未來血證論之血瘀證

1、未來血證論之血瘀證未來血證論之血瘀證12o內(nèi)經(jīng)中無瘀血一詞而有“惡血” 、 “留血” 、“血菀”等病名；o金匱要略中首次將瘀血作為一種單獨病證進行辨治，如胸痹心痛病脈證、胸滿血瘀病脈證、婦人妊娠病脈證等，但對瘀血的概念無明確的界定；o血證論中提出“其離經(jīng)而未吐血者，是為瘀血。”o現(xiàn)在比較完整的解釋：瘀血是指體內(nèi)血液停滯，不能正常循行，它既指積于體內(nèi)的離經(jīng)之血，也指阻滯于血脈及臟腑內(nèi)運行不暢的血液。13血瘀證：因瘀血而出現(xiàn)的一系列臨床癥候群稱為血瘀證。血瘀證：因瘀血而出現(xiàn)的一系列臨床癥候群稱為血瘀證。 臨床最有代表性、發(fā)病率最高的是胸痹（冠心病心絞痛、心肌梗死）胸痹（冠心病心絞痛、心肌梗死）影響

2、血液正常運行，血行不暢 血液瘀滯 氣虛 寒凝 氣滯 熱灼 14o瘀血為有形之邪，屬陰邪，易阻滯氣機；o瘀血為患，致病廣泛；o病久血瘀，瘀久可虛；o病久入絡(luò)，瘀久成疾；o瘀血阻滯、痰水內(nèi)生；瘀久化毒；o血證多瘀，脈瘀血溢；15o疼痛、出血、腫塊o紫紺、瘀斑o舌質(zhì)紫黯、舌體瘀斑、瘀點及舌下絡(luò)脈曲張o脈象常見沉、遲、弦、澀、結(jié)、代等16o氣血與瘀血：中醫(yī)重視氣血津液的正常運行，氣為血之帥，血為氣之母，氣行則血行，氣滯氣虛都會引起血瘀，瘀血阻滯則新血不生，血愈虛則血愈瘀，血愈瘀則血愈虛。o心臟與瘀血：心主血脈為血液運行的源動力，瘀阻心脈致心氣虧虛，氣虛推動無力，血行緩慢易致瘀，心失所養(yǎng)可致“主不明則十

3、二官危”。瘀血是導(dǎo)致心系疾病發(fā)生的重要病理因素，胸痹心痛的發(fā)生更與瘀血密切相關(guān)。17o從病理性質(zhì)進行分類18o內(nèi)經(jīng)首提用“和血”的方法調(diào)節(jié)氣血的運行，強調(diào)去惡血即祛瘀，同時提出了用活血化瘀方四烏賊骨一蘆茹丸（烏賊骨、茜草）治療血枯經(jīng)閉證；o 西漢時期神農(nóng)本草經(jīng)總結(jié)了四十一種明確具有活血化瘀、破血消瘀、和攻瘀作用的藥物，如丹參、赤芍、桃仁、蒲黃等；o東漢時期張仲景在內(nèi)經(jīng)理論基礎(chǔ)上使活血化瘀法則有了新的發(fā)展和應(yīng)用，揭示了溫寒化瘀和瀉熱化瘀兩大治療法則和組方配伍，總結(jié)了用動物藥物特別是蟲類藥物活血、破瘀、祛瘀、化瘀的作用；19o隋唐時期諸病源候論、千金方、外臺秘要等新增了很多活血化瘀的方劑和藥物；o

4、明朝張景岳對血證也很有體會，認(rèn)為血必由氣，氣行則血行，故凡欲治血，或攻或補，當(dāng)以調(diào)氣為先；o晚清王清任對活血化瘀法有了更大的發(fā)揚，理論上強調(diào)治病以氣血為主，治病之要在于明氣血，氣有虛實，血有虧瘀，創(chuàng)有活血化瘀的方劑33首，如：血腑逐瘀湯、通竅活血湯等；110 治療血瘀病證總以活血化瘀為基本大法，臨證應(yīng)根據(jù)具體病情遵循正確的治療法則，選擇適當(dāng)治法，以促進血脈通利，血行流暢。目前臨床上常用的方劑有瓜蔞薤白半夏湯、血府逐瘀湯、失笑散、鱉甲煎丸等。111 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對瘀血的認(rèn)識及研究112瘀管腔狹窄管腔狹窄血小板粘附聚集血小板粘附聚集血栓形成血栓形成平滑肌細胞增殖平滑肌細胞增殖內(nèi)皮損傷內(nèi)皮損傷炎癥反應(yīng)炎

5、癥反應(yīng)組織壞死組織壞死氧化應(yīng)激氧化應(yīng)激瘀？113 AS發(fā)病機制過去主要圍繞三種學(xué)說：脂質(zhì)浸潤學(xué)說、血栓形成學(xué)說和損傷反應(yīng)學(xué)說， 近年來研究發(fā)現(xiàn)，AS具有慢性炎癥病理的基 本表現(xiàn)形式：變性、滲出和增生，在隨著炎癥細胞和炎癥介質(zhì)的不斷檢出，AS通常已不再被認(rèn)為是單純的動脈壁脂質(zhì)堆積的疾病，而是進展性炎癥反應(yīng)。114 動脈粥樣硬化的認(rèn)識動脈粥樣硬化的認(rèn)識脂質(zhì)脂質(zhì)“被動被動”地沉積地沉積到血管壁表面到血管壁表面血管壁內(nèi)部血管壁內(nèi)部“主動主動”的炎癥反應(yīng)的炎癥反應(yīng)115oAS斑塊逐漸增大突入管腔引起冠脈狹窄和心肌缺血o治療的重點放在動脈粥樣硬化斑塊的消退(介入治療)o以狹窄發(fā)展及改善與否作為病情和療效觀

6、察的重要指標(biāo)116o抗血小板藥物（阿司匹林、波立維）oGPIIb/IIIa受體阻斷劑o他汀內(nèi)藥物（來適可、立普妥）o抗凝藥物（普通肝素、低分子肝素）o溶栓藥物（鏈激酶、尿激酶）o介入治療（PCI、支架植入）其他基礎(chǔ)性治療：硝酸脂類、阻劑、ACEI等藥物117 動脈粥樣硬化及冠心病觀念革新為中醫(yī)藥學(xué)創(chuàng)新病因?qū)W說的提出帶來了契機。那么，“炎癥反應(yīng)”、“易損斑塊”等是否能使我們在“瘀血”認(rèn)識基礎(chǔ)上進一步創(chuàng)新中醫(yī)病因病機認(rèn)識？其機理又是什么？與既往的“瘀血”認(rèn)識有何聯(lián)系？118 -繼承古代醫(yī)家的理論基礎(chǔ)并結(jié)合現(xiàn)代中西醫(yī)學(xué)的研究119 揭示血瘀證的科學(xué)內(nèi)涵血血瘀瘀證證組織異常增生、炎癥及免疫功能紊亂等組

7、織異常增生、炎癥及免疫功能紊亂等血液循環(huán)障礙為主（體循環(huán)、局部循環(huán)，血液循環(huán)障礙為主（體循環(huán)、局部循環(huán)，特別是微循環(huán)障礙）特別是微循環(huán)障礙）血液理化性狀改變血液理化性狀改變從融會新知到理論創(chuàng)新120氣血辨證氣虛、氣陷、氣滯、氣逆血虛、血瘀、血熱氣滯血瘀、氣虛血瘀、氣血兩虛氣虛失血、氣隨血脫、痰瘀互結(jié)八綱辨證八綱辨證陰陽、寒熱、表里、虛實陰陽、寒熱、表里、虛實121122o1、舌質(zhì)紫暗或有瘀斑、瘀點；o2、典型澀脈或無脈；o3、痛有定處（或久痛、錐刺性痛或痛不喜按）；o4、瘀血腹證；o5、癥積；o6、離經(jīng)之血（出血或外傷瘀血）；o7、皮膚粘膜瘀斑，脈絡(luò)異常；o8、痛經(jīng)以伴色黑有血塊或閉經(jīng)； o9

8、、肌膚甲錯；o10、偏癱麻木；o11、瘀血狂躁；o12、理化檢查具有血液循環(huán)瘀滯表現(xiàn)。說明：具有以上任何1項可診斷為血瘀證；各科血瘀證診斷標(biāo)準(zhǔn)另行制定；有兼證應(yīng)注意整體辨治123舌質(zhì)紫暗舌質(zhì)紫暗少腹部抵抗壓痛少腹部抵抗壓痛脈澀脈澀黑便黑便病理性腫塊病理性腫塊舌下脈曲張舌下脈曲張脈結(jié)代脈結(jié)代無脈無脈腹壁靜脈曲張腹壁靜脈曲張皮下瘀血斑皮下瘀血斑月經(jīng)色黑有塊月經(jīng)色黑有塊持續(xù)心絞痛持續(xù)心絞痛一般固定性疼痛一般固定性疼痛口唇齒齦暗紅口唇齒齦暗紅細絡(luò)細絡(luò)手足麻木手足麻木（輕）（輕）8（重）（重）10（輕）（輕）8（重）（重）10101010（輕）（輕）8（重）（重）1081010（輕）（輕）8（重）（重）

9、10（輕）（輕）8（重）（重）10108655手術(shù)史手術(shù)史腭粘膜征陽性腭粘膜征陽性肢體偏癱肢體偏癱精神異常精神異常皮膚粗糙皮膚粗糙全血粘度升高全血粘度升高血漿粘度升高血漿粘度升高體外血栓干重增加體外血栓干重增加體外血栓濕重增加體外血栓濕重增加血小板聚集性增高血小板聚集性增高血栓彈力圖異常血栓彈力圖異常微循環(huán)障礙微循環(huán)障礙血液動力學(xué)障礙血液動力學(xué)障礙纖溶活性降低纖溶活性降低血小板釋放功能亢進血小板釋放功能亢進病理切片示血瘀病理切片示血瘀新技術(shù)顯示血管阻塞新技術(shù)顯示血管阻塞5（輕）（輕）4（重）（重）5（輕）（輕）5（重）（重）7（煩躁）（煩躁）4（狂躁）（狂躁）8（輕）（輕）4（重）（重）510

10、5108108101010101010注注:判斷標(biāo)準(zhǔn)以判斷標(biāo)準(zhǔn)以19分以下為非血瘀證分以下為非血瘀證;2049分為輕度血瘀證分為輕度血瘀證;50分以上為重度血瘀證分以上為重度血瘀證124o久病多瘀（慢瘀）o溫?zé)岵≈匕Y必瘀（熱瘀）o創(chuàng)傷外癥多瘀（傷瘀）o急癥多瘀（急瘀）o老年多瘀（老瘀）o寒凝致瘀（寒瘀）o紫舌無癥狀（潛瘀）125 生物流變學(xué)特點（血管流變學(xué)及血生物流變學(xué)特點（血管流變學(xué)及血液流變學(xué)所見）液流變學(xué)所見） 宏觀生物流變學(xué)（血液粘度，宏觀生物流變學(xué)（血液粘度，血漿粘度，血管壁應(yīng)力，微血管血漿粘度，血管壁應(yīng)力，微血管應(yīng)力）應(yīng)力） 微觀生物流變學(xué)（紅細胞聚集微觀生物流變學(xué)（紅細胞聚集性及

11、變形能力，紅細胞血小板表性及變形能力，紅細胞血小板表面電荷水平；血細胞性狀、粘附面電荷水平；血細胞性狀、粘附性及變形性；血漿蛋白含量，凝性及變形性；血漿蛋白含量，凝血因子，細胞膜功能，神經(jīng)介質(zhì)，血因子，細胞膜功能，神經(jīng)介質(zhì)，免疫因子，血栓素等水平）免疫因子，血栓素等水平）真性紅細胞增多癥、肺心病、心衰、真性紅細胞增多癥、肺心病、心衰、高原反應(yīng)、腦梗塞、心肌梗塞、周高原反應(yīng)、腦梗塞、心肌梗塞、周圍血管阻塞、休克、高脂血癥、高圍血管阻塞、休克、高脂血癥、高血壓、原發(fā)性骨髓瘤、多數(shù)腫瘤、血壓、原發(fā)性骨髓瘤、多數(shù)腫瘤、燒傷、創(chuàng)傷、脫水、增齡改變、燒傷、創(chuàng)傷、脫水、增齡改變、DICDIC、甲亢、經(jīng)期婦女

12、、妊娠、紅斑狼瘡、甲亢、經(jīng)期婦女、妊娠、紅斑狼瘡、視網(wǎng)膜靜脈阻塞、視網(wǎng)膜靜脈阻塞、ARDSARDS、部分感染、部分感染等等 失血、貧血、晚期腫瘤、尿毒癥、失血、貧血、晚期腫瘤、尿毒癥、肝硬變腹水、酒精中毒、部分白血肝硬變腹水、酒精中毒、部分白血病、部分月經(jīng)病、紅細胞膜損傷等病、部分月經(jīng)病、紅細胞膜損傷等 血瘀證的現(xiàn)代分類血瘀證的現(xiàn)代分類126活 血 化 瘀活其血脈（改善生理功能）改善心腦及周圍血管功能改善冠狀動脈循環(huán)改善血液理化性狀（粘、聚、滯、血小板功能）其 它化其瘀滯（消除病理 變化）抗心肌缺血、抗腦缺血抗動脈硬化及血栓栓塞抗病毒、抗炎、抑制組織增生（良性、惡性）調(diào)節(jié)免疫功能其 它127和

13、血類藥物 ：當(dāng)歸、丹皮、丹參、生地黃、赤芍、 雞血藤2. 活血類藥物：川芎、蒲黃、紅花、劉寄奴、五靈脂、 郁金、三七、穿山甲、姜黃、益母草、 澤蘭、蘇木、海風(fēng)藤、一枝蒿、牛膝、 馬鞭草、延胡索、鬼見羽、紫葳、酒3.破血類藥物 ：大黃、水蛭、虻蟲、三棱、莪術(shù)、乳 香、沒藥、血竭、桃仁128o赤芍、丹參o川芎、蒲黃、o益母草、王不留行、o紅花129 作為AS和冠心病發(fā)病過程中心環(huán)節(jié)的“瘀”與“毒”是否相關(guān)呢？提出疑提出疑問？問？130 傳統(tǒng)上認(rèn)為炎癥與血栓形成是兩個互相獨立的病理過程。但是近幾年來，隨著科學(xué)研究的深入，人們發(fā)現(xiàn)炎癥與血栓形成之間存在著密切的聯(lián)系，現(xiàn)已公認(rèn)體內(nèi)炎癥、血栓之間存在網(wǎng)絡(luò)關(guān)

14、系。一方面炎癥促進高凝狀態(tài)，易化血栓形成；另一方面血栓形成中的物質(zhì)也可引起炎癥。炎癥血栓的相互作用在急性心血管血栓性疾病的發(fā)病學(xué)中具有重要意義。 131“瘀毒瘀毒”概念的最早記錄概念的最早記錄“瘀毒瘀毒”概念的正式提出概念的正式提出 東晉時期張東晉時期張湛所撰的湛所撰的養(yǎng)生要集養(yǎng)生要集（原書已佚（原書已佚 ）部分內(nèi)容見于日本學(xué)者丹波康賴撰部分內(nèi)容見于日本學(xué)者丹波康賴撰醫(yī)醫(yī)心方心方 ：“百病橫生，年命橫夭，多百病橫生，年命橫夭，多由飲食由飲食或氣勢相伐，觸其禁忌成瘀毒，或氣勢相伐，觸其禁忌成瘀毒，緩者積而成疢，急者交患暴至緩者積而成疢，急者交患暴至” 飲食不節(jié)可致飲食不節(jié)可致“瘀毒瘀毒”，從而引

15、起各種疾病的產(chǎn)生，指出，從而引起各種疾病的產(chǎn)生，指出“瘀毒瘀毒”既可作為病理產(chǎn)物，又既可作為病理產(chǎn)物，又可作為致病因素，為可作為致病因素，為“瘀毒瘀毒”病因病機相關(guān)論述奠定了基礎(chǔ)病因病機相關(guān)論述奠定了基礎(chǔ) 132“瘀”可化“毒”，“毒”可致“瘀”n“瘀”可化“毒”o瘀久化熱，釀生毒邪。n“毒”可致“瘀”o毒邪煎熬血液，血凝成瘀；o毒邪傷絡(luò)，血溢成瘀；o毒邪傷津耗陰，陰傷血滯為瘀；o毒壅氣機，血脈凝滯；o熱毒損臟，血行失司。133“瘀”是“毒”產(chǎn)生的基礎(chǔ)狀態(tài)，“毒”則是“瘀”的發(fā)展和轉(zhuǎn)歸；“瘀”為有形之灶，病由“瘀”生；“毒”為 致病關(guān)鍵，病由“毒”變；“毒”在內(nèi)常依附于“瘀”等病理產(chǎn)物，損害機

16、體；“瘀”、“毒”可相互促生，交結(jié)凝滯。134心血管血栓性疾病的特殊性毒邪在外常依附于六淫, 在內(nèi)常依附于瘀血、痰濁、積滯等病理產(chǎn)物，損害機體。瘀血貫穿于心血管血栓性疾病發(fā)病的整個環(huán)節(jié)，因此“瘀毒”為最常見的形式；“瘀毒”并論的必要性n能更加突顯瘀毒互生、毒瘀搏結(jié)在心血管血栓性疾病發(fā)病中的關(guān)鍵作用。135病證病證病機病機癥狀、體征癥狀、體征出處出處癰疽時毒瘀血壅盛腫赤走不定醫(yī)宗金鑒瘡瘍毒氣奔心之變爛膚壞肉一發(fā)而不住者洞天奧旨瘡疹毒氣暴出，瘀熱搏之，故血凝而不得出瘡疹色黑(黑靨)奇效良方斑疹絡(luò)血熱而毒瘀黑癍重訂廣溫?zé)嵴摱徽钛龆緹攵簧削?，狀如浮萍醫(yī)宗金鑒楊梅瘟毒瘀血分遍身紫塊，忽然發(fā)出傷寒指掌

17、吐血毒瘀肝經(jīng)吐血數(shù)發(fā)痧脹玉衡便血熱毒瘀積便血(腸中下血)小兒諸證補遺淋痛熱毒瘀血，在小便淋痛本草述鉤元躁狂敗毒瘀心發(fā)躁狂忘傷寒論輯義身痛瘀毒壅滯遍身如嚙而色紫張氏醫(yī)通局部疼痛惡毒瘀血成，不曾發(fā)散痛疼外科十三方偏枯原有血塊瘀毒，而思慮過度，因寒暑饑飽，內(nèi)勢激發(fā)偏枯叢桂偶記邪毒瘀胃舌全黑刺，鼻黑煤雜病源流犀燭136“瘀毒瘀毒”臨床表征臨床表征致病致病特點特點驟發(fā)性驟發(fā)性(起病急起病急)舌舌象象舌紫暗、或紅絳、或起芒刺，苔色灰或舌紫暗、或紅絳、或起芒刺，苔色灰或黑，苔質(zhì)厚膩、或垢膩、或腐膩、或燥、黑，苔質(zhì)厚膩、或垢膩、或腐膩、或燥、或糙，舌下絡(luò)脈粗脹、曲張、色紫黑或糙，舌下絡(luò)脈粗脹、曲張、色紫黑廣泛

18、性廣泛性(累及范圍廣、見癥多端累及范圍廣、見癥多端)酷烈性酷烈性(病情重病情重)善變性善變性(傳變快傳變快)脈脈象象脈浮大，或弦長，或滑數(shù)，或疾，或澀，脈浮大，或弦長，或滑數(shù)，或疾，或澀，或促、結(jié)、代，或六脈沉細，或脈微欲或促、結(jié)、代，或六脈沉細，或脈微欲絕，或無脈等絕，或無脈等 頑固性頑固性(日久難愈日久難愈)癥癥狀狀體體征征主主癥癥1、組織或器官的炎癥、壞死、組織或器官的炎癥、壞死2、潰瘍、潰瘍(皮膚、內(nèi)臟、斑塊等皮膚、內(nèi)臟、斑塊等)微微觀觀改改變變血栓形成、栓塞、白細胞增多、趨化因血栓形成、栓塞、白細胞增多、趨化因子、粘附分子、炎性介質(zhì)或組織壞死標(biāo)子、粘附分子、炎性介質(zhì)或組織壞死標(biāo)記物的

19、升高、血管活性物質(zhì)過度釋放、記物的升高、血管活性物質(zhì)過度釋放、自由基產(chǎn)生過多、代謝物質(zhì)堆積、鈣離自由基產(chǎn)生過多、代謝物質(zhì)堆積、鈣離子超載、興奮性氨基酸神經(jīng)毒堆積等。子超載、興奮性氨基酸神經(jīng)毒堆積等。 3、局部紅腫熱痛、局部紅腫熱痛4、神昏或譫妄或狂躁、神昏或譫妄或狂躁5、斑疹色紫或黑、斑疹色紫或黑6、劇烈疼痛、劇烈疼痛(伴瀕死感、汗出、面色異常伴瀕死感、汗出、面色異常等等)診診斷斷標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)1、具備主癥兩條；、具備主癥兩條；次次癥癥1、發(fā)熱、發(fā)熱2、口中臭穢、口中臭穢2、具備致病特點之一一項主癥或兩、具備致病特點之一一項主癥或兩項項 次癥；次癥；3、唇焦燥裂、唇焦燥裂4、尿赤或便秘、尿赤或便秘3

20、、具備一項主癥兩項次癥或微觀改、具備一項主癥兩項次癥或微觀改變變 之一或舌脈象之一；之一或舌脈象之一；5、面色黧黑、面色黧黑6、青筋暴露、青筋暴露4、具備致病特點之一或兩項次癥微、具備致病特點之一或兩項次癥微觀觀 改變之一舌脈象之一；改變之一舌脈象之一；137ACS(急性血栓事件)患者發(fā)病特點發(fā)病特點宏觀表征宏觀表征微觀表征微觀表征毒從陽化毒從陰化 起病急驟 傳變迅速 病勢酷烈主主癥癥 發(fā)熱 劇烈胸(背)痛 煩躁不安主主癥癥 猝死 胸悶窒息感或喘促 表情淡漠甚至神志不清 心肌壞死標(biāo)記物心肌酶肌鈣蛋白肌紅蛋白斑塊破裂/血 栓形成征象CAGIVUS兼兼癥癥 口苦 口氣臭穢 尿赤 便秘 兼兼癥癥 面

21、色蒼白 口唇紫紺 大汗淋漓 四肢不溫或厥冷舌舌脈脈舌紅或絳，苔黃膩或 黃燥，或灰黑而干 脈弦滑數(shù)或促舌舌脈脈 舌淡胖大，苔膩或垢膩，或灰黑而潤 脈微細或沉遲或結(jié)代診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)：1、1項發(fā)病特點(或1項微觀表征)2項主癥 2、1項發(fā)病特點(或1項微觀表征)1項主癥2項兼癥 3、1項發(fā)病特點(或1項微觀表征)1項主癥1項兼癥舌象或脈象正盛邪實，正邪交爭或?qū)崯狍w質(zhì)，邪從陽化毒邪過重，正不勝邪或虛寒體質(zhì)，邪從陰化138冠心病易損患者(穩(wěn)定期高危患者)發(fā)病特點發(fā)病特點宏觀表征宏觀表征微觀表征微觀表征 病情復(fù)雜合并病糖尿病代謝綜合征高血壓腦血管病周圍血管病高脂血癥危險因素吸煙史肥胖早發(fā)CHD家族史年齡

22、 遷延反復(fù)有猝死史主主癥癥 胸痛性質(zhì)較前變化 胸痛程度較前加重 胸骨后疼痛 血清標(biāo)記物hsCRP TNF-MCP-1TMox-LDLMMP-1/9CD40L 易損斑塊/易損心肌征象：IVUSMSCTHolter兼兼癥癥 反復(fù)頭痛 平素經(jīng)常咽痛舌舌脈脈 舌青 舌下脈紫紅 舌苔燥膩、垢膩 脈澀或結(jié)代診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)：藍色字體臨床表征為初步研究結(jié)果，目前尚待進一步擴大樣本驗證139注：注：SASA：穩(wěn)定性心絞痛；：穩(wěn)定性心絞痛；UAUA：不穩(wěn)定性心絞痛；：不穩(wěn)定性心絞痛；AMIAMI：急性心肌梗死：急性心肌梗死140 心腦血管病，尤其冠心病心絞痛，既往多用宣痹通陽法則，臨床療效有限，我們根據(jù)經(jīng)典論述

23、，認(rèn)為其主要病機為“血脈瘀滯、不通則痛”，臨床實踐亦發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用活血化瘀法治療冠心病可以明顯提高療效。141 創(chuàng)制有效方藥創(chuàng)制有效方藥o冠心號方、寬胸氣霧劑、抗心梗合劑、愈梗通瘀湯、治療病態(tài)竇房結(jié)綜合癥溫補方、愈心痛方、川芎嗪、元胡索素、赤芍801(沒食子酸丙酯，倍丙酯）、芎芍膠囊等10余種有效方藥o現(xiàn)多數(shù)被研發(fā)為中藥新藥，被臨床普遍應(yīng)用，在冠心病新藥研發(fā)領(lǐng)域起到了學(xué)術(shù)引領(lǐng)和幅射作用142o芳香溫通類o活血化瘀類o補益類補氣類、補腎類、益氣養(yǎng)陰類o益氣活血類143 不通則痛；溫則通，寒則凝滯。辛香藥物可以流通經(jīng)脈。辛香類藥物冰片、降香、蘇合香、麝香等。辛香類藥物冰片、降香、蘇合香、麝香等。傳統(tǒng)理

24、論依據(jù)144現(xiàn)代藥理研究1、 減慢心率、解除冠脈痙攣、改善心肌缺血。2 、擴張血管、強心。3 、抗氧化、調(diào)節(jié)血脂。4 、對血管內(nèi)皮有保護作用。5 、逆轉(zhuǎn)左室肥厚。6 、對缺血再灌注損傷大鼠心肌有保護作用。145 適應(yīng)于冠心病屬于寒凝、血瘀證者。胸痛，形寒，甚則手足不溫，冷汗自出，多因氣候驟冷或驟遇風(fēng)寒而發(fā)病或加。適應(yīng)證146速效救心丸 麝香保心丸復(fù)方丹參滴丸常用中成藥147速效救心丸 速效救心丸由川芎、冰片等藥物組成,有芳香溫通、活血化淤、通絡(luò)止痛的作用。 148速效救心丸1、改善冠心病患者紅細胞變形能力；2、對心臟呈負(fù)性頻率和負(fù)性肌力作用，并能降低前后負(fù) 荷；3、降低血清膽固醇和甘油三酯水平

25、，升高高密度脂蛋白， 降低低密度脂蛋白；4、解除血管平滑肌痙攣；5、抑制血栓素合成酶的活性。149麝香保心丸 麝香保心丸由人工麝香、人參提取物、人工牛黃、肉桂、蘇合香、蟾酥及冰片七味中藥組成。其中主藥為麝香和蟾酥，功能為辛開散結(jié)、芳香通竅；人參補氣顧本，以補為通。 150麝香保心丸o大量臨床研究及文獻表明，長期應(yīng)用麝香保心丸能大量臨床研究及文獻表明，長期應(yīng)用麝香保心丸能n治療無癥狀性心肌缺血，預(yù)防心絞痛等急性心肌缺血發(fā)作降低冠心病病人心絞痛發(fā)生率；n改善血管內(nèi)皮功能，穩(wěn)定冠脈粥樣硬化斑塊；n促進缺血心肌的血管新生，加速側(cè)枝循環(huán)的建立；n促進左心室肥厚的逆轉(zhuǎn)，改善心功能，全面提高生活質(zhì)量；n長期

26、口服不會產(chǎn)生耐藥及副作用，與硝酸酯類藥物合用還可以彌補其不足，改善冠心病患者的預(yù)后，減少嚴(yán)重事件的發(fā)生。151復(fù)方丹參滴丸丹參、冰片、三七丹參味苦性微寒，清而兼補，活血化瘀，三七味苦甘而溫，具有良好的止血止痛活血化瘀的功效，冰片辛香寒涼，善于開竅醒神、清熱止痛。三藥合用具有活血化瘀、理氣止痛、豁竅的作用。 1521、擴張冠狀動脈；2、抗動脈粥樣硬化；3、抗血栓形成；4、降血脂；5、抗心律失常作用復(fù)方丹參滴丸153傳統(tǒng)理論依據(jù) “”是胸痹心痛的主要病機，發(fā)作期標(biāo)實表現(xiàn)為主，并以為突出。154現(xiàn)代藥理研究1、 改善微循環(huán)障礙；2 、抑制血小板聚集；3 、增加冠脈血流量；4、 抗氧化損傷和脂質(zhì)過氧化

27、損傷；155常用中成藥丹參片血塞通156適應(yīng)證 適應(yīng)于冠心病屬于血瘀證者。胸痛，如刺如絞，痛有定處，可因暴怒而加重，舌質(zhì)暗或瘀斑瘀點，舌下瘀筋。157丹參片1、對急性心肌缺血缺氧所致的心肌損傷具有明顯保 護作用；2、改善微循環(huán)、抗血小板的聚集和血栓形成。3、增加心血管系統(tǒng)冠脈流量；4、降低心肌興奮性和傳導(dǎo)性；158血塞通三七總皂甙血塞通三七總皂甙1、抗心肌缺血作用；2、抗心律失常作用；3、對血管平滑肌的作用；4、對血流動力學(xué)的影響；5、對血液流變學(xué)的影響；159 6、 對微循環(huán)的影響； 7、 抗血小板聚集的作用； 8、 抗血栓形成作用； 9、 降血脂作用；10、抗動脈粥樣硬化作用。血塞通三七總

28、皂甙血塞通三七總皂甙160傳統(tǒng)理論依據(jù) 本病的病理變化主要表現(xiàn)為，標(biāo)實以為突出，本虛以最為常見。161現(xiàn)代藥理研究1、 減慢心率，降低心肌好氧量，提高 心肌耐缺氧能力；2 、抑制血小板聚集；3 、加強心肌收縮力；4 、擴張血管；5 、降低血壓。162適應(yīng)證氣虛血瘀證。：心悸，胸痛，氣短乏力，舌質(zhì)淡胖或有齒印，脈濡或沉細結(jié)代加上血瘀證的臨床表現(xiàn)。163常用中成藥步長腦心通以嶺通心絡(luò)164步長腦心通165步長腦心通對“血瘀”模型的全血高切、低切粘度、血漿粘度、還原粘 度、血小板粘附率均有顯著降低作用； 可抑制ADP誘導(dǎo)的血小板聚集； 可明顯抑制血栓形成，且有一事實上的量效關(guān)系。166以嶺通心絡(luò) 由

29、人參、水蛭、全蝎、土鱉蟲、蜈蚣、蟬蛻、赤芍、冰片人參、水蛭、全蝎、土鱉蟲、蜈蚣、蟬蛻、赤芍、冰片等中藥組成167以嶺通心絡(luò)益氣活血，通絡(luò)止痛。用于冠心病心絞證屬心 氣虛乏、血瘀絡(luò)阻氣虛乏、血瘀絡(luò)阻者。癥見胸部憋悶，刺痛、 絞痛，固定不移，心悸自汗，氣短乏力，舌質(zhì) 紫暗或有瘀斑，脈細澀或結(jié)代。168以嶺通心絡(luò) 改善急性心肌缺血程度，縮小心肌梗塞范圍； 增加冠脈血流量； 降低血清總膽固醇和低密度脂蛋白含量； 降低血液粘度，抑制血小板聚集，延長凝血時間的作用。169中成藥功能主治適應(yīng)癥用法用量不良反應(yīng)禁忌癥速效救心丸芳香溫通、活血化淤、通絡(luò)止痛用于氣滯血瘀型冠心病,心絞痛。含服,一次4-6粒,一日3

30、次,急性發(fā)作時,一 次10-15粒。對于低血壓的患者來說，應(yīng)該慎服速效救心丸。速效救心丸中的冰片，有傷陽耗氣，導(dǎo)致心臟功能減退的作用，無論哪類患者，都要注意避免用量過大，用藥時間過長，以免發(fā)生不良反應(yīng)。孕婦麝香保心丸辛開散結(jié)、芳香通竅、補氣顧本心肌缺血引起的心絞痛及心肌梗死等。每日3次，每次口服2丸；3個月以上療 程治療；也可于癥狀發(fā)作時服用(急 救)，每次口服2丸。輕度上腹部不適、惡心； 唇舌麻木感發(fā)生率；偶有心率下 降、蕁麻疹、頭痛等不適。孕婦復(fù)方丹參滴丸活血化瘀、理氣止痛、豁竅的作用。 用于胸中憋悶、心絞痛口服或舌下含服。10粒/次，3次/日。 療程4周。副作用小孕婦170丹參片活血化瘀

31、冠心病屬于血瘀證者內(nèi)服1次34片，一日3次。副作用小孕婦血塞通活血化瘀冠心病屬于血瘀證者分散片，口服，一次50100mg，3次/日。普通片，口服，一次0.51片， 3次/日。軟膠囊，口服，一次100mg（2粒）， 3次/日偶見少數(shù)患者低熱，個別病例出現(xiàn)頭昏，偶有藥疹，停藥后即恢復(fù)正常孕婦慎用腦心通益氣活血、化瘀通絡(luò)用于中風(fēng)所致半身不遂，肢體麻木、口眼歪斜、舌強語蹇及胸痹所 致胸悶、心悸、氣短等?？诜蝗?次，每次4粒，或遵醫(yī)囑。副作用小孕婦171通心絡(luò)益氣活血，通絡(luò)止痛。用于冠心病心絞證屬心氣虛乏、血瘀絡(luò)阻者。癥見胸部憋悶，刺痛、 絞痛，固定不移，心悸自汗，氣短乏力，舌質(zhì) 紫暗或有瘀瘀斑，脈

32、細澀或結(jié)代一次34片，一日3次，或遵醫(yī)囑個別患者用藥后可出現(xiàn)胃部不適或胃痛。出血性疾患，孕婦及婦女經(jīng)期及陰虛火旺中風(fēng)禁用。丹參注射液活血祛瘀，通脈活絡(luò)。用于中風(fēng)偏癱、瘀血阻絡(luò)證，動脈粥狀硬化性血栓性腦梗塞、腦栓塞、視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞見瘀血阻絡(luò)證者。 偶見有皮疹,個別病人出現(xiàn)咽干、頭昏和心慌癥狀，停藥后均能恢復(fù)正常。禁用于腦血管破裂者；禁用于駕駛員 和高空作業(yè)人員。孕婦慎用172川芎嗪注射液活血祛瘀用于閉塞性腦血管疾病如腦供血不全、腦血栓形成、腦栓塞及其他缺血性血管疾病如冠心病、脈管炎等。 本品酸性較強，穴位注射刺激性較強。腦出血及有出血傾向的患者忌用。生脈注射液益氣養(yǎng)陰，復(fù)脈固脫用于氣陰兩虧，

33、脈虛欲脫的心悸、氣短、四肢厥冷、汗出、脈欲絕及心肌梗塞、心源性休克、感染性休克等具有上述證候者。 過敏性皮疹、腹脹、低血壓、心動過速。 173o冠心病介入治療(PCI) ，以無需開胸即獲冠脈血運建之效，已成為冠心病治療的主要有效方法之一o但介入治療后的再狹窄成為限制其遠期療效的主要因素之一(傷瘀的思維)174 國家十五攻關(guān)課題“冠心病介入治療后再狹窄的中醫(yī)干預(yù)治療方案”是第一個按照前瞻性、隨機、雙盲和安慰劑對照原則設(shè)計的探討中藥對PCI術(shù)后再狹窄發(fā)生率的多中心臨床試驗，該研究納入335例成功行冠狀動脈介入治療的冠心病患者，隨機分為治療組(血府逐瘀湯基礎(chǔ)加減方芎芍膠囊)和對照組(安慰劑)，兩組藥

34、物均服用6個月，而后行冠狀動脈造影隨訪，并在介入治療術(shù)后的1、3、6個月進行臨床隨訪，結(jié)果治療組的再狹窄發(fā)生率、主要心臟不良事件的發(fā)生率及術(shù)后3、6個月再次心絞痛的發(fā)生率均顯著低于對照組。175介入治療后介入治療后再狹窄再狹窄中醫(yī)中醫(yī)“血瘀證血瘀證”經(jīng)典活血化瘀方經(jīng)典活血化瘀方血府逐瘀制劑血府逐瘀制劑簡化方藥簡化方藥精制血府膠囊精制血府膠囊芎芍膠囊芎芍膠囊選主藥芎芍加大選主藥芎芍加大用藥量提有效部用藥量提有效部位最佳劑量比位最佳劑量比八五攻關(guān)八五攻關(guān)小樣本隨機小樣本隨機對照試驗對照試驗九五攻關(guān)九五攻關(guān)十五攻關(guān)十五攻關(guān)多中心、隨機、雙盲多中心、隨機、雙盲安慰劑對照試驗安慰劑對照試驗176炎癥炎癥血小板活化，血小板活化，粘附、聚集粘附、聚集血 栓 形血 栓 形成成血 管 重血 管 重塑塑血 管 成 形血 管 成 形術(shù)術(shù)內(nèi) 中 膜 損內(nèi) 中 膜 損傷傷球 囊 擴球 囊 擴張張彈性回縮彈性回縮/痙攣痙攣細 胞 因細 胞 因子子生 長 因生 長 因子子平滑肌細胞遷移、增平滑肌細胞遷移、增殖殖分泌大量細分泌大量細胞外基質(zhì)胞外基質(zhì)內(nèi) 膜 增內(nèi) 膜 增厚厚再狹再狹窄窄正 常 愈正 常 愈合合注：標(biāo)橢圓框者為芎芍膠囊的作用環(huán)節(jié)注：標(biāo)橢圓框者為芎芍膠囊的作用環(huán)節(jié)177Comparison of clinical end-point event 兩組臨床終點事兩組臨床終點事