采用手術(shù)方法還是化學(xué)療法， 效果都不滿意， 目前已開(kāi)場(chǎng)注意到提高機(jī) 體的免疫機(jī)能。此外，對(duì)免疫缺陷病、變態(tài)反響性疾病、自身免疫性疾病、血液病、傳染病 以及寄生蟲(chóng)病等，也開(kāi)場(chǎng)從局部和整體的聯(lián)系上進(jìn)展研究。人們對(duì)事物的認(rèn)識(shí)總是不斷開(kāi)展的。局部定位思想的產(chǎn)生是

16、由于客觀上具備了觀察細(xì)胞病理變化的條件。 而目前分子生物學(xué)的開(kāi)展，使微觀的研究更為深入， 卻發(fā)現(xiàn)了原來(lái)認(rèn)為毫不相干的局部病理變化卻有著驚人的聯(lián)系。同時(shí)，人們又發(fā)現(xiàn)局部定位的診斷方法已不能解釋豐富的臨床實(shí)踐所提出的日益增多的問(wèn)題。 于是，人們?cè)诟叩膶哟紊祥_(kāi)場(chǎng)研究疾病的整體 過(guò)程。 所謂對(duì)臨床診斷提出更高的要求， 就是要求診斷更能反映疾病的實(shí)質(zhì)。 從今天的認(rèn)識(shí) 來(lái)講， 疾病的實(shí)質(zhì)應(yīng)包括局部、 整體以及二者之間的聯(lián)系。因此， 繼續(xù)深入探索局部的微觀 變化，同時(shí)在洞悉微觀的根底上加以更高層次的綜合， 從而根據(jù)局部和整體的辯證關(guān)系來(lái)認(rèn) 識(shí)疾病的實(shí)質(zhì)和整體過(guò)程，這就是局部定位思想在現(xiàn)代診斷學(xué)中的地位。二

17、、特異性病因觀念 病因診斷是人們對(duì)疾病實(shí)體認(rèn)識(shí)的進(jìn)一步表達(dá)。在對(duì)疾病的定位和定性問(wèn)題解決之后，進(jìn) 而對(duì)致病的原因加以思考， 這就使診斷更為完善， 在探索病因的過(guò)程中， 特異性觀念一直對(duì) 診斷有著重要的影響。所謂特異性病因觀念，就是認(rèn)為疾病的發(fā)生有其特異性致病因素。自十九世紀(jì)中葉以來(lái)，細(xì)菌或微生物侵入人體導(dǎo)致疾病發(fā)生的觀點(diǎn)， 受到人們高度的注意， 在醫(yī)學(xué)開(kāi)展中曾經(jīng)占有 重要地位。特異性病因觀念的形成：特異性病因觀念是隨著菌原說(shuō)確實(shí)立而形成的。 十九世紀(jì)前半期，歐洲先后發(fā)生過(guò)天花、霍亂、斑疹傷寒的大流行。每次流行都造成數(shù)以 十萬(wàn)計(jì)的病人大批死亡。 當(dāng)時(shí)， 手術(shù)后死于化膿和敗血癥的比率也很高， 這迫

18、使人們必須和 傳染病與感染作斗爭(zhēng)， 促進(jìn)了微生物學(xué)的開(kāi)展。 巴斯德首先發(fā)現(xiàn)了葡萄球菌和鏈球菌， 肯定 了微生物對(duì)發(fā)生傳染病和感染的作用， 開(kāi)展了十八世紀(jì)的接觸傳染學(xué)說(shuō)， 開(kāi)創(chuàng)了醫(yī)學(xué)的 “細(xì) 菌學(xué)時(shí)代。自十九世紀(jì)七十年代末到九十年代初，相繼發(fā)現(xiàn)了一系列傳染病的病原體，并開(kāi)場(chǎng)研究它 們的特性， 對(duì)機(jī)體的致病作用和防治的方法。 隨著菌原說(shuō)確實(shí)立， 人們能夠進(jìn)一步根據(jù)各種 病原體的特點(diǎn)對(duì)病因進(jìn)展分類，從而形成并加深了特異性病因觀念。在臨床診斷上，特異性病因觀念促使病原菌的別離、特異性免疫學(xué)試驗(yàn)及變態(tài)反響等診斷 方法得到了應(yīng)用。 在疾病治療中， 特異性病因觀念改變了以前只是使用一般對(duì)癥治療的狀況， 推動(dòng)

19、了針對(duì)各種病原菌的特效藥物的研究。到本世紀(jì)三、 四十年代，人們弄清楚了結(jié)核、傷 寒、急性呼吸道感染等傳染病的致病原因， 并發(fā)現(xiàn)了青霉素等特效抗生素， 從根本上改變了 傳染病死亡率極高的情況。 當(dāng)前傳染病死亡率已從首位降低素心血管病、 腦血管疾病、 腫瘤 等疾病的死亡率之后。 此外， 特異性病因觀念還促進(jìn)了無(wú)菌術(shù)的創(chuàng)造和應(yīng)用， 降低了傷口的 感染率，促進(jìn)了外科手術(shù)的開(kāi)展?？傊?，特異性病因觀念使臨床發(fā)生了一系列重大的變革， 幾乎控制了近百年臨床醫(yī)學(xué)的理論與實(shí)踐。特異性病因觀念的合理性：特異性病因一般是指環(huán)境中的致病因素，常常是疾病發(fā)生的一 個(gè)必要條件。 環(huán)境中的病原體或微生物是重要的致病因素， 而

20、它們的不同性質(zhì)， 對(duì)疾病過(guò)程 的特點(diǎn)和程度有著重要的影響。 例如： 乙型腦炎病毒由蚊子作媒介侵入人體， 所以乙腦多在 夏秋季節(jié)發(fā)??； 病毒主要侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)， 損害神經(jīng)細(xì)胞； 腦脊液改變中先以中性白細(xì)胞 增多為主，后以淋巴細(xì)胞增多為主，但糖和蛋白的變化不大。腦膜炎雙球菌經(jīng)呼吸道傳播， 所以流行性腦脊髓膜炎多在冬春季發(fā)生； 病變主要是腦膜的急性化膿性炎癥， 腦脊液中糖明 顯下降，而蛋白和中性白細(xì)胞顯著升高。由此可見(jiàn)，病原體不同，流行季節(jié)、病理?yè)p害和臨 床表現(xiàn)特點(diǎn)也都不同。從病變程度來(lái)說(shuō)， 它與病原體的關(guān)系也很密切。 例如，金黃色葡萄球 菌導(dǎo)致的偽膜性腸炎， 一般要比大腸桿菌引起的腸炎兇險(xiǎn)得多。

21、 因此， 不了解病原體或微生 物的性質(zhì)和致病特點(diǎn)， 也就不能全面認(rèn)識(shí)疾病的過(guò)程。 所以特異性病因觀念認(rèn)為， 疾病由于 特異性病原體引起的特異性損害， 而有其特殊的臨床表現(xiàn)。 大量臨床實(shí)踐證明， 這個(gè)論點(diǎn)有 其合理的一面。 于是人們對(duì)每種疾病都試圖找出其致病的微生物， 并在此根底上研究出特異 性防治方法。在這方面人們已經(jīng)取得了巨大成就，許多傳染病因此而得到控制。特異性病因觀念的局限性：疾病的發(fā)生是非常復(fù)雜的，特異性病因觀念雖有其合理性，但 不能解釋疾病發(fā)生過(guò)程中許多復(fù)雜的現(xiàn)象。例如，大約50 的正常人，上呼吸道中有致病的肺炎球菌， 但在大多數(shù)情況下并不致病。 這說(shuō)明， 能否發(fā)病往往取決于機(jī)體抵抗

22、力與病原 體之間的相互作用。只有在病原體的致病作用超過(guò)機(jī)體抵抗力，或是機(jī)體抵抗力受到損害， 如被覆的上皮細(xì)胞有破損， 才能形成疾病。 如果說(shuō)病原體是疾病發(fā)生的條件， 那么機(jī)體就是 疾病發(fā)生的依據(jù)， 病原體必須通過(guò)機(jī)體才能致病。 機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定， 組織構(gòu)造的正常和免 疫功能的健全， 顯然是極其重要的。 在自然災(zāi)害之后，常常接著發(fā)生傳染病的流行，可以充 分說(shuō)明這點(diǎn)。 正是因?yàn)椴≡w是通過(guò)機(jī)體起作用的， 所以在疾病發(fā)生和開(kāi)展過(guò)程中， 在發(fā)病、 病理?yè)p害程度和臨床表現(xiàn)等許多方面出現(xiàn)不同的個(gè)體差異， 這不但和與病原體的性質(zhì)、 特點(diǎn) 和數(shù)量密切相關(guān)， 也和人體的抵抗力、 組織器官的功能和代謝特點(diǎn)有著密切

23、的聯(lián)系。 同是結(jié) 核桿菌感染，有的人發(fā)生肺結(jié)核，有的人發(fā)生腸結(jié)核或腎結(jié)核；同是肺結(jié)核，有的人發(fā)生干 酪樣或空洞型肺結(jié)核，有的那么發(fā)生肺結(jié)核瘤。同一種病原體，因?yàn)闄C(jī)體的狀況不同， 病理 變化亦有所不同。有時(shí)， 不同的病原體作用于同一組織器官， 又可以發(fā)生相似的病變， 出現(xiàn)相似的病癥。阿米巴性肝膿腫和細(xì)菌性肝膿腫，并不一定在臨床表現(xiàn)上有顯著的區(qū)別。特異性病因觀念認(rèn)為一種病原體只能引起機(jī)體產(chǎn)生特異性疾病，所以，它解釋不了疾病過(guò)程中的這種復(fù)雜性和多樣性。特異性病因觀念在認(rèn)識(shí)疾病上的這種局限性，使它在診斷中難以充分說(shuō)明疾病本質(zhì)的各個(gè)方面。特異性病因觀念，把機(jī)體看成是各種外因作用的被動(dòng)場(chǎng)所，因此，在治療中

24、過(guò)份強(qiáng)調(diào)消除 病因。盡管在某些疾病的治療中，特效藥物能使疾病被控制，但由于機(jī)體本身的條件不同， 并不是都能起到特效的作用。如果根據(jù)患者機(jī)體的條件，在使用特效藥物的同時(shí)， 注意改善機(jī)體的防御能力，那么常能取得更好的治療效果。以燒傷患者防治敗血癥來(lái)說(shuō)，除了注意無(wú)菌環(huán)境和有針對(duì)性地使用特效抗生素藥物以外，還需要積極設(shè)法消滅創(chuàng)面和增強(qiáng)患者的體 質(zhì)，因?yàn)橹灰獎(jiǎng)?chuàng)面存在，加以病人伴有嚴(yán)重的消耗，細(xì)菌容易大量繁殖并引起敗血癥。單獨(dú)強(qiáng)調(diào)消除病因，還會(huì)產(chǎn)生不良的副作用。例如，抗生素藥物通過(guò)負(fù)反響作用，可抑制機(jī)體本身的免疫功能；被動(dòng)輸入特異性抗體，可抑制機(jī)體對(duì)特異性抗原產(chǎn)生特異性抗體的應(yīng)答能力 等等，這些都反映了消

25、除病因的對(duì)因治療是不全面的。特異性病因觀念在現(xiàn)代診斷學(xué)中的地位：二十世紀(jì)以來(lái)，巴甫洛夫的高級(jí)神經(jīng)學(xué)說(shuō)和塞里 的應(yīng)激學(xué)就，開(kāi)場(chǎng)探討大腦皮層和體液機(jī)制在發(fā)病以及抗病中的作用。發(fā)現(xiàn)在急性感染、 燒傷、創(chuàng)傷等不同病理刺激下，都出現(xiàn)一樣的應(yīng)激狀態(tài)。因此在疾病過(guò)程中既包括病原體引起 的特異性損害，又包括應(yīng)激所造成的非特異性損害。免疫學(xué)說(shuō)的開(kāi)展進(jìn)一步說(shuō)明，過(guò)去認(rèn)為完全取決于病原體的各種傳染病，只是在免疫系統(tǒng)功能低下時(shí)才會(huì)造成疾病。近年來(lái)還有越來(lái)越多的資料證明， 機(jī)體的遺傳因素在疾病的發(fā)生、開(kāi)展中也起著重要的作用。例如，目前體細(xì)胞雜交的實(shí)驗(yàn)證明， 疥瘡、結(jié)核、脊髓灰質(zhì)炎等疾病，都和第六對(duì)染色體上的主要組織 適

26、合性復(fù)合體有著明顯關(guān)系。隨著免疫學(xué)、醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)的開(kāi)展，人們認(rèn)識(shí)到還存在許多免疫 缺陷病等由內(nèi)在因素起決定作用的疾病，這就突破了原來(lái)只講病原體致病作用的特異性病因觀念。目前還發(fā)現(xiàn)在外界的致病因素中，除各種病原體，包括細(xì)菌、病毒、寄生蟲(chóng)等以外，物理 和化學(xué)環(huán)境以及社會(huì)因素對(duì)發(fā)病也有重要的作用。環(huán)境的污染、生態(tài)平衡的破壞、生活經(jīng)歷的突變等，都對(duì)疾病的發(fā)生有著直接或間接的影響。所以疾病發(fā)生的外界致病因素，也決非特異性病原體學(xué)說(shuō)所能概括。疾病發(fā)生和開(kāi)展過(guò)程終究是人體的異常變化，即使是以病原體作為主要致病因素的傳染病，由于特異性損害與非特異性損害交織發(fā)生、相互依存，所以病人的年齡、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、體質(zhì)以及心理等

27、因素， 也明顯影響著機(jī)體對(duì)傳染病的易感性和開(kāi)展過(guò) 程。因此，認(rèn)識(shí)疾病過(guò)程不能單純尋找外界致病因素中的特異性病原體，還要對(duì)各個(gè)方面的發(fā)病機(jī)制進(jìn)展廣泛的研究。在臨床上有些疾病，如胃潰瘍、原發(fā)性高血壓等，長(zhǎng)期找不到特異性病因；即使把特異性 病因觀念擴(kuò)大到包括生物、物理、化學(xué)、神經(jīng)體液等引起疾病的其它許多病因在內(nèi)，也仍然不能解釋所有的疾病過(guò)程。因?yàn)樵趶?fù)雜的疾病過(guò)程中，疾病的特異性原因常常是相對(duì)的或者 是綜合性的。例如胃潰瘍，從病理生理學(xué)上講是由于胃粘膜的粘液屏障減弱，使粘膜容易受到胃酸侵蝕；而從精神神經(jīng)因素上來(lái)看，是由于迷走神經(jīng)興奮導(dǎo)致胃酸分泌過(guò)多的結(jié)果；從遺傳學(xué)上考慮，那么是由于遺傳因素造成的個(gè)體易

28、感性。這些病因可能都存在，而且可能是互相補(bǔ)充的。癌癥、心血管疾病、精神病也都是如此。隨著認(rèn)識(shí)的開(kāi)展，這類問(wèn)題還會(huì)日益 增多。由于人們對(duì)于疾病過(guò)程中有關(guān)致病因素的認(rèn)識(shí)越來(lái)越深入，只根據(jù)線性決定論將很難做出結(jié)論。因此，進(jìn)一步研究病因?qū)W診斷是十分必要的。從發(fā)病機(jī)制上研究病因?qū)W診斷，彌補(bǔ)了特異性病因觀念的缺乏，對(duì)于認(rèn)識(shí)疾病有一定的指導(dǎo)意義。例如，腎性高血壓是由于腎臟在慢性缺血的情況下， 不能產(chǎn)生相應(yīng)的高血壓素酶以 對(duì)抗腎素在肝臟中形成的高血壓素， 二者失去平衡，遂使血壓升高；血壓的升高又使腎小動(dòng) 脈痙攣，更加重了腎臟缺血，惡性循環(huán)的結(jié)果，導(dǎo)致腎性高血壓。而高血壓性腎炎的高血壓，主要是由神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)節(jié)發(fā)

29、生障礙和抗原抗體反響產(chǎn)生的血管緊張素所造成，這種高血壓與腎性高血壓不同，它并非腎臟內(nèi)在因素比例失調(diào)的結(jié)果。我們必須了解它們不同的發(fā)病機(jī)制，才能深刻地理解其不同的本質(zhì)和開(kāi)展變化。不僅如此，由于疾病進(jìn)程中因果交替的開(kāi)展，病情還可以因發(fā)病學(xué)的主導(dǎo)環(huán)節(jié)發(fā)生變化而變化。例如，當(dāng)肺炎并發(fā)中毒性心肌炎或阿米巴性肝膿腫繼發(fā)化膿性感染時(shí)，病情的演變就大不一樣。目前臨床治療中，針對(duì)特異性病因的治療仍占據(jù)主要的地位。隨著對(duì)疾病過(guò)程中內(nèi)在聯(lián)系 的深入了解，人們?nèi)找嬷匾曇瑫r(shí)通過(guò)促進(jìn)機(jī)體自身的防御、代償和調(diào)節(jié)適應(yīng)能力來(lái)獲得持久而穩(wěn)定的療效。機(jī)體自身的抗病能力，是使機(jī)體由疾病狀態(tài)轉(zhuǎn)變?yōu)榘部禒顟B(tài)的又一條重要 途徑，也是各種

30、治療措施取得療效的根底。人們通過(guò)調(diào)動(dòng)和增強(qiáng)機(jī)體的抗病能力，使機(jī)體在主動(dòng)的活動(dòng)中到達(dá)治愈的目的。例如，由于性激素分泌紊亂而造成的功能性子宮出血，使用激素藥物治療，雖然可以暫時(shí)止血和調(diào)整月經(jīng)周期，但激素藥物不能代替機(jī)體自身的生理功能，療效不穩(wěn)定?，F(xiàn)在從調(diào)整和恢復(fù)卵巢正常排卵功能上著手，結(jié)合必要的激素藥物治療， 使療效得到提高?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)的開(kāi)展，也正在為臨床治療提供越來(lái)越多的調(diào)動(dòng)機(jī)體抗病能力的 有效治療手段，諸如對(duì)重癥衰弱病人的要素飲食和靜脈高營(yíng)養(yǎng)方法，對(duì)某些疾病的免疫療法以及運(yùn)動(dòng)療法等等，臨床實(shí)踐已開(kāi)場(chǎng)改變了特異性病因治療的程式。三、現(xiàn)代臨床診斷學(xué)的開(kāi)展趨勢(shì)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的開(kāi)展，已經(jīng)突破了局部定位思想和特

31、異性病因觀念，要求臨床診斷能夠更全面、更準(zhǔn)確地說(shuō)明疾病的實(shí)質(zhì)。在當(dāng)前臨床診斷中，至少有以下幾個(gè)開(kāi)展趨勢(shì)是舍得注意的：一要求綜合性診斷。所謂綜合性診斷就是在做出診斷時(shí)，要兼顧病因、病理和機(jī)體對(duì) 疾病反響各個(gè)方面。例如，對(duì)病毒性肝炎的診斷，不但要求確定病因甲型、乙型、非甲非 乙型、病理急性、慢性、遷延性、慢性活動(dòng)性等，而且還應(yīng)注意人體免疫狀態(tài)以及遺傳因素等。也就是把致病的生物、 心理和社會(huì)的因素， 組織構(gòu)造的變化和器官機(jī)能的改變等等 綜合在一起，判斷它們相互之間的關(guān)系，從而全面反映疾病的實(shí)質(zhì)，這是迫切需要解決的問(wèn) 題。二要求反映動(dòng)態(tài)變化。疾病是一個(gè)動(dòng)態(tài)的過(guò)程，在疾病的不同時(shí)期所需要解決的問(wèn)題 有所

32、不同。因此，診斷不能只反映某一階段的情況，還要求能夠反映動(dòng)態(tài)的變化。這個(gè)動(dòng)態(tài)變化，由于病人的安康狀況、 診斷和治療的水平以及疾病的特點(diǎn)而有所不同。所以動(dòng)態(tài)的診斷，對(duì)于決定治療和判斷預(yù)后是有著重要意義的。為了在診斷中反映動(dòng)態(tài)變化和貫徹個(gè)體化原那么，目前臨床診斷中開(kāi)場(chǎng)重視分型和分期診斷以及病情轉(zhuǎn)變等問(wèn)題。三要求早期診斷。早期診斷是治愈疾病的重要前提。就傳染病來(lái)說(shuō)，早期診斷更有利 于及時(shí)控制蔓延。因此， 長(zhǎng)期以來(lái)，人們著重研究各種疾病的早期病癥和體征，力圖發(fā)現(xiàn)對(duì) 疾病早期診斷有意義的特殊征象。但早期診斷的難點(diǎn)，在于同一疾病的早期具有不典型性和 不同疾病的早期具有共同性。所以，很多疾病難以根據(jù)其早期病

33、癥來(lái)解決早期診斷問(wèn)題。而一般的檢查方法，也往往難以發(fā)現(xiàn)早期疾病或不能肯定診斷。目前，隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的開(kāi)展和先進(jìn)科學(xué)技術(shù)的應(yīng)用，為早期診斷提供了更為有利的條件?，F(xiàn)代診斷學(xué)的檢查工程日益增多，方法也越來(lái)越精細(xì)，形態(tài)學(xué)的檢查深入到亞微構(gòu)造，機(jī)能的檢查進(jìn)展到超微量物質(zhì)的測(cè)定， 這都使早期診斷成為可能。早期診斷的概念，甚至擴(kuò)展到早期發(fā)現(xiàn)對(duì)安康的危險(xiǎn)因素，以防患于未然，這將推動(dòng)人們進(jìn)一步從根本上預(yù)防疾病。此外，電子計(jì)算機(jī)在診斷中的應(yīng)用，也是一個(gè)值得注意的動(dòng)向。把廣泛而豐富的臨床經(jīng)歷用數(shù)學(xué)的方法加以處理， 使之轉(zhuǎn)變?yōu)殡娮佑?jì)算機(jī)的邏輯程序，通過(guò)實(shí)際運(yùn)用，具體解決診斷，特別是早期診斷的問(wèn)題，將會(huì)給現(xiàn)代診斷學(xué)提供新

34、的診斷手段，提高早期診斷的水平。第二節(jié)診斷過(guò)程中的辯證思維臨床診斷是一個(gè)復(fù)雜的認(rèn)識(shí)過(guò)程。在這個(gè)過(guò)程中，能否辯證地分析診斷過(guò)程中所收集到的 資料，這對(duì)于正確的診斷與治療具有決定性的意義。一、臨床思維認(rèn)識(shí)論特點(diǎn)臨床思維是醫(yī)生在臨床實(shí)踐中，使用一系列診察手段，運(yùn)用一定的醫(yī)學(xué)知識(shí)和臨床經(jīng)歷， 判斷和認(rèn)識(shí)疾病的認(rèn)識(shí)過(guò)程。臨床思維作為一種具體的思維活動(dòng)，具有自己的特點(diǎn)。研究這些特點(diǎn)，對(duì)于認(rèn)識(shí)臨床思維的一般規(guī)律，進(jìn)而指導(dǎo)臨床診斷是有其意義的。一臨床思維由于認(rèn)識(shí)的對(duì)象不同，認(rèn)識(shí)的方式、方法不同，因而在認(rèn)識(shí)的主體與客體 之間的具體關(guān)系方面也就不同。自然科學(xué)的認(rèn)識(shí)對(duì)象， 不管如何復(fù)雜和多變， 對(duì)象本身沒(méi)有主觀能動(dòng)

35、性，不會(huì)干擾認(rèn)識(shí)主體的實(shí)踐和思維活動(dòng)。然而，臨床診斷過(guò)程中，認(rèn)識(shí)的主體醫(yī)生與客體病人之間的關(guān)系與上述情況不同，主體與客體均易受主觀因素的干擾，從而 影響到臨床資料的真實(shí)性。此外，自然科學(xué)的研究方法，根本是實(shí)驗(yàn)觀察方法，即使用一定的儀器、設(shè)備對(duì)研究對(duì)象施加一定的作用和影響，排除自然過(guò)程中各種偶然的和次要的因素，使研究對(duì)象的自然過(guò)程以簡(jiǎn)化和純化的形態(tài)表現(xiàn)出來(lái)，以利于發(fā)現(xiàn)其本質(zhì)和規(guī)律。臨床醫(yī)學(xué)的效勞對(duì)象是病人。 臨床思維的直接目的是診斷和治療疾病，解除或減輕病人痛苦， 使之恢復(fù)安康或延長(zhǎng)壽命。因而，臨床醫(yī)生病人進(jìn)展的診察活動(dòng)，是以不損害或盡可能少損害病人為前提條件的。這就使臨床醫(yī)生對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)受到了

36、極嚴(yán)格的條件限制。臨床醫(yī)生除使用對(duì)病人無(wú)損傷或較少損傷的輔助檢查方法外，臨床診查目前主要還是通過(guò)問(wèn)、望、觸、叩、聽(tīng) 等來(lái)獲取資料的。這就使所獲得的臨床資料很容易受各種因素的干擾，因此臨床醫(yī)學(xué)到目前為止還很難用物理、化學(xué)定律或數(shù)學(xué)公式來(lái)歸納其規(guī)律。二病史和病癥是病人向醫(yī)生提供的主要診斷依據(jù)，然而，因病人對(duì)疾病的耐受性不同、心理狀態(tài)不同、文化修養(yǎng)不同，而使其陳述的資料中混雜著主觀因素。比方，有些病人出于對(duì)醫(yī)生的不信任情緒，從而掩蓋了局部病情；有些病人或認(rèn)為過(guò)去的某些病征與現(xiàn)實(shí)病情無(wú) 關(guān)，或沒(méi)有注意過(guò)去出現(xiàn)的重要病情和征兆，因而未加陳述；有些病人受主觀愿望的影響， 主訴帶有某種程度的傾向性，甚至勾劃

37、出與某病相似的病癥。諸如此類的情況，使病人的主 訴中往往摻雜著主觀因素。這些主觀因素那么干擾和影響著臨床資料的真實(shí)性和系統(tǒng)性。當(dāng)然，醫(yī)生對(duì)疾病不是被動(dòng)的感知，而是主動(dòng)的獲取，在病史和病癥的采集過(guò)程中既有分析也 有識(shí)別。即使這樣，有時(shí)也難免誤入歧途，做出錯(cuò)誤的判斷。三醫(yī)生作為認(rèn)識(shí)的主體，也容易受自己主觀因素的干擾，影響臨床資料的客觀性和系 統(tǒng)性。因?yàn)椴∪说牟“Y是靠醫(yī)生的知識(shí)和經(jīng)歷來(lái)判斷的，知識(shí)和經(jīng)歷的差異那么會(huì)對(duì)病癥和體征作出不同的判斷，以致可能發(fā)生錯(cuò)誤。并且，臨床醫(yī)生的診斷思維一般是在診察過(guò)程中 形成的，然后，以此作為指導(dǎo)去進(jìn)一步采集病史和進(jìn)展檢查。這個(gè)初步形成的診斷思路，可以幫助醫(yī)生有重點(diǎn)的

38、去采集病史和獲取體征。但是，這個(gè)初步形成的診斷思路， 又往往成為采集病史和體檢的框框， 這就容易使一些有重要診斷價(jià)值的病史和體征被遺漏，從而造成誤診或漏診。因此，一個(gè)有經(jīng)歷的醫(yī)生，在診斷過(guò)程中，不會(huì)受固定思路的束縛，一旦發(fā)現(xiàn)能 夠推翻原先診斷假設(shè)的臨床表現(xiàn)，多能立即放棄原有設(shè)想，再尋別的思路。即使這樣，也不能完全排除主體和客體的主觀因素對(duì)臨床思維的干擾和影響。所以，臨床診斷就必然具有某種近似性和認(rèn)識(shí)的反復(fù)性。總之，臨床診斷必須認(rèn)真詢問(wèn)病史，系統(tǒng)進(jìn)展體檢，力求全面和 客觀地收集臨床資料，才能使診斷思維有正確的依據(jù)，對(duì)疾病做出正確的診斷。四臨床經(jīng)歷在診斷中有著獨(dú)特地位。當(dāng)然，實(shí)踐經(jīng)歷對(duì)任何科學(xué)認(rèn)識(shí)

39、都是有意義的。 就拿科學(xué)研究來(lái)說(shuō)，從選題到實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)以及實(shí)驗(yàn)過(guò)程和實(shí)驗(yàn)完畢后對(duì)實(shí)驗(yàn)資料、數(shù)據(jù)的分析和評(píng)價(jià)，實(shí)踐經(jīng)歷都起著一定的作用。而臨床醫(yī)學(xué)具有很強(qiáng)的實(shí)踐性，臨床思維是一種以臨床實(shí)踐經(jīng)歷為根底的科學(xué)思維。一個(gè)醫(yī)生醫(yī)療水平的上下和他個(gè)人經(jīng)歷的積累是成正比的。 具體來(lái)說(shuō)，臨床經(jīng)歷的作用如下：首先，有助于篩選臨床資料和指導(dǎo)診斷思維方向。疾病的臨床表現(xiàn)是錯(cuò)綜復(fù)雜的，但一個(gè) 有經(jīng)歷的醫(yī)生能在聽(tīng)完病人主訴后有針對(duì)性地向病人提出問(wèn)題，把病人認(rèn)為不重要的病史環(huán) 節(jié)和病癥進(jìn)展客觀、 全面的采集， 而且能恰當(dāng)?shù)靥岢鲞M(jìn)一步的檢查工程。 這是因?yàn)樗ㄟ^(guò)以 往的實(shí)踐經(jīng)歷不斷的提高了識(shí)別和判斷能力， 能根據(jù)所得到的資料進(jìn)

40、展臨床思維， 形成相關(guān) 可能性的假設(shè)； 當(dāng)進(jìn)一步的檢查結(jié)果否認(rèn)或改變?cè)性O(shè)想時(shí)， 那么又可能及時(shí)提出新的假設(shè) 并加以驗(yàn)證，最終得出較明確的結(jié)論。其次，可以幫助推理判斷。臨床診斷往往時(shí)間緊迫，特別在重病人的搶救過(guò)程中，必須分 秒必爭(zhēng)。而且越是在這種情況下，醫(yī)生往往越難以獲得完整的臨床資料。這時(shí)，醫(yī)生要在有 限的時(shí)間中和不完整的臨床資料的根底上答復(fù)一系列問(wèn)題。這些問(wèn)題至少包括：1、按疾病分類學(xué)對(duì)病人的疾病病因、性質(zhì)、部位等進(jìn)展推斷；2、推斷有關(guān)的治療前景以及預(yù)后等情況。豐富的實(shí)踐對(duì)具體分析的判斷推理顯然是很重要的。 在這里有些判斷推理甚至是以經(jīng)歷 為根底的直覺(jué)的思維形式。再次，能夠構(gòu)成直覺(jué)判斷的思

41、維形式。在臨床診斷中，所謂直覺(jué)判斷的思維形式，是臨床 醫(yī)生一見(jiàn)到病人，或憑發(fā)覺(jué)到的病人的表情、 神態(tài)等，當(dāng)即就判定病人患某種疾病。臨床診 斷上的這種直覺(jué)的思維形式 “是以經(jīng)歷為依據(jù)的， 即以從前所獲得的實(shí)際知識(shí)為依據(jù)的， 就 是說(shuō)這些知識(shí)提供了似乎突然'正確地解決問(wèn)題的可能性?？傊?，臨床經(jīng)歷是實(shí)現(xiàn)診斷認(rèn)識(shí)中不可缺少的重要組成局部，在診斷思維中有著特殊的地 位。但臨床經(jīng)歷有它一定的應(yīng)用范圍， 因而有一定的局限性。 而且醫(yī)學(xué)理論和臨床實(shí)踐都在 不斷開(kāi)展， 我們既要充分認(rèn)識(shí)臨床經(jīng)歷在診斷思維中的重要性， 又要防止把臨床經(jīng)歷的作用 絕對(duì)化。此外，臨床思維還有許多特點(diǎn)， 如：臨床思維的個(gè)體化問(wèn)題

42、； 臨床思維的時(shí)間緊迫性問(wèn)題； 臨床思維的醫(yī)、文、哲的知識(shí)構(gòu)造問(wèn)題等等，也都有待于進(jìn)展深入的研究和探討。二、特殊病征和一般病征的診斷意義 臨床醫(yī)生收集到各種臨床資料，概括說(shuō)來(lái)有兩類，即特殊病征與一般病征。所謂特殊病征 是指某種疾病所特有的臨床表現(xiàn)； 一般病征是是指幾種病或多種病共有的臨床表現(xiàn)。 特殊病 征與一般病征的診斷意義是不同的。 一般來(lái)說(shuō)， 特殊病征由于能比擬直接地反映病變的本質(zhì) 特點(diǎn)，從而可以構(gòu)成診斷依據(jù)。 一般病征那么不具備上述意義， 故不能直接作為診斷的依據(jù)。 但在診斷思維過(guò)程中，為了全面地認(rèn)識(shí)疾病，對(duì)此也需要有一個(gè)辯證的認(rèn)識(shí)。特殊病征具有重要診斷意義。例如，患者第十胸椎以下的上運(yùn)

43、動(dòng)神經(jīng)原性截癱，各種感覺(jué) 喪失， 膀胱機(jī)能障礙。要想判斷發(fā)生第十胸椎節(jié)段的病變性質(zhì)，就要著眼于特殊病征。 假設(shè) 患者的截癱為急性或亞急性發(fā)病史， 且無(wú)神經(jīng)根痛現(xiàn)象， 這個(gè)特點(diǎn)提示為脊前動(dòng)脈血栓形成； 如患者先有一側(cè)下肢運(yùn)動(dòng)及感覺(jué)障礙，而后又出現(xiàn)另一下肢癱瘓并長(zhǎng)期有胸心神經(jīng)根痛現(xiàn) 象，那么考慮為脊硬膜外良性腫瘤； 如果截癱發(fā)生前有長(zhǎng)時(shí)間的局部刺痛， 脊椎壓痛或叩擊 痛，后因病變侵蝕脊椎骨塌陷而發(fā)生截癱，應(yīng)考慮為脊椎結(jié)核；假設(shè)有明顯外傷史，那就不 難明確為脊椎骨折所致的截癱。 這些就說(shuō)明， 在診斷思維過(guò)程中， 具體分析疾病表現(xiàn)中的特 殊病征，對(duì)于診斷疾病的本質(zhì)是十分重要的。在錯(cuò)綜復(fù)雜的疾病現(xiàn)象中，

44、 為了鑒別相似的病變， 尤其要具體分析不同的特殊病征。 例如， 流行性出血熱， 在發(fā)病期伴有皮膚粘膜出血點(diǎn)， 血象可見(jiàn)白細(xì)胞明顯增加和核左移， 很容易 與嚴(yán)重的敗血癥相混淆； 在明顯出血的情況下， 人們那么會(huì)誤認(rèn)為是并發(fā)彌漫性血管內(nèi)凝血。 如果抓不住特殊病征，無(wú)視了病程中出現(xiàn)的“三痛頭痛、眼眶痛、腰痛和腎臟方面的 改變少尿、血尿、血中尿素氮明顯增加 ，就會(huì)導(dǎo)致對(duì)疾病性質(zhì)的錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)。但是，特殊病征對(duì)疾病實(shí)質(zhì)的反映，往往要在病情開(kāi)展到一定階段才出現(xiàn)；而許多疾病當(dāng) 特殊病征出現(xiàn)時(shí)，又往往是疾病的晚期， 預(yù)后效果不好。 例如，鉤端螺旋體病早期同一般傳 染病一樣， 只有感染的一般征象，待到黃疸出血型、肺

45、出血型、腦膜腦炎型或腎功能衰竭型 等的特殊病征出現(xiàn)， 那么已接近晚期， 治療已很被動(dòng)。 并且，特殊病征的出現(xiàn)也不是絕對(duì)的。 例如，發(fā)熱、白細(xì)胞總數(shù)增加、中性分類比例升高、核左移等，是一般感染的特殊病征，然 那么可因年老體衰等原因而缺乏臨床表現(xiàn)。又如，因?yàn)樾l(wèi)生防疫、預(yù)防接種、免疫注射、抗 生素的使用等原因， 許多人的疾病過(guò)程發(fā)生了變異。例如，傷寒由典型變?yōu)椴坏湫?，主癥輕 化，而并發(fā)癥突出且多樣化等。 因此，對(duì)特殊病征的診斷意義不能絕對(duì)化。 如果在診斷中拘 泥于特殊病征， 往往貽誤病情， 甚至得不到正確診斷。為要把握病變的本質(zhì)，需要做全面的 綜合分析。這就必須在重視疾病表現(xiàn)中的特殊病征的同時(shí)，也重

46、視一般病征。一般病征在進(jìn)展單獨(dú)評(píng)價(jià)時(shí)，通常不作為診斷的依據(jù)。但當(dāng)一個(gè)或幾個(gè)一般病征同特殊病 征結(jié)合出現(xiàn)的時(shí)候， 或多個(gè)一般病征結(jié)合出現(xiàn)的時(shí)候， 那么可具有診斷意義。 這表現(xiàn)在診斷 認(rèn)識(shí)過(guò)程中有如下幾種情況：一以一般病征為前提，才能對(duì)疾病診斷做出初步歸類，才能可靠地根據(jù)特殊病征做出 診斷。 在某種意義上，一般病征甚至可以幫助醫(yī)生明確診斷方向。 例如，要根據(jù)患者腦膜刺 激征明顯， 尤其以劇烈頭痛為主要特殊病征診斷為蛛網(wǎng)膜下腔出血， 那么， 首先就要通過(guò)發(fā) 現(xiàn)的一般病征， 明確患者的疾病是腦血管意外， 離開(kāi)了一般病征的前提條件， 以特殊病征 做診斷依據(jù)，有時(shí)難免偏離方向或出現(xiàn)片面性。二臨床上有許多疾

47、病缺乏特殊病征，診斷只能依靠對(duì)一般病征的綜合。例如散發(fā)性的 黃疸型病毒性肝炎，常無(wú)明顯的流行病學(xué)資料，而黃疸，肝大、發(fā)熱、消化道病癥、血清谷 丙轉(zhuǎn)氨酶升高等主要表現(xiàn)， 都不是此病所特有的， 可以說(shuō)都屬于一般病征。 對(duì)這種缺乏特殊 病征的疾病， 必須注意其同一般病征間的相互聯(lián)系， 從總體上來(lái)考慮。 對(duì)不典型病例的診斷， 由于特異性病征不明顯或表現(xiàn)異常， 一般病征的綜合分析就顯得更為重要。 例如 S-T 段上升， T 波倒置和異常 Q 波，是急性心肌堵塞的特異性心電圖的表現(xiàn)，但臨床上約有15 的急性心肌堵塞病例， 由于堵塞發(fā)生在心內(nèi)膜下或心外膜下或室壁內(nèi)， 即非穿壁性堵塞， 心電圖僅 現(xiàn) T 波的

48、改變；而 T 波的變化，可見(jiàn)于多種病變。在這種不確定的情況下，綜合臨床所見(jiàn) 的一般病征，即心前區(qū)持續(xù)性疼痛、 白細(xì)胞增高、 血沉增快、 血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高等以及冠 心病史， 那么急性心肌堵塞的診斷一般可以成立。 所以無(wú)視一般病征， 經(jīng)常使和我們失去診 斷的線索。三重視對(duì)一般病征的綜合分析，還可有利于疾病的早期診斷。為了做到早期診斷，常 常需要注意對(duì)一般病征的綜合分析。胰頭癌的診斷依據(jù)是無(wú)痛性進(jìn)展性加重的阻塞性黃疸， 這當(dāng)然是胰頭癌的特殊病征。 但作為一般病征的膽道內(nèi)壓增高和代償性擴(kuò)張， 要比黃疸的出 現(xiàn)為早。所以， 如果出現(xiàn)膽管擴(kuò)張， 肝臟和膽囊腫大以及腹痛等一般病癥， 在排除其他原因 的存在

49、時(shí)， 也就提示有胰頭癌的可能。 再結(jié)合逆行胰膽管造影和超聲掃描等必要的檢查， 是 可以早期做出診斷的。 可見(jiàn)一般病征能夠?yàn)檫M(jìn)一步認(rèn)識(shí)病變的性質(zhì)、 部位和原因， 提供深入 思考的條件和方向。 假設(shè)不注意分析一般病征的臨床意義， 拘泥于一兩個(gè)特殊病征， 有時(shí)會(huì) 使我們失去早期診斷的時(shí)機(jī)?？傊?，在診斷認(rèn)識(shí)中要對(duì)特殊病征和一般病征“具體情況具體分析，切忌絕對(duì)化和片面性。三、輔助檢查在診斷認(rèn)識(shí)中的意義 隨著醫(yī)學(xué)的開(kāi)展和先進(jìn)科學(xué)技術(shù)在臨床上的廣泛應(yīng)用，用于診斷檢查的新技術(shù)、新方法日 益增多。例如， B 型超聲、 CT 、光導(dǎo)纖維內(nèi)窺鏡、各種穿刺造影、活檢技術(shù)、免疫學(xué)檢驗(yàn) 以及染色體及基因分析技術(shù)等等。這些

50、新技術(shù)、新方法的應(yīng)用，作為快速、 準(zhǔn)確的現(xiàn)代化手 段，使醫(yī)生能在更大的范圍內(nèi)和更深的層次上， 獲得關(guān)于疾病過(guò)程中形態(tài)學(xué)和機(jī)能學(xué)變化更 加精細(xì)的資料，從而提高診斷疾病的能力，深化對(duì)疾病性質(zhì)、程度和轉(zhuǎn)歸的認(rèn)識(shí)。因此，它 們對(duì)診斷學(xué)的開(kāi)展和診斷思維過(guò)程有著不可無(wú)視的意義和影響。一人們借助于各種新技術(shù)、新方法，不僅發(fā)現(xiàn)了許多新的疾病，而且對(duì)某些疾病通過(guò) 微觀層次的分析可進(jìn)展精細(xì)分型。 例如， 急性白血病可分為粒細(xì)胞型與淋巴細(xì)胞型； 淋巴細(xì) 胞白血病按形態(tài)學(xué)分類又有L1、L2、L3型，使用免疫學(xué)分型法可分為T淋巴細(xì)胞型、B淋 巴細(xì)胞型、 非 T 非 B 淋巴細(xì)胞型。 非 T 非 B 淋巴細(xì)胞型的預(yù)后比前

51、兩者要好同緩解率較高。 掌握了疾病的分型，從而加強(qiáng)了治療的針對(duì)性。二糾正了人們過(guò)去對(duì)某些臨床現(xiàn)象機(jī)制的錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)。例如過(guò)去對(duì)鉤端螺旋體病肺彌漫 性大出血機(jī)制的解釋， 是用一般出血機(jī)制來(lái)推論的， 認(rèn)為肺彌漫性大出血是肺部大面積的毛 細(xì)血管破裂所致。 但經(jīng)過(guò)電子顯微鏡觀察， 發(fā)現(xiàn)毛血管并無(wú)破損， 血液成份是從血管內(nèi)皮細(xì) 胞之間“滲出來(lái)的。三輔助檢查對(duì)于把握病變程度和轉(zhuǎn)歸頗有幫助。例如，病人患急性黃疸性肝炎，可隨 著黃疸的減輕或消失， 血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶的逐步下降， 說(shuō)明病變?cè)谥鸩竭M(jìn)入恢復(fù)期； 黃疸繼續(xù) 加重，血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶反而急劇下降， 這種膽紅素與轉(zhuǎn)氨酶的別離現(xiàn)象， 標(biāo)志著病情的惡化， 可能開(kāi)展為急性

52、肝壞死。輔助檢查的應(yīng)用和開(kāi)展，對(duì)疾病的早期診斷也有著重要的意義。因?yàn)榧膊≡缙诔３](méi)有明 顯的病癥和體征可供鑒別，只有通過(guò)新技術(shù)、新方法的診斷檢查，才能確定診斷。例如，胎 甲蛋白的測(cè)定， 可以在臨床病癥出現(xiàn)前較早地發(fā)現(xiàn)肝癌； 用放射免疫分析方法對(duì)體內(nèi)激素進(jìn) 展測(cè)定，可及時(shí)發(fā)現(xiàn)代謝異常。 甚至可以這樣說(shuō)， 許多疾病的早期診斷有賴于新技術(shù)、 新方 法的進(jìn)一步開(kāi)展。綜上所述， 輔助檢查在臨床診斷過(guò)程中具有重要的作用。 隨著新技術(shù)、 新方法的不斷開(kāi)展， 尤其是無(wú)損傷檢查技術(shù)和電子計(jì)算機(jī)控制的多指標(biāo)綜合檢查技術(shù)的開(kāi)展， 將會(huì)使人們對(duì)疾病 的認(rèn)識(shí)和判斷能力得到進(jìn)一步的提高。先進(jìn)的檢查技術(shù)雖有其實(shí)用價(jià)值，但也

53、不能過(guò)分夸張它的作用。由于不允許輔助檢查給病 人造成嚴(yán)重的損傷， 由此它不能象科學(xué)實(shí)驗(yàn)?zāi)菢泳哂泻?jiǎn)化或純化自然過(guò)程的作用。 一般的檢 查也大多是連續(xù)地進(jìn)展， 只能反映某一瞬間的狀態(tài)， 而且有些是偏重于局部檢查， 而不是對(duì) 病人的整體觀察。因此，輔助檢查有著自身的局限性和檢查結(jié)果的相對(duì)性。輔助檢查的局限性，集中表現(xiàn)在缺乏特異性的檢查方法。絕對(duì)特異的檢查方法，必須同時(shí) 滿足這樣三個(gè)條件： 1、陽(yáng)性結(jié)果說(shuō)明必有該病存在； 2、陰性結(jié)果說(shuō)明必?zé)o該病存在； 3、 結(jié)果的陰性和陽(yáng)性的判斷必須十清楚確， 沒(méi)有交織重迭。 然而， 現(xiàn)有的檢查方法都不可能全 部到達(dá)這三條要求。 凡屬功能性或定量的檢查方法， 其結(jié)果

54、一般都不能有截然清楚的陰性和 陽(yáng)性的界限。 因?yàn)槠湔Ｖ蹬c異常值是根據(jù)大量統(tǒng)計(jì)資料得出的一個(gè)大致范圍， 因此不可防 止地要有交織重迭， 陰性結(jié)果并不能完全排除某病的可能。 例如肝臟的代償功能較強(qiáng)， 即使 各項(xiàng)功能檢查正常， 也不能排除患肝病的可能； 即使陽(yáng)性結(jié)果能說(shuō)明某病存在， 也還是有條 件的。我國(guó)正常人群的乙型肝炎病毒外表抗原攜帶率可達(dá)10，因此，不能認(rèn)為測(cè)定結(jié)果陽(yáng)性就一定是乙型肝炎。 至于形態(tài)學(xué)的檢查方法， 陰性結(jié)果與陽(yáng)性結(jié)果的界限雖較明確， 但 仍很難肯定陰性結(jié)果就必?zé)o該病存在。 例如， 不能單純以血中未找到瘧原蟲(chóng)就否認(rèn)瘧疾的存 在。至于陽(yáng)性結(jié)果也要加以分析。血中培養(yǎng)出細(xì)菌，需要排除檢

55、查操作過(guò)程中的污染以后， 才能確定是否為敗血癥。 總之， 臨床上沒(méi)有哪一種輔助檢查方法是絕對(duì)特異的，總有或多或少的假陽(yáng)性或假陰性存在。 所以就要結(jié)合臨床表現(xiàn)作全面的分析， 而不應(yīng)單純依靠輔助檢查 做出診斷。 當(dāng)輔助檢查結(jié)果與臨床所見(jiàn)不一致時(shí)， 應(yīng)持慎重態(tài)度進(jìn)展分析并重復(fù)檢查， 而不 應(yīng)輕易地下結(jié)論。因?yàn)檩o助檢查有其局限性，所以其結(jié)果也具有一定的相對(duì)性。一方面，某項(xiàng)輔助檢查的結(jié)果，可以是多種疾病所共有的。例如，血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶活性的 測(cè)定， 對(duì)早期診斷肝細(xì)胞損害有一定意義； 但但凡能夠?qū)е陆M織細(xì)胞大量損傷的疾病， 諸如 心肌炎、膽道疾病等，都可以有不同程度的轉(zhuǎn)氨酶升高。所以，對(duì)輔助檢查的結(jié)果，必須

56、結(jié) 合病情具體分析。另一方面，同一種疾病的不同患者進(jìn)展同一種輔助檢查，所見(jiàn)也可以不一樣。肺癌的 X 線 檢查癥象， 有的呈塊狀陰影，有的呈絮狀陰影；阿米巴肝膿腫如伴有繼發(fā)感染時(shí)， 膿液可不呈巧克力色，且不易找到阿米巴原蟲(chóng)；同時(shí)，化膿性感染，有的膿液培養(yǎng)可無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)?？?見(jiàn)，對(duì)輔助檢查的結(jié)果， 要結(jié)合臨床全面考慮才能評(píng)定其診斷意義。在某種情況下，輔助檢 查的結(jié)果也不一定與病情及其變化相符，極易給人造成錯(cuò)覺(jué)。一般來(lái)說(shuō)，白細(xì)胞增多，說(shuō)明有感染存在；但是極度衰弱或抵抗力很差的病人，白細(xì)胞可以不增多， 甚至減少；再如同位素掃描，雖然同位素分布不均勻，并不一定有占位性病變存在。輔助檢查對(duì)反映疾病的實(shí)質(zhì)，

57、總還有其相對(duì)的一面。此外，輔助檢查還受標(biāo)本采集、試驗(yàn)環(huán)境、化學(xué)試劑純度、儀器精細(xì)度以及操作技術(shù)誤差 等許多因素的影響，其結(jié)果可能出現(xiàn)偏差。以上說(shuō)明，輔助檢查的結(jié)果作為疾病的表現(xiàn)是不穩(wěn)定的，所以對(duì)疾病本質(zhì)的反映是相對(duì)的。如果過(guò)分依賴某項(xiàng)輔助檢查資料，不與病癥、體征以及既往病史等結(jié)合起來(lái)全面地進(jìn)展分析而直接做出結(jié)論，那就難免會(huì)導(dǎo)致誤診。輔助檢查資料只能協(xié)助而不能代替人們思維的能動(dòng) 性。只有以人的能動(dòng)思維為前提，才能對(duì)輔助檢查資料因病、因時(shí)、因人地做出正確判斷。 可以說(shuō)，輔助檢查手段的開(kāi)展，是對(duì)人的能動(dòng)思維提出了更高的要求，要求人們更加深入、 更加廣泛地進(jìn)展分析與綜合，以便更深刻地認(rèn)識(shí)疾病的實(shí)質(zhì)。四

58、、動(dòng)態(tài)觀察和診斷過(guò)程中的預(yù)見(jiàn)一動(dòng)態(tài)觀察與診斷。疾病是一個(gè)開(kāi)展變化的過(guò)程，其臨床表現(xiàn)受疾病內(nèi)在規(guī)律演變的 制約。不僅有些疾病的特殊病征只有疾病開(kāi)展到一定程度才表現(xiàn)出來(lái)，而且臨床資料的收集也不是一次能夠完成的， 所以動(dòng)態(tài)觀察就成為形成正確診斷的一個(gè)有效手段。比方，不少疾病可以先后損害多處組織或器官而出現(xiàn)復(fù)雜的病癥。就阿米巴痢疾來(lái)說(shuō)，假設(shè)對(duì)其治療不及時(shí)，可以開(kāi)展為阿米巴肝膿腫；假設(shè)肝膿腫突破膈肌，又可引起阿米巴肺膿腫。這時(shí)，胃腸 道、肝臟、肺部的病癥先后出現(xiàn)而又同時(shí)存在。如不把疾病作為一個(gè)整體過(guò)程來(lái)考慮，通過(guò)連續(xù)的觀察獲得準(zhǔn)確的臨床資料，就難以從它們的內(nèi)在聯(lián)系上提醒疾病的本質(zhì)。要全面了解疾病的整個(gè)動(dòng)態(tài)過(guò)程，必須了解病人前前后后的發(fā)病經(jīng)過(guò)，將既往病史與現(xiàn)病 史密切聯(lián)系起