昏迷李東芳軒崗講座

1、意識(shí)障礙意識(shí)障礙山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科李東芳李東芳v 一、意識(shí)的概念一、意識(shí)的概念v1 1、覺悟狀態(tài)、覺悟狀態(tài)v2 2、意識(shí)范圍、內(nèi)容、意識(shí)范圍、內(nèi)容v 意識(shí)的解剖根底意識(shí)的解剖根底橋橋腦腦腦干上行腦干上行性網(wǎng)狀激性網(wǎng)狀激活系統(tǒng)活系統(tǒng)雙側(cè)雙側(cè)丘腦丘腦大腦大腦皮質(zhì)皮質(zhì)神經(jīng)病學(xué)總論神經(jīng)病學(xué)總論一皮質(zhì)覺悟狀態(tài)：主要靠上行投射系統(tǒng)維持，包括特異性和非特異性上行投射系統(tǒng)兩種組織構(gòu)造。損傷-昏迷二皮質(zhì)下覺悟調(diào)節(jié)系統(tǒng)：皮質(zhì)下覺悟調(diào)節(jié)亦稱無意識(shí)覺悟，主要包括丘腦下部生物鐘、腦干非特異性上行投射系和丘腦下部行為覺悟激活系。 當(dāng)上行投射系統(tǒng)損傷，但皮質(zhì)下覺悟調(diào)節(jié)系統(tǒng)功能正常時(shí)那么

2、表現(xiàn)為醒狀昏迷 特異上行投射系統(tǒng)特異上行投射系統(tǒng)各種感官各種感官刺激刺激神經(jīng)沖動(dòng)神經(jīng)沖動(dòng)大腦皮層大腦皮層腦干網(wǎng)狀腦干網(wǎng)狀構(gòu)造聯(lián)絡(luò)構(gòu)造聯(lián)絡(luò)區(qū)區(qū)網(wǎng)狀構(gòu)造網(wǎng)狀構(gòu)造效應(yīng)區(qū)效應(yīng)區(qū)核團(tuán)核團(tuán)丘腦非特異丘腦非特異性核團(tuán)性核團(tuán)非特異性上行激活系統(tǒng)非特異性上行激活系統(tǒng)抑制系統(tǒng)抑制系統(tǒng)非特異性投射系統(tǒng)非特異性投射系統(tǒng)尾狀核尾狀核 緊張性激緊張性激活的驅(qū)動(dòng)活的驅(qū)動(dòng)構(gòu)造構(gòu)造腦橋腦干網(wǎng)狀構(gòu)造腦橋腦干網(wǎng)狀構(gòu)造腹側(cè)及延髓腹側(cè)及延髓維持易化作用維持易化作用保持清醒狀態(tài)保持清醒狀態(tài)側(cè)支側(cè)支神經(jīng)病學(xué)總論神經(jīng)病學(xué)總論 當(dāng)上述任何環(huán)節(jié)或部位損傷導(dǎo)致中樞神當(dāng)上述任何環(huán)節(jié)或部位損傷導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)的高級皮質(zhì)活動(dòng)中樞，在機(jī)體內(nèi)外經(jīng)系統(tǒng)的高級

3、皮質(zhì)活動(dòng)中樞，在機(jī)體內(nèi)外環(huán)境受到刺激、變化所做出的應(yīng)答反響才環(huán)境受到刺激、變化所做出的應(yīng)答反響才能的下降或消失，包括覺悟狀態(tài)的下降或能的下降或消失，包括覺悟狀態(tài)的下降或消失，意識(shí)范圍的縮小或消失或內(nèi)容改變。消失，意識(shí)范圍的縮小或消失或內(nèi)容改變。神經(jīng)病學(xué)總論神經(jīng)病學(xué)總論 ( (一一) )、腦細(xì)胞的代謝異常及其損害機(jī)制、腦細(xì)胞的代謝異常及其損害機(jī)制二、不同部位腦損傷所致昏迷的機(jī)制二、不同部位腦損傷所致昏迷的機(jī)制三、機(jī)體代謝及中毒因素所致昏迷的三、機(jī)體代謝及中毒因素所致昏迷的機(jī)制機(jī)制 1、細(xì)胞內(nèi)鈣超載、細(xì)胞內(nèi)鈣超載 2、自由基損害、自由基損害3、興奮性氨基酸、興奮性氨基酸(EEA)的神經(jīng)毒素作用的神

4、經(jīng)毒素作用4、膜磷脂代謝障礙、膜磷脂代謝障礙5、其它：、其它：腦細(xì)胞缺血缺氧導(dǎo)致的乳酸酸中毒、激腦細(xì)胞缺血缺氧導(dǎo)致的乳酸酸中毒、激肽釋放酶的釋放、鐵離子的破壞作用等都使細(xì)胞水腫肽釋放酶的釋放、鐵離子的破壞作用等都使細(xì)胞水腫加重或細(xì)胞膜受到破壞，最終導(dǎo)致昏迷。加重或細(xì)胞膜受到破壞，最終導(dǎo)致昏迷。 1、幕上占位性病變：、幕上占位性病變：1當(dāng)廣泛的大腦皮層、皮層邊緣網(wǎng)狀激活系統(tǒng)、當(dāng)廣泛的大腦皮層、皮層邊緣網(wǎng)狀激活系統(tǒng)、丘腦非特異性投射系、間腦中央部及中腦的上行網(wǎng)狀丘腦非特異性投射系、間腦中央部及中腦的上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)等構(gòu)造直承受損可導(dǎo)致昏迷。激活系統(tǒng)等構(gòu)造直承受損可導(dǎo)致昏迷。2大的幕上占位性病變多導(dǎo)

5、致小腦幕切跡疝，幕上占大的幕上占位性病變多導(dǎo)致小腦幕切跡疝，幕上占位病變增大位病變增大 壓力向下傳導(dǎo)壓力向下傳導(dǎo) 間腦中央部上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)間腦中央部上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)首先受壓或扭曲首先受壓或扭曲 覺悟不能，最后昏迷。覺悟不能，最后昏迷。 2、幕下占位性病變：、幕下占位性病變：1腦干網(wǎng)狀構(gòu)造被病變直接破壞腦干網(wǎng)狀構(gòu)造被病變直接破壞2腦干網(wǎng)狀構(gòu)造受壓損傷：小腦半球血腫直接壓腦干網(wǎng)狀構(gòu)造受壓損傷：小腦半球血腫直接壓迫中腦及橋腦上端；小腦幕裂孔上疝可壓迫四疊體及迫中腦及橋腦上端；小腦幕裂孔上疝可壓迫四疊體及被蓋部，或枕骨大孔疝時(shí)延髓受壓，引起腦干網(wǎng)狀構(gòu)被蓋部，或枕骨大孔疝時(shí)延髓受壓，引起腦干網(wǎng)狀構(gòu)造上

6、行激活系統(tǒng)受損后可導(dǎo)致意識(shí)障礙至昏迷。造上行激活系統(tǒng)受損后可導(dǎo)致意識(shí)障礙至昏迷。3也可因腦干缺血缺氧，功能障礙，導(dǎo)致呼吸循也可因腦干缺血缺氧，功能障礙，導(dǎo)致呼吸循環(huán)衰竭而引起或促發(fā)昏迷。環(huán)衰竭而引起或促發(fā)昏迷。3、彌漫性病變：、彌漫性病變： 由于種種疾病導(dǎo)致雙側(cè)大腦半球廣泛性的嚴(yán)重由于種種疾病導(dǎo)致雙側(cè)大腦半球廣泛性的嚴(yán)重?fù)p害，使上行投射系統(tǒng)、覺悟系統(tǒng)受損而引起昏損害，使上行投射系統(tǒng)、覺悟系統(tǒng)受損而引起昏迷，如各種腦炎、重癥蛛網(wǎng)膜下腔出血、彌漫性迷，如各種腦炎、重癥蛛網(wǎng)膜下腔出血、彌漫性代謝性腦病、心搏驟停后腦缺氧等。種種原因引代謝性腦病、心搏驟停后腦缺氧等。種種原因引起的顱內(nèi)壓增高可使腦血流量

7、減少、腦缺血缺氧，起的顱內(nèi)壓增高可使腦血流量減少、腦缺血缺氧，以致昏迷。以致昏迷。注：與損傷速度親密相關(guān)。注：與損傷速度親密相關(guān)。4、彌漫性軸索損傷：、彌漫性軸索損傷： 是當(dāng)頭部在加速性的旋轉(zhuǎn)外力作用下，因剪應(yīng)力而是當(dāng)頭部在加速性的旋轉(zhuǎn)外力作用下，因剪應(yīng)力而造成的神經(jīng)軸索損傷，常發(fā)生在胼胝體、大腦腳、腦干的造成的神經(jīng)軸索損傷，常發(fā)生在胼胝體、大腦腳、腦干的中間部等，其特點(diǎn)是多發(fā)但無占位。在顯微鏡下見神經(jīng)軸中間部等，其特點(diǎn)是多發(fā)但無占位。在顯微鏡下見神經(jīng)軸索斷裂、軸漿溢出?；颊叱３０l(fā)生昏迷，且昏迷時(shí)間長，索斷裂、軸漿溢出。患者常常發(fā)生昏迷，且昏迷時(shí)間長，病情重，病死率可達(dá)病情重，病死率可達(dá)505

8、0。 腦細(xì)胞代謝非?；顫姡切柩趿亢艽蟮秩狈δ芰课镔|(zhì)儲(chǔ)藏的器官，必須不斷地通過血液獲得氧和葡萄糖等供給，同時(shí)必須經(jīng)血液循環(huán)不斷去除其代謝產(chǎn)物，才能維持正常功能，所以很易受生理環(huán)境和藥物的影響。當(dāng)腦組織的必需物質(zhì)供給缺乏、內(nèi)源性代謝紊亂或外源性中毒均可抑制或破壞大腦皮質(zhì)和腦干上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)而引起昏迷。 1 1、內(nèi)源性代謝紊亂、內(nèi)源性代謝紊亂 顱外重要臟器功能衰竭或急性嚴(yán)重的感染，可產(chǎn)生各顱外重要臟器功能衰竭或急性嚴(yán)重的感染，可產(chǎn)生各種代謝產(chǎn)物，透過血腦屏障可選擇性地抑制大腦皮質(zhì)或腦種代謝產(chǎn)物，透過血腦屏障可選擇性地抑制大腦皮質(zhì)或腦干網(wǎng)狀構(gòu)造，導(dǎo)致腦功能受損、代謝中毒性腦病，甚至昏干網(wǎng)狀構(gòu)造，

9、導(dǎo)致腦功能受損、代謝中毒性腦病，甚至昏迷。迷。 常見的疾?。撼Ｒ姷募膊。?1 1肝性腦病；肝性腦??； (2) (2)胰性腦病胰性腦病3 3腎性腦??；腎性腦??； 4 4肺性腦?。环涡阅X??；5 5急性感染中毒性腦急性感染中毒性腦病；??；6 6低血糖昏迷；低血糖昏迷；7 7酮癥酸中毒性昏迷；酮癥酸中毒性昏迷； 8 8高滲昏迷：高滲昏迷： 肝性腦病肝性腦病 氨中毒學(xué)說氨中毒學(xué)說 在嚴(yán)重肝病時(shí)，機(jī)體內(nèi)氨生成過多而肝臟對氨的去除才能降在嚴(yán)重肝病時(shí)，機(jī)體內(nèi)氨生成過多而肝臟對氨的去除才能降低，高濃度的血氨能通過血腦屏障進(jìn)入腦組織，干擾腦的能量代謝，引起腦低，高濃度的血氨能通過血腦屏障進(jìn)入腦組織，干擾腦的能量代

10、謝，引起腦功能障礙。功能障礙。 假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說 HE HE的發(fā)生是由于正常神經(jīng)遞質(zhì)合成或的發(fā)生是由于正常神經(jīng)遞質(zhì)合成或/ /和假性神經(jīng)遞質(zhì)在和假性神經(jīng)遞質(zhì)在突觸部位堆積，使神經(jīng)突觸部位沖動(dòng)的傳遞發(fā)生障礙，從而引起神經(jīng)傳導(dǎo)功能突觸部位堆積，使神經(jīng)突觸部位沖動(dòng)的傳遞發(fā)生障礙，從而引起神經(jīng)傳導(dǎo)功能紊亂，最后導(dǎo)致昏迷。紊亂，最后導(dǎo)致昏迷。 血漿氨基酸失衡學(xué)說血漿氨基酸失衡學(xué)說 HE HE的發(fā)生與血漿氨基酸形式的改變，即支鏈氨基酸的發(fā)生與血漿氨基酸形式的改變，即支鏈氨基酸(BCAA)(BCAA)減少，芳香族氨基酸減少，芳香族氨基酸(AAA)(AAA)增多，增多， AAA AAA通過血腦

11、屏障進(jìn)入腦組織，使假性通過血腦屏障進(jìn)入腦組織，使假性神經(jīng)遞質(zhì)生成增多并抑制兒茶酚胺的合成，最終導(dǎo)致腦病的發(fā)生。神經(jīng)遞質(zhì)生成增多并抑制兒茶酚胺的合成，最終導(dǎo)致腦病的發(fā)生。 GABA/BZGABA/BZ學(xué)說學(xué)說-氨基丁酸氨基丁酸(GABA)(GABA)的中樞神經(jīng)抑制作用增強(qiáng)的中樞神經(jīng)抑制作用增強(qiáng)意識(shí)障礙。意識(shí)障礙。 (2) (2)胰性腦病胰性腦病大量胰酶逃逸入血液循環(huán)，破壞血大量胰酶逃逸入血液循環(huán)，破壞血- -腦脊液屏障，引腦脊液屏障，引起腦本質(zhì)小出血灶和軟化灶、神經(jīng)細(xì)胞中毒水腫和代起腦本質(zhì)小出血灶和軟化灶、神經(jīng)細(xì)胞中毒水腫和代謝障礙謝障礙意識(shí)障礙。意識(shí)障礙。 3腎性腦?。耗I性腦?。?毒素潴留中毒

12、：腎功能衰竭時(shí)體內(nèi)代謝產(chǎn)物蓄積，引起毒副作用。毒素潴留中毒：腎功能衰竭時(shí)體內(nèi)代謝產(chǎn)物蓄積，引起毒副作用。內(nèi)分泌功能改變的作用：尿毒癥時(shí)，血中甲狀旁腺素內(nèi)分泌功能改變的作用：尿毒癥時(shí)，血中甲狀旁腺素 (PTH)程度增高，程度增高，PTH通過促使細(xì)胞鈣離子內(nèi)流、且能直接抑制線粒體的氧化磷酸化過程，影響組織的能通過促使細(xì)胞鈣離子內(nèi)流、且能直接抑制線粒體的氧化磷酸化過程，影響組織的能量代謝等發(fā)揮其神經(jīng)毒性作用，引起腦代謝障礙，導(dǎo)致昏迷。量代謝等發(fā)揮其神經(jīng)毒性作用，引起腦代謝障礙，導(dǎo)致昏迷。 離子轉(zhuǎn)運(yùn)異常、電解質(zhì)紊亂：尿毒癥患者生物膜上離子轉(zhuǎn)運(yùn)異常、電解質(zhì)紊亂：尿毒癥患者生物膜上Na+-K+_ATP酶和

13、鈣泵異酶和鈣泵異常，離子轉(zhuǎn)運(yùn)異?？赏ㄟ^影響神經(jīng)信息在神經(jīng)突觸部位的傳遞和處理而影響腦功能常，離子轉(zhuǎn)運(yùn)異?？赏ㄟ^影響神經(jīng)信息在神經(jīng)突觸部位的傳遞和處理而影響腦功能 。此外，尿毒癥患者普遍存在的高血壓、高血脂、貧血和心功能不全可使腦血液灌此外，尿毒癥患者普遍存在的高血壓、高血脂、貧血和心功能不全可使腦血液灌注異常，致組織缺血、缺氧。還有諸如血腦屏障通透性改變、代謝性酸中毒等很多因素注異常，致組織缺血、缺氧。還有諸如血腦屏障通透性改變、代謝性酸中毒等很多因素均可引起神經(jīng)系統(tǒng)病變。均可引起神經(jīng)系統(tǒng)病變。4 4肺性腦病肺性腦病肺心病易并發(fā)肺性腦病，在呼吸衰竭時(shí)肺通氣和肺心病易并發(fā)肺性腦病，在呼吸衰竭時(shí)肺

14、通氣和換氣功能障礙導(dǎo)致低氧血癥、高碳酸血癥、酸中毒等換氣功能障礙導(dǎo)致低氧血癥、高碳酸血癥、酸中毒等均可引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)機(jī)能障礙，其昏迷的發(fā)生率很均可引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)機(jī)能障礙，其昏迷的發(fā)生率很高。高。缺氧性腦?。寒?dāng)腦代謝耗氧量低于時(shí)，即不能維缺氧性腦?。寒?dāng)腦代謝耗氧量低于時(shí)，即不能維持正常的清醒狀態(tài)。持正常的清醒狀態(tài)。 5 5急性感染中毒性腦病急性感染中毒性腦病病原微生物的毒素可影響腦細(xì)胞酶的活性，從而引病原微生物的毒素可影響腦細(xì)胞酶的活性，從而引起腦功能障礙而導(dǎo)致昏迷。起腦功能障礙而導(dǎo)致昏迷。 6 6低血糖昏迷低血糖昏迷雖然腦血流量正常甚或增高，但由于缺乏足夠的雖然腦血流量正常甚或增高，但由于

15、缺乏足夠的代謝物質(zhì)，使腦代謝異常，當(dāng)血糖低于時(shí)即發(fā)生昏迷。代謝物質(zhì)，使腦代謝異常，當(dāng)血糖低于時(shí)即發(fā)生昏迷。 7 7酮癥酸中毒性昏迷酮癥酸中毒性昏迷此時(shí)體內(nèi)積聚大量酸性物質(zhì)如丙酮、乙酰乙酸、此時(shí)體內(nèi)積聚大量酸性物質(zhì)如丙酮、乙酰乙酸、 - -羥基丁酸等對腦細(xì)胞產(chǎn)生毒性作用，引起腦細(xì)胞代謝異常羥基丁酸等對腦細(xì)胞產(chǎn)生毒性作用，引起腦細(xì)胞代謝異常或壞死，導(dǎo)致昏迷?；驂乃溃瑢?dǎo)致昏迷。 8 8高滲昏迷：高滲昏迷：當(dāng)高血糖、高血鈉、失水等因素使血液浸透壓明顯升當(dāng)高血糖、高血鈉、失水等因素使血液浸透壓明顯升高，當(dāng)大于高，當(dāng)大于320mmol/L320mmol/L時(shí)，引起腦細(xì)胞脫水而發(fā)生高滲性時(shí)，引起腦細(xì)胞脫水而

16、發(fā)生高滲性昏迷。昏迷。 2 2、外源性中毒、外源性中毒(1)(1)毒物直接作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，引起高級中樞過度毒物直接作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，引起高級中樞過度抑制，如麻醉劑、催眠藥等；有的藥物雖然不是直接作用抑制，如麻醉劑、催眠藥等；有的藥物雖然不是直接作用于中樞系統(tǒng)，但可通過影響循環(huán)或呼吸功能，使腦組織缺于中樞系統(tǒng)，但可通過影響循環(huán)或呼吸功能，使腦組織缺血缺氧，從而導(dǎo)致昏迷。如有機(jī)磷抑制膽堿酯酶，引起呼血缺氧，從而導(dǎo)致昏迷。如有機(jī)磷抑制膽堿酯酶，引起呼吸麻木而導(dǎo)致昏迷。吸麻木而導(dǎo)致昏迷。(2)(2)繼發(fā)性損害，如急性繼發(fā)性損害，如急性COCO中毒后，血氧含量減少，導(dǎo)致腦細(xì)胞中毒后，血氧含量減少，

17、導(dǎo)致腦細(xì)胞缺血缺氧性損害，形成腦水腫。缺血缺氧性損害，形成腦水腫。 1.1. 根據(jù)病變部位及病因分：顱內(nèi)、外疾病根據(jù)病變部位及病因分：顱內(nèi)、外疾病2.2. 根據(jù)臨床表現(xiàn)特點(diǎn)分根據(jù)臨床表現(xiàn)特點(diǎn)分AdamsAdams分類法分類法 ：3.3. 1 1無局灶病癥無局灶病癥 腦干反射正常腦干反射正常CTCSFCTCSF無異常無異常4.4. 2 2有腦膜刺激征伴有或不伴有發(fā)熱、有腦膜刺激征伴有或不伴有發(fā)熱、CSFCSF中中 WBCWBC或或 RBC RBC增高增高 ， CT CT和和 MRI MRI正常或不正常正常或不正常5.5. 3 3有局灶腦干或半球的病癥、有局灶腦干或半球的病癥、 CSF CSF正常

18、或不正常正常或不正常CTCT和和 MRI MRI不正常不正常6.6.3.3.根據(jù)引起意識(shí)障礙的病理變化分根據(jù)引起意識(shí)障礙的病理變化分PlumPlum分類分類 ：幕：幕上、下、大腦皮質(zhì)彌漫性損傷上、下、大腦皮質(zhì)彌漫性損傷目前臨床尚無統(tǒng)一的分類方法目前臨床尚無統(tǒng)一的分類方法 1顱內(nèi)疾病顱內(nèi)疾病顱內(nèi)幕上病變：腦出血顱內(nèi)幕上病變：腦出血 硬膜下血腫硬膜下血腫 腦堵塞、腦腫瘤、腦堵塞、腦腫瘤、閉合性顱腦損傷等；閉合性顱腦損傷等；顱內(nèi)幕下病變：腦干病變、基底動(dòng)脈瘤、小腦病變、顱內(nèi)幕下病變：腦干病變、基底動(dòng)脈瘤、小腦病變、后顱窩硬膜下或硬膜外血腫等；后顱窩硬膜下或硬膜外血腫等； 顱內(nèi)彌漫性病變：病毒性腦炎及

19、細(xì)菌性腦膜炎、腦顱內(nèi)彌漫性病變：病毒性腦炎及細(xì)菌性腦膜炎、腦型瘧疾、腦膜型白血病、風(fēng)濕性腦脈管炎型瘧疾、腦膜型白血病、風(fēng)濕性腦脈管炎 高血壓腦病、高血壓腦病、蛛網(wǎng)膜下腔出血、癲癇、腦震蕩、腦挫傷等。蛛網(wǎng)膜下腔出血、癲癇、腦震蕩、腦挫傷等。2顱外疾病顱外疾病重癥急性感染性疾病重癥急性感染性疾病內(nèi)分泌及代謝障礙性疾病內(nèi)分泌及代謝障礙性疾病心源性腦?。阂娪陉嚢l(fā)性心動(dòng)過速、房室傳導(dǎo)阻滯、心源性腦?。阂娪陉嚢l(fā)性心動(dòng)過速、房室傳導(dǎo)阻滯、病態(tài)竇房結(jié)綜合征引起的病態(tài)竇房結(jié)綜合征引起的Adams-Stokes綜合征綜合征水、電解質(zhì)平衡紊亂及酸堿中毒：稀釋性低鈉血癥、水、電解質(zhì)平衡紊亂及酸堿中毒：稀釋性低鈉血癥、

20、高氯性酸中毒、低氯性堿中毒。高氯性酸中毒、低氯性堿中毒。中毒中毒物理性及缺氧性損害：中暑物理性及缺氧性損害：中暑(熱射病、日射病熱射病、日射病)觸電、淹觸電、淹溺、高山病。溺、高山病。1無局灶病癥無局灶病癥腦干反射正常腦干反射正常CTCSF無異常無異常中毒、酒精、巴比妥類藥、鴉片、及其它中樞抑制中毒、酒精、巴比妥類藥、鴉片、及其它中樞抑制藥。藥。代謝紊亂嚴(yán)重的系統(tǒng)感染休克代謝紊亂嚴(yán)重的系統(tǒng)感染休克癲癇發(fā)作后狀態(tài)高血壓腦病癲癇發(fā)作后狀態(tài)高血壓腦病 子癇子癇高熱、低溫腦震蕩急性腦積水高熱、低溫腦震蕩急性腦積水變性病的晚期變性病的晚期2有腦膜刺激征伴有或不伴有發(fā)熱、有腦膜刺激征伴有或不伴有發(fā)熱、CS

21、F中中 WBC或或 RBC增高增高 ， CT和和 MRI正?；虿徽Ｕ；虿徽AH急性細(xì)菌性腦膜炎急性細(xì)菌性腦膜炎病毒性腦膜腦炎病毒性腦膜腦炎 癌性腦膜炎癌性腦膜炎3有局灶腦干或半球的病癥、有局灶腦干或半球的病癥、 CSF正?；虿徽；虿徽３T和和 MRI不正常不正常腦出血或大面積腦梗死腦出血或大面積腦梗死基底動(dòng)脈血拴或栓塞所致的腦干梗死基底動(dòng)脈血拴或栓塞所致的腦干梗死硬膜外或硬膜下血腫硬膜外或硬膜下血腫 腦挫裂傷腦挫裂傷腦腫瘤腦腫瘤小腦或腦橋出血小腦或腦橋出血其它其它 靜脈竇血栓靜脈竇血栓 播散性腦脊髓炎等播散性腦脊髓炎等1.幕上病變幕上病變 一側(cè)大腦半球局灶性病變一側(cè)大腦半球局灶

22、性病變昏迷昏迷-兩側(cè)半球廣泛病損而且開展迅速兩側(cè)半球廣泛病損而且開展迅速昏迷昏迷+病損廣泛但病情開展緩慢病損廣泛但病情開展緩慢意識(shí)障礙意識(shí)障礙-。急性的一側(cè)大腦半球大病變急性的一側(cè)大腦半球大病變昏迷昏迷+。2.幕下病變幕下病變 幕下病變損害或破壞了腦干網(wǎng)狀構(gòu)造非特異性上行投射系統(tǒng)，幕下病變損害或破壞了腦干網(wǎng)狀構(gòu)造非特異性上行投射系統(tǒng)，可產(chǎn)生嚴(yán)重的意識(shí)障礙可產(chǎn)生嚴(yán)重的意識(shí)障礙-昏迷?；杳浴?.大腦皮質(zhì)彌漫性病損大腦皮質(zhì)彌漫性病損 雙側(cè)大腦半球急性而嚴(yán)重的彌漫性病損，使大腦雙側(cè)大腦半球急性而嚴(yán)重的彌漫性病損，使大腦皮質(zhì)、皮質(zhì)邊緣網(wǎng)狀激活系、丘腦非特異性投射系受皮質(zhì)、皮質(zhì)邊緣網(wǎng)狀激活系、丘腦非特異性

23、投射系受到破壞，可導(dǎo)致意識(shí)內(nèi)容喪失、覺悟不能而昏迷。到破壞，可導(dǎo)致意識(shí)內(nèi)容喪失、覺悟不能而昏迷。 急性腦部彌漫性病損也可由于毒素、酶抑制、代謝障急性腦部彌漫性病損也可由于毒素、酶抑制、代謝障礙如血糖低于礙如血糖低于30mg、Po2小于小于50mmHg、平均動(dòng)脈血壓、平均動(dòng)脈血壓低于低于45 mmHg、腦水腫、顱壓增高等因素導(dǎo)致上行網(wǎng)狀、腦水腫、顱壓增高等因素導(dǎo)致上行網(wǎng)狀激活系受損而致昏迷。激活系受損而致昏迷。v一覺悟障礙、意識(shí)程度下降為主的意識(shí)障礙一覺悟障礙、意識(shí)程度下降為主的意識(shí)障礙v1 1、嗜睡、嗜睡v2 2、昏睡、昏睡v3 3、昏迷、昏迷v淺昏迷；中度昏迷；深昏迷；過渡昏迷。淺昏迷；中度

24、昏迷；深昏迷；過渡昏迷。v 二意識(shí)范圍和內(nèi)容改變?yōu)橹鞯囊庾R(shí)障礙二意識(shí)范圍和內(nèi)容改變?yōu)橹鞯囊庾R(shí)障礙v1 1、意識(shí)模糊或朦朧狀態(tài)、意識(shí)模糊或朦朧狀態(tài)v2 2、譫妄狀態(tài)、譫妄狀態(tài)v三特殊類別的昏迷三特殊類別的昏迷v去皮層綜合征；無動(dòng)沉默癥；持續(xù)性植物狀態(tài)去皮層綜合征；無動(dòng)沉默癥；持續(xù)性植物狀態(tài) n意識(shí)程度異常為主意識(shí)障礙意識(shí)程度異常為主意識(shí)障礙n1、嗜睡、嗜睡somnolent：n 是意識(shí)程度下降，是意識(shí)障礙的早期表現(xiàn)。是意識(shí)程度下降，是意識(shí)障礙的早期表現(xiàn)。主要是意識(shí)的明晰度下降，覺悟期縮短，精神主要是意識(shí)的明晰度下降，覺悟期縮短，精神萎靡，動(dòng)作減少；處于睡眠狀態(tài)，但能被叫醒，萎靡，動(dòng)作減少；處于睡

25、眠狀態(tài)，但能被叫醒，并能做簡單的對答，查體簡單合作。刺激停頓并能做簡單的對答，查體簡單合作。刺激停頓后又進(jìn)入睡眠。后又進(jìn)入睡眠。n 2、昏睡、昏睡sopor：n 意識(shí)明晰程度降低明顯，患者處于深度睡意識(shí)明晰程度降低明顯，患者處于深度睡眠狀態(tài)難以喚醒。只有在大聲呼叫或施以疼痛眠狀態(tài)難以喚醒。只有在大聲呼叫或施以疼痛刺激方能喚醒，查體能做簡單合作，醒后能做刺激方能喚醒，查體能做簡單合作，醒后能做簡單、模糊且不完全的應(yīng)答，反響遲鈍，反響簡單、模糊且不完全的應(yīng)答，反響遲鈍，反響維持的時(shí)間短，當(dāng)刺激停頓后即刻入睡。角膜維持的時(shí)間短，當(dāng)刺激停頓后即刻入睡。角膜反射、瞳孔對光反射及深反射均無顯著改變。反射、

26、瞳孔對光反射及深反射均無顯著改變。神經(jīng)病學(xué)總論神經(jīng)病學(xué)總論 3. 昏迷：昏迷是腦高級神經(jīng)活動(dòng)嚴(yán)重抑制和衰竭昏迷：昏迷是腦高級神經(jīng)活動(dòng)嚴(yán)重抑制和衰竭的一種特殊的病理狀態(tài)，是以意識(shí)喪失，運(yùn)動(dòng)、感的一種特殊的病理狀態(tài)，是以意識(shí)喪失，運(yùn)動(dòng)、感覺和反射等功能障礙，對外界刺激無意識(shí)反響為特覺和反射等功能障礙，對外界刺激無意識(shí)反響為特征的一種危重病癥。征的一種危重病癥。 可由于顱腦損傷、腦部的各種感染、顱內(nèi)腫瘤、全可由于顱腦損傷、腦部的各種感染、顱內(nèi)腫瘤、全身急性感染性疾病、各種中毒、重要臟器衰竭、內(nèi)分泌身急性感染性疾病、各種中毒、重要臟器衰竭、內(nèi)分泌及代謝障礙、水電解質(zhì)紊亂與酸堿失調(diào)、電擊傷、溺水及代謝障

27、礙、水電解質(zhì)紊亂與酸堿失調(diào)、電擊傷、溺水等多種原因引起。等多種原因引起。 五、意識(shí)障礙臨床表現(xiàn)：五、意識(shí)障礙臨床表現(xiàn)：昏迷按嚴(yán)重程度分為：昏迷按嚴(yán)重程度分為：淺昏迷：雙側(cè)大腦半球非特異投射系統(tǒng)功淺昏迷：雙側(cè)大腦半球非特異投射系統(tǒng)功能受到抑制，但腦干功能相對保持完好能受到抑制，但腦干功能相對保持完好 中度昏迷：病變累及腦干，使中腦和腦橋中度昏迷：病變累及腦干，使中腦和腦橋程度的反射功能受到嚴(yán)重抑制程度的反射功能受到嚴(yán)重抑制 深昏迷：病變累及延髓的呼吸循環(huán)中樞深昏迷：病變累及延髓的呼吸循環(huán)中樞 1 1淺昏迷淺昏迷 隨意運(yùn)動(dòng)消失，可有無意識(shí)的自發(fā)動(dòng)作；隨意運(yùn)動(dòng)消失，可有無意識(shí)的自發(fā)動(dòng)作； 對周圍事物

28、的變化及聲、光等刺激無反響，對周圍事物的變化及聲、光等刺激無反響，眼瞼可以半開，對疼痛刺激壓眶有反響；眼瞼可以半開，對疼痛刺激壓眶有反響； 非條件反射瞳孔對光反射、角膜反射吞咽非條件反射瞳孔對光反射、角膜反射吞咽反射、咳嗽反射等、腱反射存在；反射、咳嗽反射等、腱反射存在； 生命體征可以無改變；生命體征可以無改變； 肌張力可無明顯變化；肌張力可無明顯變化； 可以同時(shí)伴有譫妄與躁動(dòng)?？梢酝瑫r(shí)伴有譫妄與躁動(dòng)。神經(jīng)病學(xué)總論神經(jīng)病學(xué)總論2 2中度昏迷：中度昏迷： 很少有無意識(shí)的自發(fā)動(dòng)作；對周圍事物及聲、光刺激無反很少有無意識(shí)的自發(fā)動(dòng)作；對周圍事物及聲、光刺激無反響，對強(qiáng)的刺激才能出現(xiàn)防御反響，但比較弱；

29、非條件反響，對強(qiáng)的刺激才能出現(xiàn)防御反響，但比較弱；非條件反射角膜反射、瞳孔對光反射減弱，腱反射減弱或消失；射角膜反射、瞳孔對光反射減弱，腱反射減弱或消失；生命體征開場出現(xiàn)不穩(wěn)定或異常；肌張力減低或增高；生命體征開場出現(xiàn)不穩(wěn)定或異常；肌張力減低或增高；此時(shí)出現(xiàn)病理征。此時(shí)出現(xiàn)病理征。3 3深昏迷：深昏迷： 處于完全不動(dòng)狀態(tài)；對外界任何刺激全無反響；處于完全不動(dòng)狀態(tài)；對外界任何刺激全無反響；各種反射消失；生命體征異常如體溫增高、血各種反射消失；生命體征異常如體溫增高、血壓下降、呼吸頻率及節(jié)律異常、壓下降、呼吸頻率及節(jié)律異常、 心率增快或減慢、心率增快或減慢、心律紊亂等；全身肌肉松弛；二便失禁或尿潴

30、心律紊亂等；全身肌肉松弛；二便失禁或尿潴留，可以有去腦強(qiáng)直。留，可以有去腦強(qiáng)直。神經(jīng)病學(xué)總論神經(jīng)病學(xué)總論 過度昏迷：過度昏迷： 也稱也稱“不可逆昏迷、不可逆昏迷、“腦死亡腦死亡 是深昏迷的進(jìn)一步開展。此時(shí)患者瀕臨死亡狀態(tài)，賴以人工輔助呼是深昏迷的進(jìn)一步開展。此時(shí)患者瀕臨死亡狀態(tài)，賴以人工輔助呼吸和藥物維持生命體征。表現(xiàn)為中樞神經(jīng)活動(dòng)消失，全身肌張力低吸和藥物維持生命體征。表現(xiàn)為中樞神經(jīng)活動(dòng)消失，全身肌張力低下，眼球固定，雙側(cè)瞳孔散大、固定，體溫低下或不穩(wěn)。下，眼球固定，雙側(cè)瞳孔散大、固定，體溫低下或不穩(wěn)。 神經(jīng)病學(xué)總論神經(jīng)病學(xué)總論v 意識(shí)內(nèi)容改變?yōu)橹鞯囊庾R(shí)障礙意識(shí)內(nèi)容改變?yōu)橹鞯囊庾R(shí)障礙v 1

31、1、意識(shí)模糊，也稱朦朧狀態(tài)：意識(shí)范圍、意識(shí)模糊，也稱朦朧狀態(tài)：意識(shí)范圍縮小，程度下降，冷淡倦睡，注意力不集中，縮小，程度下降，冷淡倦睡，注意力不集中，思維欠明晰，常有煩躁、答非所問、定向力思維欠明晰，常有煩躁、答非所問、定向力差、錯(cuò)覺表現(xiàn)突出，但無幻覺。差、錯(cuò)覺表現(xiàn)突出，但無幻覺。v 2 2、譫妄狀態(tài)：定向力和自知力均有障礙，、譫妄狀態(tài)：定向力和自知力均有障礙，注意力不集中、胡言亂語、答非所問，常有注意力不集中、胡言亂語、答非所問，常有錯(cuò)覺、幻覺、幻視，形容時(shí)形象逼真、恐懼、錯(cuò)覺、幻覺、幻視，形容時(shí)形象逼真、恐懼、煩躁不安等。煩躁不安等。 神經(jīng)病學(xué)總論神經(jīng)病學(xué)總論特殊類型的意識(shí)障礙也稱醒狀昏迷

32、特殊類型的意識(shí)障礙也稱醒狀昏迷 1、去皮層綜合征、去皮層綜合征 雙側(cè)大腦皮質(zhì)廣泛損傷，導(dǎo)致意識(shí)內(nèi)容的下降。而皮質(zhì)下構(gòu)雙側(cè)大腦皮質(zhì)廣泛損傷，導(dǎo)致意識(shí)內(nèi)容的下降。而皮質(zhì)下構(gòu)造的功能仍然存在。表現(xiàn)為貌似清醒，眼瞼開閉自如，眼造的功能仍然存在。表現(xiàn)為貌似清醒，眼瞼開閉自如，眼球能活動(dòng)，但不能作跟隨活動(dòng)，呼之不應(yīng)、不語；瞳孔對球能活動(dòng)，但不能作跟隨活動(dòng)，呼之不應(yīng)、不語；瞳孔對光反射、角膜反射存在；光反射、角膜反射存在； 有睡眠和覺悟周期腦干上行網(wǎng)有睡眠和覺悟周期腦干上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)未受損狀激活系統(tǒng)未受損 四肢完全無活動(dòng)，形成一固定狀態(tài)，四肢完全無活動(dòng)，形成一固定狀態(tài)，上肢完全屈曲狀，下肢呈伸直狀；上肢完

33、全屈曲狀，下肢呈伸直狀； 腱反射亢進(jìn)，可以有病腱反射亢進(jìn)，可以有病理征；大小便失禁。理征；大小便失禁。神經(jīng)病學(xué)總論神經(jīng)病學(xué)總論2 2、無動(dòng)沉默癥、無動(dòng)沉默癥 病人不動(dòng)、不語，但是仍保持吞咽，咀嚼反射病人不動(dòng)、不語，但是仍保持吞咽，咀嚼反射活動(dòng)；可以有不典型的去大腦強(qiáng)直；有睜眼、閉活動(dòng)；可以有不典型的去大腦強(qiáng)直；有睜眼、閉眼和睡眠也稱之為覺悟周期，表達(dá)出眼和睡眠也稱之為覺悟周期，表達(dá)出“覺悟覺悟狀態(tài)降低，意識(shí)內(nèi)容喪失而貌似清醒的表現(xiàn)。狀態(tài)降低，意識(shí)內(nèi)容喪失而貌似清醒的表現(xiàn)。為腦干上部或丘腦網(wǎng)狀激活系統(tǒng)及額葉邊緣系統(tǒng)為腦干上部或丘腦網(wǎng)狀激活系統(tǒng)及額葉邊緣系統(tǒng)受損所致。受損所致。神經(jīng)病學(xué)總論神經(jīng)病學(xué)

34、總論3 3、持續(xù)性植物狀態(tài)、持續(xù)性植物狀態(tài) 患者對自身和外界的認(rèn)知才能完全喪失，但保持完患者對自身和外界的認(rèn)知才能完全喪失，但保持完好的睡眠和覺悟周期和心肺功能；可有自發(fā)性或反射性好的睡眠和覺悟周期和心肺功能；可有自發(fā)性或反射性睜眼或視覺追尋，以及無意識(shí)的哭笑，但無內(nèi)在的思想睜眼或視覺追尋，以及無意識(shí)的哭笑，但無內(nèi)在的思想活動(dòng)；對刺激有回避反響；有吸吮、咀嚼和吞咽原始反活動(dòng)；對刺激有回避反響；有吸吮、咀嚼和吞咽原始反射動(dòng)作；大小便失禁；為大片腦損傷而僅保存間腦和腦射動(dòng)作；大小便失禁；為大片腦損傷而僅保存間腦和腦干功能所導(dǎo)致。干功能所導(dǎo)致。1 1、閉鎖綜合征、閉鎖綜合征 指原發(fā)于橋腦基底部受損所

35、引起的一種特殊綜合征。指原發(fā)于橋腦基底部受損所引起的一種特殊綜合征。雙側(cè)皮質(zhì)脊髓束和皮質(zhì)腦干束受損引起運(yùn)動(dòng)功能消失的特殊表現(xiàn)，雙側(cè)皮質(zhì)脊髓束和皮質(zhì)腦干束受損引起運(yùn)動(dòng)功能消失的特殊表現(xiàn)，意識(shí)清楚，可自主睜閉眼和眼球垂直運(yùn)動(dòng)示意。意識(shí)清楚，可自主睜閉眼和眼球垂直運(yùn)動(dòng)示意。2 2、精神抑制狀態(tài)、精神抑制狀態(tài) 受到強(qiáng)烈的精神打擊和劇烈的精神刺激后，突受到強(qiáng)烈的精神打擊和劇烈的精神刺激后，突然對外界刺激毫無反響然對外界刺激毫無反響 。3 3、木僵狀態(tài)：指一種特殊的意識(shí)狀態(tài)，患者意識(shí)不清楚，、木僵狀態(tài)：指一種特殊的意識(shí)狀態(tài)，患者意識(shí)不清楚，但整天整夜睜眼不閉，不食、不飲、不排尿、不解便、但整天整夜睜眼不閉

36、，不食、不飲、不排尿、不解便、不睡眠，對外界刺激無反響，呈臘樣彎曲。植物神經(jīng)功不睡眠，對外界刺激無反響，呈臘樣彎曲。植物神經(jīng)功能紊亂突出，如多汗、皮脂腺分泌旺盛、心跳不規(guī)那么、能紊亂突出，如多汗、皮脂腺分泌旺盛、心跳不規(guī)那么、呼吸紊亂、尿便潴留或失禁等。常見于彌散性腦病的后呼吸紊亂、尿便潴留或失禁等。常見于彌散性腦病的后遺癥。遺癥。4 4、意志缺乏癥：雙額葉受損的表現(xiàn)，嚴(yán)重的冷淡狀態(tài)，無欲狀，、意志缺乏癥：雙額葉受損的表現(xiàn)，嚴(yán)重的冷淡狀態(tài)，無欲狀，有意識(shí)，但不能言語，無自主動(dòng)作。有意識(shí)，但不能言語，無自主動(dòng)作。神經(jīng)病學(xué)總論神經(jīng)病學(xué)總論 腦干上行網(wǎng)狀構(gòu)造激活系統(tǒng)功能障礙：腦干上行網(wǎng)狀構(gòu)造激活系統(tǒng)

37、功能障礙： 1、當(dāng)腦干和丘腦發(fā)生出血、梗死、脫髓鞘、當(dāng)腦干和丘腦發(fā)生出血、梗死、脫髓鞘病變或全身發(fā)生缺氧、中毒和代謝性疾患而影響病變或全身發(fā)生缺氧、中毒和代謝性疾患而影響到腦干上行網(wǎng)狀構(gòu)造激活系統(tǒng)的功能時(shí)，患者的到腦干上行網(wǎng)狀構(gòu)造激活系統(tǒng)的功能時(shí)，患者的覺悟狀態(tài)喪失，可出現(xiàn)短暫或持久的昏迷。覺悟狀態(tài)喪失，可出現(xiàn)短暫或持久的昏迷。 2、常見的病因有幕下腫瘤、腦干、丘腦、常見的病因有幕下腫瘤、腦干、丘腦和小腦出血或梗死、幕上病變所致海馬鉤回疝和小腦出血或梗死、幕上病變所致海馬鉤回疝繼發(fā)性腦干受累、顱底動(dòng)脈瘤破裂出血等。繼發(fā)性腦干受累、顱底動(dòng)脈瘤破裂出血等。 雙側(cè)大腦半球功能障礙：雙側(cè)大腦半球功能障

38、礙： 1、當(dāng)各種病因所致大腦皮質(zhì)神經(jīng)元發(fā)生缺血、缺氧、當(dāng)各種病因所致大腦皮質(zhì)神經(jīng)元發(fā)生缺血、缺氧和壞死時(shí)，意識(shí)活動(dòng)喪失，覺悟狀態(tài)喪失，患者進(jìn)入昏和壞死時(shí)，意識(shí)活動(dòng)喪失，覺悟狀態(tài)喪失，患者進(jìn)入昏迷。迷。 2、常見的病因有幕上炎癥、占位性病變和代謝性、常見的病因有幕上炎癥、占位性病變和代謝性腦病。腦病。 病因病因 定位定位造成昏迷最常見的病因?yàn)樵斐苫杳宰畛Ｒ姷牟∫驗(yàn)?急性腦血管病急性腦血管病 顱腦外傷顱腦外傷 急性中毒急性中毒 中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染 代謝性腦病代謝性腦病 患者年齡、性別的不同，發(fā)生昏迷的病因亦有患者年齡、性別的不同，發(fā)生昏迷的病因亦有所不同：所不同： 兒童兒童 以中樞神

39、經(jīng)系統(tǒng)感染最多見以中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染最多見 青壯年青壯年 以顱腦外傷和急性中毒為常見病因以顱腦外傷和急性中毒為常見病因 中老年中老年 以急性腦血管病或代謝性腦病多見以急性腦血管病或代謝性腦病多見 11、睜眼動(dòng)作：、睜眼動(dòng)作：從不睜眼從不睜眼 疼痛刺激可睜眼疼痛刺激可睜眼 前庭刺激可睜眼前庭刺激可睜眼 可自動(dòng)睜眼可自動(dòng)睜眼 2、言語反響、言語反響無任何反響無任何反響 對聲音無反響對聲音無反響 對言語無反響對言語無反響 言語混亂言語混亂 言語正常言語正常 3、運(yùn)動(dòng)反響、運(yùn)動(dòng)反響無任何反響無任何反響 過伸狀態(tài)去大腦過伸狀態(tài)去大腦異常屈曲去皮質(zhì)異常屈曲去皮質(zhì)逃避屈曲逃避屈曲 疼痛刺激反響疼痛刺激反響 遵

40、照指令運(yùn)動(dòng)遵照指令運(yùn)動(dòng) 無昏迷者分；昏迷者分，得分越少昏迷程度越深。無昏迷者分；昏迷者分，得分越少昏迷程度越深。是否急救處理是否急救處理問問 診診體體 檢檢輔助檢查輔助檢查治治 療療呼吸障礙呼吸障礙血壓、脈搏異常血壓、脈搏異常 需迅速處理需迅速處理外傷外傷病因治療病因治療對癥治療對癥治療一般體格檢查一般體格檢查神經(jīng)系統(tǒng)檢查神經(jīng)系統(tǒng)檢查一般檢查一般檢查特殊檢查特殊檢查陪伴者陪伴者 1、一般體格檢查：、一般體格檢查：生命征體溫、心率、呼吸頻率、血壓生命征體溫、心率、呼吸頻率、血壓頭顱、軀干及肢體是否有頭顱、軀干及肢體是否有 外傷或血腫；外傷或血腫；鼻腔或外耳道流出血性分泌物提示有顱底骨折；鼻腔或外

41、耳道流出血性分泌物提示有顱底骨折；皮膚或粘膜有出血點(diǎn)或淤斑，提示有爆發(fā)性流皮膚或粘膜有出血點(diǎn)或淤斑，提示有爆發(fā)性流行性腦膜炎、行性腦膜炎、 血液系統(tǒng)疾患或膿毒血癥致血液系統(tǒng)疾患或膿毒血癥致DIC可能；可能；皮膚或粘膜黃染提示肝膽系統(tǒng)疾患或溶血性疾病皮膚或粘膜黃染提示肝膽系統(tǒng)疾患或溶血性疾病可能；可能；顏面及口唇紫紺提示急性缺氧或心肺疾?。活伱婕翱诖阶辖C提示急性缺氧或心肺疾?。豢诖匠蕶烟壹t考慮口唇呈櫻桃紅考慮CO中毒；中毒；呼出氣體有爛蘋果味或氨或尿素氣味考慮代謝呼出氣體有爛蘋果味或氨或尿素氣味考慮代謝性腦病可能。性腦病可能。體體 檢檢瞳孔：瞳孔：mm1.5mm,除外巴比妥或其它安眠藥除外巴比妥

42、或其它安眠藥中毒的情況下提示腦干、小腦梗死或中毒的情況下提示腦干、小腦梗死或出血的可能；出血的可能；雙側(cè)瞳孔直徑等大、同圓直徑雙側(cè)瞳孔直徑等大、同圓直徑2mm3mm，對光反射遲鈍，提示代謝性腦??；對光反射遲鈍，提示代謝性腦??；假如雙側(cè)瞳孔直徑假如雙側(cè)瞳孔直徑2mm，對光無反射，對光無反射，提示病變累及丘腦程度；提示病變累及丘腦程度；假如直徑假如直徑4mm5mm，呈對光無反射的固，呈對光無反射的固定瞳孔提示病變累及中腦程度；定瞳孔提示病變累及中腦程度；假如一側(cè)散大，提示同側(cè)發(fā)生了顳葉溝假如一側(cè)散大，提示同側(cè)發(fā)生了顳葉溝回疝；回疝；假如雙側(cè)散大，提示已發(fā)生了小腦扁桃假如雙側(cè)散大，提示已發(fā)生了小腦扁

43、桃體疝；糖尿病患者低血糖昏迷或阿托品體疝；糖尿病患者低血糖昏迷或阿托品中毒時(shí)也可出現(xiàn)雙側(cè)瞳孔散大，對光反中毒時(shí)也可出現(xiàn)雙側(cè)瞳孔散大，對光反射消失。射消失。角膜反射：角膜反射： 注意是否對稱注意是否對稱一側(cè)消失，見于同側(cè)三叉神經(jīng)或延髓病變；一側(cè)消失，見于同側(cè)三叉神經(jīng)或延髓病變；雙側(cè)消失，深昏迷狀態(tài)。雙側(cè)消失，深昏迷狀態(tài)。v眼球運(yùn)動(dòng)的變化：眼球運(yùn)動(dòng)的變化：v單眼外展并瞳孔散大，動(dòng)眼神經(jīng)麻木單眼外展并瞳孔散大，動(dòng)眼神經(jīng)麻木v別離性斜視，說明腦干不同層面和小腦損害，別離性斜視，說明腦干不同層面和小腦損害，v眼球游動(dòng)，那么大腦半球病變而腦干功能眼球游動(dòng)，那么大腦半球病變而腦干功能保存保存v眼球浮動(dòng)，橋腦

44、下部病變，眼球浮動(dòng)，橋腦下部病變，v眼球下沉，彌漫性缺氧眼球下沉，彌漫性缺氧v雙眼球垂直運(yùn)動(dòng)障礙，病變多在中腦頂蓋程雙眼球垂直運(yùn)動(dòng)障礙，病變多在中腦頂蓋程度。度。2、神經(jīng)系統(tǒng)檢查：、神經(jīng)系統(tǒng)檢查：眼底：眼底：顱腦損傷或顱內(nèi)出血后顱腦損傷或顱內(nèi)出血后1224小時(shí)內(nèi)可出小時(shí)內(nèi)可出現(xiàn)視乳頭水腫?，F(xiàn)視乳頭水腫。假設(shè)視乳頭水腫非常嚴(yán)重，常提示慢性顱假設(shè)視乳頭水腫非常嚴(yán)重，常提示慢性顱內(nèi)高壓，由顱內(nèi)占位性變所引起。內(nèi)高壓，由顱內(nèi)占位性變所引起。玻璃體下出血可見于蛛網(wǎng)膜下腔出血。玻璃體下出血可見于蛛網(wǎng)膜下腔出血。2、神經(jīng)系統(tǒng)檢查：、神經(jīng)系統(tǒng)檢查：v呼吸節(jié)律的變化呼吸節(jié)律的變化：潮氏呼吸，提示為大腦半球、下丘

45、腦或腦干受損的廣泛病潮氏呼吸，提示為大腦半球、下丘腦或腦干受損的廣泛病 變，使得呼吸節(jié)律僅依賴血中變，使得呼吸節(jié)律僅依賴血中的化學(xué)調(diào)節(jié)。的化學(xué)調(diào)節(jié)。過度換氣后暫停，提示為大腦半球廣泛損害。過度換氣后暫停，提示為大腦半球廣泛損害。長吸氣式呼吸，可見于雙側(cè)橋腦上端損害和顱壓增高。長吸氣式呼吸，可見于雙側(cè)橋腦上端損害和顱壓增高。中樞神經(jīng)源性過度通氣，提示為中腦被蓋部損害。中樞神經(jīng)源性過度通氣，提示為中腦被蓋部損害。叢集式呼吸，為橋腦下端損害，叢集式呼吸，為橋腦下端損害，失調(diào)式呼吸，為延髓損害。失調(diào)式呼吸，為延髓損害。2、神經(jīng)系統(tǒng)檢查：、神經(jīng)系統(tǒng)檢查：運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)損害的定位體征運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)損害的定位體征：觀察

46、患者是否有肢體的自主活動(dòng)，活動(dòng)減少的一側(cè)觀察患者是否有肢體的自主活動(dòng)，活動(dòng)減少的一側(cè)肢體或下肢外旋位提示有該側(cè)肢體偏癱，肢體或下肢外旋位提示有該側(cè)肢體偏癱，被動(dòng)活動(dòng)患者肢體，觀察是否有肌張力的變化，能否維被動(dòng)活動(dòng)患者肢體，觀察是否有肌張力的變化，能否維持功能姿勢，肌張力低下和無法維持功能姿勢的一側(cè)肢持功能姿勢，肌張力低下和無法維持功能姿勢的一側(cè)肢體有偏癱，體有偏癱，疼痛刺激四肢，觀察是否有逃避動(dòng)作，判斷患者肢疼痛刺激四肢，觀察是否有逃避動(dòng)作，判斷患者肢體是否癱瘓以及嚴(yán)重程度。體是否癱瘓以及嚴(yán)重程度。2、神經(jīng)系統(tǒng)檢查：、神經(jīng)系統(tǒng)檢查：不隨意運(yùn)動(dòng)：不隨意運(yùn)動(dòng)：顏面、軀干及四肢細(xì)小而急速的肌陣攣運(yùn)顏

47、面、軀干及四肢細(xì)小而急速的肌陣攣運(yùn)動(dòng)可見于腦炎、尿毒癥等。動(dòng)可見于腦炎、尿毒癥等。伴部分性抽搐要注意腦腫瘤、蛛網(wǎng)膜下伴部分性抽搐要注意腦腫瘤、蛛網(wǎng)膜下腔出血等；腔出血等；有全身抽搐者可見于尿毒癥、低血糖、一有全身抽搐者可見于尿毒癥、低血糖、一氧化碳中毒、肝性腦病、中毒性昏迷、子氧化碳中毒、肝性腦病、中毒性昏迷、子癇、癲癇等。癇、癲癇等。撲翼樣震顫可見于肝性腦病。撲翼樣震顫可見于肝性腦病。舞蹈樣運(yùn)動(dòng)可見于風(fēng)濕性腦脈管炎舞蹈樣運(yùn)動(dòng)可見于風(fēng)濕性腦脈管炎2、神經(jīng)系統(tǒng)檢查：、神經(jīng)系統(tǒng)檢查：是否急救處理是否急救處理問問 診診體體 檢檢輔助檢查輔助檢查治治 療療呼吸障礙（有無發(fā)紺、氣道閉塞）呼吸障礙（有無發(fā)

48、紺、氣道閉塞）血壓、脈搏異常血壓、脈搏異常外傷外傷病因治療病因治療對癥治療對癥治療一般體格檢查一般體格檢查神經(jīng)系統(tǒng)檢查神經(jīng)系統(tǒng)檢查一般檢查一般檢查特殊檢查特殊檢查陪伴者陪伴者發(fā)病急緩、起病情況、誘因發(fā)病急緩、起病情況、誘因發(fā)病時(shí)的癥狀，陰性、陽性發(fā)病時(shí)的癥狀，陰性、陽性 重度貧血重度貧血無氧腦癥貧血所致無氧腦癥貧血所致出血性休克出血性休克白細(xì)胞增多白細(xì)胞增多急性感染急性感染腦出血腦出血白細(xì)胞減少白細(xì)胞減少病毒性腦炎病毒性腦炎病毒性腦膜炎病毒性腦膜炎傷寒傷寒血液病血液病輔助檢查：輔助檢查： 常規(guī)檢查常規(guī)檢查血常規(guī)尿糖尿糖+尿蛋白尿蛋白+尿膽素強(qiáng)陽性尿膽素強(qiáng)陽性尿膽紅素陽性尿膽紅素陽性酮體酮體+：

49、糖尿病酮癥酸中毒：糖尿病酮癥酸中毒酮體酮體-：糖尿病乳酸酸中毒：糖尿病乳酸酸中毒高浸透壓性非酮體性糖尿病昏迷高浸透壓性非酮體性糖尿病昏迷腦出血腦出血高血壓腦病、腦出血、子癇高血壓腦病、腦出血、子癇尿毒癥尿毒癥合并的單純腎及膀胱損害合并的單純腎及膀胱損害肝性昏迷肝性昏迷急性感染急性感染合并肝損害合并肝損害肝性昏迷肝性昏迷輔助檢查：常規(guī)檢查輔助檢查：常規(guī)檢查尿常規(guī)高血糖高血糖mmol/L酮體不上升，血漿高浸酮體不上升，血漿高浸透壓透壓mmol/L酮癥酸中毒性糖尿病昏迷酮癥酸中毒性糖尿病昏迷mmol/L合并糖尿病合并糖尿病腦出血腦出血肝功能障礙肝功能障礙注射胰島素、服用糖尿病藥物過量注射胰島素、服用

50、糖尿病藥物過量重癥肝損害，阿狄森病，胰細(xì)胞瘤重癥肝損害，阿狄森病，胰細(xì)胞瘤低血糖低血糖輔助檢查：常規(guī)檢查輔助檢查：常規(guī)檢查 血血 糖糖mmol/L100mg/L以上：尿毒癥昏迷以上：尿毒癥昏迷mmol/L50mg/L：消化道出血消化道出血休克休克感染感染低鈉血癥低鈉血癥糖尿病性昏迷糖尿病性昏迷輔助檢查：常規(guī)檢查輔助檢查：常規(guī)檢查BUN阿狄森病阿狄森病西蒙病西蒙病腦腫瘤腦腫瘤腦外傷腦外傷腦血管疾病腦血管疾病ADH異常分泌綜合征異常分泌綜合征體液喪失嘔吐、腹瀉體液喪失嘔吐、腹瀉腦腫瘤視丘下部腦腫瘤視丘下部腦血管疾病腦血管疾病腦炎腦炎脫水脫水低鈉血癥低鈉血癥高鈉血癥高鈉血癥輔助檢查：常規(guī)檢查輔助檢查

51、：常規(guī)檢查血血電電解解質(zhì)質(zhì)尿毒癥尿毒癥糖尿病昏迷糖尿病昏迷缺缺O(jiān)乳酸中毒乳酸中毒外因性毒素外因性毒素肝性腦病肝性腦病心肺疾病心肺疾病中樞性過度換氣中樞性過度換氣G敗血癥敗血癥肺部疾病肺部疾病使用鎮(zhèn)靜劑使用鎮(zhèn)靜劑O2吸入或吸入或C O2麻醉麻醉Pickwickian綜合征綜合征(肥胖肥胖)潰瘍病潰瘍病原發(fā)性醛固酮增多癥原發(fā)性醛固酮增多癥腎臟疾病腎臟疾病代謝性酸中毒代謝性酸中毒呼吸性堿中毒呼吸性堿中毒呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒代謝性堿中毒代謝性堿中毒血?dú)鈾z查血?dú)鈾z查血血?dú)鈿夥址治鑫鲚o助檢查：特殊檢查輔助檢查：特殊檢查腦腫瘤、腦膿腫腦腫瘤、腦膿腫腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血硬膜下血腫、

52、硬膜外血腫硬膜下血腫、硬膜外血腫腦膜炎、腦炎腦膜炎、腦炎肺性腦病、高血壓性腦病肺性腦病、高血壓性腦病純血性純血性蛛網(wǎng)膜下腔出血蛛網(wǎng)膜下腔出血輕度輕度腦出血、出血性腦炎腦出血、出血性腦炎上升上升糖尿病性昏迷糖尿病性昏迷下降下降化膿性腦膜炎、結(jié)核性腦膜化膿性腦膜炎、結(jié)核性腦膜炎、真菌性腦膜炎、癌性腦膜炎、低炎、真菌性腦膜炎、癌性腦膜炎、低血糖性昏迷血糖性昏迷顱內(nèi)壓升高顱內(nèi)壓升高血性腦脊液血性腦脊液腦脊液腦脊液 糖糖輔助檢查：特殊檢查輔助檢查：特殊檢查腦腦脊脊液液化膿性腦膜炎化膿性腦膜炎腦膿腫腦膿腫病毒性能腦膜炎、腦炎病毒性能腦膜炎、腦炎結(jié)核性腦膜炎、神經(jīng)梅毒結(jié)核性腦膜炎、神經(jīng)梅毒癌性腦膜炎、感染后

53、腦脊髓炎癌性腦膜炎、感染后腦脊髓炎腦腫瘤、類肉瘤病腦腫瘤、類肉瘤病硬膜下血腫硬膜下血腫腦腫瘤腦腫瘤腦炎、腦膜炎腦炎、腦膜炎腦出血、高血壓性腦病腦出血、高血壓性腦病糖尿病糖尿病分葉核增多分葉核增多淋巴細(xì)胞增多淋巴細(xì)胞增多蛋白增加蛋白增加白細(xì)胞增加白細(xì)胞增加腦腦脊脊液液顱內(nèi)血腫顱內(nèi)血腫腦挫傷腦挫傷血管瘤、腦膿腫、腦腫瘤血管瘤、腦膿腫、腦腫瘤腦水腫腦水腫腦梗死腦梗死腦膿腫、腦腫瘤腦膿腫、腦腫瘤高密度區(qū)高密度區(qū)低密度區(qū)低密度區(qū)頭顱頭顱CT輔助檢查：特殊檢查輔助檢查：特殊檢查血管偏位血管偏位 顱內(nèi)占位性病變顱內(nèi)占位性病變; 血管閉塞血管閉塞 腦梗死腦梗死; 頸部血管狹窄頸部血管狹窄 一過性腦缺血發(fā)作一過

54、性腦缺血發(fā)作異常血管網(wǎng)異常血管網(wǎng) Moya-moya動(dòng)靜脈畸形、動(dòng)脈瘤動(dòng)靜脈畸形、動(dòng)脈瘤 造影延遲造影延遲 腦循環(huán)障礙腦循環(huán)障礙早期靜脈充填早期靜脈充填梗死、出血、腫瘤梗死、出血、腫瘤.DSA檢查：檢查：輔助檢查：特殊檢查輔助檢查：特殊檢查對于初步診斷為急性腦血管病所致昏迷的患者，急診行對于初步診斷為急性腦血管病所致昏迷的患者，急診行DSA檢查，檢查，是明確診斷和進(jìn)展溶栓治療的重要手段，特別對于椎是明確診斷和進(jìn)展溶栓治療的重要手段，特別對于椎-基底動(dòng)脈血基底動(dòng)脈血栓形成的昏迷患者，早期溶栓治療是搶救患者生命和防止神經(jīng)系統(tǒng)栓形成的昏迷患者，早期溶栓治療是搶救患者生命和防止神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥的唯一方法

55、。對于慢性頭痛，視力減退患者，后遺癥的唯一方法。對于慢性頭痛，視力減退患者，DSA檢查可明檢查可明確顱內(nèi)靜脈竇血栓形成的臨床診斷。確顱內(nèi)靜脈竇血栓形成的臨床診斷。DSA檢查：檢查： 1、心因性意識(shí)障礙的鑒別、心因性意識(shí)障礙的鑒別:心因性或下腦干性意識(shí)障礙心因性或下腦干性意識(shí)障礙EEG(昏迷昏迷); 2、腦器質(zhì)性病變與代謝障礙的鑒別、腦器質(zhì)性病變與代謝障礙的鑒別 :前者左右差異明顯前者左右差異明顯; 3、癲癇發(fā)作后昏迷、癲癇發(fā)作后昏迷; 4、巴比妥類中毒、巴比妥類中毒:高振幅速波高振幅速波; 5、代謝性腦病的診斷、代謝性腦病的診斷; 肝性昏迷、肺性腦病、尿毒性昏迷呈三相波肝性昏迷、肺性腦病、尿毒

56、性昏迷呈三相波. 腦電圖檢查腦電圖檢查輔助檢查：特殊檢查輔助檢查：特殊檢查是否急救處理是否急救處理問問 診診體體 檢檢輔助檢查輔助檢查治治 療療呼吸障礙有無發(fā)紺、氣道閉塞呼吸障礙有無發(fā)紺、氣道閉塞血壓、脈搏異常血壓、脈搏異常外傷外傷陪伴者陪伴者一般體格檢查一般體格檢查神經(jīng)系統(tǒng)檢查神經(jīng)系統(tǒng)檢查病因治療病因治療對癥治療對癥治療一般檢查一般檢查特殊檢查特殊檢查發(fā)病急緩、起病情況、誘因發(fā)病急緩、起病情況、誘因發(fā)病時(shí)的病癥，陰性、陽性發(fā)病時(shí)的病癥，陰性、陽性 保持氣道通暢以保證充足的氧氣保持氣道通暢以保證充足的氧氣 維持循環(huán)血量維持循環(huán)血量 補(bǔ)足能量，供給葡萄糖補(bǔ)足能量，供給葡萄糖保持電解質(zhì)、酸堿和浸透

57、壓平衡保持電解質(zhì)、酸堿和浸透壓平衡 防治腦水腫防治腦水腫控制抽搐，控制抽搐， 預(yù)防繼發(fā)性感染：預(yù)防吸入性肺炎、泌尿系感染和褥瘡。預(yù)防繼發(fā)性感染：預(yù)防吸入性肺炎、泌尿系感染和褥瘡。 治療感染和控制高熱，物理降溫方法，治療感染和控制高熱，物理降溫方法， 控制興奮狀態(tài)，控制興奮狀態(tài)， 鼻飼飲食，保護(hù)胃粘膜，防治應(yīng)激性消化道出血鼻飼飲食，保護(hù)胃粘膜，防治應(yīng)激性消化道出血 腦保護(hù)，促進(jìn)腦細(xì)胞代謝腦保護(hù)，促進(jìn)腦細(xì)胞代謝總總 結(jié)結(jié)五大臟器病史，特定臨床表現(xiàn)臟器功能檢查異常五大臟器病史，特定臨床表現(xiàn)臟器功能檢查異常-五大臟器所至昏五大臟器所至昏迷腦、心、肺、肝、腎。迷腦、心、肺、肝、腎。內(nèi)泌腺體功能測定異常，

58、三低現(xiàn)象內(nèi)泌腺體功能測定異常，三低現(xiàn)象T、BP、BS，血，血鈣，血、尿淀粉酶異常鈣，血、尿淀粉酶異常-五大腺體所致昏迷垂體、甲五大腺體所致昏迷垂體、甲狀腺、甲狀旁腺、腎上腺、胰腺狀腺、甲狀旁腺、腎上腺、胰腺血糖、血電解質(zhì)測定，血?dú)夥治觯颊吲判刮?、血毒物分析，血糖、血電解質(zhì)測定，血?dú)夥治觯颊吲判刮?、血毒物分析，血壓測定異常血壓測定異常-五大因素所致昏迷糖、鹽、酸、毒、血壓五大因素所致昏迷糖、鹽、酸、毒、血壓無無昏迷高熱昏迷高熱有有CSF檢查檢查化膿性改變化膿性改變漿液性改變漿液性改變血性漿液性改變血性漿液性改變根本正常或細(xì)胞數(shù)輕度根本正?；蚣?xì)胞數(shù)輕度心臟病史，嚴(yán)重心律失常，心心臟病史，嚴(yán)重心

59、律失常，心原性休克，心衰原性休克，心衰 心源性昏迷心源性昏迷支氣管，肺，肺血管病史，支氣管，肺，肺血管病史，COPD 肺源性昏迷肺源性昏迷黃膽，肝功能損害，慢性病史及黃膽，肝功能損害，慢性病史及或肝硬化體征或肝硬化體征 肝源性昏迷肝源性昏迷少尿或無尿，貧血或高血壓，少尿或無尿，貧血或高血壓，BUN，Scr 腎源性昏迷腎源性昏迷缺乏全身疾病的表現(xiàn)，神經(jīng)系統(tǒng)缺乏全身疾病的表現(xiàn)，神經(jīng)系統(tǒng)部分定位病癥部分定位病癥+腦源性昏迷腦源性昏迷顱腦外傷史：腦挫裂顱腦外傷史：腦挫裂傷，顱骨血腫。傷，顱骨血腫。急驟起病，偏癱：急驟起病，偏癱：腦出血、腦梗死。腦出血、腦梗死。急驟起病，腦膜急驟起病，腦膜 刺激刺激征征

60、+：SAH。慢性起病，昏迷于慢性起病，昏迷于疾病后期發(fā)生：腦疾病后期發(fā)生：腦腫瘤腫瘤垂體危象。垂體危象。甲減危象。甲減危象。慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退危象。慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退危象。甲狀旁腺亢進(jìn)或減退危象甲狀旁腺亢進(jìn)或減退危象狹義、廣義胰腺腦病。狹義、廣義胰腺腦病。體位性低血壓體位性低血壓低體溫低體溫低血糖低血糖三低現(xiàn)象三低現(xiàn)象血電解質(zhì)變化血電解質(zhì)變化鹽鹽低鈉或高鈉血癥性昏迷。低鈉或高鈉血癥性昏迷。血糖的變化血糖的變化糖糖低血糖或高血糖昏迷。低血糖或高血糖昏迷。血?dú)夥治鲅獨(dú)夥治鏊釅A酸堿酸堿中毒所致呼吸節(jié)律改變。酸堿中毒所致呼吸節(jié)律改變。毒物分析毒物分析毒毒農(nóng)藥、藥物、金屬鹽或其它中毒。農(nóng)藥、藥物