戒煙門診登記表

1、時間：二 0 二一年七月二十九日 時間：二 0 二一年七月二十九日 ?本表涉及的所有團體信息絕對保密 ，只用作記錄、評估及隨訪 用途. . ?在一個月后，我們還將對您進行隨訪，請您認真填寫電話號碼 以便我們了解您的戒煙進展 ，幫忙您化解可能遇到的問題和困 難. . (1) 政府/事業(yè)單位任務(wù)人員 (6) 學(xué)生 (2) 企業(yè)，商業(yè)，辦事業(yè)任務(wù)人員 (7) 退休 (3) 務(wù)農(nóng) (8) 未就業(yè) (4) 教師 (9) 其他 (5) 醫(yī)務(wù)人員 5、你現(xiàn)在的身體健康情況如何？ (1) 很是好 (4) 差 (2) 好 (5) 很差 (3) 一般 6、你是從哪里知道我們醫(yī)院的戒煙門診？ (1) 本醫(yī)院醫(yī)生奉告

2、 (3) 本醫(yī)院內(nèi)宣傳 (2) 家人奉告 (4) 其他 7、在過去 30 天內(nèi),你平均每天吸多少支第二部分 吸煙相關(guān)情況 (1) 每天吸支戒煙門診登記表 填表說明： 吸煙者填寫：之邯鄲勺丸創(chuàng)作 ?如果您是吸煙者，并希 望戒煙，請認真填寫此 表. . 時間：二 0 二一年七月二十九日 ?請按照您的情況， 在最 適合的答案處打“. 吸煙者姓名： _ 聯(lián)系電話： _ 填寫日期：年月日 1 1、 性別 (1) 男 2、 年齡： 3、 教育程度 (1) 學(xué) (2) (3) (4) 4、 職業(yè) 沒上過 小學(xué) 初中 高中沖 第一部生填寫團體資料 編碼： (省編碼) (醫(yī)院編碼) (戒煙者編碼) 隨訪預(yù)(2)

3、 女 _ 周歲 專 (5) (6) 本科或大專 大學(xué) 時間：二 0 二一年七月二十九日 時間：二 0 二一年七月二十九日 17、請與吸煙者配合確定戒煙日期： _ 年 _ 月 _ 日 請將聯(lián)系電話（用于隨訪）和隨訪預(yù)約時間記錄在首頁 請注意： 所有完成首診的吸煙者均要在一個月后進行隨訪 醫(yī)生簽名： _ 一個月隨訪: 1、過去 30 天內(nèi),你的身體情況如何？ （1） 很是好 （3）般 （2） 好 （4） 差 （1未使用藥物 （2） 鹽酸安非他酮 盒 （3） 酒石酸伐尼克蘭 盒 （4） 中藥盒/副 （5） 其他 （） 5 分鐘以內(nèi) （3） 31-60 分鐘 （2） 6-30 分鐘 （4） 60 分鐘

4、以上 10、 你測驗考試過戒煙嗎？ （） 測驗考試過 （2） 沒測驗考試 11、 你是否使用過下列產(chǎn)品來幫忙你戒煙？（多選） （） 沒使用過 （5） 尼古丁口香糖 （） 鹽酸安非他酮（悅亭） （6） 尼古丁貼片 （3） 酒石酸伐尼克蘭（暢沛） （7） 中草藥/中醫(yī)針灸 （4） 電子煙 （8） 其他 12、 你準備什么時候戒煙？ （） 已經(jīng)開始 （3） 30 天之后 （2） 30 天之內(nèi) 13、 你這次決定戒煙的最主要原因是 ？ （） 自身患病 （3） 受周圍環(huán)境影響 （2） 存眷自己和家人健康 （4） 其他 以下部分由醫(yī)生填寫 （2） 偶爾吸，平均每周吸支 （3） 沒有吸過（結(jié)束填寫） &你吸

5、煙多久了？ _ 年（如果不到 1 年，那么吸煙個月） 9、你起床后多久吸第一支煙？ 2、 與 30 天前相比,體重有變更嗎？ （1） 增加 _ 千克 （2） 減少 _ 千克 3、 （如果是面對面隨訪）CO 丈量值（或色） 4、 過去 7 天內(nèi)，你平均每天吸多少支煙？ （1） 沒有吸過 （2） 偶爾吸，平均一周吸支 5、 你是否使用過下列產(chǎn)品來幫忙你戒煙？（多選） （1） 沒使用過 （2） 悅亭 （3） 暢沛 （4） 電子煙 （3） （4） （3） 沒有改動 不知道 每天吸支 （5） （6） 尼古丁口香糖 尼古丁貼片 - I隨訪日期： _ I隨訪方法 5）1很話 .年 _ 月 _日 :2面訪3失

6、訪 14、 戒煙者當前體重 （Kg） 15、 CO 丈量值（或色） 16、 開藥情況（醫(yī)生填寫） 時間：二 0 二一年七月二十九日 時間：二 0 二一年七月二十九日 （7） 中醫(yī)藥/針灸 （8） 其他 6、你覺得下列哪一項對你本次戒煙的幫忙最大？ （1） 自己決心 （3） 藥物支持 （2） 醫(yī)生幫忙 （4） 家人支持 7、你起床后多久吸第一支已戒煙者結(jié)束填寫，仍吸煙者請繼續(xù)完成下面問題: （1） 5 分鐘以內(nèi) （3） 31-60 分鐘 （2） 6-30 分鐘 （4） 60 分鐘以上 &過去 30 天內(nèi),你測驗考試過戒煙超出 24 小時嗎？ （1 ）有,共次，最長一次堅持天不吸煙 （2）沒有 9、如果再次測驗考試戒煙（在你戒煙過程中） ，你估量最大的阻礙是什么？ (1) 煙癮爆發(fā)時 (5) 喝酒、咖啡或茶時 (2)