【兒科學】結(jié)核病

1、兒童結(jié)兒童結(jié) 核核 病病溫州醫(yī)學院附屬兒童醫(yī)院溫州醫(yī)學院附屬兒童醫(yī)院 林林 劍劍2022-2-1222022-2-1232022-2-1242022-2-125l1. 掌握小兒結(jié)核病的診斷l(xiāng)2. 掌握小兒結(jié)核病的治療l3. 掌握原發(fā)型肺結(jié)核的臨床特點、 診斷和治療l4. 了解小兒結(jié)核病的發(fā)病機理2022-2-126l 概述l Intruduction2022-2-127 目前全世界已有目前全世界已有1/3的的人受到結(jié)核菌感染，每年人受到結(jié)核菌感染，每年200萬死于結(jié)核病。因結(jié)核病死亡者居各種病因死亡萬死于結(jié)核病。因結(jié)核病死亡者居各種病因死亡的第的第 7 位。結(jié)核病人位。結(jié)核病人70%在亞洲，印

2、度第一，中國在亞洲，印度第一，中國第二。中國占第二。中國占1/4，中國每年死亡，中國每年死亡13萬人。據(jù)萬人。據(jù)1990年年全國第全國第3次結(jié)核病流行病學抽樣調(diào)查，次結(jié)核病流行病學抽樣調(diào)查，014歲小兒平歲小兒平均感染率為均感染率為96。 結(jié)核病有死灰復燃趨勢。結(jié)核病有死灰復燃趨勢。2022-2-1282022-2-1292022-2-1210 我國屬結(jié)核病流行區(qū)，全國結(jié)核病感染3.3億人，結(jié)核病人600萬，11.3萬新病人/年。小兒感染率9.6%。每年3月24日為世界結(jié)核病日。2022-2-12111979年1990年2000年兒童結(jié)核年感染率0.85%0.8%0.72%兒童結(jié)核患病率241

3、.7/10萬172.1/10萬91.8/10萬2022-2-1212l1 傳播途徑傳播途徑：最常見的傳播途徑是呼吸道l2 易感人群易感人群：人群普遍易感，年齡越小，越易發(fā)病l3 傳染源傳染源：活動性或未經(jīng)治療的結(jié)核病者，特別是痰涂片陽性者12022-2-1213傳染途徑：傳染途徑： （1）呼吸道呼吸道傳染；傳染； (2) 消化道傳染；消化道傳染； （3）其他：皮膚傳染）其他：皮膚傳染 經(jīng)胎盤或經(jīng)胎盤或 吸入羊水感染吸入羊水感染2022-2-12142022-2-12152022-2-12162022-2-1217 2 2、結(jié)核桿菌的生長特點、結(jié)核桿菌的生長特點 （為需氧菌）（為需氧菌）2022

4、-2-1218 人型；牛型；人型；牛型； 鳥型；鼠型；鳥型；鼠型；2022-2-12192022-2-12202、遲發(fā)性變態(tài)反應 是宿主對結(jié)核菌及其產(chǎn)物的超常免疫反應，亦由T細胞介導，以巨噬細胞為效應細胞。引起細胞壞死及干酪樣改變。甚至形成空洞。2022-2-1221粟粒性肺結(jié)核粟粒性肺結(jié)核2022-2-12222022-2-12232022-2-12241、容易感染2、對結(jié)核菌高度敏感3、淋巴系統(tǒng)廣泛受累4、早期血行播散，肺外結(jié)核多見5、兒童肺結(jié)核病菌檢出率低2022-2-1225l1.1.病史及臨床表現(xiàn)病史及臨床表現(xiàn) l (1)(1)結(jié)核中毒癥狀：結(jié)核中毒癥狀：長期低熱、輕咳、盜汗、乏力、

5、食欲減退、消瘦等 (2)(2)結(jié)核病接觸史結(jié)核病接觸史 (3)(3)卡介苗接種史卡介苗接種史 (4)(4)發(fā)病前有無急性傳染病史發(fā)病前有無急性傳染病史 (5)(5)既往有無結(jié)核過敏表現(xiàn)既往有無結(jié)核過敏表現(xiàn)2022-2-1226l2. 2. 結(jié)核菌素試驗結(jié)核菌素試驗 結(jié)核桿菌純蛋白衍生物 （Protein purified devivative PPD） （1）試驗方法：皮內(nèi)注射 0.1ml(5)PPD 。 左前臂掌側(cè)面中、下1/3交 界處皮內(nèi)， 6-10mm皮丘， 48-72小時后觀測結(jié)果。2022-2-1227l紅暈及硬腫 縱橫兩者的平均直徑 5mm 陰性 5mm 陽性 （+） 10mm-1

6、9mm 中度陽性 （+） 20mm 強陽性 （+） 有水皰、破潰 極強陽性 （+）2022-2-1228l（2）、臨床意義1)陽性反應 接種卡介苗后 年長兒一般陽性反應無明顯臨床表 現(xiàn)，表示曾患過結(jié)核 嬰幼兒未接種卡介苗者陽性反應 多表示體內(nèi)有新的結(jié)核病灶2022-2-1229強陽性反應者示體內(nèi)有活動性結(jié)核病由陰性反應轉(zhuǎn)為陽性反應，或強度由原來10mm，且增幅6mm示新近有感染2022-2-1230l 2)陰性反應 變態(tài)反應前期(初次感染后4-8W內(nèi)) 未感染過結(jié)核 假陰性反應 由于機體免疫功能低下 或受抑制所致 技術(shù)誤差或所用結(jié)核菌素已失效2022-2-1231l(3)接種卡介苗后陽性反應與

7、自然感染陽性的主要區(qū)別： 顏色 質(zhì)地 厚度 邊緣自然感染 深色 硬 厚 清 BCG 淡紅 不硬 薄 不清 15mm 強陽性 持續(xù)時間自然感染 多見 多見 7-8天仍存 BCG 少見 少見 2-3天消失 2022-2-1232l3.實驗室檢查實驗室檢查l （1） 結(jié)核桿菌檢查 痰涂片 清晨空腹胃液培養(yǎng) 腦脊液 l 漿膜腔液l 找到結(jié)核桿菌是確診手段 2022-2-1233 （2 2） 免疫學診斷及分子生物學診斷免疫學診斷及分子生物學診斷 1） 酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA) 2） 聚合酶鏈式反應(PCR) 3） 結(jié)核桿菌早期分泌性目標抗原（ESAT） 4） 定量特異的干擾素檢測2022-2-12

8、34l（3）血沉：多增快，反映結(jié)核病的活動性2022-2-12354.4.影像學檢查影像學檢查 （1） X線檢查 X-Ray Examination （2） 胸部CT Chest CT Scanning （3） 磁共振影像（MRI）2022-2-1236 原發(fā)綜合征原發(fā)綜合征（支氣管淋巴結(jié)結(jié)核）（支氣管淋巴結(jié)結(jié)核） 2022-2-1237 原發(fā)綜合征（支氣管淋巴結(jié)結(jié)核）原發(fā)綜合征（支氣管淋巴結(jié)結(jié)核）2022-2-1238l5.其他輔助檢查l（1）纖維支氣管鏡檢查l（2）周圍淋巴結(jié)穿刺液涂片檢查l（3）肺穿刺活體組織檢查或胸腔鏡活體組織檢查2022-2-1239l痰或胃液中抗酸染色陽性，或有以下

9、痰或胃液中抗酸染色陽性，或有以下2 2條以上條以上：l1 與成人結(jié)核接觸史l2 咳嗽持續(xù)大于2周l3 結(jié)核菌素試驗反應：未接種過卡介苗的小兒，PPD反應大于10mm;接種過卡介苗的小兒,PPD反應大于15mml4 放射檢查發(fā)現(xiàn)符合結(jié)核病變l5 抗結(jié)核治療有效 （2月后體重增加10%；癥狀減輕）2022-2-12401 發(fā)熱、咳嗽持續(xù)發(fā)熱、咳嗽持續(xù)2周以上周以上2 胸部胸部X線檢查：有各型肺結(jié)核表現(xiàn)線檢查：有各型肺結(jié)核表現(xiàn)3 活動性結(jié)核病接觸史活動性結(jié)核病接觸史4 結(jié)核菌素試驗陽性結(jié)核菌素試驗陽性5 痰液、胃液結(jié)核桿菌涂片或培養(yǎng)陽性痰液、胃液結(jié)核桿菌涂片或培養(yǎng)陽性6 抗結(jié)核治療有效抗結(jié)核治療有效

10、7 除外肺部其他疾病除外肺部其他疾病8 肺組織病理檢查符合肺結(jié)核特征肺組織病理檢查符合肺結(jié)核特征臨床診斷：具有臨床診斷：具有1、2項，及項，及3、4、6、7中任何中任何2項項確診：確診： 具有具有1、2項，及項，及5或或8者者2022-2-1241l哮喘哮喘 l百日咳百日咳l喉梗阻喉梗阻l支氣管異物支氣管異物l縱隔占位、血管環(huán)等縱隔占位、血管環(huán)等2022-2-12422022-2-12432022-2-12442022-2-12452022-2-12462022-2-12472022-2-12482022-2-12492022-2-12502022-2-12512022-2-12522022-

11、2-12532022-2-1254強化治療階段強化治療階段： 聯(lián)用3-4種殺菌藥物 目的：迅速殺滅細菌、防止耐藥菌株產(chǎn)生， 為化療的關(guān)鍵階段。 時間：短程療法 2個月 長程療法 34個月2022-2-12552022-2-12562022-2-12572022-2-12582022-2-1259l1. 控制傳染源l2. 普及卡介苗接種l3. 預防性抗結(jié)核治療2022-2-1260l適應征：適應征：l（1） 暴露于活動性結(jié)核病人的嬰幼兒l（2） 小于3歲的結(jié)核感染的兒童l（3） 結(jié)核菌素試驗陽性需長期使用腎上腺皮質(zhì)激素l 或其他免疫抑制劑者l（4） 結(jié)核菌素試驗新近由陰性轉(zhuǎn)為陽性者l（5） 結(jié)核

12、菌素試驗陽性，新患麻疹或百日咳者l（6） 結(jié)核菌素試驗陽性，有結(jié)核中毒癥狀者l用法：異煙肼 10mg/kg/day,療程6-9月2022-2-1261l思考題:l如何診斷兒童結(jié)核病？lPPD試驗陽性的臨床意義？l何謂DOST？如何對結(jié)核病進行抗結(jié)核治療？2022-2-12622022-2-1263 定義定義 ：2022-2-12642022-2-1265病理部位：2022-2-12662022-2-12672022-2-1268 癥狀輕重不一 輕者可無癥狀臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)2022-2-12692022-2-12702022-2-1271 診斷診斷2022-2-12722022-2-12732022-2-1274原發(fā)性肺結(jié)核繼發(fā)性肺結(jié)核多發(fā)于多發(fā)于兒童成人部位肺上葉底部或下葉上部肺尖或鎖骨下局部反應較少，滲出為主強烈、易于壞死、液化、形成空洞淋巴結(jié)易受累多不累及播散易引起血行播散多見支氣管播散愈合鈣化多見纖維化多見2022-2-1275鑒別診斷 2022-2-1276右肺中葉大葉性肺炎右肺中葉大葉性肺炎2022-2-12772022-2-1278圖1見病變部位的支氣管黏膜充血水腫、可見黏性分泌物附著2022-2-1279圖2見上葉后段支氣管開口狹窄2022-2-1280圖3見黏液栓形成2022-2-1281圖4見息肉樣新生物致開口閉塞 2022-2-1