第五章--護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)

1、第五章護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)、確立護(hù)理管理組織體系評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)要點(diǎn)院領(lǐng)導(dǎo)履行對(duì)護(hù)理工作領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，對(duì)護(hù)理工作實(shí)施目標(biāo)管理，協(xié)調(diào)與落實(shí)全院各部門(mén)對(duì)護(hù) 理工作的支持，具體措施洛實(shí)到位。有在院長(zhǎng)（或副院長(zhǎng)）領(lǐng)導(dǎo)下的 護(hù)理組織管理體系，對(duì)護(hù)理工作 實(shí)施目標(biāo)管理?！綜】1. 有在院長(zhǎng)（或副院長(zhǎng)）領(lǐng)導(dǎo)下的護(hù)理組織管理體系，定期專(zhuān)題研究護(hù)理 管理工作，實(shí)施目標(biāo)管理。2. 按照標(biāo)準(zhǔn)配置各層次護(hù)理管理崗位和人員，崗位職責(zé)明確?！綛】符合“ C'，并落實(shí)崗位職責(zé)和管理目標(biāo)，對(duì)各層次護(hù)理管理者有考核?！続】符合“ B”并 護(hù)理管理體系有效運(yùn)行。醫(yī)院有護(hù)理工作中長(zhǎng)期規(guī)劃、年 度計(jì)劃和年度總結(jié)。【C】1. 有護(hù)理

2、工作中長(zhǎng)期規(guī)劃、年度計(jì)劃，與醫(yī)院總體規(guī)劃和護(hù)理發(fā)展方向一 致。2. 相關(guān)人員知曉規(guī)劃、計(jì)劃的主要內(nèi)容?！綛】符合“ C'，并有措施保障落實(shí)護(hù)理工作中長(zhǎng)期規(guī)劃，有效執(zhí)行年度計(jì)劃并有總結(jié)。【A】符合“ B”并有對(duì)規(guī)劃和計(jì)劃落實(shí)中存在的問(wèn)題與缺陷進(jìn)行追蹤分析，達(dá)到持續(xù)改進(jìn)護(hù) 理工作。執(zhí)行三級(jí)（醫(yī)院-科室-病區(qū)）護(hù)理管理組織體系，逐步建立護(hù)理垂直管理體系，按照護(hù) 士條例的規(guī)定，實(shí)施護(hù)理管理工作。執(zhí)行三級(jí)（醫(yī)院-科室-病區(qū)）護(hù) 理管理組織體系?！綜】有建立護(hù)理垂直管理體系的工作方案，執(zhí)行三級(jí)（醫(yī)院-科室-病區(qū)）護(hù)理管理。【B】符合“ C'，并三級(jí)（醫(yī)院-科室-病區(qū)）護(hù)理管理組織體系完善，

3、有效運(yùn)行。【A】符合“ B”并1.與相關(guān)臨床科室和職能部門(mén)有聯(lián)席會(huì)議或其他協(xié)調(diào)機(jī)制。按照護(hù)士條例的規(guī)定，實(shí)施 護(hù)理管理工作。【C】1. 按照護(hù)士條例的規(guī)定，制定相關(guān)制度，實(shí)施護(hù)理管理工作。2. 依法執(zhí)行護(hù)理人員準(zhǔn)入管理?！綛】符合“ C'，并主管部門(mén)對(duì)護(hù)士條例執(zhí)行和制度落實(shí)情況的監(jiān)督檢查【A】符合“ B”并對(duì)落實(shí)中存在的冋題與缺陷進(jìn)行追蹤與成效評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)。實(shí)施護(hù)理人員分級(jí)管理，病房實(shí)施責(zé)任制整體護(hù)理工作模式，落實(shí)責(zé)任制，明確臨床護(hù)理內(nèi)涵和工作規(guī)范，對(duì)患者提供全面、全程的責(zé)任制護(hù)理措施。實(shí)施護(hù)理人員分級(jí)管理，落實(shí)崗 位責(zé)任制，明確臨床護(hù)理內(nèi)涵和 工作規(guī)范?！綜】1. 實(shí)施護(hù)理人員分

4、級(jí)管理，制訂與落實(shí)護(hù)理崗位職責(zé)。2. 護(hù)理人員知曉本部門(mén)、本崗位的職責(zé)要求。3. 有統(tǒng)一管理的護(hù)理人員分級(jí)管理檔案?！綛】符合“ C”并1. 護(hù)理工作規(guī)范并有效執(zhí)行。2. 科室能定期自查、分析、整改。3. 主管部門(mén)履行監(jiān)管職責(zé)，有定期監(jiān)管檢查的結(jié)果反饋和整改意見(jiàn)?！続】符合“ B”，并分級(jí)管理落實(shí)有效，護(hù)理工作持續(xù)改進(jìn)有成效。實(shí)行護(hù)理目標(biāo)管理責(zé)任制、崗位職責(zé)明確，落實(shí)護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程等，有相應(yīng)的監(jiān)督與 協(xié)調(diào)機(jī)制實(shí)行護(hù)理目標(biāo)管理責(zé)任制、崗位 職責(zé)明確?！綜】1. 有全院護(hù)理管理目標(biāo)和各項(xiàng)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)并實(shí)施。2. 相關(guān)人員知曉上述內(nèi)容并履行職責(zé)?！綛】符合“ C'，并1. 科護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)落實(shí)本

5、科護(hù)理管理目標(biāo)和并按標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施護(hù)理理管理。2. 主管部門(mén)對(duì)科室護(hù)理管理目標(biāo)、護(hù)理質(zhì)量執(zhí)行有定期的檢查、評(píng)價(jià)、分 析、反饋，有整改具體措施?！続】符合“ B”并對(duì)護(hù)理管理目標(biāo)和各項(xiàng)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)情況有追蹤和成效評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)。落實(shí)護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程等，有 相應(yīng)的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機(jī)制。【C】1. 有護(hù)理常規(guī)和操作規(guī)范并和時(shí)修訂。2. 對(duì)護(hù)理核心制度（分級(jí)護(hù)理、查對(duì)、交接班、安全輸血等制度）和崗位 職責(zé)有培訓(xùn)、考核。3. 相關(guān)護(hù)理人員掌握上述內(nèi)容并執(zhí)行。【B】符合“ C'，并1. 護(hù)理單元對(duì)護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程、護(hù)理核心制度落實(shí)情況有自查、分析、 反饋和整改。2. 主管部門(mén)履行監(jiān)管職責(zé)，有定期檢查、分

6、析、反饋，有改進(jìn)措施?！続】符合“ B”并按照臨床護(hù)理實(shí)踐指南，完善護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程、護(hù)理核心制度落 實(shí)好，持續(xù)改進(jìn)成效。護(hù)理單元有專(zhuān)科護(hù)理常規(guī)，具有 專(zhuān)業(yè)性、適用性。【C】1. 各護(hù)理單元有能體現(xiàn)專(zhuān)業(yè)性和適用性的專(zhuān)科護(hù)理常規(guī)。2. 護(hù)理人員掌握本專(zhuān)業(yè)的專(zhuān)科護(hù)理常規(guī)并執(zhí)行?！綛】符合“ C'，并在實(shí)施專(zhuān)科護(hù)理常規(guī)過(guò)程中，疋期補(bǔ)充、修改與兀善?！続】符合“ B',并1. 專(zhuān)科護(hù)理落實(shí)到好。2. 對(duì)開(kāi)展的新項(xiàng)目、新技術(shù)有相應(yīng)的專(zhuān)科護(hù)理常規(guī)補(bǔ)充和兀善。5.144能提供體現(xiàn)適時(shí)修訂并有修訂標(biāo) 識(shí)的護(hù)理制度，修訂部分均遵守 相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章?！綜】1. 有修訂制度、職責(zé)、常規(guī)等相關(guān)

7、文件的規(guī)定與程序2. 修訂后的文件，有試行一修改一批準(zhǔn)一培訓(xùn)一執(zhí)行的程序，并有修訂標(biāo) 識(shí)。【B】符合“ C',并1. 相關(guān)護(hù)理管理人員知曉修訂規(guī)定與程序。2. 護(hù)理人員知曉修訂后的相關(guān)制度?！続】符合“ B',并對(duì)修訂后制度的執(zhí)行情況有追蹤與評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)有成效。定期開(kāi)展護(hù)理管理制度的培訓(xùn)， 有培訓(xùn)記錄。【C】1. 有護(hù)理管理制度培訓(xùn)計(jì)劃并落實(shí)。2. 護(hù)理人員掌握相關(guān)護(hù)理管理制度?！具_(dá)到“ B”級(jí)】符合“ C”，并 護(hù)理部對(duì)培訓(xùn)落實(shí)情況有檢查和督促?！続】符合“ B',并對(duì)培訓(xùn)后的效果情況，有追蹤與評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)。、護(hù)理人力資源管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)要點(diǎn)521有護(hù)理人員管理

8、規(guī)定、實(shí)現(xiàn)崗位管理制度、明確崗位設(shè)置、崗位職責(zé)、崗位技術(shù)能 力要求和工作標(biāo)準(zhǔn)，同工同酬。有護(hù)理人員管理規(guī)定，對(duì)各項(xiàng) 護(hù)理工作有統(tǒng)一、明確的崗位 職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn)，有考評(píng)和監(jiān) 督?！綜】1. 有適合醫(yī)院實(shí)際情況的護(hù)理人員管理規(guī)定、崗位職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn)。2. 相關(guān)人員知曉本部門(mén)、本崗位的人員資質(zhì)與履職要求?！綛】符合“ C',并1. 各護(hù)理岡位人員符合相關(guān)岡位職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn)的要求。2. 主管部門(mén)定期對(duì)護(hù)理人員的工作進(jìn)行績(jī)效考核，包括工作數(shù)量、工作 質(zhì)量等內(nèi)容?！続】符合“ B”并對(duì)護(hù)理人員管理工作有追蹤和評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)有成效。5.2.1.2.對(duì)各級(jí)護(hù)理人員資質(zhì)進(jìn)行嚴(yán) 格審核?！綜】1. 有各級(jí)

9、護(hù)理人員資質(zhì)審核規(guī)定與程序，并執(zhí)行。2. 相關(guān)人員知曉資質(zhì)審核規(guī)定與履職要求。【B】符合“ C',并1.相關(guān)人員符合相關(guān)執(zhí)業(yè)資質(zhì)的要求。2主管部門(mén)監(jiān)管并執(zhí)行?！続】符合“ B”并對(duì)護(hù)理人員資質(zhì)審核管理中存在的問(wèn)題與缺陷，有追蹤和評(píng)價(jià)，持續(xù)改 進(jìn)有成效。有聘用護(hù)理人員資質(zhì)、崗位技 術(shù)能力和要求、薪酬的相關(guān)制 度規(guī)定和具體執(zhí)行方案，并有 執(zhí)行記錄?！綜】1. 有聘用護(hù)理人員的資質(zhì)、崗位技術(shù)能力和要求。2. 有薪酬的相關(guān)制度、規(guī)定和具體執(zhí)行方案。3. 聘用護(hù)理人員知曉本崗位資質(zhì)與履職要求?！綛】符合“ C',并1. 有相關(guān)職能部門(mén)（人事部、護(hù)理部）和用人科室共同管理的用人機(jī)制2. 聘

10、用護(hù)理人員符合相關(guān)聘用的要求。【A】符合“ B”并聘用護(hù)理人員對(duì)薪酬制度滿(mǎn)意程度較高。有全院護(hù)理人員的人員名 冊(cè)、薪酬、享有福利待遇、參 加社會(huì)保險(xiǎn)等信息，落實(shí)同工冋酬。薪酬向臨床一線(xiàn)和關(guān)鍵 崗位傾斜，體現(xiàn)多勞多得，優(yōu) 績(jī)優(yōu)酬?！綜】1. 有保障護(hù)理人員實(shí)行冋工冋酬，并享有相冋的福利待遇和社會(huì)保險(xiǎn) （醫(yī)療、養(yǎng)老、失業(yè)保險(xiǎn)）的制度。2. 護(hù)理人員每年離職率w 10%【B】符合“ C',并落實(shí)不同用工形式的護(hù)理人員同工同酬、享有同等福利待遇、社會(huì)保險(xiǎn) 等待遇?！続】符合“ B'，并1. 護(hù)理人員對(duì)薪酬和福利待遇滿(mǎn)意程度較高。2. 護(hù)理人員每年離職率w 5%護(hù)理人員能夠獲得與其從事

11、的護(hù)理工作相適應(yīng)的衛(wèi)生防 護(hù)與醫(yī)療保健服務(wù)?！綜】1.有護(hù)理人員相應(yīng)崗位職業(yè)防護(hù)制度和醫(yī)療保健服務(wù)的相關(guān)規(guī)定。【B】符合“ C'，并 保障上述制度和規(guī)定得到落實(shí)。【A】符合“ B'，并對(duì)上述制度落實(shí)情況有追蹤和評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)有成效。護(hù)理人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務(wù)一致，有護(hù)理單元護(hù)理人員的配置原則，有 緊急狀態(tài)下調(diào)配護(hù)理人力資源的預(yù)案。有護(hù)理單元護(hù)理人員人力配 置的依據(jù)和原則。【C】1. 按照醫(yī)院的規(guī)模合理配置護(hù)理人員。2. 護(hù)理人員分管患者護(hù)理級(jí)別符合護(hù)理人員能級(jí)水平。3. 每位護(hù)士平均負(fù)責(zé)病人數(shù)w 8人，并體現(xiàn)護(hù)理人員能力與病人危重程 度相符的原則?！綛】符合“ C

12、9;，并每位護(hù)理人員平均負(fù)責(zé)病人數(shù)w8人，并體現(xiàn)護(hù)理人員能力與病人危重程度相符的原則?！続】符合“ B'，并能夠依據(jù)護(hù)理人員能力、 專(zhuān)業(yè)特點(diǎn)，合理配置護(hù)理人力資源， 效果良好。522.2有各級(jí)護(hù)理管理部門(mén)緊急護(hù) 理人力資源調(diào)配的規(guī)定，有執(zhí) 行的方案?！綜】1. 各級(jí)護(hù)理管理部門(mén)有緊急護(hù)理人力資源調(diào)配的規(guī)定，有執(zhí)行方案。2. 相關(guān)護(hù)理管理人員知曉緊急護(hù)理人力資源調(diào)配規(guī)定的主要內(nèi)容與流 程?！綛】符合“ C'，并1. 有護(hù)理人員儲(chǔ)備，可供緊急狀態(tài)或特殊情況下調(diào)配使用。2. 對(duì)儲(chǔ)備人員有培訓(xùn)、考核。【A】符合“ B'，并有緊急情況下人力資源調(diào)配演練，持續(xù)改進(jìn)。以臨床護(hù)理工作量

13、為基礎(chǔ)，根據(jù)收住患者特點(diǎn)、護(hù)理等級(jí)比例、床位使用率對(duì)護(hù)理 人力資源實(shí)行彈性調(diào)配。根據(jù)收住患者特點(diǎn)、護(hù)理等級(jí) 比例、床位使用率，合理配置 人力資源?！綜】1. 護(hù)理人員人力資源配備與醫(yī)院的功能、任務(wù)和規(guī)模一致。臨床一線(xiàn)護(hù)士占全院護(hù)士總數(shù)的比例> 95%病房護(hù)理人員總數(shù)與實(shí)際床位比0.4:1ICU床護(hù)比達(dá)到2.5-3:1手術(shù)室護(hù)士與手術(shù)間之比不低于3:12. 有護(hù)理崗位說(shuō)明書(shū)，包括工作任務(wù)和任職條件，有實(shí)例可查。3. 護(hù)理人員專(zhuān)業(yè)技術(shù)職稱(chēng)聘任符合醫(yī)院聘任制度規(guī)定?！綛】符合“ C'，并1. 病房護(hù)理人員總數(shù)與實(shí)際床位比不低于0.5 : 1 （床位使用率93%）2. 病房護(hù)理人員總數(shù)與

14、實(shí)際床位比不低于0.6 : 1 （床位使用率96%，平均住院日小于10天）3. 基于護(hù)理工作量配置護(hù)理人員?！続】符合“ B”并能夠依據(jù)專(zhuān)業(yè)特點(diǎn)，合理配置護(hù)理人力資源，效果良好。523.2對(duì)護(hù)理人力資源實(shí)行彈性調(diào) 配?！綜】1. 有為實(shí)行彈性護(hù)理人力資源調(diào)配的人員儲(chǔ)備。2. 有保障實(shí)施彈性人力資源調(diào)配的實(shí)施方案和實(shí)施效果?！綛】符合“ C'，并根據(jù)收住患者特點(diǎn)、護(hù)理等級(jí)比例、床位使用率，在部分科室或部分專(zhuān) 業(yè)實(shí)施實(shí)行彈性人力資源調(diào)配?！続】符合“ B”并護(hù)理人員由護(hù)理部門(mén)統(tǒng)一調(diào)配，效果良好。建立基于護(hù)理工作量、質(zhì)量、患者滿(mǎn)意度并結(jié)合護(hù)理難度、技術(shù)要求等要素的績(jī)效 考核制度，并將考核結(jié)果

15、與護(hù)理人員的評(píng)優(yōu)、晉升、薪酬分配相結(jié)合，實(shí)現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)得，多 勞多得，調(diào)動(dòng)護(hù)理人員積極性。建立基于護(hù)理工作量、質(zhì)量、 患者滿(mǎn)意度、護(hù)理難度和技術(shù) 要求的績(jī)效考核辦法與評(píng) 優(yōu)、晉升、薪酬掛鉤?！綜】1. 有基于護(hù)理工作量、質(zhì)量、患者滿(mǎn)意度、護(hù)理難度和技術(shù)要求績(jī)效考 核方案。2. 績(jī)效考核方案制定應(yīng)充分征求護(hù)理人員意見(jiàn)?！綛】符合“ C'，并1. 績(jī)效考核方案能夠通過(guò)多種途徑方便護(hù)理人員查詢(xún)，知曉率80%2. 績(jī)效考核結(jié)果與評(píng)優(yōu)、晉升、薪酬掛鉤?！続】符合“ B”并績(jī)效考核方案能夠體現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)得，多勞多得，調(diào)動(dòng)護(hù)理人員積極性。有護(hù)理人員在職培訓(xùn)計(jì)劃、保障措施到位，并有實(shí)施記錄。有護(hù)理人員在職培訓(xùn)

16、和考評(píng)?！綜】1. 有護(hù)理人員在職培訓(xùn)與考評(píng)制度2. 有護(hù)理人員在職繼續(xù)教育計(jì)劃，并有專(zhuān)職部門(mén)和專(zhuān)人負(fù)責(zé)落實(shí)。3. 有開(kāi)展培訓(xùn)的經(jīng)費(fèi)、設(shè)備設(shè)施等資源保障。【B】符合“ C'，并1. 培訓(xùn)與考評(píng)結(jié)合臨床需求，充分體現(xiàn)不冋專(zhuān)業(yè)、不冋層次護(hù)理人員的 特點(diǎn)，并與評(píng)優(yōu)、晉升、薪酬掛鉤。2. 常規(guī)培訓(xùn)經(jīng)費(fèi)列入年度預(yù)算。【A】符合“ B”并 制度完善、內(nèi)容詳實(shí)，效果明顯。525.2落實(shí)專(zhuān)科護(hù)理培訓(xùn)要求，培養(yǎng) 專(zhuān)科護(hù)理人才?！綜】1. 根據(jù)醫(yī)院功能和需要，培養(yǎng)臨床所需的專(zhuān)科護(hù)理人員。2. 有開(kāi)展專(zhuān)科護(hù)理人員日常訓(xùn)練所需的師資、設(shè)備設(shè)施等資源保障。3. 按照專(zhuān)科護(hù)理領(lǐng)域護(hù)士培訓(xùn)大綱等要求，有本院專(zhuān)科護(hù)理

17、人員培 訓(xùn)方案和培養(yǎng)計(jì)劃。【B】符合“ C',并1. 根據(jù)臨床需要，恰當(dāng)培養(yǎng)和使用專(zhuān)科護(hù)理人才。2. 有培訓(xùn)效果的追蹤和評(píng)價(jià)機(jī)制。【A】符合“ B”并1. 有省級(jí)以上衛(wèi)生行政部門(mén)批準(zhǔn)的專(zhuān)科護(hù)理人員培訓(xùn)基地。2. 根據(jù)評(píng)價(jià)結(jié)果，持續(xù)改進(jìn)培訓(xùn)工作，效果良好。三、臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)要點(diǎn)531根據(jù)分級(jí)護(hù)理的原則和要求，實(shí)施護(hù)理措施，有護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，有質(zhì)量可追溯機(jī) 制。根據(jù)分級(jí)護(hù)理的原則和要求， 實(shí)施護(hù)理措施，有護(hù)理質(zhì)量評(píng) 價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，有質(zhì)量可追溯機(jī)制?！綜】1. 依據(jù)綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則，制定符合醫(yī)院實(shí)際的分級(jí)護(hù)理 制度。2. 護(hù)理人員掌握分級(jí)護(hù)理的內(nèi)容。3. 有護(hù)理級(jí)別標(biāo)

18、識(shí)，患者的護(hù)理級(jí)別與病情相符。【B】符合“ C'，并1. 科室對(duì)分級(jí)護(hù)理落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查，對(duì)存在問(wèn)題有改進(jìn)措施。2. 主管部門(mén)對(duì)分級(jí)護(hù)理落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查，評(píng)價(jià)、分析，對(duì)存在的 問(wèn)題，和時(shí)反饋，并提整改建議?！続】符合“ B'，并對(duì)分級(jí)護(hù)理落實(shí)情況有追蹤和成效評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)。依據(jù)護(hù)士條例、護(hù)士守則綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則、基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù) 工作規(guī)范常用臨床護(hù)理技術(shù)服務(wù)規(guī)范規(guī)范護(hù)理行為，優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)落實(shí)到位。優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)落實(shí)到位。（）【C】1. 有醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)規(guī)劃、目標(biāo)和實(shí)施方案。2. 有推進(jìn)開(kāi)展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的保障制度和措施和考評(píng)激勵(lì)機(jī)制。3. 對(duì)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的目標(biāo)和內(nèi)涵

19、，相關(guān)管理人員知曉率80%，護(hù)理人員知曉率100%【B】符合“ C'，并1. 根據(jù)各專(zhuān)業(yè)特點(diǎn)，有細(xì)化、量化的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)目標(biāo)和落實(shí)措施。2. 定期聽(tīng)取患者和醫(yī)護(hù)人員等多方意見(jiàn)和建議，持續(xù)改進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。3. 考評(píng)激勵(lì)機(jī)制體現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)酬、多勞多得，并與薪酬分配、晉升、評(píng)優(yōu) 等相結(jié)合。4. 優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)病房覆蓋率 50%【A】符合“ B'，并1. 優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)措施落實(shí)有效，效果明顯，優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)病房覆蓋率100%.2. 患者與醫(yī)護(hù)人員滿(mǎn)意度冋。臨床護(hù)理人員護(hù)理患者實(shí)施責(zé)任制，與患者溝通交流，為患者提供連續(xù)、全程的基礎(chǔ) 護(hù)理和專(zhuān)業(yè)技術(shù)服務(wù)。實(shí)施“以病人為中心”的整體 護(hù)理，為患者提供

20、適宜的護(hù)理 服務(wù)。（）【C】1. 根據(jù)“以病人為中心”的整體護(hù)理工作模式，制定實(shí)施方案，體現(xiàn)護(hù) 理人員工作中的責(zé)任制。2. 依據(jù)患者需求制定護(hù)理計(jì)劃，充分考慮患者生理、心理、社會(huì)、文化 等因素?！綛】符合“ C'，并1. 依據(jù)患者的個(gè)性化護(hù)理需求制定護(hù)理計(jì)劃，護(hù)理人員掌握相關(guān)的知識(shí)，并結(jié)合患者實(shí)際情況實(shí)施“以病人為中心”的護(hù)理，并能幫助患者和其 家屬了解患者病情和護(hù)理的重點(diǎn)內(nèi)容。2. 科室對(duì)落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查，對(duì)存在問(wèn)題有改進(jìn)措施。3. 主管部門(mén)對(duì)落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查，評(píng)價(jià)、分析，對(duì)存在的問(wèn)題，和 時(shí)反饋，并提整改建議?！続】符合“ B'，并對(duì)各科室落實(shí)情況有追蹤和成效評(píng)價(jià)，

21、有持續(xù)改進(jìn)。534有危重患者護(hù)理常規(guī)，密切觀(guān)察患者的生命體征和病情變化，護(hù)理措施到位，患者安 全措施有效，記錄規(guī)范。護(hù)理人員具備危重患者護(hù)理的 相關(guān)知識(shí)與操作技能。【C】1. 護(hù)理人員具備的技術(shù)能力包括：危重患者護(hù)理常規(guī)和搶救技能、生命 支持設(shè)備操作、患者病情評(píng)估與處理、緊急處置能力等。2. 護(hù)理人員經(jīng)過(guò)危重患者護(hù)理理論和技術(shù)培訓(xùn)并考核合格。3. 有針對(duì)危重患者病情變化的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和安全防范措施。4. 護(hù)理人員掌握上述相關(guān)的理論與技能?！綛】符合“ C'，并1. 由具備上述技術(shù)能力的護(hù)理人員對(duì)危重患者實(shí)施護(hù)理。2. 主管部門(mén)有護(hù)理人員培訓(xùn)、訓(xùn)練的考核評(píng)價(jià)機(jī)制?！続】符合“ B'，

22、并根據(jù)考核評(píng)價(jià)情況持續(xù)改進(jìn)危重患者護(hù)理工作。有危重患者護(hù)理常規(guī)和技術(shù)規(guī) 范、工作流程和應(yīng)急預(yù)案，對(duì) 危重患者有風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和安全防 范措施?！綜】1. 有危重患者護(hù)理常規(guī)和技術(shù)規(guī)范，工作流程和應(yīng)急預(yù)案。2. 有危重患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、安全護(hù)理制度和措施。3. 護(hù)理人員知曉并掌握相關(guān)制度與流程的內(nèi)容。【B】符合“ C'，并1. 密切觀(guān)察危重患者的病情變化，有風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和安全防范措施。2. 根據(jù)專(zhuān)科特點(diǎn)，使用恰當(dāng)?shù)馁|(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)并實(shí)施監(jiān)測(cè)。3. 主管部門(mén)對(duì)落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查，評(píng)價(jià)、分析，對(duì)存在的問(wèn)題，和 時(shí)反饋，并提整改建議?！続】符合“ B'，并應(yīng)用質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)危重患者護(hù)理質(zhì)量

23、。遵照醫(yī)囑為圍術(shù)期患者提供符合規(guī)范的術(shù)前和術(shù)后護(hù)理。有圍手術(shù)期的護(hù)理常規(guī)和處置 流程，并有效執(zhí)行?！綜】1. 有患者圍手術(shù)期護(hù)理常規(guī)、評(píng)估制度與處置流程。2. 對(duì)患者和家屬做好術(shù)前、術(shù)后的解釋和教育工作，與記錄?！綛】符合“ C'，并1. 執(zhí)行圍手術(shù)期護(hù)理常規(guī)、評(píng)估制度與處置流程，有記錄。2. 主管部門(mén)定期開(kāi)展圍手術(shù)期護(hù)理評(píng)價(jià)，改進(jìn)相關(guān)工作?！続】符合“ B'，并落實(shí)圍手術(shù)期護(hù)理工作，效果良好。536遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的治療、給藥等護(hù)理服務(wù)，和時(shí)觀(guān)察、了解患者用藥和 治療反應(yīng)。執(zhí)行查對(duì)制度，能遵照醫(yī)囑正 確提供治療、給藥等護(hù)理服 務(wù)，和時(shí)觀(guān)察、了解患者用藥 和治療反應(yīng)。

24、【C】1. 有醫(yī)囑核對(duì)與處理制度、流程，有落實(shí)“安全目標(biāo)”的措施。2. 有查對(duì)制度并提供符合相關(guān)操作規(guī)范的護(hù)理服務(wù)，有記錄。3. 有觀(guān)察、了解和處置患者用藥與治療反應(yīng)的制度與流程。4. 護(hù)理人員知曉并掌握上述制度與流程的內(nèi)容【B】符合“ C'，并主管部門(mén)對(duì)落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查，評(píng)價(jià)、分析，對(duì)存在的問(wèn)題，和時(shí) 反饋，并提整改建議?！続】符合“ B'，并有監(jiān)督與評(píng)價(jià)機(jī)制。有分析、改進(jìn)措施，相關(guān)記錄完整。遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的輸血治療服務(wù)。遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范 的輸血治療服務(wù)。【C】1. 在輸血前嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，確保準(zhǔn)確無(wú)誤。2. 按照輸血技術(shù)操作規(guī)范進(jìn)行操作，觀(guān)察記錄

25、輸血過(guò)程3. 有輸血反應(yīng)處理預(yù)案、報(bào)告、處理制度與流程?！綛】符合“ C'，并有臨床輸血過(guò)程的質(zhì)量管理監(jiān)控和效果評(píng)價(jià)的制度與流程?！続】符合“ B'，并對(duì)在執(zhí)行輸血治療醫(yī)囑中對(duì)存在問(wèn)題與缺陷改進(jìn)措施有追蹤和成效評(píng) 價(jià)，體現(xiàn)有持續(xù)改進(jìn)過(guò)程保障儀器、設(shè)備和搶救物品的有效使用。有保障常用儀器、設(shè)備和搶救 物品使用的制度與流程?！綜】1. 有保障常用儀器、設(shè)備和搶救物品使用的制度與流程。2. 護(hù)理人員知曉使用制度與操作規(guī)程的主要內(nèi)容?！綛】符合“ C'，并1. 護(hù)理人員按照使用制度與操作規(guī)程熟練使用輸液泵、注射泵、監(jiān)護(hù)儀、 除顫儀、心電圖機(jī)、吸引器等常用儀器和搶救設(shè)備。2. 對(duì)

26、使用中可能出現(xiàn)的意外情況有處理預(yù)案和措施?！続】符合“ B',并1. 對(duì)各科室落實(shí)情況有追蹤和成效評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)。2. 意外情況的處理和措施，全部符合處理預(yù)案的要求。為患者提供心理與健康指導(dǎo)服務(wù)和出院指導(dǎo)。為患者提供心理與健康指導(dǎo)服 務(wù)和出院指導(dǎo)?！綜】1. 有符合專(zhuān)業(yè)特點(diǎn)的心理與健康指導(dǎo)、出院指導(dǎo)、健康促進(jìn)等資料，方 便護(hù)理人員使用。2. 護(hù)理人員知曉主要內(nèi)容。3. 通過(guò)多種方式將上述內(nèi)容傳提供給患者?！綛】符合“ C'，并1. 對(duì)指導(dǎo)內(nèi)容和時(shí)更新。2. 能根據(jù)患者的需求提供適宜的指導(dǎo)內(nèi)容和方式。3. 對(duì)指導(dǎo)效果進(jìn)行分析評(píng)價(jià)，有記錄?！続】符合“ B”并對(duì)在為患者提供心理與

27、健康指導(dǎo)服務(wù)和出院指導(dǎo)中對(duì)存在問(wèn)題與缺陷改 進(jìn)措施有追蹤和成效評(píng)價(jià)，體現(xiàn)有持續(xù)改進(jìn)過(guò)程5310有臨床路徑與單病種護(hù)理質(zhì)量控制制度，質(zhì)量控制流程，有可追溯機(jī)制。（詳見(jiàn)本標(biāo)準(zhǔn)第四章第四節(jié)）按照病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范書(shū)寫(xiě)護(hù)理文件，定期質(zhì)量評(píng)價(jià)。按照病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范書(shū) 寫(xiě)護(hù)理文件，定期質(zhì)量評(píng)價(jià)?！綜】1. 有護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)標(biāo)準(zhǔn)和質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)。2. 護(hù)理記錄按照有關(guān)規(guī)定由相關(guān)護(hù)理人員審核簽字。3. 護(hù)理人員知曉并掌握病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范【B】符合“ C'，并主管部門(mén)對(duì)運(yùn)行的護(hù)理文件進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，有考核記錄?！続】符合“ B”并對(duì)護(hù)理文書(shū)的質(zhì)量管理有追蹤評(píng)價(jià)和持續(xù)改進(jìn)。建立護(hù)理查房、護(hù)理會(huì)診、護(hù)理病例討論制度

28、。定期進(jìn)行護(hù)理查房、護(hù)理病例 討論。對(duì)疑難護(hù)理問(wèn)題組織護(hù) 理會(huì)診?！綜】1. 有定期護(hù)理查房、病例討論制度。2. 有對(duì)疑難護(hù)理問(wèn)題進(jìn)行護(hù)理會(huì)診的工作制度。【B】符合“ C'，并1. 落實(shí)護(hù)理查房、病例討論和護(hù)理會(huì)診，解決患者實(shí)際問(wèn)題。2. 明確護(hù)理會(huì)診人員的資質(zhì)要求?！続】符合“ B”并落實(shí)有成效，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)過(guò)程。四、護(hù)理安全管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)要點(diǎn)541有護(hù)理質(zhì)量和安全管理組織，職責(zé)明確，有監(jiān)管措施。有護(hù)理質(zhì)量與安全管理組織，職 責(zé)明確，有監(jiān)管措施?！綜】1. 在醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)下設(shè)護(hù)理質(zhì)量管理組織，人員構(gòu)成合理、 職責(zé)明確。2. 有年度護(hù)理質(zhì)量工作計(jì)劃?！綛】符合“ C

29、9;，并1. 護(hù)理質(zhì)量與安全管理委員會(huì)定期召開(kāi)會(huì)議，。2. 護(hù)理質(zhì)量工作計(jì)劃落實(shí)到位。3. 設(shè)專(zhuān)職人員負(fù)責(zé)護(hù)理質(zhì)量管理，有考核記錄?！続】符合“ B”并對(duì)各科室落實(shí)的成效有評(píng)價(jià)與再改進(jìn)的具體措施。有主動(dòng)報(bào)告護(hù)理安全（不良）事件與隱患信息的制度，改進(jìn)措施到位。有主動(dòng)報(bào)告護(hù)理不良事件制度與 激勵(lì)措施?！綜】1. 實(shí)行非懲罰性護(hù)理安全（不良）事件報(bào)告制度，有護(hù)理人員主動(dòng)報(bào)告的激 勵(lì)機(jī)制。2. 有護(hù)理人員主動(dòng)報(bào)告護(hù)理安全（不良）事件的教育和培訓(xùn)。3. 有多種途徑便于護(hù)理人員報(bào)告護(hù)理安全（不良）事件?！綛】符合“ C'，并1. 有護(hù)理安全（不良）事件與醫(yī)療安全（不良）事件統(tǒng)一報(bào)告網(wǎng)絡(luò)，統(tǒng)一 管理

30、。2. 護(hù)理人員對(duì)護(hù)理安全（不良）事件報(bào)告制度的知曉率大于100%【A】符合“ B”，并提高護(hù)理安全（不良）事件報(bào)告系統(tǒng)的敏感性。有護(hù)理不良事件成因分析和改進(jìn)機(jī)制。有針對(duì)護(hù)理安全（不良）事件案 例成因分析和討論記錄?！綜】1. 護(hù)理安全（不良）事件有成因分析和討論。2. 定期對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行安全警示教育?！綛】符合“ C'，并1.應(yīng)用護(hù)理安全（不良）事件案例成因分析結(jié)果，修訂護(hù)理工作制度或完 善工作流程，并落實(shí)培訓(xùn)。【A】符合“ B”并1. 修訂后的工作制度或流程執(zhí)行情況有督查。2. 對(duì)各科室落實(shí)的成效，有評(píng)價(jià)與持續(xù)改進(jìn)。有護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防范措施，如跌倒、墜床、壓瘡、管路滑脫、用藥錯(cuò)誤等。5.

31、441 按照第三章患者安全目標(biāo)的第五、七、八、九節(jié)標(biāo)準(zhǔn)的評(píng)價(jià)要求執(zhí)行臨床護(hù)理技術(shù)操作常見(jiàn)并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范。5.4.5.1執(zhí)行臨床護(hù)理技術(shù)操作常見(jiàn)并發(fā)癥的預(yù)防和處理指南。【C】1. 有臨床護(hù)理技術(shù)操作常見(jiàn)并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范。2. 有護(hù)理技術(shù)操作培訓(xùn)計(jì)劃并落實(shí)到位。3. 護(hù)理人貝熟練掌握口腔護(hù)理、靜脈輸液、各種注射、鼻飼等常見(jiàn)技術(shù)操 作和并發(fā)癥預(yù)防措施和處理流程?！綛】符合“ C'，并1. 將“臨床護(hù)理技術(shù)操作常見(jiàn)并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范”相關(guān)要求的手 冊(cè)發(fā)至對(duì)應(yīng)崗位的人員。2. 主管部門(mén)疋期進(jìn)行臨床常見(jiàn)護(hù)理技術(shù)操作考核?！続】符合“ B',并1.對(duì)科室落實(shí)“臨床護(hù)理技術(shù)操

32、作常見(jiàn)并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范”的成效 有評(píng)價(jià)與持續(xù)改進(jìn)。有緊急意外情況的應(yīng)急預(yù)案和處理流程，有培訓(xùn)與演練。有重點(diǎn)環(huán)節(jié)應(yīng)急管理制度，有緊 急意外情況的應(yīng)急預(yù)案和演練?！綜】1. 有重點(diǎn)環(huán)節(jié)應(yīng)急管理制度。2. 對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)：包括患者用藥、輸血、治療、標(biāo)本米集、圍術(shù)期管理、安全 管理等有應(yīng)急預(yù)案。3. 相關(guān)崗位護(hù)理人員均知曉?！綛】符合“ C',并1. 應(yīng)急預(yù)案有培訓(xùn)或演練。2. 護(hù)理人員配制化療藥、銳器處理、為隔離患者實(shí)施治療和護(hù)理時(shí)防護(hù)措 施到位。【A】符合“ B',并1.重點(diǎn)環(huán)節(jié)應(yīng)急管理措施落實(shí)到位，緊急意外情況的應(yīng)急預(yù)案和演練成效 明顯，并持續(xù)改進(jìn)。五、特殊護(hù)理單元質(zhì)量管理與監(jiān)

33、測(cè)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)要點(diǎn)按照醫(yī)院手術(shù)部（室）管理規(guī)范有手術(shù)部（室）護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè)的有關(guān)規(guī)定 和措施，護(hù)理部有監(jiān)測(cè)改進(jìn)效果的記錄。手術(shù)室建筑布局合理，工作流程符合要求。手術(shù)室建筑布局合理、分區(qū)明 確，標(biāo)識(shí)清楚，符合功能流程 合理和潔污區(qū)域分開(kāi)的基本原 貝農(nóng)【C】1. 手術(shù)室布局合理，分區(qū)明確，標(biāo)識(shí)清楚，潔污區(qū)域分開(kāi)。2. 各工作區(qū)域功能與實(shí)際工作內(nèi)容保持一致。3. 護(hù)理人員知曉各工作區(qū)域功能和要求并有效執(zhí)行。【B】符合“ C'，并主管部門(mén)定期進(jìn)行檢查，對(duì)存在的問(wèn)題，和時(shí)反饋，并提整改意見(jiàn)。【A】符合“ B”并 持續(xù)改進(jìn)有效。5.5.1.2 手術(shù)室有工作制度、崗位職責(zé)和操作常規(guī)，有培訓(xùn)。工作

34、人員配備合理。建立手術(shù)室各項(xiàng)規(guī)早制度、岡 位職責(zé)和操作常規(guī)，有考核和 記錄。工作人員配備合理?！綜】1. 有手術(shù)室管理制度、工作制度、岡位職責(zé)和操作常規(guī)。2. 有手術(shù)室各級(jí)各類(lèi)人員的相關(guān)培訓(xùn)。3. 根據(jù)手術(shù)量和工作需要，配備護(hù)理人員、輔助工作人員和設(shè)備技術(shù)人員。手術(shù)室手術(shù)間與護(hù)理人員比1 : 3。4. 明確各級(jí)人員的資質(zhì)和崗位技術(shù)能力要求。5. 手術(shù)室工作經(jīng)歷2年以?xún)?nèi)護(hù)理人員數(shù)占總數(shù)W20%手術(shù)室護(hù)士長(zhǎng)具備主管護(hù)師和以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格和5年和以上手術(shù)室工作經(jīng)驗(yàn)。6. 相關(guān)護(hù)理人員知曉手術(shù)室工作制度和崗位職責(zé)。7. 按照專(zhuān)科護(hù)理領(lǐng)域護(hù)士培訓(xùn)大綱等要求，有手術(shù)室護(hù)理人員培訓(xùn) 方案和培養(yǎng)計(jì)劃。

35、【B】符合“ C'，并1. 保證手術(shù)室護(hù)理隊(duì)伍的穩(wěn)定性，手術(shù)室工作經(jīng)歷2年以?xún)?nèi)護(hù)理人員數(shù) 占總數(shù)w 10%2. 對(duì)新入職手術(shù)室護(hù)理人員有考核；手術(shù)室護(hù)理人員培訓(xùn)能體現(xiàn)內(nèi)容與 資質(zhì)要求相符合。3. 有培訓(xùn)效果的追蹤和評(píng)價(jià)機(jī)制?！続】符合“ B”并1. 手術(shù)室護(hù)士長(zhǎng)具備副主任護(hù)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格2. 有省級(jí)以上衛(wèi)生行政部門(mén)批準(zhǔn)的手術(shù)室護(hù)理人員培訓(xùn)基地。3. 根據(jù)評(píng)價(jià)結(jié)果，持續(xù)改進(jìn)培訓(xùn)工作，效果良好。手術(shù)室執(zhí)行手術(shù)安全核查制度，有患者交接核查、安全用藥、手術(shù)物品清點(diǎn)、 標(biāo)本管理等安全制度，遵醫(yī)囑正確用藥，有突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案。手術(shù)至執(zhí)行手術(shù)安全核查【C】1.有手術(shù)患者交接制度并執(zhí)行。

36、制度，有患者交接、安全核查、 女全用藥、手術(shù)物品清點(diǎn)、標(biāo) 本管理等安全制度，遵醫(yī)囑正 確用藥，有突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù) 案。2. 執(zhí)行手術(shù)安全核查 制度，有醫(yī)生、麻醉師、護(hù)理人員對(duì)手術(shù)患者、 部位、術(shù)式和用物等相關(guān)信息核查制度和相關(guān)落實(shí)情況記錄。3. 有手術(shù)中安全用藥制度和麻醉和精神藥品、高危藥品等特殊藥品管理 制度，有實(shí)施記錄。4. 有手術(shù)患者標(biāo)本管理制度，規(guī)范標(biāo)本的保存、登記、送檢等流程，有 實(shí)施記錄。5. 遵醫(yī)囑正確為手術(shù)患者實(shí)施術(shù)前與術(shù)中用藥（包含使用預(yù)防性抗菌藥）和治療服務(wù)。6. 有手術(shù)物品清點(diǎn)制度，有頭施記錄。7. 有突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案、有演練記錄。8. 護(hù)理人員知曉手術(shù)室安全管理方面的

37、主要內(nèi)容與履職要求?！綛】符合“ C',并1. 有手術(shù)室突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案的培訓(xùn)和演練。2. 有保證醫(yī)護(hù)相互監(jiān)督的相關(guān)制度落實(shí)的措施。3. 職能（醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部等）部門(mén)對(duì)手術(shù)安全核查執(zhí)行情況有督導(dǎo)檢查， 有分析，有反饋，有整改意見(jiàn)?！続】符合“ B”并1. 對(duì)科室落實(shí)“手術(shù)患者交接、手術(shù)安全核查制度”的成效有評(píng)價(jià)與持 續(xù)改進(jìn)的具體措施。2. 擇期手術(shù)手術(shù)安全核查實(shí)際執(zhí)行率100%,有消毒隔離制度，各項(xiàng)措施落實(shí)到位。根據(jù)醫(yī)院感染管理辦法、醫(yī)院手術(shù)部（室）管理規(guī)范 （試行）、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi) 生規(guī)范、醫(yī)療廢棄物管理 條例等要求，建立手術(shù)至感 染預(yù)防與控制管理制度和質(zhì)量 控制標(biāo)準(zhǔn)，并有培訓(xùn)、考核和

38、 監(jiān)督?！綜】1. 有手術(shù)室感染預(yù)防與控制管理制度和質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，并對(duì)工作人員進(jìn) 行培訓(xùn)、考核和監(jiān)督，有記錄。2. 定期對(duì)感染、空氣質(zhì)量、環(huán)境等進(jìn)行監(jiān)測(cè)，有記錄。3. 有醫(yī)療設(shè)備、手術(shù)器械和物品的清潔、消毒、滅菌和存放規(guī)定。4. 手術(shù)室自行消毒的手術(shù)器械和物品應(yīng)有標(biāo)識(shí)和有效日期，使用者知其 含義。5. 手術(shù)室工作區(qū)域，每 24小時(shí)清潔消毒一次。連臺(tái)手術(shù)之間、當(dāng)天手術(shù) 全部完畢后，對(duì)手術(shù)間和時(shí)進(jìn)行清潔、消毒處理。6. 有醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范和醫(yī)療廢棄物管理制度。7. 有醫(yī)務(wù)人員職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)制度和必要防護(hù)用品。8. 護(hù)理人員知曉手術(shù)室感染預(yù)防管理方面的主要內(nèi)容與履職要求。9. 醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生執(zhí)行

39、率達(dá)100%對(duì)感染控制制度的執(zhí)行有監(jiān)管，記錄存在冋題與缺陷?！綛】符合“ C',并1. 醫(yī)療廢棄物處理符合規(guī)范，有交接記錄。2. 認(rèn)真執(zhí)行職業(yè)防護(hù)制度，處理相關(guān)物品和器械時(shí)，應(yīng)穿戴適宜的防護(hù) 用具，防護(hù)措施落實(shí)到位。3. 定期對(duì)消毒和感控工作開(kāi)展監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)。【A】符合“ B',并利用評(píng)價(jià)結(jié)果持續(xù)改進(jìn)消毒和感控工作，效果良好。按照消毒供應(yīng)中心管理規(guī)范有消毒供應(yīng)中心（室）護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè)的有關(guān) 規(guī)定和措施，護(hù)理部有監(jiān)測(cè)改進(jìn)效果的記錄。建筑布局合理，設(shè)施、設(shè)備兀善，付合規(guī)范要求，工作區(qū)域劃分付合消毒隔離要求。建筑布局合理，設(shè)施、設(shè)備完 善，符合相關(guān)規(guī)范要求。工作 區(qū)域劃分符合消毒隔離

40、要求?！綜】1. 消毒供應(yīng)中心/室相對(duì)獨(dú)立，周?chē)h(huán)境清潔，無(wú)污染源。2. 內(nèi)部環(huán)境整潔，通風(fēng)、采光良好，分區(qū)（輔助區(qū)域、工作區(qū)域等）明確 并有間隔。3. 配置有基本消毒滅菌設(shè)備設(shè)施 。根據(jù)工作崗位的不冋需要，配備相應(yīng)的 個(gè)人防護(hù)用品。4. 污染物品由污到潔，不交叉、不逆流。污染物品有污物通道，清潔物品 有清潔物品通道。5. 護(hù)理人員知曉供應(yīng)室潔污區(qū)分開(kāi)流程規(guī)定與履職要求?！綛】符合“ C”并1. 輔助區(qū)域包括工作人員更衣室、值班室、辦公室、休息室、衛(wèi)生間等。 工作區(qū)域包括去污區(qū)、檢查、包裝和滅菌區(qū)和無(wú)菌物品存放區(qū)。2. 根據(jù)醫(yī)院消毒供應(yīng)中心 （CSSD的規(guī)模、任務(wù)和工作量，合理配置清洗 消毒設(shè)

41、備和配套設(shè)施，符合規(guī)范要求。3. 去污區(qū)、檢查、包裝和火菌區(qū)和無(wú)菌物品存放區(qū)之間有實(shí)際屏障。去污 區(qū)與檢查、包裝和滅菌區(qū)之間有潔、污物品傳遞通道；并分別設(shè)人員出入 緩沖間（帶）。緩沖間（帶）應(yīng)設(shè)洗手設(shè)施，無(wú)菌物品存放區(qū)內(nèi)不應(yīng)設(shè)洗 手池。4. 上述感染控制制度與措施有監(jiān)管，記錄存在冋題與缺陷。【A】符合“ B”，并1. 對(duì)科室落實(shí)感染控制制度的成效有評(píng)價(jià)與持續(xù)改進(jìn)的具體措施。2. 感染控制制度與措施的執(zhí)行率100%5.5.2.2實(shí)施集中管理，合理配備工作人員，建立與其相適應(yīng)的管理體制，符合規(guī)范要求。實(shí)施集中管理，合理配備工作人 員，符合衛(wèi)生部管理消毒供應(yīng)中 心管理規(guī)范要求?！綜】1. 根據(jù)醫(yī)院規(guī)

42、模和工作量合理配備人力，設(shè)專(zhuān)職護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)，并有監(jiān)督。2. 應(yīng)采取集中管理的方式，對(duì)所有需要消毒或滅菌后重復(fù)使用的診療器械、器具和物品由消毒供應(yīng)中心 /室回收，集中清洗、消毒、火菌和供應(yīng)。3. 開(kāi)展工作人員業(yè)務(wù)技能培訓(xùn)，確保滿(mǎn)足崗位需求4. 相關(guān)部門(mén)保障物資、水電氣供應(yīng)，設(shè)備運(yùn)行正常；相關(guān)設(shè)備出現(xiàn)故障時(shí)， 能夠和時(shí)處理。【B】符合“ C”并1. 在相關(guān)職能部門(mén)的領(lǐng)導(dǎo)下開(kāi)展工作。2. 臨床科室可重復(fù)使用的消毒物品全部采取集中管理（回收、清洗、消 毒和火菌）完成。3. 現(xiàn)場(chǎng)檢查物資、水電氣供應(yīng)，符合管理規(guī)范要求?！続】符合“ B”，并相關(guān)職能部門(mén)對(duì)制度的執(zhí)行有評(píng)價(jià)與監(jiān)督，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)，有記錄。5.5

43、.2.3建立完善的規(guī)章制度、工作職責(zé)、工作流程，符合規(guī)范要求。規(guī)章制度、工作職責(zé)、工作流程 健全，建立與相關(guān)科室的聯(lián)系制 度，根據(jù)需要和時(shí)改進(jìn)工作?！綜】1. 科室有規(guī)章制度、工作流程和應(yīng)急預(yù)案。2. 有與臨床科室聯(lián)系的相關(guān)制度。【B】符合“ C”并1. 規(guī)早制度、工作流程和應(yīng)急預(yù)案健全，具有專(zhuān)科特色。2. 工作流程符合規(guī)范要求。3. 定期征求臨床意見(jiàn)，改進(jìn)工作?！続】符合“ B”，并規(guī)章制度和工作流程和時(shí)修訂、完善，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。5.524建立完善的監(jiān)測(cè)制度，質(zhì)量控制過(guò)程的記錄符合追溯要求。建立清洗、消毒、火菌效果監(jiān)測(cè) 制度，加強(qiáng)質(zhì)量管理。消毒供應(yīng) 中心行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)要求，專(zhuān)人負(fù)責(zé)質(zhì) 量監(jiān)測(cè)工作?！綜】1. 有清洗、消毒、滅菌效果監(jiān)測(cè)制度，有監(jiān)測(cè)記錄。2. 專(zhuān)人負(fù)責(zé)質(zhì)量監(jiān)測(cè)工作?！綛】符合“ C”并清洗、消毒、滅菌效果監(jiān)測(cè)符合監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)要求，質(zhì)量控制過(guò)程的記錄符合 追溯要求。【A】符合“ B”，并1. 按照“監(jiān)測(cè)制度”對(duì)工作質(zhì)量進(jìn)行日常監(jiān)測(cè)和定期監(jiān)測(cè)，有記錄。2. 相關(guān)職能部門(mén)對(duì)科室落實(shí)監(jiān)測(cè)制度的成效有評(píng)價(jià)與監(jiān)督，體現(xiàn)持續(xù)改 進(jìn)，有記錄。5.525建立工作人員的在職繼續(xù)教育