尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速的急救與護(hù)理

1、尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速的急救與護(hù)理尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速 (Torsade de pointes , TDP)是 一種嚴(yán)重威脅生命的心律失常。 尖端扭轉(zhuǎn)型心動(dòng)過(guò)速的發(fā)生， 可 以是交感神經(jīng)張力增強(qiáng)所致，也可以是后天獲得1。如果觀察不仔細(xì)、搶救不及時(shí)，死亡率極高。近幾年本院成功救治了 9 例尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速的患者， 現(xiàn)將搶救與護(hù)理體會(huì)報(bào)告如 下：1 臨床資料1.1 一般資料： 2009年2月至 2011年 5月，收治 9例尖端 扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速患者，男5例，女4例，年齡1980(52.3510.46)歲。其中冠心病 4例，風(fēng)濕性心臟病 1 例，急 性心肌梗死伴室性期前收縮 1 例，心肌病

2、 3 例。全部病人于入院 后均發(fā)生TDP暈厥次數(shù)最少1次，最多67次，發(fā)作時(shí)間數(shù) 秒至數(shù)分鐘，少數(shù)病人發(fā)作后伴惡心、嘔吐。心電圖表現(xiàn)：發(fā)作 時(shí)均為典型的TDP圖形，QRS波寬大畸形，形狀多變，振幅不等， R-R間期不等，每隔530個(gè)QRS波群尖端圍繞等電位線上下扭 轉(zhuǎn)，類(lèi)似紡錘狀，持續(xù)數(shù)秒至數(shù)分，QRS波頻率157250次/分。其中1例轉(zhuǎn)為心室顫動(dòng)；1例出現(xiàn)山度房室傳導(dǎo)阻滯，心率 42 次分左右，最低至 30 次分；血鉀低于正常者 4 例 ( 最低 者1.4mmol/L),血鎂低于正常者2例，尿素氮(BUN)及肌酐(Cr) 均正常。1.2 急救與轉(zhuǎn)歸： 9例患者立即靜脈同時(shí)補(bǔ)鎂和補(bǔ)鉀。 6 例

3、 患者經(jīng)補(bǔ)鎂、補(bǔ)鉀12h后，TDP漸消失，癥狀緩解；1例患者經(jīng) 補(bǔ)鎂和補(bǔ)鉀12h后，仍有TDP發(fā)作，在心電監(jiān)護(hù)下靜脈注射利多 卡因50mg,繼以4毫克/分靜脈滴注維持，1h后TDP發(fā)作停止；1 例因山度房室傳導(dǎo)阻滯安裝臨時(shí)心臟起搏器發(fā)作終止；1例患者給予補(bǔ)鎂和補(bǔ)鉀治療，入院12h內(nèi)仍5次發(fā)生TDP并轉(zhuǎn)為心室 顫動(dòng)，均立即予 200J 非同步直流電除顫恢復(fù)竇性心律，繼續(xù)補(bǔ) 鎂和補(bǔ)鉀治療10h后TDP和心室顫動(dòng)未再發(fā)作。2 護(hù)理措施2.1 TDP的觀察及一般護(hù)理：及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正 TDP是挽救患 者生命的關(guān)鍵。患者出現(xiàn)有癥狀的心動(dòng)過(guò)緩或主訴有一過(guò)性暈 厥、黑蒙、頭暈、胸悶等，立即做心電圖檢查，發(fā)現(xiàn)異

4、常及時(shí)報(bào) 告醫(yī)生。讓患者右側(cè)臥位休息，身體自然屈曲。告知患者動(dòng)作幅 度切忌過(guò)大，以免誘發(fā)猝死；予 24h 心電、血壓、血氧飽和度監(jiān) 測(cè)，每1015分記錄生命體征，準(zhǔn)確記錄出入量；建立靜脈通 道，及時(shí)做好各種實(shí)驗(yàn)室檢查，尤其是血鎂、血鉀、心肌酶、血 氣分析、肝腎功能等檢測(cè)； 床旁備除顫設(shè)備， 除顫器充足電備用； 昏迷和抽搐患者采取保護(hù)措施，防止墜床，防止舌咬傷。2.2電擊復(fù)律和電除顫：TDP患者極易發(fā)生心室顫動(dòng)，心室 顫動(dòng)占心搏驟停的 80，是危急生命中最緊急事件，也是心搏 驟停中最具有搶救成功機(jī)率的一種。TDP藥物復(fù)律無(wú)效，立即做好電復(fù)律準(zhǔn)備，配合醫(yī)生積極進(jìn)行搶救?；颊甙l(fā)生心室顫動(dòng)時(shí)， 無(wú)論醫(yī)

5、生有無(wú)在場(chǎng)均應(yīng)立即除顫。 注意除顫應(yīng)在患者失去知覺(jué)或 給予鎮(zhèn)靜劑后使用1,行非同步直流電除顫能量為 200300J, 除顫前后配合心臟按壓、人工呼吸、氣管插管， 24h 專(zhuān)人護(hù)理。 本組1例患者5次發(fā)生心室顫動(dòng)，均在患者發(fā)生TDP后數(shù)秒至十 數(shù)秒后轉(zhuǎn)為心室顫動(dòng)，表現(xiàn)為意識(shí)喪失、四肢抽搐，心電圖示心 室顫動(dòng)。護(hù)士發(fā)現(xiàn)后立即予 200J 能量非同步直流電除顫， 5次 除顫均成功，恢復(fù)竇性心律，意識(shí)轉(zhuǎn)清。2.3 維持有效呼吸： 保持呼吸道通暢， 及時(shí)清除呼吸道分泌 物。出現(xiàn)呼吸驟停時(shí)及時(shí)有效地進(jìn)行輔助呼吸， 以保證足夠的氧 氣供應(yīng)， 并觀察患者低氧改善情況。 本組 9 例患者均予鼻導(dǎo)管給 氧；1 例

6、心室顫動(dòng)電除顫時(shí)，血氧飽和度短時(shí)間下降，配合面罩 加壓給氧后氧飽和度很快提高， 恢復(fù)竇性心律后即改為鼻導(dǎo)管給 氧，未發(fā)生嚴(yán)重的腦低氧后遺癥。2.4 用藥護(hù)理：近年來(lái)，已將靜脈滴注硫酸鎂作為各類(lèi)型TDP發(fā)作的首選藥物。因?yàn)殒V離子為細(xì)胞膜ATP的酶激活劑，可使細(xì)胞外鉀轉(zhuǎn)細(xì)胞內(nèi)，減少心肌復(fù)極的差異性，從而預(yù)防TDP發(fā) 作2。將25%酸鎂10ml+生理鹽水20ml緩慢靜脈注射，然 后以68mg/分靜脈滴注。本組9例均接受硫酸鎂治療，靜脈注 射硫酸鎂時(shí)， 2 例出現(xiàn)一次性面部發(fā)熱及潮紅，余 7 例無(wú)不良反 應(yīng)。補(bǔ)鉀是TDP又一基礎(chǔ)治療，一般與補(bǔ)鎂同時(shí)進(jìn)行。常用靜脈 補(bǔ)鉀為10%a化鉀注射液1015ml+

7、生理鹽水500ml靜脈滴注。 注意氯化鉀溶液不能用葡萄糖液稀釋?zhuān)?因葡萄糖通過(guò)刺激胰島素的分泌使鉀離子從細(xì)胞外向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移， 不利于低血鉀的迅速改 善 3。本組 9 例患者視血鉀和尿量情況，每日遵醫(yī)囑補(bǔ)充氯 化鉀1.53g,其中6例患者在補(bǔ)鎂和補(bǔ)鉀后12hTDP發(fā)作消失。 本組有1例患者在補(bǔ)鎂和補(bǔ)鉀治療12h后TDP發(fā)作仍未減少，根 據(jù)醫(yī)囑在心電監(jiān)護(hù)下靜脈注射利多卡因針50mg繼以4毫克/分靜脈滴注維持，1h后TDP發(fā)作終止，治療中未發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)。3 討論TDP是 一種惡性程度較高的多形性室性心動(dòng)過(guò)速，在臨床上 往往具有短暫反復(fù)發(fā)作病情險(xiǎn)惡，迅速進(jìn)展為心室顫動(dòng)等特點(diǎn)， 有很高的猝死率。 暈厥史、短暫的意識(shí)喪失和心電圖被作為篩選 TDP危險(xiǎn)病人和確定治療策略的重要依據(jù)。這樣的病人應(yīng)被早期 識(shí)別，并及時(shí)報(bào)告醫(yī)生實(shí)施治療。如病人來(lái)院前未做心電圖，應(yīng) 在到達(dá)本科后 10分內(nèi)完成，延誤治療會(huì)增加死亡率。心室顫動(dòng) 時(shí)影響電擊成功率的首要因素是時(shí)間， 若在 1 分內(nèi)電擊， 則基本 上有望除顫成功。 如在 2 分以上再電擊， 則除顫成功率