機動車事故責任糾紛人民調(diào)解協(xié)議書范本

1、機動車事故責任糾紛人民調(diào)解協(xié)議書范本（一）機動車事故責任糾紛人民調(diào)解協(xié)議書格式人民調(diào)解協(xié)議書（機動車事故責任糾紛用） （ ）呼 人調(diào)字 號申請人姓名 性別 出生年月日 民族 職業(yè) 住址 身份證號碼 了解方式 申請人姓名 性別 出生年月日 民族 職業(yè) 住址 身份證號碼 了解方式 申請人姓名 性別 出生年月日 民族 職業(yè) 住址 身份證號碼 了解方式 被申請人姓名 性別 出生年月日 民族 職業(yè) 住址 身份證號碼 了解方式 被申請人姓名 性別 出生年月日 民族 職業(yè) 住址 身份證號碼 了解方式 被申請人名稱 住所地 法定代表人 職務 組織機構(gòu)代碼 了解方式 糾紛的主要事實和爭議事項： 年 月 日， 駕

2、駛 牌號車，載 ，與 駕駛的 牌號車途經(jīng) 時，發(fā)生 ，造成 交通事故。經(jīng) 交通警察大隊責任認定，作出 道路交通事故責任認定書，認定 ， 負事故的 責任， 負事故的 責任。 車向 投保 險種，保險單號 。受傷或死亡花醫(yī)療費等經(jīng)濟損失情況： 。因 ，引起糾紛，申請人要求 。本案各方當事人自愿將機動車事故糾紛申請 人民調(diào)解委員會調(diào)解。經(jīng)審查，本案符合人民調(diào)解委員會受理條件，在人民調(diào)解員 主持調(diào)解下，各方當事人自愿達成如下協(xié)議：1、被申請人 賠償給申請人 等經(jīng)濟損失人民幣 元。于 付清。2、被申請人 賠償給申請人 等經(jīng)濟損失人民幣 元。于 付清。3、被申請人 賠償給申請人 等經(jīng)濟損失人民幣 元。于 付

3、清。本協(xié)議書具有民事合同性質(zhì)，受法律保護。各方當事人應當按照協(xié)議自覺和及時履行自己的義務，不得擅自變更或者解除本協(xié)議，否則將承擔法律責任。雙方自愿于本協(xié)議簽訂后30日內(nèi)向呼圖壁縣人民法院申請司法確認，一經(jīng)司法確認，本協(xié)議即具有法律效力，一方拒絕履行或者未全部履行的，對方可以向作出確認決定的人民法院申請強制執(zhí)行。本協(xié)議一式 份，由雙方當事人、調(diào)解組織各執(zhí)一份，具有同等效力。申請人（簽名） 被申請人（簽名） 年 月 日 年 月 日調(diào)解員（簽名） 記錄人（簽名） 人民調(diào)解委員會（蓋章） 年 月 日（二）機動車事故責任糾紛人民調(diào)解協(xié)議書格式說明1、關(guān)于糾紛雙方當事人。道路交通事故人身損害賠償案件的當事

4、人較為復雜。（1）申請人：如果是受傷的，應把受傷人本人，及其傷前撫養(yǎng)、贍養(yǎng)的人均列為申請人。如果事故發(fā)生死亡，死者的父母、配偶、子女及其生前撫養(yǎng)的人，均應列為申請人。（2）被申請人。為肇事一方及應承擔賠償責任的人，包括肇事者，保險公司、部分車主、肇事者的雇傭單位等。2、關(guān)于機動車事故責任糾紛的主要事實。（1）寫明時間、地點、事故車輛牌號、當事人?？梢赃@樣表述：“×年×月×日×時，申請人騎著新G55555摩托車，途經(jīng)×公路行時，發(fā)生與被申請人駕駛的新G66666發(fā)生碰撞?！保?）寫明受傷或死亡的人員。除了寫明受傷或死亡的姓名外，如果是重傷的，還要

5、寫明傷殘等級，因為這涉及到傷殘補償費的標準?？杀硎鰹椋骸霸斐?#215;×受傷（五級傷殘）、××死亡的交通事故”。（3）寫明事故的責任認定。交警部門的責任認定結(jié)論很重要，涉及到賠償?shù)姆謸鷨栴}?？杀硎鰹椋骸敖?jīng)呼圖壁縣交通警察大隊責任認定，作出（2012）第012號道路交通事故責任認定書，××違反了交通規(guī)則，認定，××負事故的主要責任，××負事故的次要責任?！保?）寫明車輛投保情況。車輛投保是向保險公司索賠，把保險公司列為當事人的依據(jù)?？梢赃@樣表述：“新G3456號車向呼圖壁平安保險公司投保第三人責任險，保額

6、××元等險種?！保?）寫明受傷或死亡所花醫(yī)療費或經(jīng)濟損失情況。根據(jù)有關(guān)規(guī)定，人身損害賠償范圍包括：醫(yī)療費、誤工費、護理費、交通費、住宿費、住院伙食補助費、營養(yǎng)費、殘疾賠償金、殘疾輔助器具費、康復費、后續(xù)治療費、喪葬費、被扶養(yǎng)人生活費、死亡補償費、辦理喪葬事宜支出的交通費、住宿費、誤工費、精神撫慰金等。要把上述賠償項目依法律規(guī)定計算清楚并把賠償?shù)慕痤~逐項列出來。（6）寫明糾紛的起因和申請人的要求?？梢赃@樣表述：“因雙方當事人無法就賠償方面達成協(xié)議，引起糾紛，申請人要求被申請人賠償各類經(jīng)濟損失人民幣××元?！?、關(guān)于機動車事故責任糾紛協(xié)議內(nèi)容。協(xié)議內(nèi)容應包括

7、：（1）損害賠償項目、數(shù)額；（2）各方當事人的損害賠償責任及比例；（3）協(xié)議履行方式、期限；（4）違約責任承擔等。機動車事故責任糾紛人民調(diào)解協(xié)議書范例人民調(diào)解協(xié)議書（機動車事故責任糾紛用） （2015）呼大人調(diào)字1號申請人姓名 顧少芬 性別 女 出生年月日 1952年8月19日出生 民族 漢族 職業(yè) 工人 住址 某區(qū)西四路324號52號101室 身份證號碼了解方式申請人姓名 性別 出生年月日 民族 職業(yè) 住址 身份證號碼 了解方式 申請人姓名 性別 出生年月日 民族 職業(yè) 住址 身份證號碼 了解方式 被申請人姓名常學志 性別男

8、出生年月日 1979年5月29 日出生民族漢族 職業(yè)工人 住址 小區(qū)27號樓3單元201室 身份證號碼了解方式被申請人姓名 性別 出生年月日 民族 職業(yè) 住址 身份證號碼 了解方式 被申請人名稱 太陽保險公司 住所地 呼圖壁縣大豐鎮(zhèn)西門路5號法定代表人 陳清 職務 經(jīng)理 組織機構(gòu)代碼 6788766666 了解方式糾紛的主要事實和爭議事項： 2008 年 7 月 14 日，被申請人常學志駕駛新G11106號車，與申請人顧少芬駕駛的電動三輪車途經(jīng)水東村向南左轉(zhuǎn)彎時，發(fā)生相撞，造成申請人顧少芬受傷，電動三輪

9、車損壞交通事故。經(jīng)呼圖壁縣交通警察大隊責任認定，作出（2012）第1212號道路交通事故責任認定書，認定，申請人顧少芬負事故的次要責任，常學志負事故的主要責任。新G11106號車向太陽保險公司投保第三人責任險種，保險單號險433993號。受傷或死亡花醫(yī)療費等經(jīng)濟損失情況：醫(yī)療費9465.2、護理費10834元、財產(chǎn)損失費310元、停車費和清障費166元、檢查費100元、住院伙食補助費165元、交通費130元，共計25870.2元。因被申請人遲遲不賠償，引起糾紛，申請人要求被申請人太陽保險公司在交強險范圍內(nèi)給付9000元，剩余16870.2元由被申請人常學志按90%責任賠償15183.18元。各

10、方當事人自愿將機動車事故責任糾紛申請 大豐鎮(zhèn) 人民調(diào)解委員會調(diào)解。經(jīng)審查，本案符合人民調(diào)解委員會受理條件，在人民調(diào)解員 張堅 主持調(diào)解下，各方當事人自愿達成如下協(xié)議：1、被申請人 太陽保險公司 賠償給申請人顧少芬第三人責任險等經(jīng)濟損失人民幣9000元。于本協(xié)議簽訂后的十日內(nèi)一次性付清。2、被申請人 常學志 賠償給申請人顧少芬醫(yī)療費、護理費、財產(chǎn)損失費、停車費和清障費、檢查費、住院伙食補助費、交通費等經(jīng)濟損失25870.2元-9000元=16870.2元×70%=11809.14元人民幣。于本協(xié)議簽訂后的十日內(nèi)一次性付清。 本協(xié)議書具有民事合同性質(zhì)，受法律保護。各方當事人應當按照協(xié)議自覺和及時履行自己的義務，不得擅自變更或者解除本協(xié)議，否則將承擔法律責任。雙方自愿于本協(xié)議簽訂后30日內(nèi)向呼圖壁縣人民法院申請司法確認，一經(jīng)司法確認，本協(xié)議即具有法律效力，一方拒絕履行或者未全部履行的，對方可以向作出確認決定的人民法院申請強制執(zhí)行。本協(xié)議一式 4 份，由雙方當事人