肺栓塞講課教學(xué)

1、肺血栓栓塞肺血栓栓塞定義v肺栓塞(PE)是指各種栓子阻塞肺動脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞綜合征，羊水栓塞、空氣栓塞等。v肺血栓栓塞(PTE)是指來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致的疾病，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為其主要臨床病理生理特征。vPTE是最常見PE。v可導(dǎo)肺心病.v15%發(fā)生梗死v深靜脈血栓形成(DVT)高危人群：v 1 重大手術(shù)后。（搭橋）v 2 下肢和盆創(chuàng)傷或手術(shù)后。（骨折、）v 3 深靜脈栓塞史或深靜脈炎。（原發(fā)、置管）v 4 下肢靜脈回流障礙(如嚴(yán)重靜脈曲張)。v 5 長期臥床不起。v 6 妊娠和產(chǎn)后。v 7 其它：60歲、

2、肥胖、血液高凝狀態(tài)，腫v 瘤 、口服避孕藥物等。臨床癥狀v 癥狀多樣性和非特異性。常見癥狀有：v 1、呼吸困難；v 2、胸痛；v 3、暈厥；v 4、煩躁v 5、咯血；v 6、咳嗽；心悸體征：v一、呼吸系統(tǒng)：呼吸頻率快，紫紺。雙肺可聞哮 鳴音，濕啰音，偶有胸膜摩擦音或胸腔積液 的相應(yīng)體征；v二、心臟體征：心率快，P2亢進(jìn)及收縮期雜音； 三尖瓣反流性雜音；心包摩擦音或胸膜心包 摩擦音；可有右心衰體征如頸靜脈怒張肝大 伴壓痛；肝頸回流征(+)等。v三、下肢靜脈炎或栓塞的體征：有一側(cè)肢體腫脹 (比對側(cè)1cm以上，髕骨上15cm，下 10cm）局部壓痛及皮溫升高。輔助檢查：v一、血?dú)夥治?，D二聚體強(qiáng)陽性

3、(500mgl)； PaO2下降降。v二、x光胸片：典型的改變是呈葉段分布的三角形 影，也可表現(xiàn)為斑片狀影、盤狀肺不張、阻 塞遠(yuǎn)端局限性肺紋理減少等小的梗塞者x光 片完全正常。v三、心電圖檢查：急性肺栓塞的典型EKG改變是 QRS電軸右偏肺型P波，SI，QIIITIII型(即I 導(dǎo)聯(lián)s波加深，III導(dǎo)聯(lián)有小Q波和T波倒置)。v四、超聲心動圖：可見心室增大，了解肺動脈主干及其左右分支有無阻塞；v五、快速螺旋CT或超高速CT增強(qiáng)掃描：可顯示段以上的大血管栓塞的情況；v六、核磁共振(MRl)：可顯示肺動脈或左右分支的血管栓塞。v七、放射性核素肺通氣灌注(VQ)掃描：目前 常用的無創(chuàng)性診斷PE的首選方

4、法。典型的改 變是肺通氣掃描正常，而灌注呈典型缺損(按 葉段分布的VQ不匹配)。對亞段以上的病變 的陽性率95。v八、肺動脈造影(CPA)：CPA是目前診斷PE最可 的方法，可以確定阻塞的部位及范圍程度。診斷v 一、有存在肺栓塞的易發(fā)因素的患者，尤其是 有下肢靜脈栓塞表現(xiàn)者，有以下臨床表現(xiàn) 者應(yīng)疑為PEv 1.突發(fā)原因不明的氣促、勞力性呼吸困難和 紫紺，又不能用原有的心肺疾病所解釋。v 2.突發(fā)性呼吸困難，胸痛、咯血等肺梗塞三 聯(lián)征。v 3.不明原因的急性或進(jìn)行性充血性心力衰 竭，可伴有休克、昏厥或心律紊亂。v 4.基礎(chǔ)疾病急劇變化或肺炎樣表現(xiàn)，但經(jīng)過 抗感染治療無效，或者不明原因的急性胸 膜

5、炎等，亦要注意PE的可能性。v 急性肺栓塞的治療v一、急救措施 l. 一般處理：宜進(jìn)行重癥監(jiān)護(hù)，臥床1-2 周，劇烈胸 痛者給止痛劑、鎮(zhèn)靜劑 2. 糾正急性右心衰竭（多巴胺等) 3. 防治休克。 4. 改善氧合和通氣功能吸氧或無創(chuàng)面罩通氣，必要 時氣管插管人工通氣。v二、溶栓治療v 1、溶栓指征：大面積PTE在2周內(nèi)v 2、絕對禁忌癥：活動性內(nèi)出血、近期自發(fā) 性顱內(nèi)出血v 3、相對禁忌：手術(shù)、分娩、活檢、出血疾 病、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、嚴(yán)重高血壓等。v 4、溶栓并發(fā)癥及注意事項(xiàng)：v 主要的并發(fā)癥是出血，發(fā)生率約為18-27。v 因此應(yīng)該注意v （1）在溶栓期間應(yīng)避免作穿刺，要使用保 留針頭。v （

6、2）要監(jiān)測血小板，D-二聚休，凝血酶 原時間(PT)，全血凝固時間(ACT)， 活化的部分疑血活酶時間APTT。v （3）如有出血時予以以羥基芐胺或6-氨基 已酸治療；嚴(yán)重者可補(bǔ)充纖維蛋白原 或輸新鮮全血。v三、抗凝治療： 溶栓結(jié)束后，24小時測APTT，當(dāng)其恢復(fù)至正常對照值的2倍時，給予抗凝治療。v 常用抗凝藥有肝素；低分子肝素鈉，根據(jù)活化的部分凝血活酶時間(APTT)調(diào)整劑量。連用510天。v四、肺動脈血栓摘除術(shù)：內(nèi)科無效、致命、溶栓抗凝禁忌v五、導(dǎo)管碎解、抽吸v六、濾器v 肺栓塞患者的護(hù)理v密切觀察病情變化v持續(xù)多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察心率、心律、呼吸、血 壓、血氧飽和度的變化。專人特

7、別護(hù)理，每1530min記錄一次，同時觀察病人紫紺、胸悶、憋氣、胸部疼痛有無改善，有無咳嗽及尿量等情況。病情平穩(wěn)后每2h記錄一次。v及時準(zhǔn)確記錄24h出入量，為醫(yī)生治療提供依據(jù)。v密切觀察各種藥物的效果及副作用，如抗生素類引起各種反應(yīng)、溶栓藥引起出血現(xiàn)象、血管擴(kuò)張藥引起體位性低血壓等。 v休息與活動 絕對臥床休息23周，保持大便通暢，避免便秘、咳嗽等，以免增加腹腔壓力，影響下肢靜脈回流。鼓勵患者多做床上下肢主動或被動活動，抬高患肢，以利靜脈血的回流。密切觀察患肢的皮膚顏色、溫度、水腫程度，嚴(yán)禁擠壓、按摩患肢，防止血栓脫落，造成再次肺栓塞。 v 呼吸道護(hù)理 （1）保持呼吸道通暢。按需要及時吸痰，

8、吸痰時嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，另外負(fù)壓不易過大，動作要輕柔，要注意觀察呼吸、心率、血壓、血氧飽和度的變化，適當(dāng)提高給氧濃度。同時做好氣道濕化，防止痰痂形成，阻塞氣道。（2）保持病室清潔及有效的溫濕度，室溫20左右，濕度70% （3）呼吸平穩(wěn)后指導(dǎo)病人深呼吸運(yùn)動，使肺早日膨脹。溶栓治療護(hù)理 應(yīng)用尿激酶溶栓治療期間，v 應(yīng)絕對臥床休息，避免搬動。v 尿激酶不得用酸性液體稀釋，應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用，在靜脈灌注過程中要準(zhǔn)確調(diào)節(jié)灌注速度。v 注意觀察病人皮膚粘膜、齒齦、胃腸道有無出血，注射部位有無血腫，避免不必要的肌注，靜穿時盡量做到一針見血，拔針后按壓時間要適當(dāng)延長。v 要定時 測定出凝血時間、凝血酶原時間及大便隱血

9、試驗(yàn)。v 做好抗凝期間的自我護(hù)理指導(dǎo)。發(fā)現(xiàn)出血傾向，及時給予處理。術(shù)后護(hù)理 行下腔靜脈濾網(wǎng)置入術(shù)后，每30分巡視一次，觀察穿刺處有無出血和血腫，若穿刺處出血較多，及時處理。因穿刺處加壓包扎，應(yīng)注意觀察加壓患肢及足背皮膚顏色、溫度及足背動脈搏動情況，防止肢體缺血壞死;穿刺側(cè)肢體伸直制動12h，防止血栓形成。 基礎(chǔ)護(hù)理 保持病室整潔安靜，創(chuàng)造良好和諧的環(huán)境。協(xié)助病人飲水、進(jìn)食以及大小便等基本生活需要。保持口腔清潔，做好口腔護(hù)理。保持床鋪整潔、干凈、舒適，每2h協(xié)助病人翻身一次，避免拖、拉、推，并按摩受壓部位，以預(yù)防褥瘡的發(fā)生。 v飲食、心理護(hù)理 給予低鹽、低鈉、消淡易消化飲食，少食多餐，少食速溶性易發(fā)酸食物，以免引起腹脹。本病發(fā)病急，持續(xù)胸悶、胸痛、低氧血癥給患者帶來頻死感，易產(chǎn)生恐懼、焦慮情緒，對預(yù)后感到失望。針對這一心理特點(diǎn)，護(hù)理人員要運(yùn)用語言技巧進(jìn)行疏