中國(guó)血液透析用血管通路專(zhuān)家共識(shí)二

1、中國(guó)血液透析用血管通路專(zhuān)家共識(shí)(二)之馬矢奏春創(chuàng)作創(chuàng)作時(shí)間：二零二一年六月三十日2017-05-04血液凈化通路學(xué)組腎內(nèi)時(shí)間上次我們介紹了中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)血液凈化中心管理分會(huì)血管通路學(xué)組2014年發(fā)布的初版中國(guó)血液透析用血管通路專(zhuān)家共識(shí)中第1章和第2章的內(nèi)容.今天我們繼續(xù)為年夜家介紹第3章：靜態(tài)脈內(nèi)痿.1 .靜態(tài)脈內(nèi)痿建立前準(zhǔn)備1.1 腎臟替代治療及血液透析血管通路宣教、向血管通路醫(yī)師轉(zhuǎn)診及血管通路建立時(shí)機(jī)1.1.1 GFR 小于 30mL/(min?1.73m2)(CKD4 期，MDRD公式)患者 應(yīng)接受各種腎臟替代治療方式(包括腎移植)的宣教，以便及時(shí)確定合理的治療安插，需要時(shí)建立永久性透析通

2、路.1.1.2 如果患者選擇血液透析作為腎臟替代治療方式，當(dāng)預(yù)計(jì)半年內(nèi)需進(jìn)入血液透析治療，或者GFR小于15mL/(min? 1.73m2)、血清肌酊6mg/dl(528 mol/L)( 糖 尿病患 者 GFR 小 于 25mL/(min ?1.73m2)、血清肌酊4mg/dl(352 p mol/L),建議將患者轉(zhuǎn)診至血管通路醫(yī)師接受相關(guān)評(píng)估，首選建立自體靜態(tài)脈內(nèi)痿AVF.若患者需建立移植物內(nèi)痿(arteriovenous graft, AVG) 則推遲到需要接受透析治療前 3 c 6周.1.1.3 尿毒癥癥狀明顯，支持治療難以控制者應(yīng)盡早實(shí)施AVF手術(shù)，殘余腎功能可不作為必需的界定指標(biāo).1

3、.2 上肢血管呵護(hù)CKD4期、5期患者，如果前臂或上臂血管能建立 AVF,則不要行 上肢靜脈穿刺、靜脈置管、鎖骨下靜脈置管或經(jīng)外周靜脈置 入 cvc?.1.3 患者評(píng)估1.3.1 病史1.3.2 物理檢查 包括動(dòng)脈系統(tǒng)和靜脈系統(tǒng).1.3.3 輔助檢查包括黑色多普勒超聲和血管造影.1.4 心臟系統(tǒng)通過(guò)相關(guān)檢查評(píng)估心臟功能，左室射血分?jǐn)?shù)小于 30%的情況下， 暫不建議進(jìn)行內(nèi)痿手術(shù)2 .靜態(tài)脈內(nèi)痿的選擇和建立2.1 AVF類(lèi)型和位置的選擇首選AVF,其次AVG.原則先上肢后下肢；先遠(yuǎn)端后近端；先非慣 用側(cè)后慣用側(cè).2.2 上肢靜態(tài)脈內(nèi)痿優(yōu)先次第2.2.1 AVF通常順序是腕部自體內(nèi)痿、前臂轉(zhuǎn)位內(nèi)痿、

4、肘部自體 內(nèi)痿.2.2.2 AVG 前臂移植物內(nèi)痿（祥形優(yōu)于直形）、上臂移植物內(nèi)痿.2.2.3 以后臂血管耗竭時(shí),可選擇前臂AVG或上臂任意類(lèi)型的血 管通路.2.2.4 上肢血管耗竭后可考慮選擇軀干AVG、下肢AVF或AVG.2.3 血管吻合方式AVF推薦靜、動(dòng)脈端側(cè)吻合.2.4 術(shù)后注意事項(xiàng)將術(shù)肢適當(dāng)抬高可減輕肢體水腫；密切監(jiān)測(cè)血管雜音、傷口有無(wú)滲血及肢端有無(wú)蒼白、發(fā)涼等；不建議慣例使用抗菌素及抗凝劑但AVG術(shù)后可使用抗生素預(yù)防感染；AVF術(shù)后7天應(yīng)進(jìn)行握球等肌肉熬煉.3 .靜態(tài)脈內(nèi)痿的使用時(shí)機(jī)及穿刺方法3.1 AVF成熟的界說(shuō)及判斷標(biāo)準(zhǔn)3.1.1 AVF成熟的界說(shuō) 指內(nèi)痿透析時(shí)易于穿刺，穿

5、刺時(shí)滲血風(fēng)險(xiǎn) 最小，在整個(gè)透析過(guò)程中均能提供充分的血流，能滿(mǎn)足每周3次以上的血液透析治療.血流量缺乏界說(shuō)為：透析時(shí)泵控實(shí)際血流量 達(dá)不到 200ml/min.3.1.2 AVF成熟判斷物理檢查：吻合口；痿體段靜脈.測(cè)定自然血流量超越 500ml/min, 內(nèi)徑年夜于即是 5mm,距皮深度 小于6mm.3.2 AVF穿刺時(shí)機(jī)及方法3.2.1 建議最好在手術(shù)8-12周以后開(kāi)始穿刺使用 AVF,特殊情況 也要至少1個(gè)月內(nèi)痿成熟后開(kāi)始穿刺.3.2.2 穿刺時(shí)注意嚴(yán)格無(wú)菌原則.3.2.3 穿刺順序與方法遠(yuǎn)心端到近心端進(jìn)行階梯式或紐扣式穿刺，防止吻合口附近穿刺.穿刺針與皮膚呈 20300角.推薦動(dòng)脈針 向

6、近心方向穿刺，尤其是當(dāng)穿刺點(diǎn)接近 AVF痿口時(shí).3.2.4 穿刺針選擇：內(nèi)痿使用最初階段，建議使用小號(hào)（1718 G）穿刺針，較低的血流量（180200 ml/min）.3.2.5 透析結(jié)束后要等穿刺針完全拔出后再立即壓迫，按壓力度要適宜，以不出血且能觸摸到血管震顫為宜.3.3 AVF成熟不良的處置3.3.1 AVF成熟不良的界說(shuō)AVF術(shù)后12周內(nèi)痿發(fā)育不良，不能滿(mǎn)足透析需要，主要包括穿刺困難和（或）血流量缺乏.3.3.2 AVF成熟不良處置方法 功能熬煉；結(jié)扎靜脈屬支；處置 （流出道）靜脈或（流入道）動(dòng)脈狹窄；改為近端內(nèi)痿；移植物內(nèi)痿 及靜脈表淺化等.3.4 AVG3.4.1 通常在AVG術(shù)

7、后23周及局部浮腫消退后、并可觸及血管走行，才華進(jìn)行穿刺；如病情允許，推薦36周后再開(kāi)始穿 刺.3.4.2 穿刺時(shí)注意嚴(yán)格無(wú)菌原則，判斷好血流方向.3.4.3 穿刺順序與方法：遠(yuǎn)心端到近心端進(jìn)行階梯式，防止吻合口附近穿刺.穿刺針與皮膚呈 3040°角.4 .靜態(tài)脈內(nèi)痿的評(píng)估與監(jiān)測(cè)強(qiáng)調(diào)按期評(píng)估及監(jiān)測(cè)靜態(tài)脈內(nèi)痿和血液透析充沛性的臨床指標(biāo)，重視靜態(tài)變動(dòng).4.1 AVF 與 AVG比力好的評(píng)估與監(jiān)測(cè)方法包括通路血流量監(jiān)測(cè)：建議每月監(jiān)測(cè)1次；物理檢查：建議每次透析時(shí)都要進(jìn)行檢查，包括視診、觸診、聽(tīng)診；多普勒超聲：建議每 3個(gè)月1次；非尿 素稀釋法測(cè)定再循環(huán)，建議每3個(gè)月1次；直接或間接的靜態(tài)

8、靜脈壓檢測(cè)，建議每3個(gè)月1次.4.2 治療時(shí)機(jī)當(dāng)移植物內(nèi)痿流量 600ml/min,自體內(nèi)痿 500ml/min 時(shí)可進(jìn)行 早期干預(yù)；移植物內(nèi)痿或自體內(nèi)痿靜脈端靜態(tài)壓力比（與平均動(dòng)脈壓之比）0.5時(shí)；移植物內(nèi)痿的動(dòng)脈端靜態(tài)壓力比0.75時(shí)，要及時(shí)采用干預(yù)辦法.創(chuàng)作時(shí)間：二零二一年六月三十日5 .靜態(tài)脈內(nèi)痿AVF并發(fā)癥的處置按期的血管通路監(jiān)測(cè)及早期干預(yù)，可以減少并發(fā)癥和住院率.5.1 血管狹窄盡快做影像學(xué)檢查，包括：CDU CTA及DSA等，其中DSA是診 斷金標(biāo)準(zhǔn).5.1.1 干預(yù)指征 狹窄超越周?chē)Ｑ芄軓?50%半以下情況如： 內(nèi)痿自然血流量 500ml/min ;不能滿(mǎn)足透析處方所需血

9、流量；透 析靜脈壓升高，穿刺困難；透析充沛性下降.5.1.2 干預(yù)方法包括PTA及外科手術(shù).5.1.3 發(fā)生在靜態(tài)脈吻合口或近吻合口靜脈側(cè)者可選擇外科手術(shù)或經(jīng)皮血管成形術(shù)；發(fā)生在穿刺部位優(yōu)選PTA.5.2 急性血栓形成5.2.1 好發(fā)部位吻合口、內(nèi)痿流出道.5.2.2 干預(yù)辦法一旦發(fā)現(xiàn)血栓應(yīng)盡早干預(yù)，辦法包括：手法推 拿；藥物溶栓；Fogarty導(dǎo)管取栓；手術(shù)切開(kāi)取栓；內(nèi)痿重建等 ，5.3 靜脈高壓征如內(nèi)痿術(shù)后2周仍有肢端水腫，或內(nèi)痿使用過(guò)程中呈現(xiàn)內(nèi)痿側(cè)肢 體水腫、胸壁靜脈曲張等，應(yīng)行CTA、MRA DSA等.中心靜脈狹 窄首選的治療是 PTA,在以下情況時(shí)可以考慮支架植入：血管成形術(shù)后彈性回

10、縮(狹窄超越50%);3個(gè)月以?xún)?nèi)狹窄復(fù)發(fā),PTA 失敗可結(jié)扎內(nèi)痿緩解靜脈高壓癥狀.5.4 動(dòng)脈瘤5.4.1 界說(shuō) 自體內(nèi)痿靜脈在內(nèi)痿手術(shù)后數(shù)月或數(shù)年發(fā)生擴(kuò)張，陪伴搏動(dòng)，瘤壁含血管壁全層.界說(shuō)為超越相鄰正常血管內(nèi)徑 3倍 以上，且內(nèi)徑> 2cm.5.4.2 發(fā)生部位吻合口、穿刺部位、非穿刺部位的靜脈流出道、全程.5.4.3 處置指征 皮膚受損；繼發(fā)血栓影響內(nèi)痿流量；靜脈壓增 高；穿刺區(qū)域受限；手部呈現(xiàn)缺血癥狀；呈現(xiàn)高輸出量心力衰竭等.5.4.4 處置辦法治療需考慮瘤體年夜小及破裂風(fēng)險(xiǎn).小于3cm或無(wú)破裂風(fēng)險(xiǎn)者可嚴(yán)密觀(guān)察，防止穿刺，佩戴護(hù)腕,年夜于3cm或具有破裂風(fēng)險(xiǎn)的動(dòng)脈瘤可結(jié)合發(fā)生部位及

11、患者自身血 管條件選擇處置方法.5.5 高輸出量心力衰竭5.5.1 高流量?jī)?nèi)痿界說(shuō)臨床可利用內(nèi)痿自然血流量(Qa)與心輸出量(cardiac output, CO)比值評(píng)估內(nèi)痿相關(guān)的心血管風(fēng)險(xiǎn)：當(dāng)Qa> 1500ml/min, Qa/ CO A20叫高流量?jī)?nèi)痿.5.5.2 透析通路相關(guān)高輸出量心力衰竭處置方法減少內(nèi)痿流量方法包括縮窄內(nèi)痿流出道、建立旁路減流、結(jié)扎內(nèi) 痿等.5.5.3 暫無(wú)癥狀患者應(yīng)慣例每 3月1次胸片、心臟黑色 B超評(píng) 估左心室參數(shù)，需要時(shí)米用干預(yù)辦法.5.6 通路相關(guān)性缺血綜合征5.6.1 通路相關(guān)性缺血綜合征(DAIIS)界說(shuō)：是指AVF建立后， 局部血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生變

12、動(dòng)，造成遠(yuǎn)端肢體供血減少，呈現(xiàn)缺血性 改變的一組臨床癥狀綜合征，主要暗示有肢體發(fā)涼、蒼白、麻 木、疼痛等癥狀.嚴(yán)重者可呈現(xiàn)壞死.5.6.2 臨床分級(jí) 依據(jù)臨床缺血水平將 DAIIS分為4級(jí).0級(jí)： 無(wú)缺血癥狀；1級(jí)：輕度，手指末端發(fā)涼，幾乎不陪伴其他臨床 癥狀；2級(jí)：中度，透析或運(yùn)動(dòng)時(shí)呈現(xiàn)肢體缺血性疼痛；3級(jí)：重度，靜息狀態(tài)下呈現(xiàn)疼痛或組織呈現(xiàn)潰瘍、壞疽等癥狀5.6.3 治療手部保暖及功能熬煉及改善血液循環(huán)的藥物治療.缺血癥狀嚴(yán)重、臨床分級(jí)為23級(jí)者需手術(shù)治療.5.7 感染AVF感染較少見(jiàn)且較易控制，遵循外科感染處置方法.6 . AVG并發(fā)癥的處置6.1 血管狹窄6.1.1 不伴血栓形成的狹窄

13、的處置：6.1.1.1 處置指征 狹窄超越內(nèi)痿內(nèi)徑的50%而且呈現(xiàn)以下異常如體格檢查異常： 移植物內(nèi)痿血流量減少(<600ml/min);移植物內(nèi)痿靜脈壓升高等.6.1.1.2 處置方法PTA或外科手術(shù).6.1.1.3 治療的轉(zhuǎn)歸 狹窄經(jīng)PTA或外科手術(shù)處置后，應(yīng)監(jiān)測(cè)治療效果.6.1.2 伴血栓形成的狹窄的處置應(yīng)盡快處置，推薦術(shù)中結(jié)合影像學(xué)評(píng)價(jià)內(nèi)痿,可采納經(jīng)皮介入技 術(shù)取栓，并行血管成形術(shù)，或外科手術(shù)取栓并糾正血管狹窄.6.2 感染6.2.1 較AVF罕見(jiàn)，純真抗感染治療效果欠佳.6.2.2 最初抗生素選擇應(yīng)覆蓋革蘭氏陰性和革蘭氏陽(yáng)性菌，其后根據(jù)藥敏結(jié)果選擇抗生素.6.2.3 切開(kāi)引流可

14、能會(huì)有益.6.2.4 靜態(tài)脈移植物廣泛感染時(shí),應(yīng)切除感染的移植物并選擇合 適的抗生素.6.3 缺血綜合征見(jiàn)AVF并發(fā)癥處置.6.4 高輸出量心力衰竭見(jiàn)AVF并發(fā)癥處置.6.5 假性動(dòng)脈瘤6.5.1 界說(shuō)AVG內(nèi)痿由于穿刺出血，在血管周?chē)纬裳[，與內(nèi)痿血管相通 陪伴搏動(dòng)稱(chēng)為假性動(dòng)脈瘤，其瘤壁是血腫機(jī)化后形成的纖維壁6.5.2 處置指征直徑年夜于正常移植物 2倍，或不竭增年夜有破裂風(fēng)險(xiǎn)、穿刺范 圍受限、威脅被覆皮膚存活、臨床癥狀明顯（如疼痛或強(qiáng)搏動(dòng)感）、繼發(fā)感染等.6.5.3 處置方法守舊治療如防止穿刺，佩戴護(hù)腕；外科處置如切除受累段并間插 人工血管、放置覆膜支架等.6.6 血清腫6.6.1 界

15、說(shuō)無(wú)菌性血清樣液體聚集在人造血管周?chē)?，液體外周由無(wú)分泌性纖 維軟組織假包膜包裹.6.6.2 好發(fā)部位吻合口 .6.6.3 處置守舊治療（局部繼續(xù)加壓包扎等）.不建議純真穿刺放液、包膜切除 守舊治療無(wú)效者，需同時(shí)處置發(fā)生血清腫段人工血管，方法可采納生物卵白膠或醫(yī)用膠局部涂抹、跨越血清腫段人工血管搭橋.7 . AVG向二期AVF轉(zhuǎn)換7.1 建議在所有AVG呈現(xiàn)任何失功征象時(shí),即應(yīng)計(jì)劃將AVG專(zhuān)釀 成二期AVF.通過(guò)DSA評(píng)價(jià)流出靜脈和中心靜脈系統(tǒng)的情況，為二 期AVF外科手術(shù)做準(zhǔn)備.7.2 依據(jù)AVG在介入治療時(shí)的情況及 DSA結(jié)果，個(gè)體化選擇手術(shù) 時(shí)機(jī)，依據(jù)回流靜脈情況決定手術(shù)類(lèi)型.8 .內(nèi)痿成

16、熟期過(guò)渡通路的選擇當(dāng)患者沒(méi)有成熟的 AVF而需要進(jìn)入透析時(shí),應(yīng)建立過(guò)渡通路.8.1 過(guò)渡通路類(lèi)型帶隧道帶滌綸套導(dǎo)管或無(wú)隧道無(wú)滌綸套導(dǎo)管.不推薦直接動(dòng)脈穿刺8.2 過(guò)渡通路選擇預(yù)計(jì)過(guò)渡通路需要留置 4周以上時(shí)，首選帶隧道帶滌綸套的導(dǎo)管以上內(nèi)容整理自中國(guó)血液凈化2014年8月第13卷第8期.2017-05-04血液凈化通路學(xué)組腎內(nèi)時(shí)間上次我們介紹了中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)血液凈化中心管理分會(huì)血管通路學(xué)組2014年發(fā)布的初版中國(guó)血液透析用血管通路專(zhuān)家共識(shí)中第1章和第2章的內(nèi)容.今天我們繼續(xù)為年夜家介紹第3章：靜態(tài)脈內(nèi)痿.1 .靜態(tài)脈內(nèi)痿建立前準(zhǔn)備1.1 腎臟替代治療及血液透析血管通路宣教、向血管通路醫(yī)師轉(zhuǎn)診及血

17、管通路建立時(shí)機(jī)1.1.1 GFR 小于 30mL/(min?1.73m2)(CKD4 期，MDRD公式)患者應(yīng)接受各種腎臟替代治療方式(包括腎移植)的宣教，以便及時(shí)確定合理的治療安插，需要時(shí)建立永久性透析通路.1.1.2 如果患者選擇血液透析作為腎臟替代治療方式，當(dāng)預(yù)計(jì)半年內(nèi)需進(jìn)入血液透析治療，或者GFR小于15mL/(min? 1.73m2)、血清肌酊6mg/dl(528 mol/L)( 糖 尿病患者 GFR 小 于 25mL/(min ?1.73m2)、血清肌酊4mg/dl(352 p mol/L),建議將患者轉(zhuǎn)診至血管通路醫(yī)師接受相關(guān)評(píng)估，首選建立自體靜態(tài)脈內(nèi)痿AVF.若患者需建立移植物

18、內(nèi)痿(arteriovenous graft, AVG)則推遲到需要接受透析治療前36周.1.1.3 尿毒癥癥狀明顯，支持治療難以控制者應(yīng)盡早實(shí)施AVF手術(shù)，殘余腎功能可不作為必需的界定指標(biāo).1.2 上肢血管呵護(hù)CKD4期、5期患者，如果前臂或上臂血管能建立AVF,則不要行上肢靜脈穿刺、靜脈置管、鎖骨下靜脈置管或經(jīng)外周靜脈置入 CVC.1.3 患者評(píng)估1.3.1 病史1.3.2 物理檢查 包括動(dòng)脈系統(tǒng)和靜脈系統(tǒng).1.3.3 輔助檢查包括黑色多普勒超聲和血管造影.1.4 心臟系統(tǒng)通過(guò)相關(guān)檢查評(píng)估心臟功能，左室射血分?jǐn)?shù)小于 30%的情況下， 暫不建議進(jìn)行內(nèi)痿手術(shù)2 .靜態(tài)脈內(nèi)痿的選擇和建立2.1

19、AVF類(lèi)型和位置的選擇首選AVF,其次AVG.原則先上肢后下肢；先遠(yuǎn)端后近端；先非慣用側(cè)后慣用側(cè).2.2 上肢靜態(tài)脈內(nèi)痿優(yōu)先次第2.2.1 AVF通常順序是腕部自體內(nèi)痿、前臂轉(zhuǎn)位內(nèi)痿、肘部自體 內(nèi)痿.2.2.2 AVG 前臂移植物內(nèi)痿（祥形優(yōu)于直形）、上臂移植物內(nèi)痿.2.2.3 以后臂血管耗竭時(shí),可選擇前臂AVG或上臂任意類(lèi)型的血 管通路.2.2.4 上肢血管耗竭后可考慮選擇軀干AVG、下肢AVF或AVG.2.3 血管吻合方式AVF推薦靜、動(dòng)脈端側(cè)吻合.2.4 術(shù)后注意事項(xiàng)將術(shù)肢適當(dāng)抬高可減輕肢體水腫；密切監(jiān)測(cè)血管雜音、傷口有無(wú)滲血及肢端有無(wú)蒼白、發(fā)涼等；不建議慣例使用抗菌素及抗凝劑但AVG術(shù)

20、后可使用抗生素預(yù)防感染；AVF術(shù)后7天應(yīng)進(jìn)行握球等肌肉熬煉.3 .靜態(tài)脈內(nèi)痿的使用時(shí)機(jī)及穿刺方法3.1 AVF成熟的界說(shuō)及判斷標(biāo)準(zhǔn)3.1.1 AVF成熟的界說(shuō) 指內(nèi)痿透析時(shí)易于穿刺，穿刺時(shí)滲血風(fēng)險(xiǎn) 最小，在整個(gè)透析過(guò)程中均能提供充分的血流，能滿(mǎn)足每周3次以上的血液透析治療.血流量缺乏界說(shuō)為：透析時(shí)泵控實(shí)際血流量 達(dá)不到 200ml/min.3.1.2 AVF成熟判斷物理檢查：吻合口；痿體段靜脈.測(cè)定自然血流量超越 500ml/min,內(nèi)徑年夜于即是 5mm,距皮深度小于6mm.3.2 AVF穿刺時(shí)機(jī)及方法3.2.1 建議最好在手術(shù)8-12周以后開(kāi)始穿刺使用 AVF,特殊情況 也要至少1個(gè)月內(nèi)痿

21、成熟后開(kāi)始穿刺.3.2.2 穿刺時(shí)注意嚴(yán)格無(wú)菌原則.3.2.3 穿刺順序與方法遠(yuǎn)心端到近心端進(jìn)行階梯式或紐扣式穿刺 ， 防止吻合口附近穿刺.穿刺針與皮膚呈 20300角.推薦動(dòng)脈針 向近心方向穿刺，尤其是當(dāng)穿刺點(diǎn)接近 AVF痿口時(shí).3.2.4 穿刺針選擇：內(nèi)痿使用最初階段，建議使用小號(hào)（1718 G）穿刺針，較低的血流量（180200 ml/min）.3.2.5 透析結(jié)束后要等穿刺針完全拔出后再立即壓迫，按壓力度要適宜，以不出血且能觸摸到血管震顫為宜.3.3 AVF成熟不良的處置3.3.1 AVF成熟不良的界說(shuō) AVF術(shù)后12周內(nèi)痿發(fā)育不良，不能 滿(mǎn)足透析需要，主要包括穿刺困難和（或）血流量缺

22、乏.3.3.2 AVF成熟不良處置方法 功能熬煉；結(jié)扎靜脈屬支；處置 （流出道）靜脈或（流入道）動(dòng)脈狹窄；改為近端內(nèi)痿；移植物內(nèi)痿 及靜脈表淺化等.3.4 AVG3.4.1 通常在AVG術(shù)后23周及局部浮腫消退后、并可觸及血 管走行，才華進(jìn)行穿刺；如病情允許，推薦36周后再開(kāi)始穿刺.3.4.2 穿刺時(shí)注意嚴(yán)格無(wú)菌原則，判斷好血流方向.3.4.3 穿刺順序與方法：遠(yuǎn)心端到近心端進(jìn)行階梯式，防止吻合口附近穿刺.穿刺針與皮膚呈 3040°角.4 .靜態(tài)脈內(nèi)痿的評(píng)估與監(jiān)測(cè)強(qiáng)調(diào)按期評(píng)估及監(jiān)測(cè)靜態(tài)脈內(nèi)痿和血液透析充沛性的臨床指標(biāo)，重視靜態(tài)變動(dòng).4.1 AVF 與 AVG比力好的評(píng)估與監(jiān)測(cè)方法包括

23、通路血流量監(jiān)測(cè)：建議每月監(jiān)測(cè)1次；物理檢查：建議每次透析時(shí)都要進(jìn)行檢查，包括視診、觸診、聽(tīng)診；多普勒超聲：建議每 3個(gè)月1次；非尿 素稀釋法測(cè)定再循環(huán)，建議每3個(gè)月1次；直接或間接的靜態(tài) 靜脈壓檢測(cè)，建議每3個(gè)月1次.4.2 治療時(shí)機(jī)當(dāng)移植物內(nèi)痿流量 600ml/min,自體內(nèi)痿 500ml/min 時(shí)可進(jìn)行 早期干預(yù)；移植物內(nèi)痿或自體內(nèi)痿靜脈端靜態(tài)壓力比（與平均動(dòng)脈壓之比）0.5時(shí)；移植物內(nèi)痿的動(dòng)脈端靜態(tài)壓力比0.75時(shí)，要及時(shí)采用干預(yù)辦法.5 .靜態(tài)脈內(nèi)痿AVF并發(fā)癥的處置按期的血管通路監(jiān)測(cè)及早期干預(yù)，可以減少并發(fā)癥和住院率.5.1 血管狹窄盡快做影像學(xué)檢查，包括：CDU CTA及DSA等

24、，其中DSA是診 斷金標(biāo)準(zhǔn).5.1.1 干預(yù)指征 狹窄超越周?chē)Ｑ芄軓?50%半以下情況如： 內(nèi)痿自然血流量 500ml/min ;不能滿(mǎn)足透析處方所需血流量；透 析靜脈壓升高，穿刺困難；透析充沛性下降.5.1.2 干預(yù)方法包括PTA及外科手術(shù).5.1.3 發(fā)生在靜態(tài)脈吻合口或近吻合口靜脈側(cè)者可選擇外科手術(shù) 或經(jīng)皮血管成形術(shù)；發(fā)生在穿刺部位優(yōu)選PTA.5.2 急性血栓形成5.2.1 好發(fā)部位吻合口、內(nèi)痿流出道.5.2.2 干預(yù)辦法一旦發(fā)現(xiàn)血栓應(yīng)盡早干預(yù)，辦法包括：手法推 拿；藥物溶栓；Fogarty導(dǎo)管取栓；手術(shù)切開(kāi)取栓；內(nèi)痿重建等，5.3 靜脈高壓征如內(nèi)痿術(shù)后2周仍有肢端水腫，或內(nèi)痿使用

25、過(guò)程中呈現(xiàn)內(nèi)痿側(cè)肢 體水腫、胸壁靜脈曲張等，應(yīng)行CTA、MRA DSA等.中心靜脈狹 窄首選的治療是 PTA,在以下情況時(shí)可以考慮支架植入：血管 成形術(shù)后彈性回縮（狹窄超越50%）;3個(gè)月以?xún)?nèi)狹窄復(fù)發(fā).PTA 失敗可結(jié)扎內(nèi)痿緩解靜脈高壓癥狀.5.4 動(dòng)脈瘤5.4.1 界說(shuō) 自體內(nèi)痿靜脈在內(nèi)痿手術(shù)后數(shù)月或數(shù)年發(fā)生擴(kuò)張，陪伴搏動(dòng)，瘤壁含血管壁全層.界說(shuō)為超越相鄰正常血管內(nèi)徑3倍以上，且內(nèi)徑> 2cm.5.4.2 發(fā)生部位吻合口、穿刺部位、非穿刺部位的靜脈流出道、全程.5.4.3 處置指征 皮膚受損；繼發(fā)血栓影響內(nèi)痿流量；靜脈壓增高；穿刺區(qū)域受限；手部呈現(xiàn)缺血癥狀；呈現(xiàn)高輸出量心力衰竭等.5.

26、4.4 處置辦法治療需考慮瘤體年夜小及破裂風(fēng)險(xiǎn).小于3cm或無(wú)破裂風(fēng)險(xiǎn)者可嚴(yán)密觀(guān)察，防止穿刺，佩戴護(hù)腕,年夜于3cm或具有破裂風(fēng)險(xiǎn)的動(dòng)脈瘤可結(jié)合發(fā)生部位及患者自身血 管條件選擇處置方法.5.5 高輸出量心力衰竭5.5.1 高流量?jī)?nèi)痿界說(shuō)臨床可利用內(nèi)痿自然血流量(Qa)與心輸出量(cardiac output, CO)比值評(píng)估內(nèi)痿相關(guān)的心血管風(fēng)險(xiǎn)：當(dāng)Qa> 1500ml/min, Qa/ CO A20叫高流量?jī)?nèi)痿.5.5.2 透析通路相關(guān)高輸出量心力衰竭處置方法減少內(nèi)痿流量方法包括縮窄內(nèi)痿流出道、建立旁路減流、結(jié)扎內(nèi)痿等.5.5.3 暫無(wú)癥狀患者應(yīng)慣例每3月1次胸片、心臟黑色 B超評(píng)估左心

27、室參數(shù)，需要時(shí)米用干預(yù)辦法.5.6 通路相關(guān)性缺血綜合征5.6.1 通路相關(guān)性缺血綜合征(DAIIS)界說(shuō)：是指AVF建立后， 局部血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生變動(dòng)，造成遠(yuǎn)端肢體供血減少，呈現(xiàn)缺血性 改變的一組臨床癥狀綜合征，主要暗示有肢體發(fā)涼、蒼白、麻 木、疼痛等癥狀.嚴(yán)重者可呈現(xiàn)壞死.5.6.2 臨床分級(jí) 依據(jù)臨床缺血水平將 DAIIS分為4級(jí).0級(jí)： 無(wú)缺血癥狀；1級(jí)：輕度，手指末端發(fā)涼，幾乎不陪伴其他臨床 癥狀；2級(jí)：中度，透析或運(yùn)動(dòng)時(shí)呈現(xiàn)肢體缺血性疼痛；3級(jí)：重度，靜息狀態(tài)下呈現(xiàn)疼痛或組織呈現(xiàn)潰瘍、壞疽等癥狀5.6.3 治療手部保暖及功能熬煉及改善血液循環(huán)的藥物治療.缺血癥狀嚴(yán)重、臨床分級(jí)為23級(jí)者需手術(shù)治療.5.7 感染AVF感染較少見(jiàn)且較易控制，遵循外科感染處置方法.6 . AVG并發(fā)癥的處置6.1 血管狹窄6.1.1 不伴血栓形成的狹窄的處置：6.1.1.1 處置指征 狹窄超越內(nèi)痿內(nèi)徑的 50%而且呈現(xiàn)以下異常如體格檢查異常： 移植物內(nèi)痿血流量減少(<600ml/min);移植物內(nèi)痿靜脈壓升高等.6.1.1.2 處置方法PTA或外科手術(shù).6.1.1.3 治療的轉(zhuǎn)歸 狹窄經(jīng)PTA或外科手術(shù)處置后，應(yīng)監(jiān)