糖尿病發(fā)病機(jī)理及治療方法綜述

1、糖尿病發(fā)病機(jī)理及治療方法綜述韋淼蘇日娜【摘要】糖尿病是常見(jiàn)的內(nèi)分泌代謝疾病， 主要癥狀為多食、 多飲、多尿、消瘦和疲乏無(wú)力等， 甚至伴有糖尿病酮癥酸中毒。隨著糖尿病病程的延長(zhǎng)，易并發(fā)心、 腦、 腎、視網(wǎng)膜及神經(jīng)系統(tǒng)的慢性進(jìn)行病變。糖尿病發(fā)病機(jī)理較為復(fù)雜，至今尚未完全清楚。 通常認(rèn)為遺傳因素和環(huán)境因素以及二者之間的相互作用是引起糖尿病的主要因素。糖尿病是在遺傳易感性基因因子的基礎(chǔ)上，由于飲食、營(yíng)養(yǎng)、免疫反應(yīng)和病毒感染等因素作用而發(fā)病，胰島素分泌不足或作用缺陷導(dǎo)致血糖濃度高、脂肪和蛋白質(zhì)代謝紊亂。世界衛(wèi)生組織將糖尿病分為I型糖尿病、n型糖尿病、妊娠糖尿病及其他特殊糖尿病4種類(lèi)型。目前還沒(méi)有根治糖尿

2、病的治療方法，但通過(guò)多種治療手段可以控制好糖尿病。糖尿病的基本治療方案包括飲食治療、運(yùn)動(dòng)治療、藥物治療、糖尿病監(jiān)測(cè)及糖尿病教育 5個(gè)方面。近年來(lái)，出現(xiàn)了一系列關(guān)于誘導(dǎo)干細(xì)胞分化產(chǎn)生胰島細(xì)胞的研究，為糖尿病的治療開(kāi)辟了一條新途徑?！娟P(guān)鍵詞】I型糖尿病 n型糖尿病 胰源性糖尿病妊娠糖尿病 發(fā)病機(jī)理治療方法【引言】糖尿病已經(jīng)成為全球性的疾病，若不能得到及時(shí)有效的治療，還會(huì)產(chǎn)生一系列嚴(yán)重的并 發(fā)癥，降低患者生活質(zhì)量。 本文主要就不同類(lèi)型的糖尿病， 對(duì)近二十年來(lái)有關(guān)發(fā)病機(jī)理及治 療方法的研究做一個(gè)總結(jié)。I 型糖尿?。═ype 1 Diabetes Mellitus, DM1 ）1. 發(fā)病機(jī)理1.1遺傳因

3、素對(duì)糖尿病病因的遺傳因素研究表明：糖尿病發(fā)病具有種族和家族遺傳易感性。遺傳的不是糖尿病本身，而是糖尿病的易感性 ，且在外界因素和體內(nèi)環(huán)境的共同作用下，糖尿病才會(huì)誘發(fā)出來(lái)。與I型糖尿病發(fā)病有關(guān)的是人類(lèi)白細(xì)胞抗原（HLA）基因，HLA基因位于人類(lèi)第6號(hào)染色體斷臂上 ，共有HLA2 A、B、C、D （DR、DQ、DP） 6 個(gè)基因位點(diǎn) HLA2 A、 B C為I類(lèi)抗原，正常時(shí)I類(lèi)抗原基因可在所用有核細(xì)胞表面（包括胰島素3細(xì)胞表面）表達(dá)，參與細(xì)胞介導(dǎo)免疫。HLA2 D系列為n類(lèi)抗原，正常時(shí)只在B淋巴細(xì)胞、激活的T淋巴細(xì)胞、 巨噬細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞表面表達(dá)，胰島3細(xì)胞表面表達(dá)與自身免疫發(fā)病有關(guān)。研究表明1

4、I型糖尿病與 DQB2 57位氨基酸是否為門(mén)冬氨酸以及DQA2 52是否為精氨酸有關(guān)，80%90%勺I型糖尿病患者中 DQA2 52位精氨 酸（Arg + ）和DQB2 57位非門(mén)冬氨酸（ASP2 ）有肯定的致病易感作用 ，DQA2 DQB S/S2 S 基因型（即DQB2 52Arg +純合子和 DQB2 57 ASP2純合子）患病相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)最高，但有地理 上和種族間差異。Acton 2 等對(duì)亞拉巴馬的非裔美國(guó)婦女的研究顯示HLA2B41QR的升高是I型糖尿病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。1.2 病毒感染流行病學(xué)及實(shí)驗(yàn)研究證明，與I型糖尿病發(fā)病有關(guān)的病毒有風(fēng)疹病毒、巨細(xì)胞病毒、腮腺炎病毒、腺病毒及腦、心肌病

5、毒等。病毒引起1型糖尿病患者的發(fā)病有以下 4種方式： 病毒通過(guò)具有糖尿病易感性個(gè)體的胰島細(xì)胞膜上的病毒受體進(jìn)入3細(xì)胞，直接侵襲胰島3胞，胰島3細(xì)胞急性壞死，大量破壞，繼之溶解，導(dǎo)致胰島素分泌缺乏。 病毒通過(guò)具有糖尿病易感性個(gè)體的胰島細(xì)胞膜上的病毒受體進(jìn)入胰島3細(xì)胞，不立即發(fā) 病，而長(zhǎng)期滯留，使細(xì)胞生長(zhǎng)速度減慢，壽命縮短，胰島3細(xì)胞數(shù)量逐漸減少，胰島素分 泌缺乏。 病毒經(jīng)過(guò)胰島 3 細(xì)胞膜上的病毒受體進(jìn)入細(xì)胞后 ， 病毒感染 HLA 抗原易感基因 2 自身 免疫及細(xì)胞因子 ， 使胰島 3 細(xì)胞中胰島素基因發(fā)生突變 ， 合成異常胰島素。 病毒感染后引起胰島3 細(xì)胞自身免疫性破壞。1.3 化學(xué)物質(zhì)對(duì)

6、胰島3細(xì)胞有毒性的藥物和化學(xué)物質(zhì)有四氧嘧啶、鏈脲佐菌素(STZ)戊雙咪、 苯丙噻二嗪、 噻唑利尿酮以及吡啶甲硝苯脲等， 均可損傷胰島 3 細(xì)胞，抑制胰島素的合成與分 泌。2. 治療方法2.1 胰島素及類(lèi)似物治療I型糖尿病起病比較急劇，體內(nèi)胰島素絕對(duì)不足，容易發(fā)生酮癥酸中毒，必須及時(shí)用胰 島素治療才能獲得滿意療效， 否則將危及生命。 胰島素是糖尿病治療中不可或缺的重要角色， 為了更好地發(fā)揮胰島素的治療作用， 人們?cè)谔烊灰葝u素的基礎(chǔ)上進(jìn)行了生物工程改造， 產(chǎn)生 了一些效果獨(dú)特的胰島素類(lèi)似物。在胰島素B鏈第28位(脯氨酸)采用基因技術(shù)替換為天門(mén)冬氨酸或賴(lài)氨酸， 即形成了速效胰島素類(lèi)似物諾和銳 (As

7、part) 和優(yōu)泌樂(lè) (Lispro) ，特點(diǎn)是吸 收快，起效快，達(dá)峰快，低血糖少，胰島素耐藥少，尤其適合胰島素泵使用。在人胰島素B鏈 29 位上接上一個(gè) 14C 的脂肪酸側(cè)鏈，則是一種超長(zhǎng)效胰島素類(lèi)似物 Detemir ，這類(lèi)胰島 素類(lèi)似物注射一次可以維持24h,藥效曲線平穩(wěn)，可有效地模仿基礎(chǔ)胰島素的分泌，而低血糖的發(fā)生率極低， 避免了傳統(tǒng)的中長(zhǎng)效胰島素釋放不穩(wěn)定， 藥效峰谷比高， 易發(fā)生低血糖的 問(wèn)題 3。2.2 干細(xì)胞治療 4干細(xì)胞 (stemcell) 是一種具有自我復(fù)制能力， 可以分化形成各種組織的早期未分化細(xì)胞。 目前多利用胚胎干細(xì)胞， 優(yōu)點(diǎn)是具有分化多態(tài)性， 是顯著的長(zhǎng)期分化潛能

8、， 動(dòng)物實(shí)驗(yàn)已成功 將胚胎干細(xì)胞誘導(dǎo)為能產(chǎn)生胰島素的組織， 某些成年干細(xì)胞， 如胰腺導(dǎo)管干細(xì)胞也可分化為 胰島細(xì)胞。干細(xì)胞工程目前亟須解決抗排斥、基因變異、沉默基因激活等一系列重要課題。U 型糖尿病(Type 2 Diabetes Mellitus，DM2 )1. 發(fā)病機(jī)制1.1 遺傳因素n型糖尿病的遺傳方式與I型糖尿病遺傳不同，不存在特殊的HLA單型的優(yōu)勢(shì)，而具有很明顯的家族性。一般認(rèn)為糖尿病n型屬于染色體多基因隱性遺傳，具有基礎(chǔ)胰島素分泌和基礎(chǔ)胰島素敏感性的異常，但目前對(duì)糖尿病n 型與胰島素基因、胰島素受體基因的相關(guān)研究尚未發(fā)現(xiàn)肯定的聯(lián)系。裘衛(wèi)仙5 等用分子生物學(xué)的實(shí)驗(yàn)方法對(duì)n型糖尿病患者

9、的I NS基因進(jìn)行檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)患者的I NS基因和正常人及其它患者相比有改變，提示胰島素基因改變可能是 n型糖尿病的原因之一。1.2 肥胖和飲食生活方式肥胖是n型糖尿病的最重要的誘發(fā)因素之一，40歲以上發(fā)病的 n型糖尿病約2 /3患者于發(fā)病前體重超重 10% ， 女性更為顯著。 Ponlirolid等 6 分析了 760 例肥胖患者 ， 發(fā)現(xiàn)在肥胖出現(xiàn)的前10年中，n型糖尿病的發(fā)生率少于高血壓和高脂血癥，以后則逐年增加，30 年后明顯高于高血壓和高脂血癥，從而證明肥胖的持續(xù)時(shí)間是n型糖尿病的危險(xiǎn)因素。 肥胖者發(fā)生糖尿病主要由于 : 胰島素調(diào)節(jié)外周組織對(duì)葡萄糖的利用率明顯降低達(dá) 50% ， 周?chē)M

10、織對(duì)葡萄糖的氧化、 利用障礙 ;肝糖生成的抑制作用降低 ， 游離脂肪酸升高 ， 血脂異 常; 各時(shí)相中的血漿胰島素水平和胰島素釋放面積均顯著高于正常， 胰島素原和前胰島素原 含量較正常人高 ， 伴高胰島素血癥 ; 胰島素與其受體的親和力降低 ; 胰島 3 細(xì)胞功能不 足，3細(xì)胞功能?chē)?yán)重缺陷，引發(fā)n型糖尿病1.3 胰島素抵抗DM2的發(fā)病除了與遺傳因素有關(guān)外，更主要的是與胰島素抵抗有關(guān)。胰島素抵抗是指對(duì)胰島素促進(jìn)葡萄糖攝取的作用發(fā)生抵抗 ， 而繼發(fā)的代償性胰島素分泌增多 ， 對(duì)機(jī)體可產(chǎn)生 一系列不良影響和多種病理生理改變 ， 成為一些疾病的共同發(fā)病基礎(chǔ)。 現(xiàn)代的胰島素抵抗概 念則泛指胰島素在周?chē)M

11、織攝取和清除葡萄糖的作用減低 7 。胰島素抵抗的發(fā)生是由許多原發(fā)的、 基因的因素和繼發(fā)的、環(huán)境的因素綜合參與的結(jié)果 8 。從性質(zhì)上可為環(huán)境因素和遺傳因素， 從部位上可為肝和外周組織 （ 肌肉、脂肪等 ） 抵抗；從環(huán)節(jié)上可分為受體外抵抗 （ 稱(chēng)為胰島素敏感性群體 ） 或受體抵抗 （ 稱(chēng)為胰島素反應(yīng)性群體 ） 。具體發(fā)病機(jī)理有 : 攝食過(guò)多和體力活動(dòng)過(guò)少及肥胖、 胰島素受體異常、 胰島素受體基 因改變、 胰島素受體抗體、 胰島素受體后環(huán)節(jié)障礙、 胰島素反向調(diào)節(jié)激素水平升高等。 胰島素抵抗在胰島素合成、 細(xì)胞表面胰島素受體表達(dá)以及胰島素最終生理效應(yīng)實(shí)現(xiàn)的一系 列過(guò)程中均可發(fā)生。2. 治療方法2.1

12、口服藥物治療2 . 1.1a -葡萄糖苷酶抑制劑a -葡萄糖苷酶抑制劑通過(guò)抑制腸系膜刷狀緣 a -葡萄糖苷酶，抑制多糖或雙糖轉(zhuǎn)變?yōu)閱?糖，從而延緩糖類(lèi)物質(zhì)吸收，降低餐后血糖。 這種抑制呈可逆性， 并不抑制蛋白質(zhì)和脂肪的 吸收，故一般不會(huì)引起營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收障礙。a -葡萄糖苷酶抑制劑可作為輕、中度 2 型糖尿病的首選藥物。對(duì)輕度肝臟損害、心腦 血管并發(fā)癥和老年人比較安全。 單獨(dú)應(yīng)用于初發(fā)者、 超重尤其是餐后血糖明顯增高者。 單獨(dú) 使用不增加體重，不引起低血糖 9與雙胍類(lèi)合用，不刺激胰島素 （INS） 分泌，減輕胰島素抵 抗（IR）。不增加體重；與INS聯(lián)合應(yīng)用，可使皮下注射 INS與餐后碳水化合

13、物吸收同步化， 減少全天血糖波動(dòng)，使血糖趨于平穩(wěn)，并減少I(mǎi)NS用量20% 40%。2.1.2 促進(jìn)胰島素分泌劑2 1.2.1 磺脲類(lèi)降糖藥磺脲類(lèi)降糖藥通過(guò)與胰島 B細(xì)胞膜磺脲受體結(jié)合，關(guān)閉B細(xì)胞ATP依賴(lài)鉀通道、導(dǎo)致 B細(xì)胞去極化，促進(jìn)鈣離子內(nèi)流增加， 觸發(fā)胰島素分泌。刺激胰島素分泌大約可達(dá) 2 倍，屬中 等強(qiáng)度降糖藥物， 對(duì)中等強(qiáng)度高血糖 （ 空腹血糖 <14mmolL） 用藥后可使基礎(chǔ)血糖和餐后血糖 下降約45mmolL。該類(lèi)藥物還能增強(qiáng)與周?chē)M織胰島素受體的結(jié)合、增加肌肉細(xì)胞內(nèi)葡萄 糖的轉(zhuǎn)運(yùn)和糖原合成酶的活性、減少肝糖的產(chǎn)生，有利于改善IR，增加組織對(duì)胰島素敏感性。該類(lèi)藥物主要用于

14、下列糖尿病患者：胰島功能尚存的2型非肥胖的糖尿病；2型糖尿病肥胖患者服用雙胍類(lèi)血糖控制不滿意，或因胃腸道反應(yīng)不能耐受30 40歲以上；無(wú)明顯肝腎功能不全。常用磺脲類(lèi)類(lèi)藥物種類(lèi)繁多。第三代藥物為格列美脲 （亞莫利，伊瑞，迪北 ），是一種新 型口服降糖藥。其特點(diǎn)是見(jiàn)效快、作用時(shí)間長(zhǎng)，可控制24 小時(shí)血糖， lmg 每日 1 次，早餐前服，耐受性好，臨床廣泛應(yīng)用，還兼有減少血小板聚集、改善血黏度和微循環(huán)作用。產(chǎn)生 低血糖的危險(xiǎn)性小，體重增加不明顯。2.1.2.2 新型非磺脲類(lèi)口服降糖藥一氯茴酸 （列奈 ）類(lèi)藥物胰島素分泌第一時(shí)相缺陷在 2 型糖尿病的自然病程中出現(xiàn)較早， 而胰島素分泌的正常模 式對(duì)于

15、有效控制餐后代謝至關(guān)重要。 目前的口服降糖藥并不能完全能效地控制餐后血糖。 氯 茴酸一列奈類(lèi)藥物作為一種新的具有特異性作用模式的藥物，能夠恢復(fù)胰島素分泌的第一時(shí)相，從而有效控制餐后血糖，同時(shí)使患者的進(jìn)食時(shí)間更隨意。氯茴酸(列奈)類(lèi)藥物主要用于飲食和運(yùn)動(dòng)不能控制高血糖的2型糖尿病等。瑞格列奈(諾和龍)和那格列奈(唐力)是新型的治療2型糖尿病的口服降糖藥，餐前 15分鐘內(nèi)服。應(yīng) 用時(shí)應(yīng)注意低血糖、視覺(jué)異常、胃腸道反應(yīng)、過(guò)敏反應(yīng)等。2.1.3增加外周葡萄糖利用的藥物一雙胍類(lèi)雙胍類(lèi)藥物是超重或肥胖 2型糖尿病的首選藥物， 也是治療2型糖尿病的一線藥物， 對(duì) 合并高血脂、高血壓和高INS血癥者尤為適用。

16、磺脲類(lèi)藥物繼發(fā)失效者加用二甲雙胍可明顯 改善血糖控制及其它代謝失常，可與a -葡萄糖苷酶抑制劑、噻唑烷酮類(lèi)和胰島素聯(lián)合使用。此類(lèi)藥主要有苯乙雙胍、二甲雙胍、丁福明及吡咯苯胍。二甲雙胍能改善胰島素的敏感 性，有良好的降糖效果，極少引起乳酸酸中毒，被臨床上廣泛應(yīng)用，尤其是肥胖或高胰島紊血癥的糖尿病患者，已成為首選藥物。2.1.4胰島素增敏劑胰島素增敏劑能改善胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)，提高機(jī)體對(duì)胰島素的反應(yīng)性，主要有噻唑烷酮類(lèi)(TZDs)，也稱(chēng)格列酮類(lèi)藥物。TZDs為核轉(zhuǎn)錄因子過(guò)氧化物酶體增殖物激活受體(PPAR)的選擇性配體，是首個(gè)針對(duì)胰島素抵抗的藥物。單獨(dú)使用不引起低血糖，與二甲雙胍合用降血糖作用更明顯。

17、2型糖尿病患者用磺脲類(lèi)或胰島素治療，血糖控制不滿意時(shí)，加用TZDs可顯著降低血糖。餐后服用不影響藥物吸收，合并腎功能不全者無(wú)需調(diào)整劑量(因該藥主要經(jīng)過(guò)膽道排泄)。2.2胰島素及類(lèi)似物治療胰島素是糖尿病治療中不可或缺的重要角色，為了更好地發(fā)揮胰島素的治療作用，人們?cè)谔烊灰葝u素的基礎(chǔ)上進(jìn)行了生物工程改造，產(chǎn)生了一些效果獨(dú)特的胰島素類(lèi)似物。在胰島素B鏈第28位(脯氨酸)采用基因技術(shù)替換為天門(mén)冬氨酸或賴(lài)氨酸，即形成了速效胰島素類(lèi) 似物諾和銳(Aspart)和優(yōu)泌樂(lè)(Lispro)，特點(diǎn)是吸收快，起效快，達(dá)峰快，低血糖少，胰島 素耐藥少，尤其適合胰島素泵使用。在人胰島素B鏈29位上接上一個(gè)14C的脂肪酸

18、側(cè)鏈，則是一種超長(zhǎng)效胰島素類(lèi)似物Detemir，這類(lèi)胰島素類(lèi)似物注射一次可以維持24h，藥效曲線平穩(wěn)，可有效地模仿基礎(chǔ)胰島素的分泌，而低血糖的發(fā)生率極低，避免了傳統(tǒng)的中長(zhǎng)效胰島素釋放不穩(wěn)定，藥效峰谷比高，易發(fā)生低血糖的問(wèn)題3。2.3干細(xì)胞治療4干細(xì)胞(stemcell)是一種具有自我復(fù)制能力，可以分化形成各種組織的早期未分化細(xì)胞。 目前多利用胚胎干細(xì)胞，優(yōu)點(diǎn)是具有分化多態(tài)性，是顯著的長(zhǎng)期分化潛能，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)已成功將胚胎干細(xì)胞誘導(dǎo)為能產(chǎn)生胰島素的組織，某些成年干細(xì)胞，如胰腺導(dǎo)管干細(xì)胞也可分化為胰島細(xì)胞。干細(xì)胞工程目前亟須解決抗排斥、基因變異、沉默基因激活等一系列重要課題。胰源性糖尿病(Type 3

19、c Diabetes Mellitus, T3cDM )1.發(fā)病機(jī)理胰源性糖尿病是指既往無(wú)糖尿病史，由于胰腺良惡性疾病引起血糖升高、糖耐量降低的引起者居多，其10一種特殊類(lèi)型糖尿病。 T3cDM以慢性胰腺炎(chronic pancreatitis, CP ) 他導(dǎo)致其發(fā)生的胰腺外分泌病變包括創(chuàng)傷、感染、胰腺切除、胰腺腫瘤等。2.治療方法國(guó)內(nèi)外對(duì)T3cDM的治療建議10,見(jiàn)表1表1 T3cDM的治療建議研究者發(fā)表時(shí)間主要治療建議An dre-Sa ndbergA.et al200814胰島素強(qiáng)化治療需采取謹(jǐn)慎的態(tài)度；酗酒患者不應(yīng)使用二甲 雙胍類(lèi)藥物；a糖苷酶抑制劑可增加現(xiàn)有的胃腸道癥狀； 細(xì)胞

20、受損時(shí)磺脲類(lèi)藥物可增加低血糖發(fā)生概率；多數(shù)患者是3Linde J. et al1977121993問(wèn)通過(guò)飲食和口服降糖藥物控制血糖。多數(shù)患者是通過(guò)飲食和口服降糖藥物控制血糖，且血糖應(yīng)控 制于偏高水平，避免嚴(yán)重低血糖。部分患者需要胰島素治療，戒酒可增進(jìn)胰腺內(nèi)分泌功能。Lan kischPG.aletal【16Wakasugi H. et1998由于胰島素相關(guān)的低血糖發(fā)生率較咼，T3cDM患者的血糖控制難度較大。Hedetoft C,et al200017胰高血糖素樣肽1(GLP-1)可增加胰島素分泌，降低胰高血糖 素，但不會(huì)引起低血糖。Knop FK,et al200318胰高血糖素樣肽1(GL

21、P-1)不會(huì)引起低血糖。Lan kischPG.alet198719通過(guò)飲食和胰島素控制血糖，倘若血糖為短暫性升高，則使 用口服降糖藥控制。Sjoberg RJ. etal198920胰島素治療時(shí)低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較大，因此在強(qiáng)化胰島素治療 時(shí)需采取保守措施?？诜幬锟刂蒲遣患褧r(shí)加用胰島素， 治療劑量低于T1DMLan kischPG.alet2000【213細(xì)胞受損后磺脲類(lèi)藥物不宜使用，它可增加低血糖發(fā)生概 率Choudhuri G. alet200922T3cDM具有明顯的血糖脆性，且低血糖的防治意識(shí)薄弱，需 采取保守措施治療。口服藥物控制血糖不佳時(shí)加用胰島素， 治療劑量低于T1DMCzak

22、o L. et al200923不推薦口服降糖藥物治療。倘若飲食不能有效控制血糖，則 需多重注射胰島素。Iva n G. et al200924調(diào)整飲食不能有效控制血糖，需注射胰島素。密集、保守的 胰島素治療可減少低血糖，T3cDM需多學(xué)科綜合治療。郭研.等13200925治療難點(diǎn)在于血糖的不穩(wěn)定性，治療上寧可保持相對(duì)高血糖 狀態(tài)。強(qiáng)化胰島素仍是治療的首選。Chen N.et al2011T3cDM需個(gè)體化治療，在營(yíng)養(yǎng)治療的基礎(chǔ)上，胰島素注射仍 是治療的首選。Cui Y. et al201111胰島素和胰島素促分泌治療增加腫瘤發(fā)生的可能，而二甲雙 胍降低這種可能性。二甲雙胍應(yīng)作為一線治療藥物，

23、必要時(shí) 輔助胰島素控制血糖。T3cDM的治療方法可分為營(yíng)養(yǎng)控制和血糖治療102.1 營(yíng)養(yǎng)控制每日碳水化合物和能量攝入需依據(jù)患者體重和活動(dòng)量決定。采取少量多餐的方式進(jìn)食， 每日至少進(jìn)食 6餐，飲食中需富含纖維素，減少脂肪、飽和脂肪酸、植物油攝入。由于CP的外分泌功能受損，營(yíng)養(yǎng)吸收不良，限制能量攝入需采取謹(jǐn)慎的態(tài)度。輔以胰酶替代治療可減少代謝的不穩(wěn)定性，戒酒可增進(jìn)胰腺內(nèi)分泌功能，有助于血糖控制治療。22 .血糖藥物控制部分研究認(rèn)為12,14,19，大部分T3cDM可通過(guò)飲食、生活相關(guān)控制及口服降糖藥物獲得 良好的血糖控制。口服降糖藥物主要運(yùn)用對(duì)象是輕型、早期病程和一般狀態(tài)良好的T3cDM患者25。

24、然而胰島素增敏劑和碳水化合物吸收抑制劑應(yīng)避免在T3cDM患者應(yīng)用14,23，因?yàn)門(mén)3cDM的發(fā)病機(jī)制是胰島素分泌缺乏為基礎(chǔ)，同時(shí)并存明顯的消化不良?；请孱?lèi)促胰島 素分泌藥物也不推薦用于T3CDM患者1421,23，因?yàn)樗纱龠M(jìn)胰島 3細(xì)胞的過(guò)早耗竭。也有研究認(rèn)為，由于二甲雙胍價(jià)格便宜、低血糖發(fā)生率低、 降低胰島素在糖代謝中的作用和特殊抗腫瘤作用，應(yīng)作為T(mén)3CDM的一線治療藥物，即便后期需胰島素輔助控制血糖時(shí)，二甲雙胍仍可繼續(xù)服用11。國(guó)內(nèi)研究者則進(jìn)一步提出13，因CP中酒精嗜好者居多，所以 T3CDM患 者盡量不選用雙胍類(lèi)藥物，以減少乳酸酸中毒的危險(xiǎn)。2.3 .胰島素應(yīng)用針對(duì)控制飲食而無(wú)法穩(wěn)定

25、血糖的患者，胰島素注射仍是治療的首選 【1323 , 25。方法是胰島素的多重應(yīng)用，即短效胰島素每天3次和中效胰島素睡前注射。睡前胰島素用量通常比T1 DM少得多，而每天兩次的長(zhǎng)效胰島素注射方法并不推薦使用。需要指出的是，鑒于T3CDM患者血糖具有明顯的脆性，胰島素強(qiáng)化需相對(duì)保守，使血糖控制于偏高的水平。強(qiáng)化胰島素的對(duì)象是以依從性良好的患者為主，并需經(jīng)常監(jiān)測(cè)血糖。Cui11建議采取以“改變生活方式+二甲雙胍+胰酶替代”為基礎(chǔ)的遞增式 T3CDM臺(tái)療方案，若基礎(chǔ)治療后HbA1C>%，則逐步選用遞增方案(表2)。表2遞增治療方案基礎(chǔ)方案遞增方案1遞增方案2遞增方案3遞增方案4生活方式改生活方

26、式改變生活方式改變生活方式改變生活方式改變變二甲雙胍二甲雙胍二甲雙胍二甲雙胍二甲雙胍胰酶替代+噻唑烷胰酶替代+基礎(chǔ)胰胰酶替代+強(qiáng)化胰胰酶替代+強(qiáng)胰酶替代二酮島素島素化/ a糖苷酶抑制劑胰島素+輔助治療注：基礎(chǔ)方案治療后仍 HbA1C>%，逐步選用1至4方案治療妊娠糖尿病(Gestational diabetes mellitus, GDM )在懷孕期間首次檢測(cè)出葡萄糖耐受水平低、血糖濃度高的糖尿病稱(chēng)為妊娠糖尿病。1. 發(fā)病機(jī)制有研究26-29表明，在不到10%勺妊娠糖尿病患者體內(nèi)檢測(cè)到作為I型糖尿病的免疫標(biāo)記 (如抗胰島細(xì)胞抗體、谷氨酸脫羧酶65抗體等)。Kousta昭、Wen、Chen

27、32等人的研究發(fā)現(xiàn)，1%-5%勺妊娠糖尿病患者體內(nèi)與糖尿病有關(guān)的基因發(fā)生突變。絕大部分妊娠糖尿病患 者胰島B細(xì)胞受損、肥胖并且伴隨胰島素抵抗，從這方面看，妊娠糖尿病又和n型糖尿病相似。然而，也有研究表明33-35，在妊娠后期表現(xiàn)的胰腺受損其實(shí)在妊娠前就出現(xiàn)了，并且持 續(xù)到分娩后。綜合前人的研究可以看出，妊娠糖尿病的確切發(fā)病機(jī)制還不清楚，主要爭(zhēng)論在于胰島細(xì)胞受損的時(shí)期。有的研究支持妊娠期孕婦產(chǎn)生胰島素抵抗，導(dǎo)致胰島B細(xì)胞分泌量不足以滿足機(jī)體需要，引發(fā)高血糖。然而，大量研究結(jié)果表明，妊娠糖尿病患者在妊娠之前胰島3細(xì)胞就長(zhǎng)期受損，只不過(guò)在妊娠期間檢查時(shí)才第一次發(fā)現(xiàn)。36對(duì)妊娠糖尿病發(fā)病機(jī)理的研究，應(yīng)

28、該建立在對(duì)未孕婦女的長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)基礎(chǔ)上，從而確定胰島細(xì)胞受損的時(shí)期，以及是否是妊娠引起的胰島功能紊亂，造成糖尿病。2. 治療方法妊娠期不宜口服藥物，以免胎兒發(fā)育受到影響。合理控制飲食可以有效降低血糖濃度， 糖類(lèi)食物攝取量應(yīng)占總熱量的35%-40%T,38。同時(shí)，患者應(yīng)注意實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)空腹血糖濃度及飯后血糖濃度，通常來(lái)說(shuō)，血糖濃度應(yīng)控制在空腹時(shí)w5.3 mmol/l,飯后1小時(shí)w 7.8 mmol/l ,飯后2小時(shí)w 6.7 mmol/l 。血糖濃度過(guò)高時(shí)，應(yīng)注射胰島素使血糖降到正常水平。【參考文獻(xiàn)】1 McCa nee DR, Hams on RL, CharlesMA, et al . Compar

29、is on of testfor glycatedhemoglob in and fasti ng and t wo hour p1as ma glucosec oncen tratio nas diagmticmethods for diabetes . BMJ, 1994. 308 (9 ) : 13232-1326. 2 Acton R I , Roseman I M, Bell, et al . Genes within the majorhisto2compati2bilitv comp lex p redictN I DDMin African American womenin A

30、labama . Diabetes Care, 1994, 17: 1491. 3 Wiseman，Alexamder ，Ronald Current sratus of clinical islet tran splantation ： advances an d obstaceles Cur pin Endocfiol diabetes，2004， 1 1(2) ：98-103 4 楊華章，陳亮糖尿病的現(xiàn)狀與進(jìn)展實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2004， 20(11) ： 1209-1211 5 裘衛(wèi)仙 ,尹宛洛 ,馬靈筠 ,等. 非胰胰島素素依賴(lài)型糖尿病家族遺傳性與胰島素基因的實(shí) 驗(yàn)探討 . 醫(yī)師進(jìn)修雜志

31、 , 1998, 21 (9) : 4802 481. 6 Ponlir olid AE, Galfi L. Duration of obesity is a risk factor for non2insulin2 dependent diabetesmellitus, not for arterialhypertension or for hyperlipidaemia . Acta Diabet ol, 1998, 35 (3) : 30 7 廖二元 , 超楚生 . 內(nèi)分泌學(xué) . 人民衛(wèi)生出版社 , 2001: 1443. 8 Hino Y,OgawaW, KasugaM. I nsul

32、in signaling system and mecha2nism of insulinresistance . Nippon Rinsho, 2000, 58 (2) : 2972 303. 9 昌玉蘭糖尿病藥物治療新進(jìn)展華中醫(yī)學(xué)雜志，2001， 25(3) ：131-13210 鄧尚新 ,汪泳,賈紅梅,張方信 .胰源性糖尿病的治療進(jìn)展 J. 中華胰腺病雜志 ,2013,( 第 3期)11 Cui Y ， Andersen DK Pancreatogenic diabetes： special considerations formanagement Panereatology ， 201

33、1 ，11： 279-294 12 Linde J ， Nilsson LH ， Barany FR Diabetes and hypoglycemia in chronic pancreatitis Scand J Gastroenterol， 1977， 12：369-373 13 郭妍，廖專(zhuān)，李兆申 慢性胰腺炎內(nèi)分泌功能不全的研究進(jìn)展 中華胰腺病雜志， 2008， 9： 427-429 14Andren-Sandberg AInteractions ofRauischholzhausen， Hardt PD Exocrine ofSecond Giessen International

34、W orkshop on and Endocrine Pancreatic Diseases Castlethe JustusofGiessen(Rauisehholzhausen) 15Lankiseh PG ， hr_Happe pancreatitis Pain ， prognosis of the disease 16Wakasugi H， Funakoshi，GermanyMarch 7-8A ， Otto J ， et al exoerine and endocrineLiebig university 2008 JOP，2008，9：541-575 Naturalcaused b

35、y chronic panereatitis 17Hedetofl C Digestion ， 1993， 54： A， Iguehi H ClinicalJ Gastroenterolpancreatic148 155 assessment ofcourse in chronicinsuficiency andpancreatic diabetes ， 1998，33： 254-259 ， Sheikh SP ， Larsen S ， et al Effect of glueagon like peptide1(7-36)amide in insulin treated patients w

36、ith diabetes mellitus secondary tochronic panereatitisPancreas ， 2000 ， 20： 25_3118 Knop FK ， Vilsboll T ， Larsen S ， et al No hypoglycemia after subcutaneousadm ini stratio n of glucago n -like peptide-1 in lea n type 2 diabetic patie ntsand in patients with diabetes secondary to chronic pancreatit

37、is Diabetes Care， 2003，26：2581-2587 19 LankischPG Conservativetreatment of chronic pancreatitisDigestion ，1 987 ，37： 47 55.20 Sjoberg RJ ，Kidd GSPancreatic diabetes mellitus Diabetes Care ，1989，12：715-724 .21 LankischPG，Nanck M. Diabetes und chronische Pankreatitis ： Wann， wie oft undwie zu therapie

38、ren?Dtsch Arztebl， 2000， 97： A-1894 B-1627 C-151 1 22 Choudhuri G， Lakshmi CP ， Goel A Pancreatic diabetesTrop Gastroenterol，2009，30： 71-75 23 Czak oL , Hegyi P, Rakonczay Z Jr , et al . Interactionsbetween the endocrine andexocrine pancreas and their clinical relevance Pancreatology ， 2009， 9：351 3

39、59 .24 lv 印 G.The principles of the treatment of pancreaticdiabetes . Orv Hetil , 2009 ,150： 273-276 .25 Chen N ，Unnikrishnan IR ，Anjana RM， et al . The complex exocrine endocrinerelationship and secondary diabetes in exocrine pancreatic disorders. J ClinGastroenterol . 2011. 45：850861.26 Xiang, A.

40、H. et al. Multiple metabolic defects during late pregnancy in womenat high risk for type 2 diabetes mellitus. Diabetes 48, 848- 854 (1999).27 Petersen, J. S. et al. GAD65autoantibodies in womenwith gestational or insulin dependent diabetes mellitus diagnosed during pregnancy. Diabetologia 39, 1329 -

41、 1333 (1996).28 Catalano, P. M., Tyzbir, E. D. & Sims, E. A. Incidence and significance of islet cell antibodies in women with previous gestational diabetes. Diabetes Care 13,478 - 482 (1990).29 Mauricio, D. et al. Islet cell antibodies identify a subset of gestationaldiabetic womenwith higher r

42、isk of developing diabetes shortly after pregnancy. Diabetes Nutr. Metab. 5, 237- 241 (1992).30 Kousta, E. et al. Glucokinase mutations in a phenotypically selected multiethnic group of womenwith a history of gestational diabetes. Diabet. Med. 18, 683 - 684 (2001).31 Weng, J. et al. Screening for MODY mutations, GAD antibodies, and type 1diabetes - associated HLAge no types in womenwith gestati onal diabetes mell