MODSPPT多臟器功能衰竭患者的重癥監(jiān)護(hù)

1、 多器官功能衰竭患者的重癥監(jiān)護(hù) 皖南醫(yī)學(xué)院 劉陽(yáng) 內(nèi)容簡(jiǎn)介1 1概念、發(fā)展及流行病學(xué)調(diào)查概念、發(fā)展及流行病學(xué)調(diào)查2 2發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制 3 3分型、分期及臨床表現(xiàn)分型、分期及臨床表現(xiàn)5 5評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)4 4臨床診斷臨床診斷評(píng)估與治療評(píng)估與治療6 67 7重癥患者監(jiān)測(cè)與護(hù)重癥患者監(jiān)測(cè)與護(hù)理理一、概念、發(fā)展及流行病學(xué)調(diào)查 （一）概念（一）概念 多器官功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrome,MODS）是指急性病患者的器官功能發(fā)生改變，若無(wú)干預(yù) 治療機(jī)體內(nèi)環(huán)境將難以維持。而目前我國(guó)最常用的MODS的定義是指在嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染等原發(fā)病發(fā)生在24小時(shí)后，同

2、時(shí)或序貫發(fā)生在2 個(gè)或2個(gè)以上臟器功能失常以至衰竭的臨床綜合征。該綜合征也曾被稱之為“序貫性系統(tǒng)衰竭”、“多器官衰竭（multiple organ failure,MOF）”和“多系統(tǒng)器官衰竭 （multiple system organ failure,MOSF）。一戰(zhàn)到二戰(zhàn)早期，心血管系統(tǒng)是主要問題01MODS是從單個(gè)器官功能障礙的認(rèn)識(shí)逐漸向多個(gè)器官功能障礙發(fā)展的。朝鮮戰(zhàn)爭(zhēng)中，發(fā)現(xiàn) 患者后期死亡的主要原因是急性腎衰竭。02越南戰(zhàn)爭(zhēng)中，又發(fā)現(xiàn)創(chuàng)傷后肺功能不全是戰(zhàn)士死亡的主要原因。03 （三）發(fā)病率和死亡率三）發(fā)病率和死亡率 通過流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn) ： 1、 15% ICU 患者會(huì)發(fā)生MODS。

3、 2、多發(fā)傷患者M(jìn)ODS發(fā)生率是20%47%，其中感染是創(chuàng)傷后MODS的 主要原因，而早期不足的復(fù)蘇液體量是50%的MODS的原因。 3、80%ICU患者死亡原因的MODS。 4、在過去20年，盡管在治療措施上有很大改進(jìn)，但是MODS死亡率 仍然在70%80%。 5、受累器官數(shù)量跟死亡率有一定關(guān)系：若有兩個(gè)器官發(fā)生功能障礙， 其死亡率大致 在50%60%；若受累器官達(dá)到四個(gè)，死亡率則為100%。 因此，對(duì)于易發(fā)生MODS的高危因素，必需及時(shí)防治控制。在臨床上一 旦出現(xiàn)某個(gè)器官功能衰竭癥狀時(shí)，必需及時(shí)針對(duì)處理，否則就可能序貫 引起第2 個(gè)第3 個(gè)，甚至多臟器的衰竭。二、發(fā)病機(jī)制缺血再灌注缺血再灌

4、注損傷假說損傷假說腸道細(xì)菌、毒素腸道細(xì)菌、毒素移位假說移位假說SIRS/CARSSIRS/CARS失衡失衡假說假說“一次打擊一次打擊”和和“二次打擊二次打擊”巨噬細(xì)胞巨噬細(xì)胞/ /細(xì)細(xì)胞因子假說胞因子假說0402050103（一）（一）“一次打擊一次打擊”模式和模式和“二次打擊二次打擊”模式模式 一次打擊（first hit）是由于大量組織損傷和休克共同作用發(fā)生SIRS。這是早期MODS發(fā)生的主要原因，其程度是有限的，但炎癥細(xì)胞被動(dòng)員，處于一種“預(yù)發(fā)狀態(tài)”。 二次打擊（second hit）是早期損傷隨后的復(fù)蘇治療改變了SIRS反應(yīng)；即使第2次打擊強(qiáng)度小于第1次打擊，其炎癥反應(yīng)程度也較第1次為

5、重，因此炎癥反應(yīng)被放大，如此還可以導(dǎo)致“第2次”、“第3次”。甚至更多級(jí)的介質(zhì)釋放，從而形成“瀑布樣反應(yīng)”。這種失控的炎癥反應(yīng)不斷發(fā)展，最終導(dǎo)致細(xì)胞操作和器官功能障礙。 （二）（二）巨噬細(xì)胞巨噬細(xì)胞/細(xì)胞因子假說細(xì)胞因子假說 巨噬細(xì)胞 細(xì)胞因子、補(bǔ)體 中性粒細(xì)胞 凝血因子、活性酶 兩者相互作用，最終導(dǎo)致失控性炎癥的發(fā)生。(三）、缺血再灌注損傷假說三）、缺血再灌注損傷假說 概念：缺血的基礎(chǔ)上恢復(fù)血流后，組織器官的損傷反而加概念：缺血的基礎(chǔ)上恢復(fù)血流后，組織器官的損傷反而加重的現(xiàn)象稱為缺血再灌注損傷。重的現(xiàn)象稱為缺血再灌注損傷。 缺血再灌注的過程中產(chǎn)生大量氧自由基，以及代謝產(chǎn)物和介質(zhì)均有趨化作用，

6、使中性粒細(xì)胞粘附于血管內(nèi)皮，激活并釋放內(nèi)容物，造成血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，引起微血栓形成和出血、水腫，使體內(nèi)發(fā)生廣泛的炎癥激活 ，引起組織損傷。一個(gè)器官缺血再灌流損傷可引起其他遠(yuǎn)隔器官損傷。 影響因素影響因素：1、缺血時(shí)間 2、側(cè)支循環(huán) 3、需氧程度 4、再灌注條件（四）腸道細(xì)菌、毒素移位假說（四）腸道細(xì)菌、毒素移位假說 概念概念：當(dāng)患者機(jī)體腸屏障功能受到破壞時(shí)，腸內(nèi)細(xì)菌和內(nèi)毒素可從腸內(nèi)逸出，進(jìn)入循環(huán)系統(tǒng)，引起全身感染和內(nèi)毒素血癥，這種腸內(nèi)細(xì)菌侵入腸外組織的過程稱為細(xì)菌移位（bacterial translocation）。 該假說認(rèn)為胃腸道是體內(nèi)最大的潛伏感染灶，被視為“未引流的膿腫”。當(dāng)創(chuàng)傷、休

7、克、感染等應(yīng)激狀態(tài)時(shí)，很短時(shí)間內(nèi)即會(huì)造成腸黏膜上皮的損傷，為腸道細(xì)菌和毒素創(chuàng)造條件；這些條件可單獨(dú)或同時(shí)存在，為炎癥反應(yīng)提供了豐富的和不竭的刺激物質(zhì)，導(dǎo)致炎癥反應(yīng)的持續(xù)發(fā)展，最終導(dǎo)致細(xì)胞損傷和器官功能障礙。（五）（五）SIRS/CARS 失衡假說失衡假說 概念概念：全身炎性反應(yīng)綜合征（SIRS）是指機(jī)體在機(jī)體在各種致病因子如感染、缺血、休克、多發(fā)性創(chuàng)傷和胰腺 炎等的作用下，局部和全身產(chǎn)生和釋放炎性介質(zhì)，其實(shí)是機(jī)體對(duì)病因的一種應(yīng)激反應(yīng)。 該假說 認(rèn)為MODS是全身炎性反應(yīng)綜合（SIRS）/代償性抗炎反應(yīng)綜合征（CARS）失衡進(jìn)一步發(fā)展的結(jié)果。當(dāng)促炎反應(yīng)占優(yōu)勢(shì)時(shí)，機(jī)體表現(xiàn)為免疫亢進(jìn)，或SIRS發(fā)展

8、成MODS; 當(dāng)抗炎反應(yīng)占優(yōu)勢(shì)時(shí)，則多表現(xiàn)為“免疫麻痹”，使得機(jī)體對(duì)外來(lái)刺激無(wú)反應(yīng)低下，對(duì)感染易感性強(qiáng)，從而易于發(fā)展為膿素癥和MODS。三、分型、分期及臨床表現(xiàn)（一）臨床分型（一）臨床分型速發(fā)型速發(fā)型 是指原發(fā)病在24小時(shí)后有兩個(gè) 或更多的器官系統(tǒng)同時(shí)發(fā)生功能障礙。如： ARDS+ARF（acute renal tailure，急性腎衰竭） ARDS+AHF（acute hepatic failure,急性肝衰竭） DIC（彌漫性血管內(nèi)凝血）+ARDS+ARF對(duì)于發(fā)病24小時(shí)人因器官衰竭死亡者，只歸于復(fù)蘇失敗，而不作為MODS。遲發(fā)型遲發(fā)型 是先發(fā)生一個(gè)重要器官或系統(tǒng) 的功能障礙，如心血管、肺

9、或腎的功能障礙，多見于繼發(fā)感染或存在持續(xù)的毒素或抗原。（二）臨床分期及臨床表現(xiàn)MODS的病程為1421天并經(jīng)歷4個(gè)階段，每個(gè)階段都有其典型的臨床特征，且發(fā)展速度快，患者可能死于任何一階段。休克休克復(fù)蘇復(fù)蘇高分解代謝高分解代謝器官衰竭器官衰竭Step 1Step 2Step 3Step 4 多器官功能障礙綜合征的臨床分期 和特征項(xiàng)目項(xiàng)目第第1階段階段第第2階段階段第第3階段階段第第4階段階段一般情況正?；蜉p度煩躁急性面容煩躁一般情況差瀕死感循環(huán)系統(tǒng)容量需要增加高動(dòng)力狀態(tài)，容量依賴休克、心排量下降，水腫血管活性藥維持血壓水腫，SVO2下降呼吸系統(tǒng)輕度呼吸性堿中毒呼吸急促，呼堿，低氧血證嚴(yán)重低氧血癥

10、，ARDS高碳酸血癥，氣壓傷腎臟少尿，利尿反應(yīng)差CCr下降，輕度氮質(zhì)血癥氮質(zhì)血癥，有血透指征少尿，血透時(shí)循環(huán)不穩(wěn)定胃腸道胃腸脹氣不能耐受食物腸梗阻，應(yīng)激性潰瘍腹瀉，缺血性腸炎肝臟正?；蜉p度膽汁淤積高膽紅素血癥，PT延長(zhǎng)黃疸轉(zhuǎn)氨酶升高，嚴(yán)重黃疸代謝高血糖，胰島素需要量增高分解代謝，高血糖代謝性酸中毒骨骼肌萎縮，乳酸中毒神經(jīng)系統(tǒng)意識(shí)模糊嗜睡昏迷昏迷血液系統(tǒng)正?；蜉p度異常細(xì)胞增多或減少血小板降低凝血功能異常不能糾正的凝血障礙（三）臨床特征、進(jìn)程和預(yù)后MODS的顯著特征：的顯著特征：1、直接損傷的器官導(dǎo)致的其他器官發(fā)生功能障礙；2、從原發(fā)損傷到時(shí)發(fā)生器官功能障礙在時(shí)間上有一定的間隔；3、呈現(xiàn)持續(xù)高代謝

11、狀態(tài) ；4、能源利用障礙、氧利用障礙及內(nèi)臟器官缺血缺氧，氧需求矛盾尖銳；5、并非所有膿素癥MODS患者均有感染的細(xì)菌學(xué)證據(jù)，明確感染并加以治療也未必改善MODS的預(yù)后。MODS癥狀出現(xiàn)時(shí)間順序 系統(tǒng)系統(tǒng) 癥狀出現(xiàn)時(shí)間癥狀出現(xiàn)時(shí)間 呼吸 23天 胃腸 35天 出凝血 35天 腎功能 45天（1214天） 肝功能 67天 心肌功能 67天 中樞神經(jīng)系統(tǒng) 79天 應(yīng)激性出血 10天 MODS與累及器官臟器數(shù)量、免疫狀況是否低下、是否發(fā)生感染性休克、病前臟器功能狀態(tài)及其他可能因素均有關(guān)。累及器官數(shù)量累及器官數(shù)量死亡率死亡率13040%260%3個(gè)以上85100%四、臨床診斷 MODS ?誘發(fā)因素誘發(fā)因

12、素+SIRS+多器官功能異常多器官功能異常 全身炎癥反應(yīng)（膿毒癥全身炎癥反應(yīng)（膿毒癥SIRS）的臨床標(biāo)準(zhǔn)）的臨床標(biāo)準(zhǔn)體溫體溫38或或90次/分鐘呼吸呼吸頻率20次/分鐘或PaCO212109 /L或10%Fry-MODS診斷標(biāo)準(zhǔn)器官或系統(tǒng)診 斷 標(biāo) 準(zhǔn)循環(huán)系統(tǒng)收縮壓90mmHg，持續(xù)1h以上，或循環(huán)需要藥物支持維持穩(wěn)定呼吸系統(tǒng)急性起病，PaO2/FiO2200（已用或未用PEEP），X線胸片見雙肺浸潤(rùn)，PCWP18mmHg，或無(wú)左房壓升高的證據(jù)腎臟血Cr 177mol/L伴有少尿或多尿，或需要血液透析肝臟血清總膽紅素34.2mol/L,血清轉(zhuǎn)氨酶在正常值上限的2倍以上或有肝性腦病胃腸道上消化道

13、出血，24h出血量400ml，或不能耐受食物，或消化道壞死或穿孔血液系統(tǒng)血小板計(jì)數(shù)50109L或減少25，或出現(xiàn)DIC代謝不能為機(jī)體提供所需能量，糖耐量降低，需用胰島素；或出現(xiàn)骨骼肌萎縮、無(wú)力中樞神經(jīng)系統(tǒng)GCS7分APACHE修正的多器官功能衰竭 診斷標(biāo)準(zhǔn)系統(tǒng)系統(tǒng)診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)循環(huán)系統(tǒng)P54次/分鐘；平均動(dòng)脈壓49mmHg；室性心動(dòng)過速或室顫；動(dòng)脈血PH7.24，伴PaCO25.3kPa（40mmHg）呼吸系統(tǒng)R5次/分鐘或49次/分鐘；PaCO2 6.3kPa（50mmHg）；呼吸機(jī)依賴或需用CPAP腎臟尿量479ml/24h或159ml/8h; BUN36mmol/L；Cr310umol

14、/L血液WBC1109/L；PLT20109/L；Hct20%中樞神經(jīng)系統(tǒng)GCS6分肝臟血膽紅素6mg/100ml；PT延長(zhǎng)4秒五、評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 創(chuàng)傷后MODS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)受累器官受累器官1級(jí)級(jí)2級(jí)級(jí)3級(jí)級(jí)肺ARDS5ARDS9ARDS13腎Cr160umol/LCr220umol/LCr440umol/L肝膽紅素34umol/L膽紅素60umo/L膽紅素136umo/L心血管CI3.1L/min每分鐘需多巴胺5ug/(kgm2)CI3.0L/min每分鐘需多巴胺515ug/(kgm2)CI5ug/(kgm2) MODS計(jì)分法評(píng)估系統(tǒng)器官系統(tǒng)器官系統(tǒng)0分分1分分2分分3分分4分分呼吸系統(tǒng)(Pa/FiO

15、2)300226300151257615075腎臟(Crumol/L)100101200201350351500500肝臟(膽紅素umol/L)20216061120121240240心血管(PAHR)1010.115.015.120.020.10.030.0血液系統(tǒng)(血小板109 /L)120811205180215020神經(jīng)系統(tǒng)(GCS)1513141012796生命體征體溫體溫脈搏脈搏呼吸呼吸血壓血壓支持和監(jiān)測(cè)血容量血容量酸堿平衡酸堿平衡皮膚皮膚營(yíng)養(yǎng)等營(yíng)養(yǎng)等評(píng)估器官功能詳細(xì)檢查詳細(xì)檢查與監(jiān)測(cè)，與監(jiān)測(cè)，并積極支并積極支持治療持治療六、評(píng)估與治療（一）高?；颊叩谋O(jiān)測(cè)與評(píng)估（二）控制原發(fā)感染

16、1 及時(shí)處理創(chuàng)傷及感染 2 抗生素的應(yīng)用 3 選擇清潔腸道01補(bǔ) 充 血 容 量PaO260mmHg血氧飽合度90%02血管活性藥物鹽酸多巴胺多巴酚丁胺等（三）休克復(fù)蘇（四）器官功能的早期支持與調(diào)理 1、循環(huán)支持 連續(xù)監(jiān)測(cè)CVP及PAWP以了解循環(huán)功能，可輸入 新鮮血液、平衡鹽液和膠體液，維持 CVP0.7840.98kPa(810cmH2O),Hb120130g/L。隨后可輸新鮮血漿。循環(huán)容量 不足糾正后，心排出量未改善者，可用血管活性藥物。 2、腎支持 維持有效循環(huán)血量、心排出量、 腎血流量和尿量，并監(jiān)測(cè)腎 功能 、尿量、尿成分等。使用 小劑量多巴胺，增加腎血流量。 血容量補(bǔ)足后，早期給予

17、利尿 劑。CRRT對(duì)于控制MODS起了 重要作用。其他支持代謝與營(yíng)養(yǎng)支持代謝與營(yíng)養(yǎng)支持代謝支持代謝支持免疫功能支持免疫功能支持胃腸黏膜支持胃腸黏膜支持呼吸支持呼吸支持（五）抗凝治療DIC是MODS最嚴(yán)重的征象，早期采取有效措施預(yù)防其發(fā)生具有特殊的重要性。小劑量肝素皮下注射，不但可以防止凝血因子的消耗和微血栓的形成，還能阻止病情發(fā)展。對(duì)已發(fā)生的治療則采用較大常規(guī)劑量的肝素，還可以酌情補(bǔ)充凝血因子，使用右旋糖酐-40等。（六）抗炎性介質(zhì)治療n 防控：防控：u 肺部感染；院內(nèi)感染；腸源性感染肺部感染；院內(nèi)感染；腸源性感染n 抗生素使用：抗生素使用：u 危重患者聯(lián)合用藥危重患者聯(lián)合用藥u 明確病原菌，

18、由經(jīng)驗(yàn)治療轉(zhuǎn)為目標(biāo)治療明確病原菌，由經(jīng)驗(yàn)治療轉(zhuǎn)為目標(biāo)治療u 采用降階梯治療采用降階梯治療u 防止菌群失調(diào)和真菌感染防止菌群失調(diào)和真菌感染（七）中藥治療 大黃、絡(luò)泰具有抗氧自由基，保護(hù)心、肝、腎、腸組織細(xì)胞及黏膜的作用，兩藥合用效果更佳。 丹參能減少組織及血漿TNF-的生成及含量，降低TNF-等細(xì)胞因子倡導(dǎo)的多器官組織損傷。七、重病患者監(jiān)測(cè)與護(hù)理 （一）一般護(hù)理010203040506070809監(jiān)測(cè)生命體征監(jiān)測(cè)生命體征動(dòng)作嫻熟動(dòng)作嫻熟態(tài)度和藹態(tài)度和藹防導(dǎo)管滑脫防導(dǎo)管滑脫記錄特護(hù)記錄單記錄特護(hù)記錄單預(yù)防壓瘡預(yù)防壓瘡適當(dāng)?shù)臏貪穸冗m當(dāng)?shù)臏貪穸葓?zhí)行消毒隔離制度執(zhí)行消毒隔離制度防墜床防墜床0103040

19、50607080902（二）重癥護(hù)理1、病情觀察體溫呼吸意識(shí)皮膚心率血壓 尿液（1）體溫：低體溫為嚴(yán)重創(chuàng)傷后的常見表現(xiàn)，老人兒童易出現(xiàn)。常引起 凝血功能障礙和心功能不全。 體溫升高達(dá)3840，伴白細(xì)胞增高提示全身感染可能。（2 ）心率：注意心率的頻率、節(jié)律、有無(wú)異常，同時(shí)注意心率與脈搏 的一致性，有無(wú)出現(xiàn)脈搏短絀。（3）呼吸：注意呼吸的快慢、深淺、規(guī)則與否是否伴有發(fā)紺、哮鳴音、 三凹征、強(qiáng)迫體位及胸膜式呼吸變化等。淺快預(yù)示有呼吸窘迫的 存在。觀察有無(wú)深大的庫(kù)-斯莫呼吸、深淺快慢周期變化的陳-施 呼吸、周期性呼吸暫停的畢氏呼吸、反常呼吸以及點(diǎn)頭樣呼吸等， 均屬于垂危征象。（4）血壓：過低提示可能

20、全并休克，表現(xiàn)有氣短、呼吸困難、心率快、 或周圍灌注不足；血壓低者還應(yīng)考慮心臟功能衰竭的可能。（5）意識(shí)：在MODS時(shí)，腦受損可出現(xiàn) 嗜睡、意識(shí)模糊、譫妄、昏迷等 注意觀察瞳孔大小 、直徑、對(duì)光反射及壓眶反應(yīng)。（6）尿液：注意尿量、色、比重、酸堿度和血中尿素氮、肌酐的變化， 警惕非少水型腎衰竭。（7）皮膚：注意顏色、濕度、彈性、皮疹、出血點(diǎn)、瘀斑，觀察有無(wú)缺 氧、脫水、過敏、DIC現(xiàn)象。2、系統(tǒng)和臟器的監(jiān)測(cè)指標(biāo)肺功能肺功能監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)和護(hù)理和護(hù)理使用呼使用呼吸機(jī)的吸機(jī)的監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?jiǎng)用}血壓監(jiān)測(cè)壓監(jiān)測(cè)的護(hù)理的護(hù)理中心靜脈中心靜脈壓監(jiān)測(cè)、壓監(jiān)測(cè)、肺動(dòng)脈漂肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管監(jiān)浮導(dǎo)管監(jiān)測(cè)和護(hù)理測(cè)和護(hù)理 3、

21、衰竭臟器的護(hù)理循環(huán)功能呼吸功能急性腎衰急性消化道病變吸氧吸氧4-6L/min4-6L/min，使，使PaO2PaO2保持在保持在60mmHg60mmHg以上以上。洋地黃和抗心率失常藥洋地黃和抗心率失常藥物，利尿劑等，保證各物，利尿劑等，保證各組織器官的氧供。組織器官的氧供。每小時(shí)測(cè)量尿量和尿比每小時(shí)測(cè)量尿量和尿比重，注意尿素氮和肌酐重，注意尿素氮和肌酐變化，防水中毒變化，防水中毒。常規(guī)置胃腸減壓，防應(yīng)常規(guī)置胃腸減壓，防應(yīng)激性潰瘍，應(yīng)用止血藥激性潰瘍，應(yīng)用止血藥物。物。4、藥物治療護(hù)理根據(jù)藥物敏感試驗(yàn)用藥抗生素嚴(yán)密觀察洋地黃的毒副作用強(qiáng)心劑注意血鉀變化利尿劑判斷血容量是否補(bǔ)足血管擴(kuò)張劑5 營(yíng)養(yǎng)護(hù)理 保證營(yíng)養(yǎng)與熱量的攝入，也要防止高血糖和高滲綜合征、輸液后低血糖及電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥。病例分析與思考病例病例：患者男性，48歲，因熱油燙傷全身6小時(shí)就診。查體：創(chuàng)面分布于軀干、雙前臂及雙下肢，創(chuàng)面主要為小水皰，部分水皰已破，腐皮已脫，基底紅白相間，疼痛稍輕；在左側(cè)小腿有約患者兩手大小的創(chuàng)面基底白色，滲出液較少，拔毛試驗(yàn)（-）。診斷為熱液燙傷70%（68%深度，2%度）?；颊呷朐旱? 天，神志尚清楚。T39.5，P100/min,