重癥醫(yī)學(xué)護(hù)理：ICU-詹玉-呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的預(yù)防及護(hù)理

1、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的預(yù)防及護(hù)理【摘要】目的對(duì)ICU呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎以及產(chǎn)生細(xì)菌感染的原因進(jìn)行分析， 研究應(yīng)該采用怎樣的方法進(jìn)行有效的預(yù)防和護(hù)理。方法選取我科2015年11月到 2016年1月收治病例中的80例ICU呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎患者進(jìn)行研究，分析患者 產(chǎn)生感染的原因并對(duì)其采用合理的預(yù)防和護(hù)理措施。結(jié)果ICU相關(guān)性肺炎患者 的感染菌有多種，引起患者發(fā)生感染的所有危險(xiǎn)因素有許多，針對(duì)發(fā)病的危險(xiǎn)因 素采取有效的預(yù)防和護(hù)理措施對(duì)于降低疾病的發(fā)生具有重要的作用。結(jié)論采用 有針對(duì)性的預(yù)防措施和護(hù)理手段對(duì)于控制I CU呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎以及對(duì)感染者 進(jìn)行有效的治療具有十分重要的作用。因此，對(duì)于醫(yī)院工作人員V

2、A P預(yù)防措施 及護(hù)理手段的正確實(shí)施與否，是控制ICU呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的關(guān)鍵?！娟P(guān)鍵詞】呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎；預(yù)防；護(hù)理對(duì)策 重癥醫(yī)學(xué)科1、臨床資料1.1 一般資料2015年11月一2016年1月，在我院I C U進(jìn)行氣管插管機(jī)械通氣72小時(shí)以上患 者80例，男45例，女35例，年齡30歲一89歲。其中顱腦損傷者30例，腦血 管溢外10例，多發(fā)傷18例，急慢性呼吸衰竭22例。機(jī)械通氣時(shí)間3. 5天一21天。 經(jīng)機(jī)械通氣治療后，共有30例發(fā)主呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎。1. 2 VAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)使用呼吸機(jī)后48小時(shí)發(fā)病。與機(jī)械通氣前X線片比較，出現(xiàn)肺內(nèi)浸潤性陰 影或顯示新的炎性病變。肺實(shí)變體征和（或）條件之一

3、者：口細(xì)胞訃數(shù)10X 109/ L或4X109/ L,伴或不伴核左移，體溫37. ，呼吸道有膿性分泌物， 發(fā)病后從支氣管分泌物中分離到新的病原體。2 VAP發(fā)生的相關(guān)因素2.1自身因素ICU患者由于疾病本身，導(dǎo)致機(jī)體抵抗力下降，咳嗽，喬咽發(fā)射 減弱或者消失。在這種情況下各種侵入性操作的使用及醫(yī)護(hù)人員手的污染是不容 忽視的問題。2.2藥物因素對(duì)躁動(dòng)患者使用鎮(zhèn)定劑及冬眠藥物，可抑制機(jī)體各項(xiàng)反射活動(dòng)， 抑制咳嗽，導(dǎo)致呼吸道分泌物不能自行排出。為預(yù)防和治療應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生， 各種制酸劑、H2阻滯劑的使用，使胃PH值升高，導(dǎo)致胃內(nèi)革蘭氏陰性菌生長繁 殖，含大量革蘭氏陰性菌的胃液返流至口咽部，誤吸以后沿氣

4、管插管下去引起感 染，也是重要因素之一。2.3呼吸道管理因素（1）機(jī)械通氣的患者，吸痰的次數(shù)較多，易導(dǎo)致氣管粘膜 損傷，增加呼吸道感染的機(jī)率。（2）氣道濕化不夠及患者體液不足易引起呼吸 道粘膜干燥、痰液粘稠，不能咳出或吸出。（3）呼吸機(jī)回路霧化器的污染、冷 凝水的返流均可形成氣溶膠而直接進(jìn)入終末細(xì)支氣管和肺泡。（4）機(jī)械通氣的 時(shí)間過長。2.4外源性因素（1）病房空氣消毒不徹底。ICU是一個(gè)特殊的環(huán)境，危重患者 集中，基礎(chǔ)疾病嚴(yán)重，空間相對(duì)比較小，其發(fā)生V A P的兒率也越大，且加之在 ICU沒有嚴(yán)格控制人員流動(dòng)，吸痰管、鼻胃管都可能造成相互間的交義污染。（2） 手污染。醫(yī)務(wù)人員無菌操作不嚴(yán)，

5、由醫(yī)務(wù)人員手傳播的細(xì)菌而造成的V A P約占 3成，特別是機(jī)械通氣患者需不斷吸痰，醫(yī)務(wù)人員手上攜帶的病原菌可通過吸痰 管直接進(jìn)入下呼吸道而引起VAP,尤其是多個(gè)患者吸痰如果不加注意，易造成相 互間的交義感染。2. 5病原菌流行特征即早發(fā)（機(jī)械通氣時(shí)間W 4天）和遲發(fā)（機(jī)械通氣時(shí)間事5天）VAP的病原 菌類型存在差異。早發(fā)常山抗生素敏感細(xì)菌導(dǎo)致，預(yù)后較好。而遲發(fā)則山多重耐 藥菌或多種病原菌導(dǎo)致感染。因此，明確VAP的危險(xiǎn)因素及特征對(duì)采取預(yù)防措施 至關(guān)重要。3預(yù)防及護(hù)理3.1加強(qiáng)病房環(huán)境管理加強(qiáng)病房中空氣和環(huán)境的消毒，定期對(duì)其微生物進(jìn)行監(jiān)測，保持溫濕度適宜; 病室內(nèi)應(yīng)每日用紫外線照射12次，有條件

6、的可采用層流病房；監(jiān)護(hù)儀器設(shè)備 應(yīng)定期消毒好備用；轉(zhuǎn)入患者前和轉(zhuǎn)出患者后對(duì)床單位進(jìn)行臭氧消毒；定期對(duì)空 氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員的手進(jìn)行細(xì)菌消毒；嚴(yán)格控制探視，必要時(shí)進(jìn)入人員必 須戴口罩、帽子，穿無菌隔離衣。3. 2預(yù)防交叉感染定期培訓(xùn)，增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的防護(hù)意識(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行洗手、消毒、滅菌、隔離制 度，熟練各項(xiàng)技術(shù)操作規(guī)程。醫(yī)護(hù)人員的手是傳播VAP病原菌的重要途徑，為提 高醫(yī)務(wù)人員對(duì)洗手的依從性，每個(gè)床頭備有快速洗手消毒凝液，盡量使用洗手液 -流動(dòng)水洗手法。應(yīng)在以下兒種情況下洗手：接觸患者前后，為患者進(jìn)行操作前 后（吸痰，纖支鏡，口腔護(hù)理），接觸隔離患者（如多重耐藥菌感染/定植者） 時(shí)，接觸不同患者

7、時(shí)，應(yīng)更換手套。3. 3加強(qiáng)呼吸機(jī)管理呼吸機(jī)管路是細(xì)菌寄居的一個(gè)重要部位，一般呼吸管路以7天更換1次為 宜，或者在發(fā)現(xiàn)可見管道污染（如血液，嘔吐物，膿性分泌物等）以及管道漏氣 或破損的情況下更換管道即可。呼吸管路內(nèi)的冷凝液也是高污染物質(zhì)，應(yīng)及時(shí)排 空集水瓶以防止逆流入肺內(nèi)，并將其作為污水清除；冷凝液嚴(yán)禁倒在地上，以減 少交義感染；集水瓶始終在呼吸管路的最低位。氣管插管患者聲門下與氣囊之間 有一間隙，此處細(xì)菌濃度特別高，被誤吸入下呼吸道也是VAP病原菌的重要來 源，張振平2等研究表明，氣囊上分泌物吸引是針對(duì)VAP發(fā)病機(jī)制及高危因素 所采取的綜合預(yù)防策略之一。LI前我科使用的聲門下可吸引氣管插管，

8、它可定時(shí) 或連續(xù)吸引聲門下分泌物。停止使用呼吸機(jī)后，應(yīng)徹底進(jìn)行清理和消毒，尤其是 出氣口和呼氣閾。3. 4加強(qiáng)人工氣道管理正常時(shí)，鼻腔、呼吸道黏膜對(duì)吸入氣體有加溫和濕化作用3。建立人工氣 道后，上呼吸道對(duì)吸入氣體的加溫及濕化作用消失，纖毛運(yùn)動(dòng)減弱，易導(dǎo)致肺 部感染，因而，需加強(qiáng)呼吸道的濕化。對(duì)機(jī)械通氣治療48小時(shí)以內(nèi)的患者可采 用溫濕交換器，48小時(shí)以上者可使用加溫濕化器，濕化器內(nèi)應(yīng)每日更換無菌蒸 憎水，保持3236C,最低不低于20C,以免引起支氣管纖毛運(yùn)動(dòng)減弱，氣道過 敬者易誘發(fā)哮喘，最高不能高于40C,防上灼傷局部黏膜；注意溫濕交換器和濕 化器嚴(yán)禁同時(shí)使用。吸痰時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，山淺而

9、深，禁忌一插到底，以免 將氣管外部的痰帶入氣管4；使用一次性吸痰管，為提高分泌物吸引效率，導(dǎo) 管應(yīng)在負(fù)壓關(guān)閉前提下盡可能深地插入氣管與支氣管內(nèi)，然后再打開負(fù)壓，并將 導(dǎo)管緩慢、旋轉(zhuǎn)地提出，動(dòng)作要輕巧，負(fù)壓適當(dāng)，避免損傷黏膜。對(duì)不能耐受缺 氧的患者，吸引前后分別將吸入氧濃度（FiO2）調(diào)至100%；酌情控制一次吸引時(shí) 間（W15s）；同一根吸痰管應(yīng)先吸氣道內(nèi)的分泌物后，再吸口腔及鼻內(nèi)的分泌 物，避免重復(fù)進(jìn)入氣道。專家建議氣管插管氣囊壓力保持在2530cmH20,在護(hù) 理的過程中我們要注意觀察氣囊壓力25cmH20時(shí)氣道黏膜損傷及預(yù)防壞死的 風(fēng)險(xiǎn)。3.5預(yù)防口咽部和胃腸道定植菌為機(jī)械通氣患者做口腔

10、護(hù)理時(shí)應(yīng)以保持清潔為原則，在保證氣囊充氣的情況 下，給予每天23次洗必泰漱口或口腔護(hù)理，注意口腔護(hù)理前后應(yīng)記錄氣管插 管的深度，防止導(dǎo)管移位致氣管損傷和感染。留置胃管或胃內(nèi)有大量內(nèi)容物時(shí)， 容易發(fā)生胃食道返流，從而致誤吸。我們可采用這些措施：釆用鼻十二指腸導(dǎo)管, 幽門后喂養(yǎng)可阻止胃反流，減少胃張力和胃內(nèi)酸度的改變；促進(jìn)胃腸動(dòng)力，間斷 給予胃腸營養(yǎng)；給予酸化的胃腸營養(yǎng)；鼻飼前徹底吸痰，檢查氣囊壓力，抽吸胃 液，鼻飼后1小時(shí)盡量不吸痰，并給予半坐臥位；控制鼻飼速度，開始宜 慢。有研究認(rèn)為，持續(xù)滴注的方式更好。3.6加強(qiáng)營養(yǎng)支持以提高機(jī)體免疫功能患者體質(zhì)較差時(shí)易出現(xiàn)低蛋口質(zhì)血癥，機(jī)體代謝出現(xiàn)負(fù)氮平衡

11、，同時(shí)，因缺 血缺氧破壞胃黏膜，使患者的感染加重。所以，為了盡早脫機(jī)和增強(qiáng)抵抗力，應(yīng) 積極為患者補(bǔ)充氨基酸、脂肪乳及各種微量元素等，以提高抵抗力：從預(yù)防VAP 發(fā)生角度看，腸內(nèi)營養(yǎng)優(yōu)于腸外營養(yǎng)，如無禁忌，應(yīng)盡早開始腸內(nèi)營養(yǎng)。3.7體位將床頭抬高3040角，以減少胃內(nèi)容物反流和誤吸，明顯降低胃內(nèi)細(xì) 菌的逆向定植和胃-肺感染途徑。有研究表明半臥位屬低危險(xiǎn)、低費(fèi)用可靠而有 效的VAP預(yù)防手段，只要沒有禁忌癥，應(yīng)用于所有機(jī)械通氣患者。3.8心理護(hù)理對(duì)清醒患者有一定文化、手能活動(dòng)的患者，書寫是一種十分有效的交流方法, 能提供重要的病情信息。護(hù)士應(yīng)及時(shí)識(shí)別和滿足患者的要求，并運(yùn)用語言、文字、 身體語言向患者傳達(dá)信息，以增強(qiáng)患者治愈的信心、增加患者對(duì)護(hù)士的信任，將 患者的不良心理減至最輕。4討論VAP的發(fā)生與護(hù)理操作有著直接的關(guān)系，綜上所述，加強(qiáng)病房環(huán)境管理，預(yù) 防交義感染，加強(qiáng)呼吸機(jī)管理，加強(qiáng)人工氣道管理，預(yù)防口咽部和胃腸道定植菌, 加強(qiáng)營養(yǎng)支持以提高機(jī)體免疫功能等方法，能有效地減少和預(yù)防VAP的發(fā)生。參考文獻(xiàn)1郭翠華.孫玉梅呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的相關(guān)危