谷氨酰胺在全身炎癥反應綜合征中的應用

1、谷氨酰胺在全身炎癥反應綜合征中的應用         【摘要】  谷胺酰胺（Glutamine，GLN）是人體的一種條件必需氨基酸，也是人體內最豐富的游離氨基酸。在全身炎癥反應（SIRS）狀態(tài)下，體內GLN的穩(wěn)態(tài)失衡，補充GLN可以對SIRS患者的腸道屏障、免疫、代謝和抗氧化起到一定保護作用，從而提高SIRS患者治愈率。 【關鍵詞】  谷胺酰胺；全身炎癥反應綜合征；腸道黏膜屏障；免疫調節(jié)；細胞因子；谷胱甘肽   危重癥患者的營養(yǎng)支持是臨床日益關注的課題,也是臨床營養(yǎng)支持的難點

2、。近10年來，營養(yǎng)支持已由單純的提供營養(yǎng)，逐漸提出了免疫營養(yǎng)、生態(tài)免疫營養(yǎng)概念，即使細胞獲得所需的營養(yǎng)底物進行正常的代謝，維持危重癥患者機體細胞、組織器官正常的能量代謝。谷氨酰胺（GLN）是人體一種必需氨基酸，在全身炎癥反應綜合征（SIRS）時，腸黏膜細胞以及快速增殖細胞對GLN需求大大增加，導致GLN在體內穩(wěn)態(tài)失衡，從而影響危重癥患者的救治成功率。   SIRS是機體由于嚴重創(chuàng)傷、感染、燒傷、缺氧、再灌注損傷及外科大手術后引起全身廣泛炎癥和反應的一種臨床過程，臨床死亡率高，很多學者對GLN對炎癥的保護作用做了研究，認為GLN對SIRS患者的腸道屏障、免疫、代謝、抗氧化都起

3、到了一定保護作用1。本文是對GLN在對SIRS患者治療中的研究做一綜述。   1  GLN與腸黏膜屏障   GLN是含量最豐富的自由氨基酸，在蛋白質和核酸合成中作為氧的供體，應激反應期間，腸黏膜將GLN作為主要能量來源，省下葡萄糖以供給其他組織。腸道是人體最大貯菌場所和內毒素源，在應激狀態(tài)可以釋放多種毒性物質向血液、淋巴、鄰近組織及遠膈臟器易位，引發(fā)全身感染從而導致SIRS甚至多臟器功能障礙綜合征（MODS）發(fā)生2。   在嚴重感染情況下，由于肝臟和免疫組織對GLN的大量利用，循環(huán)中GLN濃度下降，而腸道對GLN的吸收和利用

4、由于胰島素樣生長因子和谷氨酰胺的減少而減少，從而影響腸道的正常功能3，4。作為一種營養(yǎng)底物，GLN參與腸上皮細胞修復，又維護腸屏障功能，防止腸道細菌移位起重要作用，它通過：（1）增加腸黏膜細胞的增殖；（2）減少腸黏膜細胞的凋亡；（3）增加腸道蛋白的合成來維護腸道屏障的完整，阻止SIRS對腸道黏膜通透性的增加5。   此外，GLN也可以通過免疫調節(jié)作用增強腸道相關淋巴細胞的免疫反應，避免腸道的菌群移位和毒素逸出，保護支持腸道黏膜屏障，減輕SIRS患者的系統(tǒng)性炎癥反應6。   2  GLN的免疫調節(jié)作用   體內GLN的含量和供

5、給，影響著免疫細胞的增殖、抗原呈遞、吞噬和合成分泌細胞因子等功能。最近研究顯示，GLN能增加中性粒細胞的線粒體功能和ATP的生長，增加吞噬細胞對大腸桿菌的吞噬能力，阻止中性粒細胞和T細胞的凋亡7。GLN同時能增強單核細胞HLA-DR的表達，促進抗原的呈遞，降低SIRS患者的死亡率8。GLN有促進B淋巴細胞合成分泌抗體的作用，使血中IgG、IgA濃度顯著上升，而未應用GLN的腸外營養(yǎng)則無此作用9。   3  GLN與細胞因子   在SIRS患者中，因內毒素、細菌和病毒等致炎因素作用下，TNF-、IL-6和IL-8等促炎因子表達增強，而IL-4、I

6、L-10等抗炎因子表達受抑制，GLN強化的營養(yǎng)支持可能通過直接途徑或間接途徑影響膿毒癥時細胞因子水平，平衡促炎因子與抗炎因子的表達，達到免疫調節(jié)的作用。此外，GLN強化的腸內營養(yǎng)支持能顯著升高IL-4水平，改善IgA的分泌，促進呼吸道對細菌和病毒感染的抵抗力，并且它能降低肝、肺、腸道的髓過氧化酶（MPO）的活性，增加CD11a/CD18的表達，從而增加淋巴細胞的功能和降低中性粒細胞的浸潤10。   4  GLN與谷胱甘肽（GSH）   GSH是蛋氨酸、甘氨酸和半胱氨酸組成的一種三肽。它可以清除O2-、H2O2、LOOH等氧自由基，并影響炎癥介質

7、的釋放。GLN作為GSH的前體，在營養(yǎng)液中加入GLN可以提高血漿GSH的濃度11，從而逆轉了SIRS患者由H2O2及NO介導的氧耗機制，保護肝細胞。但是，在給予谷胱甘肽合成酶抑制劑后，GLN的上述反應消失。提示GLN主要是通過增加GSH合成起作用的。另外，GLN可以通過降低T細胞的凋亡促進T細胞的增殖。有研究發(fā)現，阻斷GSH同樣可以促進激活T細胞的凋亡。外源性補充GSH則減少了T細胞的凋亡。因此可以推斷GLN延遲了T細胞凋亡中，GSH可能起到的重要作用8。            5 

8、小結   在非心臟病重癥監(jiān)護病房中。SIRS是一組常見臨床現象，是導致MODS發(fā)生的主要原因。盡管強有力的抗生素、血管活性藥物、激素和抗細胞因子的應用，其治療仍然是臨床的一大難題。GLN作為人體的必需氨基酸，在SIRS患者中的治療作用已得到肯定，它對SIRS患者的腸道屏障、免疫、代謝、抗氧化都起到一定作用。提高SIRS患者治愈率。但GLN在SIRS患者中的確切機制尚需進一步探討，其合理用藥劑量、時間和給藥方式及非預期藥理作用仍需進一步研究?！緟⒖嘉墨I】  1 Preiser JC,Wernerman J.Glutamine，a life-saving nutrie

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