胸腔穿刺術(shù)操作規(guī)范及評分標(biāo)準(修訂版)

1、.胸腔穿刺術(shù)操作規(guī)范【題干】患者男性， 26 歲，胸悶氣短2 周，查體及胸片等檢查示雙側(cè)胸腔中等量積液，其性質(zhì)不明，現(xiàn)需作診斷性穿刺，請你施行胸腔穿刺術(shù)，并抽取50ml 胸水送檢?！静僮髑皽蕚洹磕貌v板。報告操作開始。核對醫(yī)囑，熟悉患者病情，明確胸穿適應(yīng)癥，排除禁忌癥，與患者及家屬充分溝通并簽署知情同意書（向評委展示知情書）。囑患者做好準備。衛(wèi)生手消毒（速干手消毒劑揉搓雙手，七步洗手法，保持指尖朝下，總時間不少于15秒）。戴帽子。戴口罩（外科口罩，單獨包裝，系帶式，有顏色面朝外，罩住鼻、口及下巴，下方帶系于頸后，上方帶系于頭頂中部）。準備物品：胸腔穿刺包1 個（內(nèi)有鋪巾1 個，洞巾1 個，彎鉗

2、l 個，無齒鑷l 個， 12 號及 16 號胸穿針各1 個，彎盤1 個，方紗布3 塊，含棉球消毒杯1 個，治療碗1 個），碘伏 1瓶，棉簽 1 包，無菌紗布1 包，醫(yī)用膠布1 卷，砂輪 1 個， 2%利多卡因針5ml ，無菌手套2副， 5ml 及 50ml 注射器各1 個，醫(yī)用標(biāo)記筆1 支，試管架1 個，試管 3-4 個。操作者立于患者擬穿刺側(cè)，物品及治療車置于操作者右手。您好，請問是 xx 先生么？核對腕帶，患者信息無誤。我是您的主管大夫，根據(jù)病情需要，現(xiàn)在要為您進行胸腔穿刺術(shù)，請您配合，不用緊張?！緮[體位、定穿刺點】衛(wèi)生手消毒。協(xié)助患者擺體位： 患者反向騎跨于靠背椅上， 上肢屈肘交叉置于椅

3、背， 前額伏于前臂上。請您在操作過程中保持這個體位。 現(xiàn)在為您做背部叩診檢查。 卷起患者上衣， 充分暴露背部。自上而下、左右對稱進行叩診。選擇濁音最明顯處（或?qū)嵰籼帲榇┐厅c，本次操作選取左 /右肩胛下角線第 8 肋間為穿刺點，記號筆標(biāo)記。衛(wèi)生手消毒。【開包、消毒、鋪巾】拿起穿刺包， 觀察包外滅菌指示膠帶。 穿刺包消毒合格， 在有效期內(nèi)， 包布完好無破損，可以使用。打開穿刺包外包布。抽出無齒鑷，持鑷打開穿刺包內(nèi)包布。查看滅菌指示卡，滅菌指示卡變色達標(biāo)，滅菌合格。擺開穿刺物品，檢查是否齊全。穿刺物品齊全。無齒鑷夾出消毒杯。助手述碘伏在有效期內(nèi)，可以使用。向消毒杯內(nèi)注入碘伏。對患者說 現(xiàn)在開始消毒

4、，可能會感覺有點兒涼， 請不要用手觸碰已消毒區(qū)域。 鑷子夾持碘伏棉球，鑷子尖端不得超過持鑷手指水平（兩把消毒鑷時，交替?zhèn)鬟f棉球），以穿刺點為中心環(huán)形消毒，直徑不小于15cm，至少消毒2 遍，第二次消毒范圍不超過第一次范圍。用后棉球棄于治療車下層或地上的醫(yī)療廢物桶內(nèi)，鑷子及消毒杯放于治療車下層。拿起無菌手套。無菌手套包裝無破損，在有效期內(nèi)，可以使用。戴無菌手套。助手打開注射器：5ml 注射器包裝無破損，在有效期內(nèi)，可以使用。撕開外包裝，操作者戴手套后從中抽出注射器（注意避免碰觸外包裝），或助手投放注射器于穿刺包內(nèi)無菌區(qū)。50ml 注射器同上投放。檢查穿刺針。以注射器抽取適量空氣，分別向兩穿刺針橡

5、膠管尾端注氣，穿刺針通暢，可以使用。鋪巾： 先將鋪巾置于患者肩頸部，注意用巾角保護雙手。再鋪洞巾，用巾鉗固定上面兩角。同時對患者說：正在給您鋪消毒巾，請您不要用手觸碰消毒巾覆蓋的區(qū)域?！韭樽怼夸伣硗瑫r助手準備麻藥：碘伏棉簽消毒安瓿瓶藍點下方瓶頸處，砂輪割據(jù)， 再次碘伏棉.簽消毒。鋪巾后與助手核對麻藥，兩人均述 2%利多卡因。助手紗布包裹折斷瓶頸，棄于利器盒中。操作者用 5ml 注射器抽取 3-5ml 麻藥，針尖斜面向下進入安瓿瓶液面下，抽吸藥液，針尖不觸及安瓿外口，抽完后排出注射器內(nèi)空氣，助手將安瓿放置于利器盒中?，F(xiàn)在開始打麻藥，會有一點點疼，請不要深呼吸，不要咳嗽。左手繃緊穿刺點皮膚（掌心握

6、紗布），右手持注射器，針尖斜面向上，與皮膚呈5角進針，注入 0.1ml 藥液，局部形成圓形隆起皮丘。先在穿刺點皮內(nèi)注射皮丘，后垂直背部沿下一肋的上緣進針，逐層浸潤麻醉至胸膜，每次回抽無鮮血后方可注藥。若回抽時見胸水，提示已進入胸膜腔，停止注射， 拔出注射器， 估計穿刺深度。拔針后用左手干紗布檫拭穿刺點，穿刺點無滲血?！敬┐獭⒘魳?biāo)本】診斷性穿刺，選擇較細（或12 號）穿刺針。在距橡膠管末端2-3cm 處用彎鉗夾閉。右手拇指及食指持穿刺針，右手掌握住橡膠管及彎鉗。左手掌內(nèi)握紗布備用。已經(jīng)麻醉好了，現(xiàn)在準備穿刺，請不要深呼吸，不要劇烈咳嗽，如果有不舒服請隨時告訴我。助手拿無菌手套。無菌手套包裝無破損

7、，在有效期內(nèi)，可以使用。戴無菌手套。操作者左手指固定穿刺處皮膚，右手持穿刺針自麻醉路徑沿下一肋上緣緩慢垂直刺入胸壁。當(dāng)有落空感時，表示針尖已進入胸膜腔。左手固定穿刺針，右手持彎鉗將橡膠管末端遞于助手（橡膠管仍為夾閉狀態(tài)）。助手用50ml 注射器接橡膠管末端后，操作者松開彎鉗，助手抽取胸水， 并報告胸水性狀，抽出淡黃色清亮胸水。若抽液不暢， 可將穿刺針稍作移動。抽液時詢問患者有沒有什么不舒服？ 抽液 50ml 后，操作者用彎鉗夾閉橡膠管末端。助手拔下注射器，將胸水注入試管上的試管內(nèi)，立即送胸水常規(guī)、生化等檢查。助手摘手套，丟棄至醫(yī)療廢物桶， 流動水洗手。操作者右手拔出穿刺針，左手立即用紗布按壓穿

8、刺點。右手將穿刺針放至彎盤，再取兩塊消毒紗布備用。按壓 2 分鐘，拿起紗布， 無滲血滲液。助手用碘伏棉簽再次消毒穿刺點，操作者換右手兩塊紗布覆蓋穿刺點。一手固定紗布，一手松開巾鉗，撤去洞巾及鋪巾，置于治療車下層。助手水平粘貼2-3 道膠布固定紗布（膠布兩側(cè)各超出紗布寬度的2/3）。對患者說： 穿刺已經(jīng)結(jié)束，謝謝您的配合，請盡量保持穿刺點干燥，如果有不舒服請及時告知醫(yī)生?！拘g(shù)后整理】助手幫患者整理衣物，擺舒適體位。操作者整理物品，清洗器械，分類投放醫(yī)療廢物。摘手套，棄于醫(yī)療廢物桶。流動水洗手。摘口罩，先解下面系帶，再解上面系帶，用手僅捏住系帶丟至醫(yī)療廢物桶內(nèi)。摘帽子，丟至醫(yī)療廢物桶內(nèi)。衛(wèi)生手消毒

9、。報告操作完畢。.項項目目總分操作前15準備操作67過程胸腔穿刺操作評分標(biāo)準滿得內(nèi)容及評分標(biāo)準分分熟悉患者病情，明確適應(yīng)癥，排除禁忌癥，簽署知情同意書2（口述）。缺一項扣 0.5 分衛(wèi)生手消毒（速干手消毒劑揉搓雙手，七步洗手法，保持指2尖朝下，總時間不少于15 秒） 一項不合格扣 0.5 分正確佩戴帽子、口罩（系帶式外科口罩，有顏色面朝外，罩住鼻、口及下巴，下方帶系于頸后，上方帶系于頭頂中部）2一項不合格扣 0.5 分準備物品：胸腔穿刺包，碘伏，棉簽，無菌紗布，醫(yī)用膠布，砂輪， 2% 利多卡因針5ml ，無菌手套2 副， 5ml 及 50ml 注射5器，標(biāo)記筆，試管架，試管3-4 個。 少準備

10、一項扣 0.5 分，扣完為止檢查無菌及一次性物品有效期及滅菌是否合格（也可于操作2時進行） 少檢查一件扣 0.5 分，扣完為止物品置于治療車上，操作者立于患者擬穿刺側(cè)，治療車置于2操作者右手。核對患者信息。一項不正確或未做扣0.5 分衛(wèi)生手消毒。協(xié)助患者擺體位（反向騎跨于靠背椅上，上肢屈肘交叉置于椅背，前額伏于前臂上。重癥患者可取半坐臥2位，患側(cè)前臂上舉置于枕部。）充分暴露背部。未做手衛(wèi)生扣0.5 分，體位不正確扣1.5 分背部叩診（自上而下、左右對稱），再次確認胸腔積液。未叩診扣 2 分，叩診順序不正確扣 1 分2選擇叩診濁音 /實音最明顯處為穿刺點，常選：肩胛下角線7 9 肋間；腋后線7

11、8 肋間；腋中線 6 7 肋間；腋2前線 5 6 肋間。記號筆標(biāo)記。 穿刺點不正確扣 2 分，不標(biāo)記扣 1 分衛(wèi)生手消毒 未做扣 1 分1消毒（消毒物品若在包外，先消毒再開包；消毒物品若在包內(nèi)，先開包再消毒）：用碘伏棉球或棉簽，以穿刺點為中心環(huán)形消毒，直徑不小于15cm，至少消毒 2 遍，第二次消毒范4圍不超過第一次范圍。少消一遍扣 1 分，留有空隙扣 1 分，直徑不足扣 1 分，范圍超出前次扣 1 分正確打開穿刺包，手不能觸及包布內(nèi)面，不能跨越無菌區(qū)。開包前檢查滅菌指示卡。違反無菌原則扣 1 分，未檢查滅菌2標(biāo)識扣 1分.正確帶無菌手套違反無菌原則扣 2 分，動作不熟練扣 1 分2打開穿刺包

12、內(nèi)包布， 檢查滅菌指示卡， 清點穿刺包內(nèi)物品 （可用開包鑷或戴無菌手套后雙手），助手投放注射器。檢查穿刺針是否通暢 不檢查滅菌指示卡扣0.5 分，不檢查包內(nèi)物品3齊全扣 0.5分，不檢查穿刺針扣 0.5分 ，投放注射器方法不正確扣 0.5分，未無菌操作扣 1 分對準穿刺點鋪洞巾，穿刺點位于洞巾中心，巾鉗固定上面兩2角 鋪巾后再拖動洞巾扣1 分，未固定洞巾扣1 分助手打開麻藥，兩人核對，5ml 注射器吸入2%利多卡因，穿刺點局部注射皮丘未消毒麻藥瓶頸扣 0.5分，未兩人核對麻2藥扣 0.5 分，抽吸麻藥時針尖接觸安瓿外口扣 0.5 分，用后安瓿處理不當(dāng)扣 0.5 分。穿刺點局部注射皮丘，然后垂直

13、背部皮膚沿下一肋的上緣進針，逐層浸潤麻醉至胸膜，每次回抽無鮮血后方可注藥。若回抽時見胸水， 停止注射， 拔針。 不打皮丘或操作不正確扣 14分，進針方向不正確扣 1 分，推藥前未回抽扣 1 分，回抽見胸水后繼續(xù)注射扣1 分彎鉗夾閉穿刺針乳膠管，右手持穿刺針，手掌握住乳膠管及彎鉗。 未夾閉乳膠管扣 1 分，乳膠管及彎鉗任意下垂擺動扣 12分左手繃緊穿此處皮膚，右手持穿刺針自麻醉路徑沿下一肋上緣緩慢垂直刺入胸壁。 進針方向或角度錯誤扣 1 分，未沿下2一肋上緣進針扣 1 分感到針尖抵抗感突然消失時，表示針尖已過胸膜壁層。先用50ml 注射器連接乳膠管，再松開血管鉗，開始抽取胸水。抽胸水時注意固定穿

14、刺針。 先松血管鉗后接注射器者扣 5 分，22未固定穿刺針者扣2 分。穿刺 1 次成功者不扣分，穿刺 2 次成功者扣 5 分，穿 3 次或以上成功者扣 10 分，穿不出來者扣15 分且繼之步驟不給分。抽取 50ml 胸水后，先用彎鉗夾閉乳膠管末端， 后拔下注射器。將胸水注入試管內(nèi)送檢。 抽液量不足者扣5 分，先拔注射器12后夾閉橡膠管者扣5 分，未送檢扣 2 分。拔出穿刺針，紗布按壓，再次消毒穿刺點，換紗布覆蓋穿刺點，撤洞巾，膠布固定敷料。未用紗布按壓扣 0.5 分，未消3毒穿刺點扣 0.5 分，未換紗布覆蓋扣 0.5 分，撤洞巾不正確扣 0.5 分，膠布粘貼不合格扣1 分操整理物品，清洗器械，分類投放醫(yī)療廢物。注射器針尖、玻3璃安瓿未入利器盒扣 0.5 分，一次性醫(yī)療廢物未入醫(yī)療廢物1作后桶扣 0.5 分.處摘手套，丟棄至醫(yī)療廢物桶，流動水洗手（可口述）。未丟理棄至醫(yī)療廢物桶扣 0.5 分，未流動水洗手扣 0.5 分1摘口罩（先解下面系帶，再解上面系帶，用手僅捏住系帶丟棄），摘帽子，丟棄至醫(yī)療廢物桶。衛(wèi)生手消毒。未做或方1法不正確扣 0.5 分，未丟至醫(yī)療廢物桶扣0.5 分無帶上無菌手套后不能再接觸非無菌區(qū)域，操作過程中手套無菌7污染，無菌操作區(qū)無污染。操作過程中如有違反無菌操作原觀則的行為扣 7 分7念操作