物理診斷學(xué)之腹部(16頁)

1、物理診斷學(xué)教案第6次課教學(xué)方式小班課授課時間03年9月日題目腹部教學(xué)班次軍海麻七年制01級學(xué)時數(shù)3本課目的、重點和難點目的：1.掌握腹部檢查的順序、內(nèi)容、方法及注意事項；2 .明確正常腹部表現(xiàn)及其臨床意義。重點：1.腹部四線九區(qū)劃分法；3 .正常腸鳴音及變化；4 .腹部觸診方法、注意事項；5 .肝脾觸診；6 .腹部移動性濁首的檢查方法。難點：1.肝脾觸診；7 .腹部移動性濁首的檢查方法授課設(shè)計1 .教員演示講解；2 .學(xué)員分組練習(xí)，教員巡視指導(dǎo)；3 .學(xué)員演示抽查，集體糾錯；4 .總結(jié)、講評；5 .課后按格式書寫檢查記錄。教研室審閱竟見（教學(xué)組長或主任簽名）授課單位：長征醫(yī)院內(nèi)科教研室授課教員

2、：曾欣第1頁內(nèi)容1 .腹部體表標(biāo)志和分區(qū)四線九區(qū)劃分法2 .腹部檢查的順序、方法視、聽、叩、觸3 .腹部檢查的內(nèi)容視：外形、呼吸運動、腹壁、胃腸型和蠕動波聽：腸鳴音、振水音、血管雜音叩：鼓音區(qū)、移動性濁音、臟器界限觸：腹壁緊張度、壓痛、反跳痛、腹部月中塊及臟器檢查內(nèi)容、方法及臨床意義本次課復(fù)習(xí)要點1.腹部四線九區(qū)劃分法；2,正常腸鳴音及變化；3.腹部觸診方法、注意事項；4,肝脾觸診；5,腹部移動性濁首的檢查方法。實施情況參考新近文獻(xiàn)1 .衛(wèi)生部規(guī)劃教材診斷學(xué)第五版2001.72 .衛(wèi)生部規(guī)劃教材內(nèi)科學(xué)第五版2000.103,華西醫(yī)科大學(xué)等編臨床診斷學(xué)教程第一版1995.10第8頁共8頁內(nèi)容教具

3、及時間分配腹部（abdomen）腹部檢查的基本方法仍是視、觸、叩、聽，鑒于叩診、觸診可刺激腸壁影響加診，故將檢查順序改為視、聽、叩、觸；記錄仍是視、觸、叩、聽。腹部由腹壁、腹腔及腹腔臟器等組成，為準(zhǔn)確描述、記錄臟器及病變位置，,要借助體表的天然標(biāo)志將腹部適當(dāng)分區(qū)。一.腹部體表標(biāo)志和分區(qū)（-）腹部范圍：頂部為膈肌，底部為經(jīng)恥骨聯(lián)合上緣和舐骨岬的橫面，四周為"壁，中間為腹腔。（二）體表標(biāo)志：1 .肋弓下緣：體表腹部上界，常用于腹部分區(qū)及肝脾測量。2 .腹上角：兩側(cè)肋弓交角，用于判斷體型及肝測量。3 .臍：為腹部中心，用于腹部分區(qū)。4 .骼前上棘：骼崎前方突出點，九分區(qū)法的標(biāo)志。5 .腹直

4、肌外緣：膽囊點定位，輸尿管點定位。6 .腹中線：前正中線的延續(xù)，四區(qū)分法的垂直線。7 .腹股溝韌帶：體表腹部下界。8 .脊肋角：腎叩痛檢查點。（三）腹部分區(qū)：1 .二線四區(qū)法：以臍為中心，縱橫二線把腹部分為右上腹、右下腹、左上腹和左下腹四個區(qū)。2 .四線九區(qū)法：垂直線：腹直肌外緣。水平線：兩側(cè)肋弓下緣連線，兩側(cè)骼前上棘連接線。四線相交將腹部分為左右上腹部（季肋部）、左右側(cè)腹部（腰部）、左右下腹部（骼窩部）及上腹部、中腹部和下腹部九個區(qū)域。二.腹部檢查注意事項：1 .被檢者排空膀胱；2 .仰臥位，上肢伸直置于軀干兩側(cè)，膝關(guān)節(jié)彎曲，腹肌放松;3 .充分暴露腹部；4 .環(huán)境溫暖，光線充足源自肩頭或腳

5、頭；5 .醫(yī)生位于病人右側(cè)，視線與腹部同高?！?分鐘】【5分鐘】示教板書圖示【舉例說明各區(qū)臟 器分布】提問【10分鐘】示教注意愛傷觀念的培 養(yǎng)三.腹部檢查（一）視診：1 .腹部外形：觀察前腹壁與劍突至恥骨聯(lián)合平面所處位置，可分為:第2頁zengxin0309內(nèi)容教具及時間分配(1)腹部平坦：大致同一平面，見于發(fā)育良好的青壯年及運動員。(2)腹部飽滿：稍高出平面，見于小兒餐后或肥胖者。(3)腹部低平：稍低于平面，見于老年及消瘦者。(4)腹部膨?。好黠@高于平面，見于妊娠、過度肥胖和腹腔積液、巨大包塊等。(5)腹部凹陷：明顯低于平面，見于極度消瘦、惡病質(zhì)(舟狀腹)等。正常人腹部外觀對稱、平坦，可微微

6、隆起或低平。為觀察腹部膨隆程度與變化需測量腹圍：平靜呼吸用軟尺臍水平繞腹一周，以cm表小。2 .呼吸運動：男性、小兒腹式呼吸為主，成年女性胸式呼吸為主。疾病可致腹式呼吸減弱、消失或增強(qiáng)。3 .腹壁皮膚:(1)腹壁靜脈：一般不顯露，瘦、膚色白或皮膚松薄老人可見，但為直條紋狀。(2)腹紋：白紋：多見于卜腹部，為腹壁真皮裂開呈銀白色條紋，可見于肥胖者。妊娠紋：多見于卜腹部和骼部，下腹部以恥骨為中心略成放射狀，妊娠期呈淡藍(lán)色或粉紅色，廣后轉(zhuǎn)為白色。紫紋：可見于卜腹部、臀部、股外側(cè)和肩背部的紫色條紋，為皮質(zhì)醇增多癥的征象。SARS患者應(yīng)用大量激素后即可出現(xiàn)紫紋。(3)疤痕：是過去手術(shù)、外傷和疾病的遺跡，

7、可致局部凹陷。(4)皮疹、色素：正常無皮疹，膚色較暴露部位淺淡。(5)體毛；男性陰毛呈菱形，女性陰毛呈倒三角形。4 .臍：位于腹正中，與腹壁相平或稍凹陷，臍深陷見于腹壁肥胖者，稍突出見于腹壁菲薄者，明顯突出見于大量腹水。5 .搏動：正常人上腹部搏動可有但/、明顯，為腹主動脈搏動傳導(dǎo)向全。注意：與右心室增大致上腹部搏動鑒別方法：示指及中指貼于劍突下，于吸氣時指尖感到搏動為右心室增大，呼氣時指腹感到明顯搏動為腹主動脈。6 .胃腸型和蠕動波：正常腹部見/、到胃腸型和蠕動波，僅腹壁松薄老人、經(jīng)產(chǎn)婦或極度消瘦者可見。胃腸道梗阻近端的胃或腸段飽滿、顯出各自輪廓稱為胃腸型(gastralorintestin

8、alpettern);同時伴該部位蠕動加強(qiáng)稱蠕動波(peristalsis)。(二)聽診：將聽診器體件置于腹壁上，全面聽診腹部各區(qū)，聽診內(nèi)容：1.腸鳴音(borhorygmus)：腸蠕動時，腸管內(nèi)氣體和液體隨之而流動產(chǎn)生的氣過水聲。(1)正常：45次/分，音調(diào)正常。(2)增強(qiáng)：>10次/分音調(diào)小高亢為腸鳴音活躍，見于急性胃腸炎等；>10次/分響亮，高亢，金屬音為腸鳴音亢進(jìn)，見于機(jī)械性腸梗阻；(3)減弱：明顯少于正?；?5分鐘聽到12次，見于腹膜炎、低血鉀等；示教示教；靜脈血流方向判定示教思考其產(chǎn)生的機(jī)理【8分鐘】示教板書第3頁zengxin0309內(nèi)容教具及時間分配(4)消失：持續(xù)

9、35分鐘未及1次，重點右卜腹，手指輕叩或搔彈腹部仍無，見于麻痹性腸梗阻等。注意：腸鳴音變異較大，需憑經(jīng)驗并結(jié)合全身情況綜合考慮。2.血管雜音：(1)動脈性雜音：臍周收縮期血管雜音提示腹主動脈瘤或狹窄；左右上腹吹風(fēng)樣粗糙血管雜音提示腎動脈狹窄；(2)靜脈性雜音：臍周或上腹部連續(xù)嗡鳴音，提示門靜脈高壓側(cè)枝循環(huán)形成。示教3.振水首(succussionsplash)：胃內(nèi)多量液體及氣體存留相撞擊時發(fā)出的聲音。檢查方法：患者仰臥，檢查者以耳或聽診器貼緊上腹部，向時以手指沖擊上檢查手法腹部?；驌u晃上腹部亦可，需事先向患者說明。【5分鐘】正常人餐后或飲進(jìn)多量液體時可聞及，清晨空腹、餐后68小時仍有為異示教

10、常。叩診手法(三)叩診：用于檢查實質(zhì)性臟器大小，胃腸道充氣情況，有無腹水及臟器叩痛。左右上腹部、中1.叩診方法；腹部、下腹部共(1)直接叩診法；適用于肝、脾等邊界，腹水有無等檢查，四點或臍部加四(2)間接叩診法；適用于確定腹水有無及鑒別實質(zhì)腫塊等檢查。2 .腹部叩診音：正常腹部除肝、脾濁音區(qū)外，均為鼓音。3 .臟器叩診：(1)肝臟叩診：正常勻稱體型肝上界于右鎖骨中線第五肋間，下界為右季肋下緣，矮胖或瘦長體型者可上或卜一肋間。正常肝臟無叩擊痛，有提示肝炎、肝膿腫可能?！緳z查手法：左手掌置于右下胸部，右手半握拳，用尺側(cè)緣由輕到重叩擊左手背?！?2)膽囊叩診：膽囊炎可后叩擊痛。(3)胃泡鼓首區(qū)(Tr

11、aube區(qū))：左前胸下部，半圓形，大小與胃泡含氣量有關(guān)。(4)脾臟叩診：采用輕叩法，正常左腋中線911肋間，長47cm,前方不超過腋前線。亦無叩擊痛。個象限(4)移動性濁首(ShiftingDullness)：腹腔內(nèi)后較多液體存留時,叩診腹部，濁音區(qū)因體位不同而變動的現(xiàn)象稱之，當(dāng)腹水大于1000ml以上可叩出。(四)觸診1.注息事項：(1)同視診；(2)向病人講明檢查目的，囑作張口呼吸；(3)手法正確，手指掌面平放腹壁，與前臂在同一水平面；(4)手掌溫暖，動作輕柔穩(wěn)定；(5)由淺入深，自左下腹開始逆時針方向順序進(jìn)行檢查，自非疼痛部位移向疼痛部位；(6)邊觸診邊觀察病人反應(yīng)及表情，配合詢問，思考

12、病變的解剖部位及毗鄰關(guān)系，【30分鐘】第4頁zengxin0309內(nèi)容教具及時間分配示教手下壓1cm為淺觸 診，1cm為深觸診明確病變性質(zhì)和來自何種臟器。2 .觸診方法：根據(jù)檢查部位和目的不同，選擇采用。(1)淺部觸診法：手掌、手指平放腹壁，利用指掌、腕關(guān)節(jié)的彈力進(jìn)行滑動觸摸，用于腹部壓痛、腹壁緊張度、臟器腫大的檢查。(2)深部觸診法：適用于檢查腹部病變和臟器，分四種：a.單手滑行觸診法：適用于檢查腹部包塊和胃腸病變。b.雙手觸診法：適用于肝、脾、腎和腹腔臟器的檢查。c.深壓觸診法：適用于闌尾炎、膽囊炎壓痛及反跳痛的檢查。d.沖擊觸診法：適用于大量腹水時肝、脾難以觸及者。示教 檢查方法【注意：

13、此法可使病人不適，應(yīng)避免用力過猛?！? .觸診內(nèi)容：(1)腹壁緊張度：正常人腹壁緊張度適中，觸之柔軟。(2)壓痛及反跳痛：正常人無，僅有一種壓迫感。(3)腹部腫塊：應(yīng)注意腫塊其部位、大小、形狀、硬度、壓痛、搏動、波動感、示教檢查方法移動度及呼吸、體位對其影響；并與正常臟器鑒別；腹腔與腹壁腫塊鑒別：囑病人抬頭收縮腹肌，腫塊明顯者為腹壁腫塊；不明顯者為腹腔腫塊。4 .臟器觸診：食指與中指連線面 積小，敏感,食指模 側(cè)緣面積大，臨床應(yīng) 用時可將兩種方法 結(jié)合起來。先連線后 模側(cè)(1)臟觸肝診：觸診方法：a.單手觸診法：右手并攏，掌指關(guān)節(jié)伸直，食指模側(cè)緣或食指與中指的連線與肋緣平行地放在右側(cè)腹部，從臍

14、水平以下自下而上隨患者呼吸手指觸壓腹部，迎觸下移的肝緣，反復(fù)進(jìn)行，直至觸到肝緣或肋緣為止。需在右鎖骨中線及前正中線上分別觸診肝緣，并測量其與肋緣或劍突根部的垂直距離，以cm表示。【要領(lǐng)：迎觸滑行，兩個方向，二條線、慢半拍】b.雙手觸診法：左手置于右后腰部，左拇指固定于肋緣，右手同上。c.鉤指觸診法：用于兒童腹壁薄者。觸診內(nèi)容：a.大?。赫Ｈ死呦虏荒苡|及，消瘦者可觸及肋下1cm(兒童2cm),劍突下3cm。瘦長者可達(dá)劍突下5cm,但不超過劍突根部至臍距離的上1/3。測量時注意在平靜呼吸時進(jìn)行，自鎖骨中線與肋緣交點至手指平放于腹部的距離?！居|到肝下緣時，應(yīng)叩肝上界幫助判斷是肝下移還是肝腫大?！縝

15、.質(zhì)地：分軟韌硬三級，正常質(zhì)軟如唇，脂肪肝者韌如鼻尖，肝癌硬如前額。c.表面形態(tài)及邊緣：正常表面光滑，無結(jié)節(jié)，邊緣整齊，薄厚一致。d.壓痛：正常無壓痛。e.搏動:單向性搏動：肝傳導(dǎo)其下面的腹主動脈的搏動，置于肝表面上的手被推向上運動。【正?？梢姟繑U(kuò)張性搏動：肝本身搏動，手掌放于肝上面即可感受到其開合樣搏動?！疽姷?頁zengxin0309內(nèi)容教具及時間分配于三尖瓣關(guān)閉不全】f.肝一頸靜脈回流征：用手壓迫肝可使頸靜脈怒張更明顯。【正常為陰性，見于卜干淤血】g.肝區(qū)摩擦感：將右手掌面輕貼于肝區(qū)，囑病人做腹式呼吸動作，正常時掌下k摩擦感，肝周圍炎時可及。h.肝震顫：沖擊觸診法手指壓下時，感到微細(xì)的震

16、動感。正常時無肝震顫，3見于肝包蟲病。(2)脾臟觸診：觸診方法：a.單手觸診法：右手掌與左側(cè)肋弓垂直平放腹壁，從臍下向肋緣滑動觸診；脾明顯腫大，位置表淺時使用。b.雙手觸診法：左手置于左胸壁外側(cè)710肋處，右手同上；脾腫大位置較深時使用。觸診內(nèi)容：a.大小：正常不可及，脾腫大測量方法：第一測量：左鎖中線左肋緣至脾下緣輕度脾腫大僅此表示。第二測量：左鎖中線左肋緣至脾最遠(yuǎn)點，應(yīng)第一測量。第三測量：脾右緣至前正中線，過正中線為+,未過者為-O判斷標(biāo)準(zhǔn)：輕度脾腫大：深吸氣，脾緣肋下2cm.中度脾腫大：深吸氣，脾緣肋下2cm,臍以上。高度脾腫大：超過臍水平或前正中線(巨脾)。注意與左肋緣下其他包塊鑒別：

17、左腎，肝左葉，胰尾，結(jié)腸脾曲。b.質(zhì)地、形態(tài)、表面、壓痛等：正常脾質(zhì)軟，表面光滑，無壓痛及摩擦感。(3)膽囊觸診：采用單手觸診法或鉤指觸診法。正常膽囊不能觸及，急性膽囊炎時Murphy征可陽性。(4)腎臟觸診：多用雙手觸診法。正常人腎一般不易觸及，有時可觸到右腎下Ko腎下垂：深吸氣能觸到1/2以上的腎。游走腎：腎下垂明顯并能在腹腔各個方向移動。腎臟疾病壓痛點：a.季肋點：腹直肌外緣與肋弓交點。b.上輸尿管點：臍水平腹直肌外緣。c.中輸尿管點：骼前上棘水平腹直肌外緣。d.肋脊點：第12肋骨與脊柱夾角的頂點。e.肋腰點：第12肋骨與腰肌外緣夾角的頂點。(5)胰腺觸診：正常觸不到，無觸痛。胰腺位置：橫于上腹部，相當(dāng)于第1、第2腰錐，臍上510cm處,示教圖示如能觸及提示其體 積已達(dá)正常2倍以 上示教Murphy征檢查手法示教engxin 0309教具及時間分配胰頭及胰頸約于中線偏右，體尾于中線偏左。示教(6)膀胱觸診：膀胱充盈時采用單手滑行觸診法在恥骨上可觸及園形或扁圓形示教囊性腫物，不可推移，按壓時憋脹，有尿意，排尿后縮小、消失?！九e例說明】(7)正常腹部可觸及的包塊：腹直肌肌腹及腱劃：對稱、淺表、腹肌緊張明顯、不隨呼吸移動；腰椎椎體及舐骨岬：乙狀結(jié)腸糞塊：左下腹光滑索狀物、無壓痛、向兩側(cè)移動；盲腸：右下腹光滑無痛圓柱狀物，中度活動；