護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)解讀陳俊香銀川

1、中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院 陳俊香陳俊香第一頁，共114頁。o 新一周期醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)的特點o護(hù)理條款解讀o 現(xiàn)場評價案例分享第二頁，共114頁。o 探究新指標(biāo)新體系新方法新理念o 探究更為科學(xué)的指標(biāo)和標(biāo)準(zhǔn)體系o 探究改進(jìn)現(xiàn)場的檢查與評價方法o 探究建立動態(tài)的質(zhì)量與信息監(jiān)測o 探究持續(xù)改進(jìn)的管理方法與理念第三頁，共114頁。o 條款設(shè)計：與國際接軌，強(qiáng)調(diào)質(zhì)量與平安，堅持以病人為中心o 新標(biāo)準(zhǔn)：新標(biāo)準(zhǔn)： 患者病人共出現(xiàn)患者病人共出現(xiàn) 1189 1189 次次 質(zhì)量二字共出現(xiàn)質(zhì)量二字共出現(xiàn) 903 903 次次 平安二字共出現(xiàn)平安二字共出現(xiàn) 671 671 次次 標(biāo)準(zhǔn)二字共出現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)二字共出

2、現(xiàn) 539 539 次次 效勞二字共出現(xiàn)效勞二字共出現(xiàn) 352 352 次次 第五版第五版JCIJCI標(biāo)準(zhǔn)：標(biāo)準(zhǔn)： 患者病人共出現(xiàn)患者病人共出現(xiàn) 1468 1468 次次 質(zhì)量平安共出現(xiàn)質(zhì)量平安共出現(xiàn) 639 639 次次 標(biāo)準(zhǔn)流程共出現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)流程共出現(xiàn) 1063 1063次次 效勞二字共出現(xiàn)效勞二字共出現(xiàn) 548 548 次次第四頁，共114頁。4.6.7.2手術(shù)后手術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險并發(fā)癥的風(fēng)險評估和預(yù)防措評估和預(yù)防措施到位。施到位?！尽?. 醫(yī)務(wù)人員熟悉手術(shù)后常見并發(fā)癥。醫(yī)務(wù)人員熟悉手術(shù)后常見并發(fā)癥。2. 手術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防措施落實到位。手術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防措施落實到位。3. 對對骨關(guān)節(jié)與脊柱

3、等大型手術(shù)、高危手術(shù)患者骨關(guān)節(jié)與脊柱等大型手術(shù)、高危手術(shù)患者有風(fēng)險評估、有風(fēng)險評估、有預(yù)防有預(yù)防“深靜脈栓塞深靜脈栓塞”、“肺栓塞肺栓塞”的常規(guī)與措施。的常規(guī)與措施?！尽糠稀尽糠稀啊?，并，并主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施。主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施?！尽糠稀尽糠稀啊保?，并有重大手術(shù)并發(fā)癥的案例分析報告，有重大手術(shù)并發(fā)癥的案例分析報告，持續(xù)改進(jìn)持續(xù)改進(jìn)術(shù)后質(zhì)量管理，術(shù)后質(zhì)量管理，術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防有效，并發(fā)癥降低。術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防有效，并發(fā)癥降低。第五頁，共114頁。3.1.1.1對就診對就診患者施行唯一患者施行唯一標(biāo)識（醫(yī)?？?、標(biāo)識（醫(yī)?？?、新型農(nóng)村合作

4、新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡編號、醫(yī)療卡編號、身份證號碼、身份證號碼、病歷號等）管病歷號等）管理。理?！尽繉﹂T診就診和住院患者門診就診和住院患者的身份識別有制度規(guī)定，且在全院范的身份識別有制度規(guī)定，且在全院范圍內(nèi)統(tǒng)一實施。圍內(nèi)統(tǒng)一實施?！尽糠稀尽糠稀啊?，并，并對就診患者住院病歷施行唯一標(biāo)識管理，如使用醫(yī)?？?、新對就診患者住院病歷施行唯一標(biāo)識管理，如使用醫(yī)?？?、新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡編號或身份證號碼等。型農(nóng)村合作醫(yī)療卡編號或身份證號碼等?！尽糠稀尽糠稀啊?，并，并對提高患者身份識別的正確性有改進(jìn)方法，如在重點部門對提高患者身份識別的正確性有改進(jìn)方法，如在重點部門（急診、新生兒、（急診、新生兒、ICU、

5、產(chǎn)房、手術(shù)室）使用條碼管理。、產(chǎn)房、手術(shù)室）使用條碼管理。第六頁，共114頁。o 條款評價：采用PDCA原理，強(qiáng)調(diào)過程質(zhì)量管理、環(huán)節(jié)間有效銜接、各項制度、標(biāo)準(zhǔn)及流程落實到位o 標(biāo)準(zhǔn)中“持續(xù)改進(jìn)共出現(xiàn) 344次，o 80%以上條款表達(dá)持續(xù)改進(jìn)的評審要求第七頁，共114頁。oContinuous improvement is an ongoing effort to improve products, services or processes. These efforts can seek “incremental improvement over time or “breakthrough i

6、mprovement all at once.oAmong the most widely used tools for continuous improvement is a four-step quality modelthe plan-do-check-act (PDCA) cycle, also known as：o Deming Cycle or Shewhart Cycle:第八頁，共114頁。促進(jìn)醫(yī)院持續(xù)改進(jìn)的進(jìn)程促進(jìn)醫(yī)院持續(xù)改進(jìn)的進(jìn)程應(yīng)用應(yīng)用PDCAPDCA的循環(huán)的理論評價結(jié)果的循環(huán)的理論評價結(jié)果第九頁，共114頁。3.1.2.1在診療活在診療活動中，嚴(yán)格執(zhí)行動中，嚴(yán)格執(zhí)行“查

7、對制度查對制度”，至，至少同時使用姓名、少同時使用姓名、年齡兩項等項目年齡兩項等項目核對患者身份，核對患者身份，確保對正確的患確保對正確的患者實施正確的操者實施正確的操作。（）作。（）【】1.有標(biāo)本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食、診療活動時有標(biāo)本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食、診療活動時患者患者身份確認(rèn)的制度、方法和核對程序。核對時應(yīng)對患者或其近身份確認(rèn)的制度、方法和核對程序。核對時應(yīng)對患者或其近親屬陳述患者姓名。親屬陳述患者姓名。2.至少同時使用兩種患者身份識別方式，如姓名、年齡、出生年月、至少同時使用兩種患者身份識別方式，如姓名、年齡、出生年月、年齡、病歷號、床號等（禁止僅

8、以房間或床號作為識別的唯一依年齡、病歷號、床號等（禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據(jù)）。據(jù)）。3.相關(guān)人員熟悉上述制度和流程并履行相應(yīng)職責(zé)。相關(guān)人員熟悉上述制度和流程并履行相應(yīng)職責(zé)。【】符合【】符合“”，并，并1.各科室嚴(yán)格執(zhí)行查對制度。各科室嚴(yán)格執(zhí)行查對制度。2.職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施?！尽糠稀尽糠稀啊?，并，并查對方法正確，診療活動中查對制度落實，查對方法正確，診療活動中查對制度落實，持續(xù)改進(jìn)持續(xù)改進(jìn)有成效。有成效。第十頁，共114頁。2.3.2.1加強(qiáng)急診加強(qiáng)急診檢診、分診，落檢診、分診，落實

9、首診負(fù)責(zé)制，實首診負(fù)責(zé)制，及時救治急危重及時救治急危重癥患者（）癥患者（）【】1. 有專人負(fù)責(zé)急診檢診、分診工作，有效分流非急危重癥患者。有專人負(fù)責(zé)急診檢診、分診工作，有效分流非急危重癥患者。2. 落實首診負(fù)責(zé)制，急危重癥患者實行落實首診負(fù)責(zé)制，急危重癥患者實行“先搶救、后付費先搶救、后付費”。3. 落實急會診制度，保障急危重癥患者得到及時救治。落實急會診制度，保障急危重癥患者得到及時救治。4. 建立急危重癥患者搶救協(xié)作協(xié)調(diào)機(jī)制，保障患者優(yōu)先收住入院，制建立急危重癥患者搶救協(xié)作協(xié)調(diào)機(jī)制，保障患者優(yōu)先收住入院，制定急診科與定急診科與 120 急救中心、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診患者轉(zhuǎn)接流程，保障患急救中心

10、、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診患者轉(zhuǎn)接流程，保障患者得到連貫搶救治療，保持綠色通道暢通。者得到連貫搶救治療，保持綠色通道暢通。【】符合【】符合“”，并，并急診搶救登記完善，病歷資料完整，入院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科有病情交接。急診搶救登記完善，病歷資料完整，入院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科有病情交接?！尽糠稀尽糠稀啊?，并，并有急診信息網(wǎng)絡(luò)支持系統(tǒng)，有急診與院前急救、急診與院內(nèi)各相關(guān)科有急診信息網(wǎng)絡(luò)支持系統(tǒng)，有急診與院前急救、急診與院內(nèi)各相關(guān)科室、急診與衛(wèi)生行政部門的信息對接，急診科能夠在患者送達(dá)前獲取室、急診與衛(wèi)生行政部門的信息對接，急診科能夠在患者送達(dá)前獲取急救中心轉(zhuǎn)送或基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診患者信息，院內(nèi)相關(guān)各科室在患者急救中心轉(zhuǎn)

11、送或基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診患者信息，院內(nèi)相關(guān)各科室在患者收住入院前獲取病歷資料，提高效率。收住入院前獲取病歷資料，提高效率。第十一頁，共114頁。o 評價方法：采用追蹤檢查方法，強(qiáng)調(diào)對醫(yī)療效勞管理的整體綜合判斷o 打破了科與科的界限，系統(tǒng)、穿插，互相印證打破了科與科的界限，系統(tǒng)、穿插，互相印證 追追蹤蹤檢檢查查 個案追蹤個案追蹤 系統(tǒng)追蹤系統(tǒng)追蹤 跟蹤單個患者就醫(yī)經(jīng)歷，對患者從就診到出院期間所得跟蹤單個患者就醫(yī)經(jīng)歷，對患者從就診到出院期間所得到的醫(yī)療、護(hù)理和效勞過程進(jìn)展連續(xù)追蹤，從患者實際到的醫(yī)療、護(hù)理和效勞過程進(jìn)展連續(xù)追蹤，從患者實際感受診療效勞的過程來評價醫(yī)院整體的效勞程度。感受診療效勞的過程來

12、評價醫(yī)院整體的效勞程度。在從系統(tǒng)層面討論有關(guān)醫(yī)療、護(hù)理、效勞的質(zhì)量在從系統(tǒng)層面討論有關(guān)醫(yī)療、護(hù)理、效勞的質(zhì)量與平安程度，如從藥事管理、院感管理等追蹤全與平安程度，如從藥事管理、院感管理等追蹤全院醫(yī)療護(hù)理乃至行政后勤保障等工作流程。院醫(yī)療護(hù)理乃至行政后勤保障等工作流程。 第十二頁，共114頁。護(hù)理院感追蹤檢查道路圖護(hù)理院感追蹤檢查道路圖第十三頁，共114頁。 根本條款：適用于所有三級醫(yī)院。 核心條款：為最根本、常用和最易做到、必須做好的條款。假設(shè)未到達(dá)，會影響醫(yī)療平安和患者權(quán)益。 可選工程：主要指由于區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃與醫(yī)院功能的限制，或是由政府特別控制，需要審批，而不能由醫(yī)院自行決定即可開展的工程。

13、標(biāo)準(zhǔn)細(xì)那么類別和要求第十四頁，共114頁。章章節(jié)節(jié)條條款款核心條款核心條款（）（）第一章第一章 堅持醫(yī)院公益性堅持醫(yī)院公益性631334第二章第二章 醫(yī)院服務(wù)醫(yī)院服務(wù)833385第三章第三章 患者安全患者安全1025264第四章第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)2716337927第五章第五章 護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)530532第六章第六章 醫(yī)院管理醫(yī)院管理11601076合計合計6734263648第十五頁，共114頁。ABCD優(yōu)秀優(yōu)秀良好良好合格合格不合格不合格 有持續(xù)改進(jìn)，有持續(xù)改進(jìn)，成效良好成效良好有監(jiān)管有監(jiān)管有結(jié)果有結(jié)果有機(jī)制且有機(jī)制且

14、能有效執(zhí)行能有效執(zhí)行僅有制度或僅有制度或未執(zhí)行未執(zhí)行PDCAPDCPD僅僅P或全無或全無E- 衛(wèi)生行政部門根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)未批準(zhǔn)的工程，或不同衛(wèi)生行政部門根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)未批準(zhǔn)的工程，或不同 意設(shè)置的工程。意設(shè)置的工程。斷定原那么：要到達(dá)斷定原那么：要到達(dá)“ B，必先符合，必先符合“C 要到達(dá)要到達(dá)“A，必先符合，必先符合“B 第十六頁，共114頁。項目項目類別類別第一章至第六章第一章至第六章基本標(biāo)準(zhǔn)基本標(biāo)準(zhǔn)其中，其中，48項核心條款項核心條款C級級B級級A級級C級級B級級A級級甲等甲等90%60%20%100%70%20%乙等乙等80%50%10%100%60%10%第十七頁，共114頁。1

15、8綜合管理213款醫(yī)療藥事221款護(hù)理院感203款公共條款公共條款3131款款專業(yè)穿插專業(yè)穿插部門穿插部門穿插科室穿插科室穿插環(huán)環(huán)相扣環(huán)環(huán)相扣第十八頁，共114頁。o 涉及章節(jié)涉及章節(jié)標(biāo)準(zhǔn)條款標(biāo)準(zhǔn)條款條款數(shù)條款數(shù)核心條款核心條款第一章 堅持醫(yī)院公益性承擔(dān)政府指令性任務(wù)（傳染病發(fā)現(xiàn)、救治、報告、預(yù)防） 1.3.3.11第二章 醫(yī)院服務(wù)住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科管理 2.4.2.2；2.4.4.12第三章 患者安全3.1.1.1；3.1.2.1；3.1.3.1；3.1.4.1；3.2.3.1；3.3.1.1；3.3.2.1；3.3.3.1；3.4.1.1；3.4.2.1；3.6.1.1；3.6.2.1；3.

16、7.1.1；3.7.2.1；3.8.1.1；3.8.2.1；3.10.1.1；3.10.2.1183第四章 醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)二、醫(yī)療質(zhì)量管理（落實安全目標(biāo)）：4.2.4.21五、新生兒住院診療： 4.5.8.1；4.5.8.2； 4.5.8.33六、手術(shù)治療： 4.6.1.1；4.6.1.2；4.6.2.1；4.6.2.2；4.6.3.1；4.6.5.1；4.6.6.1；4.6.6.2；4.6.7.1；4.6.7.2；4.6.8.2；4.6.8.3122第十九頁，共114頁。涉及章節(jié)涉及章節(jié)標(biāo)準(zhǔn)條款標(biāo)準(zhǔn)條款條款數(shù)條款數(shù)核心條款數(shù)核心條款數(shù)第四章 醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)七、麻醉（手術(shù)安全核

17、查）：4.7.4.11九、重癥醫(yī)學(xué)：4.9.4.11十、感染性疾?。?.10.1.1 - 4.10.5.19十二、康復(fù)治療：4.12.1.1 - 4.12.5.210十四、精神疾病： 4.14.3.1；4.14.4.1; 4.14.4.2; 4.14.5.1; 4.14.6.1; 4.14.6.26十六、臨床檢驗管理： 4.16.2.5；4.16.2.6；4.16.2.7；4.16.2.84十七、病理管理： 4.17.3.11十九、輸血管理： 4.19.1.1- 3.19.6.3214二十、醫(yī)院感染管理：4.20.1.1 - 4.20.8.2184第二十頁，共114頁。涉及章節(jié)涉及章節(jié)標(biāo)準(zhǔn)條款

18、標(biāo)準(zhǔn)條款條款數(shù)條款數(shù)核心條款數(shù)核心條款數(shù)第四章 醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)二十一、介入診療：4.21.1.1 - 4.21.6.212二十二、血液凈化：4.22.1.1 - 4.22.7.219二十六、特殊診療：4.26.1.1 - 4.26.6.110第五章 護(hù)理管理一 五、護(hù)理管理組織體系；護(hù)理人力資源管理；護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn)；護(hù)理安全管理；特殊護(hù)理單元管理： 5.1.1.1 - 5.5.3.4.1522第六章 醫(yī)院管理九、后勤保障管理 6.8.4.1; 6.8.4.32Total:20315第二十一頁，共114頁。o患者十大平安目的o 新生兒住院診療o手術(shù)治療、平安核查o 康復(fù)治療管理o 精

19、神科疾病管理可選o 輸血管理o 血液凈化管理o介入診療管理o 特殊診療管理o護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)第二十二頁，共114頁。o 護(hù)理部、人力資源部o 門急診、內(nèi)外科病房、ICU、o 新生兒室、手術(shù)室、消毒供給室o康復(fù)科、精神科可選o介入科、輸血科、血液凈化中心、檢驗科、病理科o 特殊部門，如腦電圖、肌電圖、心電圖、呼吸功能檢查室、內(nèi)鏡檢查室、核醫(yī)學(xué)等o護(hù)理組現(xiàn)場評價涉及科室部門第二十三頁，共114頁。o1、確立查對制度，識別患者身份o2、確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟o3、確立手術(shù)平安核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤o4、執(zhí)行手衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)，落實醫(yī)院感染控制的根本要求

20、o5、特殊藥物的管理，進(jìn)步用藥平安全院統(tǒng)一目錄、標(biāo)識o6、臨床“危急值報告制度o7、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生o8、防范與減少壓瘡發(fā)生o9、妥善處理醫(yī)療平安不良事件o10、患者參與醫(yī)療平安o第二十四頁，共114頁。o 目的要求：o 對就診患者施行唯一標(biāo)識醫(yī)?？ā⑿滦娃r(nóng)村合作醫(yī)療卡編號、身份證號碼、病歷號等管理o 在診療活動中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對制度，至少同時使用姓名、年齡兩項等工程核對患者身份，確保對正確的患者施行正確的操作o 完善關(guān)鍵流程急診、病房、手術(shù)室、產(chǎn)房、新生兒室之間流程的患者識別措施，健全轉(zhuǎn)科交接登記制度o 使用“腕帶作為識別患者身份的標(biāo)識，重點是重癥監(jiān)護(hù)病房、新生兒科室，

21、手術(shù)室、急診室等部門，以及意識不清、語言交流障礙的患者等第二十五頁，共114頁。o 施行要點：o 同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用唯一標(biāo)識進(jìn)展管理：如病歷號、就診卡號o 鼓勵使用至少兩個標(biāo)識，如姓名和年齡；不得都是病房號或床號o 強(qiáng)調(diào)診療過程中準(zhǔn)確執(zhí)行患者識別制度，如標(biāo)本、穿刺、輸血等o 鼓勵患者或家屬全程參與o 強(qiáng)調(diào)重點部門、特殊患者、使用“腕帶作為識別患者身份的標(biāo)識，如ICU/、新生兒室、手術(shù)室、急診室等部門，以及意識不清、語言交流障礙的患者等。o 強(qiáng)調(diào)相關(guān)制度培訓(xùn)、教育，如醫(yī)療護(hù)理人員、工人、患者家屬等o 主管職能部門督查第二十六頁，共114頁。o 患者識別管理流程：政策制定?身份識別制度?、?查對制度

22、?，相關(guān)人員培訓(xùn)、教育流程有唯一標(biāo)識，如病歷號等全院住院患者使用統(tǒng)一身份識別標(biāo)識，如腕帶；以姓名、病案號作為辨識符意識不清、語言交流障礙患者使用腕帶干預(yù)診療過程中嚴(yán)格執(zhí)行身份識別、查對制度職能部門督導(dǎo)檢查患者宣教，鼓勵患者積極參與身份識別第二十七頁，共114頁。o 確立護(hù)理管理組織體系o人力資源管理 o臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn) o 護(hù)理平安管理 o 特殊護(hù)理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測新生兒，手術(shù)室，消毒供給室第二十八頁，共114頁。o院長副院長指導(dǎo)下的護(hù)理組織管理體系,護(hù)理工作施行目的管理o配置各層次護(hù)理管理崗位和人員，崗位職責(zé)明確和管理目的,對各層次護(hù)理管理者有考核o分級管理，責(zé)任制整體護(hù)理形式o護(hù)理

23、工作中長期規(guī)劃、年度方案和年度總結(jié)o護(hù)理垂直管理體系的工作方案o適時修訂并有修訂標(biāo)識的護(hù)理制度o醫(yī)院質(zhì)量與平安管理委員會下設(shè)護(hù)理質(zhì)量管理組織o護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程等，有相應(yīng)的監(jiān)視與協(xié)調(diào)機(jī)制o護(hù)理單元有?？谱o(hù)理常規(guī)，具有專業(yè)性、適用性。第二十九頁，共114頁。護(hù)理管理與人力資源 追蹤分管院長護(hù)理部護(hù)士長 看整個醫(yī)院 科學(xué)管理護(hù)士 有效培訓(xùn)護(hù)士 績效考核護(hù)士 護(hù)理質(zhì)量與平安的管理第三十頁，共114頁。護(hù)理質(zhì)量與平安的管理以病人為中心的責(zé)任制整體護(hù)理是優(yōu)質(zhì)護(hù)理的核心以病人為中心的責(zé)任制整體護(hù)理是優(yōu)質(zhì)護(hù)理的核心11個條款，兩個核心條款個條款，兩個核心條款分級護(hù)理分級護(hù)理1；優(yōu)質(zhì)護(hù)理規(guī)劃，目的和施行方案，

24、根據(jù)專科特點細(xì)化，量化這些目優(yōu)質(zhì)護(hù)理規(guī)劃，目的和施行方案，根據(jù)?？铺攸c細(xì)化，量化這些目的與措施的與措施1 ；整體護(hù)理，責(zé)任制，根底?？普w護(hù)理，責(zé)任制，根底?？?危重病人護(hù)理危重病人護(hù)理2圍術(shù)期護(hù)理圍術(shù)期護(hù)理1執(zhí)行醫(yī)囑：給藥，輸血執(zhí)行醫(yī)囑：給藥，輸血 2儀器設(shè)備和搶救藥品儀器設(shè)備和搶救藥品1安康教育安康教育1臨床途徑，單病種質(zhì)量控制流程臨床途徑，單病種質(zhì)量控制流程護(hù)理文書，質(zhì)量控制護(hù)理文書，質(zhì)量控制1護(hù)理查房，會診，病例討論護(hù)理查房，會診，病例討論1第三十一頁，共114頁。護(hù)理人員對患者進(jìn)展符合專業(yè)特點的心理與安康指導(dǎo)、以減少患者并護(hù)理人員對患者進(jìn)展符合專業(yè)特點的心理與安康指導(dǎo)、以減少患者并發(fā)

25、癥，促進(jìn)患者早日康復(fù)。發(fā)癥，促進(jìn)患者早日康復(fù)。檢查方法檢查方法一采樣地點：臨床護(hù)理單元一采樣地點：臨床護(hù)理單元二采樣內(nèi)容：安康教育的相關(guān)資料、患者及家屬二采樣內(nèi)容：安康教育的相關(guān)資料、患者及家屬三詳細(xì)方法：三詳細(xì)方法： 1、提問責(zé)任護(hù)士對所分管患者安康教育的內(nèi)容掌握情況。、提問責(zé)任護(hù)士對所分管患者安康教育的內(nèi)容掌握情況。 2、理解患者與家屬對疾病恢復(fù)期的本卷須知掌握情況及需求。、理解患者與家屬對疾病恢復(fù)期的本卷須知掌握情況及需求。 3、理解醫(yī)生對患者恢復(fù)期的要求是否責(zé)任護(hù)士一致。、理解醫(yī)生對患者恢復(fù)期的要求是否責(zé)任護(hù)士一致。 4、查看科室有無心理安康指導(dǎo)效果進(jìn)展分析評價記錄。、查看科室有無心理

26、安康指導(dǎo)效果進(jìn)展分析評價記錄。 案例分享 第三十二頁，共114頁。o 信息搜集信息搜集o 信息溝通信息溝通o 個案追蹤個案追蹤o 系統(tǒng)追蹤系統(tǒng)追蹤o 求證求證o 斷定斷定o 報告報告以查找問題為根本方式以查找問題為根本方式看、問、查、追、記看、問、查、追、記 看到什么問什么看到什么問什么 聽到什么問查什么聽到什么問查什么 查到什么追什么查到什么追什么 邊查邊記邊查邊記 覆蓋面覆蓋面 檢查區(qū)域全覆蓋檢查區(qū)域全覆蓋 抽樣面試到達(dá)可信覆蓋面抽樣面試到達(dá)可信覆蓋面不良事件、過失、錯誤、不達(dá)標(biāo)、不良事件、過失、錯誤、不達(dá)標(biāo)、不正確、缺陷等不正確、缺陷等 醫(yī)院評審檢查出的醫(yī)院評審檢查出的“問題是對問題是對

27、醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)而言醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)而言第三十三頁，共114頁。您在交班時得到了患者的哪些信息？請您介紹患者大致情況針對患者的您有哪些措施？如何評估患者的跌倒風(fēng)險/疼痛/功能/安康教育/營養(yǎng)等情況如何預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性感染？感染患者外出檢查如何辨識？如何評估約束患者/兒童患者/精神患者等？特殊單元化療、血透、ICU等護(hù)士承受過哪些專業(yè)培訓(xùn)？第三十四頁，共114頁。入院后有無工作人員告知您的權(quán)利和義務(wù)？當(dāng)您對照護(hù)、效勞有抱怨時，有何投訴途徑？您多久能見到您的主管醫(yī)護(hù)人員？有無醫(yī)護(hù)人員告知您疾病/飲食/康復(fù)本卷須知？有無告知您用藥的目的、本卷須知等？您認(rèn)為醫(yī)院哪些方面是需要改進(jìn)的？第三十五頁，共114頁。1訪

28、談護(hù)士長，理解科室根本情況。 如：多少張病床，收治什么樣的病人？多少醫(yī)生？多少護(hù)理人員？ 收治標(biāo)準(zhǔn)？ 轉(zhuǎn)出ICU標(biāo)準(zhǔn)？由誰收治病人到ICU，誰負(fù)責(zé)診治？ICU醫(yī)生的資質(zhì)？然后，選擇1名新入院患者。第三十六頁，共114頁。2床旁，訪談患者：詢問患者姓名、為何住院，住院就診情況、診斷；理解住院時護(hù)士為患者做了什么，介紹了什么？患者對醫(yī)院、醫(yī)生、護(hù)士和護(hù)工滿意與否等？第三十七頁，共114頁。3護(hù)士站： 查看患者病歷。包括：查看患者病歷。包括： 醫(yī)療和護(hù)理評估記錄記錄的時間、體格檢查內(nèi)容醫(yī)療和護(hù)理評估記錄記錄的時間、體格檢查內(nèi)容 查看查看危重病人護(hù)理記錄單；危重病人護(hù)理記錄單； 查看護(hù)理評估單、功能評

29、估和營養(yǎng)評估單，問：查看護(hù)理評估單、功能評估和營養(yǎng)評估單，問： 什么情況下營養(yǎng)師來看病人；什么情況下營養(yǎng)師來看病人； 營養(yǎng)評估與營養(yǎng)師是如何配合的；營養(yǎng)評估與營養(yǎng)師是如何配合的； 什么時候制定出院方案什么時候制定出院方案? 病人入院護(hù)理評估時，是否有出院方案；病人入院護(hù)理評估時，是否有出院方案；第三十八頁，共114頁。3護(hù)士站： 提問護(hù)士，患者入院后醫(yī)生開立哪些醫(yī)囑，而后查看住院提問護(hù)士，患者入院后醫(yī)生開立哪些醫(yī)囑，而后查看住院第一次長期醫(yī)囑和臨床醫(yī)囑的執(zhí)行情況。問：第一次長期醫(yī)囑和臨床醫(yī)囑的執(zhí)行情況。問： 護(hù)士在執(zhí)行醫(yī)囑時，有哪些責(zé)任？護(hù)士在執(zhí)行醫(yī)囑時，有哪些責(zé)任？有哪些預(yù)防過失的詳細(xì)措施？

30、有哪些預(yù)防過失的詳細(xì)措施？ 查看呼吸機(jī)使用情況要求提供使用呼吸機(jī)相關(guān)文件查看呼吸機(jī)使用情況要求提供使用呼吸機(jī)相關(guān)文件 查看輸液與微量泵使用情況；問：是否有高濃度電解質(zhì)查看輸液與微量泵使用情況；問：是否有高濃度電解質(zhì)，誰負(fù)責(zé)稀釋藥液？，誰負(fù)責(zé)稀釋藥液？第三十九頁，共114頁。3護(hù)士站： 再次提問護(hù)士：再次提問護(hù)士： 哪些化驗結(jié)果返回，化驗結(jié)果有哪些異常？哪些化驗結(jié)果返回，化驗結(jié)果有哪些異常？ 醫(yī)生有無修改醫(yī)囑？醫(yī)生有無修改醫(yī)囑？而后詢問護(hù)士，假如化驗結(jié)果異常有危及生命風(fēng)險，如何處理？而后詢問護(hù)士，假如化驗結(jié)果異常有危及生命風(fēng)險，如何處理？怎樣知道該危急值已經(jīng)通知醫(yī)生？而后，查看科室臨床危機(jī)值記錄

31、；怎樣知道該危急值已經(jīng)通知醫(yī)生？而后，查看科室臨床危機(jī)值記錄； 查看護(hù)工護(hù)理員工作，問護(hù)工職責(zé)？經(jīng)過哪些培訓(xùn)，查看護(hù)工護(hù)理員工作，問護(hù)工職責(zé)？經(jīng)過哪些培訓(xùn)，需提供記錄；需提供記錄； 查看患者住院時的知情同意書，提問護(hù)士：患者權(quán)益有哪些詳細(xì)內(nèi)查看患者住院時的知情同意書，提問護(hù)士：患者權(quán)益有哪些詳細(xì)內(nèi)容、住院須知內(nèi)容。容、住院須知內(nèi)容。第四十頁，共114頁。4ICU 治療室： 查看藥柜是否上鎖，查看氯化鉀存放的位置。查看藥柜是否上鎖，查看氯化鉀存放的位置。 詢問護(hù)士，在哪配制藥液？詢問護(hù)士，在哪配制藥液？ 是藥師還是護(hù)士配液？如何核對？是藥師還是護(hù)士配液？如何核對？ 是否曾經(jīng)出現(xiàn)過給藥錯誤？是否曾

32、經(jīng)出現(xiàn)過給藥錯誤？ 如何上報和管理？提供相關(guān)文件和記錄；如何上報和管理？提供相關(guān)文件和記錄； ICU是否有藥師，藥師是否常規(guī)審查醫(yī)師醫(yī)囑的準(zhǔn)確情況是否有藥師，藥師是否常規(guī)審查醫(yī)師醫(yī)囑的準(zhǔn)確情況 查看冰箱，查看藥品的有效期查看冰箱，查看藥品的有效期 看冰箱溫度監(jiān)控表，問其含義是什么？看冰箱溫度監(jiān)控表，問其含義是什么？第四十一頁，共114頁。4ICU 治療室： 翻開搶救車翻開搶救車問搶救車內(nèi)的藥品多長時間檢查一次，使用后由誰問搶救車內(nèi)的藥品多長時間檢查一次，使用后由誰 補(bǔ)充，是護(hù)士還是藥師？補(bǔ)充，是護(hù)士還是藥師？ 是否檢查藥的效期？是否檢查藥的效期？如何保證搶救車完好狀態(tài)？如何保證搶救車完好狀態(tài)？

33、檢查除顫器狀態(tài)。檢查除顫器狀態(tài)。 請護(hù)士親自操作檢查除顫器的過程，每次檢查后，機(jī)器生成請護(hù)士親自操作檢查除顫器的過程，每次檢查后，機(jī)器生成的記錄單保存在哪里？多久檢查一次除顫器？的記錄單保存在哪里？多久檢查一次除顫器？第四十二頁，共114頁。5ICU 庫房：入門后：入門后： 首先檢查庫房的噴水頭是否被遮擋；首先檢查庫房的噴水頭是否被遮擋； 詢問儀器誰來維修？詢問儀器誰來維修？假如出現(xiàn)故障怎樣處理？假如出現(xiàn)故障怎樣處理？要求提供維修保養(yǎng)記錄。要求提供維修保養(yǎng)記錄。第四十三頁，共114頁。o 提供ICU平均住院時間？o 呼吸機(jī)使用時間？o 呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)生率？o 導(dǎo)管相關(guān)性感染率？第四十四頁，共

34、114頁。1. 1. 培訓(xùn)考核的內(nèi)容涵蓋了本地區(qū)、本院培訓(xùn)考核的內(nèi)容涵蓋了本地區(qū)、本院需要應(yīng)對的主要公共突發(fā)事件需要應(yīng)對的主要公共突發(fā)事件2. 2. 相關(guān)人員掌握主要應(yīng)急技能和防災(zāi)技相關(guān)人員掌握主要應(yīng)急技能和防災(zāi)技能能3. 3. 有應(yīng)對重大突發(fā)事件的醫(yī)院內(nèi)、外結(jié)有應(yīng)對重大突發(fā)事件的醫(yī)院內(nèi)、外結(jié)合應(yīng)急演練合應(yīng)急演練4. 4. 有應(yīng)對突發(fā)大規(guī)模傳染病爆發(fā)等突有應(yīng)對突發(fā)大規(guī)模傳染病爆發(fā)等突發(fā)公共衛(wèi)惹事件的綜合演練發(fā)公共衛(wèi)惹事件的綜合演練應(yīng)急管理應(yīng)急管理 應(yīng)對應(yīng)對掌握主要應(yīng)急技能和掌握主要應(yīng)急技能和防災(zāi)技能防災(zāi)技能穿脫隔離衣、外穿脫隔離衣、外傷肢體包扎、滅傷肢體包扎、滅火器的使用等火器的使用等第四十五

35、頁，共114頁。3.1.2.1C3.1.2.1C1 1有標(biāo)本采集、給藥、輸血或血制品、有標(biāo)本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食、診療活動時患者發(fā)放特殊飲食、診療活動時患者身份確認(rèn)的制度、方法和核對程身份確認(rèn)的制度、方法和核對程序。核對時應(yīng)讓患者或其近親屬序。核對時應(yīng)讓患者或其近親屬陳述患者姓名陳述患者姓名2 2至少同時使用兩種患者身份識至少同時使用兩種患者身份識別方式，如姓名、年齡、出生別方式，如姓名、年齡、出生年月、年齡、病歷號、床號等年月、年齡、病歷號、床號等制止僅以房間或床號作為識制止僅以房間或床號作為識別的唯一根據(jù)別的唯一根據(jù)3 3相關(guān)人員熟悉上述制度和流程并相關(guān)人員熟悉上述制度和

36、流程并履行相應(yīng)職責(zé)履行相應(yīng)職責(zé) 應(yīng)應(yīng)對對 隨時做好隨時做好執(zhí)行抽血執(zhí)行抽血、給給藥藥、輸血和診療操作輸血和診療操作前使用識別患者身份前使用識別患者身份的方法的方法，符合相關(guān)規(guī)定，符合相關(guān)規(guī)定，符合率符合率100%100%第四十六頁，共114頁?；颊呱矸荽_認(rèn)的制度患者身份確認(rèn)的制度1.1.凡門診、急診、住院患者進(jìn)展各種標(biāo)本采集包括凡門診、急診、住院患者進(jìn)展各種標(biāo)本采集包括病理標(biāo)本、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食病理標(biāo)本、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食等各種診療活動前必須嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，至少同等各種診療活動前必須嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，至少同時使用兩種患者身份識別方式，如姓名、年齡、出時使用兩種患

37、者身份識別方式，如姓名、年齡、出生年月、病歷號、床號等，準(zhǔn)確無誤前方可從事診生年月、病歷號、床號等，準(zhǔn)確無誤前方可從事診療活動。急診無名氏患者身份識別方式為急診就診療活動。急診無名氏患者身份識別方式為急診就診時護(hù)士命名的時護(hù)士命名的“姓名姓名+ +診療卡號。待患者姓名以診療卡號。待患者姓名以及身份明確后，按更正流程修改。及身份明確后，按更正流程修改。2.2.制止僅以房間號或床號作為識別的唯一根據(jù)。制止僅以房間號或床號作為識別的唯一根據(jù)。3.3.門診患者使用姓名、年齡性別兩項核對患者的身份門診患者使用姓名、年齡性別兩項核對患者的身份。身份證號碼。身份證號碼4.4.所有住院、急診搶救及留觀、所有住

38、院、急診搶救及留觀、ICUICU、新生兒科、手、新生兒科、手術(shù)室、有創(chuàng)診療、輸液以及意識不清、語言障礙等術(shù)室、有創(chuàng)診療、輸液以及意識不清、語言障礙等患者，均必須使用腕帶作為患者身份識別的標(biāo)識。患者，均必須使用腕帶作為患者身份識別的標(biāo)識。5.5.實行雙向核對，病區(qū)醫(yī)護(hù)人員除核對床頭卡與腕帶外還必實行雙向核對，病區(qū)醫(yī)護(hù)人員除核對床頭卡與腕帶外還必須與患者或家屬進(jìn)展有效溝通作為對患者身份的最后確認(rèn)須與患者或家屬進(jìn)展有效溝通作為對患者身份的最后確認(rèn)。詢問患者姓名時您叫什么名字？，須由患者陳述自。詢問患者姓名時您叫什么名字？，須由患者陳述自己的姓名，不能直呼患者的姓名。己的姓名，不能直呼患者的姓名。6.

39、6.對新生兒、意識不清、語言交流障礙等原因無法陳對新生兒、意識不清、語言交流障礙等原因無法陳述自己姓名的患者，由患者陪同人員陳述患者姓名述自己姓名的患者，由患者陪同人員陳述患者姓名確認(rèn)身份。確認(rèn)身份。7.7.有條件施行掃描自動識別的條形碼腕帶科室，執(zhí)行任何有條件施行掃描自動識別的條形碼腕帶科室，執(zhí)行任何需要查對程序時，必須施行掃描腕帶識別患者身份。需要查對程序時，必須施行掃描腕帶識別患者身份。第四十七頁，共114頁?；颊呱矸葑R別與確認(rèn)流程患者身份識別與確認(rèn)流程1.門診患者門診患者采集標(biāo)本、給藥、輔助檢查等各種診療活動前均需使用治療單、申請采集標(biāo)本、給藥、輔助檢查等各種診療活動前均需使用治療單、

40、申請單與患者或家屬溝通，核對患者姓名、年齡性別確認(rèn)患者身單與患者或家屬溝通，核對患者姓名、年齡性別確認(rèn)患者身份。份。2.住院患者住院患者1病區(qū)各種診療活動前，核對各種治療單與手腕帶，然后：對能病區(qū)各種診療活動前，核對各種治療單與手腕帶，然后：對能有效溝通的患者，要求患者陳述自已的姓名，最后確認(rèn)；對不能有有效溝通的患者，要求患者陳述自已的姓名，最后確認(rèn)；對不能有效溝通的患者，由家屬或陪護(hù)人員陳述患者的姓名，最后確認(rèn)。效溝通的患者，由家屬或陪護(hù)人員陳述患者的姓名，最后確認(rèn)。2各種輔助檢查前，核對申請單與手腕帶，然后：對能有各種輔助檢查前，核對申請單與手腕帶，然后：對能有效溝通的患者，要求患者陳述自

41、已的姓名，最后確認(rèn)；對效溝通的患者，要求患者陳述自已的姓名，最后確認(rèn)；對不能有效溝通的患者，由家屬或陪護(hù)人員陳述患者的姓名或不能有效溝通的患者，由家屬或陪護(hù)人員陳述患者的姓名或掃描自動識別的條形碼腕帶，最后確認(rèn)患者身份。掃描自動識別的條形碼腕帶，最后確認(rèn)患者身份。第四十八頁，共114頁。3.1.3.1C3.1.3.1C1 1患者轉(zhuǎn)科交接時執(zhí)行身份識別制度和流患者轉(zhuǎn)科交接時執(zhí)行身份識別制度和流程，尤其急診、病房、手術(shù)室、程，尤其急診、病房、手術(shù)室、產(chǎn)房、新生兒室之間的轉(zhuǎn)接。、產(chǎn)房、新生兒室之間的轉(zhuǎn)接。2 2對重點患者，如產(chǎn)婦、新生兒、手對重點患者，如產(chǎn)婦、新生兒、手術(shù)、急診、無名、兒童、術(shù)、急診

42、、無名、兒童、意識不清、語言交流障礙、鎮(zhèn)靜期意識不清、語言交流障礙、鎮(zhèn)靜期間患者的身份識別和交接流程有明間患者的身份識別和交接流程有明確的制度規(guī)定。確的制度規(guī)定。3 3對無法進(jìn)展患者身份確認(rèn)的無名患者，有身對無法進(jìn)展患者身份確認(rèn)的無名患者，有身份標(biāo)識的方法和核對流程。份標(biāo)識的方法和核對流程。4 4對新生兒、意識不清、語言交流障對新生兒、意識不清、語言交流障礙等原因無法向醫(yī)務(wù)人員陳述自己礙等原因無法向醫(yī)務(wù)人員陳述自己姓名的患者，由患者陪同人員陳述姓名的患者，由患者陪同人員陳述患者姓名?；颊咝彰?yīng)對應(yīng)對按標(biāo)準(zhǔn)流程做好重點患者按標(biāo)準(zhǔn)流程做好重點患者交接時的身份識別交接時的身份識別做好轉(zhuǎn)科交接記錄做

43、好轉(zhuǎn)科交接記錄第三章 患者平安 確立查對制度，識別患者身份第四十九頁，共114頁。o1.1.所有住院患者、急診搶救室及急診留觀的患者必須佩戴腕帶。所有住院患者、急診搶救室及急診留觀的患者必須佩戴腕帶。o2.2.腕帶信息內(nèi)容包括：科室、床號、住院號、姓名、年齡、過敏史等。腕帶信息內(nèi)容包括：科室、床號、住院號、姓名、年齡、過敏史等。急診無名氏患者姓名接診護(hù)士臨時命名，命名方式為年月日時急診無名氏患者姓名接診護(hù)士臨時命名，命名方式為年月日時間詳細(xì)到分鐘無名氏字母按英文字母順序書寫。例如：間詳細(xì)到分鐘無名氏字母按英文字母順序書寫。例如：“05051820“05051820無名氏無名氏A A作為其姓名，

44、記錄在腕帶上。身份識別方式為姓作為其姓名，記錄在腕帶上。身份識別方式為姓名名+ +診療卡號。待患者姓名以及身份明確后，按更正流程修改。診療卡號。待患者姓名以及身份明確后，按更正流程修改。o根據(jù)條件電腦打印或黑色簽字筆填寫，字跡工整、明晰，須經(jīng)雙根據(jù)條件電腦打印或黑色簽字筆填寫，字跡工整、明晰，須經(jīng)雙人核對無誤前方可佩戴。一旦發(fā)現(xiàn)腕帶損壞、喪失及腕帶上信息人核對無誤前方可佩戴。一旦發(fā)現(xiàn)腕帶損壞、喪失及腕帶上信息無法識別時，應(yīng)立即更換，再次雙人核對后佩戴?；颊邚募痹\室無法識別時，應(yīng)立即更換，再次雙人核對后佩戴?；颊邚募痹\室入院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)床，應(yīng)及時更換腕帶，更新信息。入院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)床，應(yīng)及時更換腕帶

45、，更新信息。第五十頁，共114頁。o3.3.全院統(tǒng)一使用藍(lán)色和粉色兩種顏色的腕帶。其中，藍(lán)色用于男性患者，粉色用全院統(tǒng)一使用藍(lán)色和粉色兩種顏色的腕帶。其中，藍(lán)色用于男性患者，粉色用于女性患者，不管年齡大小。于女性患者，不管年齡大小。o4.4.腕帶佩戴部位一般采用右腕佩戴。如出現(xiàn)部位不宜佩戴時，那么腕帶佩戴部位一般采用右腕佩戴。如出現(xiàn)部位不宜佩戴時，那么按右腕按右腕左腕左腕右踝右踝左踝的順序依次佩戴。左踝的順序依次佩戴。o5.5.腕帶佩戴時松緊度以能包容一指為宜。確保佩戴部位皮膚完好、無擦傷，腕帶佩戴時松緊度以能包容一指為宜。確保佩戴部位皮膚完好、無擦傷，肢體末梢血運良好。肢體末梢血運良好。o6

46、.6.手術(shù)前患者應(yīng)固定好識別用的腕帶，核對所標(biāo)的信息準(zhǔn)確無誤。手術(shù)前患者應(yīng)固定好識別用的腕帶，核對所標(biāo)的信息準(zhǔn)確無誤。o7.7.對無法有效溝通的昏迷、神志不清、無自主才能等患者進(jìn)展任何手術(shù)、對無法有效溝通的昏迷、神志不清、無自主才能等患者進(jìn)展任何手術(shù)、治療、護(hù)理及交接時，使用腕帶作為患者的識別標(biāo)志，應(yīng)通過腕帶及與治療、護(hù)理及交接時，使用腕帶作為患者的識別標(biāo)志，應(yīng)通過腕帶及與陪伴親屬進(jìn)展查對，保證各項護(hù)理行為的準(zhǔn)確性和平安性。陪伴親屬進(jìn)展查對，保證各項護(hù)理行為的準(zhǔn)確性和平安性。o8.8.患者出院時及時摘除腕帶?；颊叱鲈簳r及時摘除腕帶。第五十一頁，共114頁。1 1有防范患者跌倒、墜床的相關(guān)制度，

47、并表達(dá)多部門協(xié)作有防范患者跌倒、墜床的相關(guān)制度，并表達(dá)多部門協(xié)作2 2對住院患者跌倒、墜床風(fēng)險評估及根據(jù)病情、用藥變化再評估，并對住院患者跌倒、墜床風(fēng)險評估及根據(jù)病情、用藥變化再評估，并在病歷中記錄在病歷中記錄3 3主動告知患者跌倒、墜床風(fēng)險及防范措施并有記錄主動告知患者跌倒、墜床風(fēng)險及防范措施并有記錄4 4醫(yī)院環(huán)境有防止跌倒平安措施，如走廊扶手、衛(wèi)生間及地面防滑醫(yī)院環(huán)境有防止跌倒平安措施，如走廊扶手、衛(wèi)生間及地面防滑5 5對特殊患者，如兒童、老年人、孕婦、行動不便和殘疾等患者，主動告知跌對特殊患者，如兒童、老年人、孕婦、行動不便和殘疾等患者，主動告知跌倒、墜床危險，采取適當(dāng)措施防止跌倒、墜床

48、等意外，如警示標(biāo)識、語言提醒、倒、墜床危險，采取適當(dāng)措施防止跌倒、墜床等意外，如警示標(biāo)識、語言提醒、攙扶或請人幫助、床擋等攙扶或請人幫助、床擋等6 6相關(guān)人員知曉患者發(fā)生墜床或跌倒的處置及報告程序相關(guān)人員知曉患者發(fā)生墜床或跌倒的處置及報告程序第三章 患者平安 防患者跌倒與墜床第五十二頁，共114頁。4-3-0094-3-009跌倒、墜床防范與管理制度跌倒、墜床防范與管理制度1.1.醫(yī)院后勤部門及各臨床科室嚴(yán)格遵守醫(yī)院建筑和布局標(biāo)準(zhǔn)，不得占用醫(yī)療空間和醫(yī)院后勤部門及各臨床科室嚴(yán)格遵守醫(yī)院建筑和布局標(biāo)準(zhǔn)，不得占用醫(yī)療空間和無障礙通道，保障患者足夠和便利的活動空間。無障礙通道，保障患者足夠和便利的活

49、動空間。2.2.全院各部門嚴(yán)格施行防跌倒的保潔措施：門診、病區(qū)地面的清潔一般在上班前與下班后完全院各部門嚴(yán)格施行防跌倒的保潔措施：門診、病區(qū)地面的清潔一般在上班前與下班后完成，以保證患者頂峰時期地面枯燥。假設(shè)工作期間拖地，拖布應(yīng)相對枯燥，并須同步放成，以保證患者頂峰時期地面枯燥。假設(shè)工作期間拖地，拖布應(yīng)相對枯燥，并須同步放置醒目警示牌；地面材料不防滑的衛(wèi)生間，放置防滑墊。置醒目警示牌；地面材料不防滑的衛(wèi)生間，放置防滑墊。3.3.醫(yī)院后勤部門及各臨床科室定期檢查和維護(hù)跌倒、墜床防護(hù)設(shè)施，如走廊扶手、病床護(hù)欄、醫(yī)院后勤部門及各臨床科室定期檢查和維護(hù)跌倒、墜床防護(hù)設(shè)施，如走廊扶手、病床護(hù)欄、衛(wèi)生間及

50、地面防滑設(shè)施、警示標(biāo)識等，發(fā)現(xiàn)潛在的危險因素，及時排除隱患和改進(jìn)。衛(wèi)生間及地面防滑設(shè)施、警示標(biāo)識等，發(fā)現(xiàn)潛在的危險因素，及時排除隱患和改進(jìn)。4.4.醫(yī)護(hù)人員應(yīng)知曉和掌握患者跌倒、墜床等意外事件進(jìn)展風(fēng)險評估、平安防范和報告程序。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)知曉和掌握患者跌倒、墜床等意外事件進(jìn)展風(fēng)險評估、平安防范和報告程序。5.5.對所有新入院患者或陪護(hù)人員進(jìn)展住院告知和防跌倒、墜床的安康教育，并進(jìn)展知曉簽名。對所有新入院患者或陪護(hù)人員進(jìn)展住院告知和防跌倒、墜床的安康教育，并進(jìn)展知曉簽名。第五十三頁，共114頁。4-3-0094-3-009跌倒、墜床防范與管理制度跌倒、墜床防范與管理制度6.6.責(zé)任護(hù)士對所有新入院

51、患者進(jìn)展跌倒、墜床的風(fēng)險評估，評估結(jié)果記入首次護(hù)理責(zé)任護(hù)士對所有新入院患者進(jìn)展跌倒、墜床的風(fēng)險評估，評估結(jié)果記入首次護(hù)理記錄。根據(jù)病情、用藥變化再評估，并記錄。記錄。根據(jù)病情、用藥變化再評估，并記錄。7.7.對特殊患者，如兒童、老年人、孕婦、行動不便和殘疾等及評估有跌倒、墜床風(fēng)對特殊患者，如兒童、老年人、孕婦、行動不便和殘疾等及評估有跌倒、墜床風(fēng)險的患者，主動告知跌倒、墜床危險，采取適當(dāng)措施防止跌倒、墜床等意外，險的患者，主動告知跌倒、墜床危險，采取適當(dāng)措施防止跌倒、墜床等意外，如警示標(biāo)識、語言提醒、攙扶或請人幫助、床擋等。如警示標(biāo)識、語言提醒、攙扶或請人幫助、床擋等。8.8.護(hù)理人員加強(qiáng)巡視

52、，必要時協(xié)助患者上下床、上衛(wèi)生間等，防止跌倒、墜床發(fā)生。護(hù)理人員加強(qiáng)巡視，必要時協(xié)助患者上下床、上衛(wèi)生間等，防止跌倒、墜床發(fā)生。9.9.患者一旦發(fā)生跌倒或墜床后，立即啟動患者跌倒、墜床的應(yīng)急預(yù)案，及時評估傷情和患者一旦發(fā)生跌倒或墜床后，立即啟動患者跌倒、墜床的應(yīng)急預(yù)案，及時評估傷情和處理，涉及生命平安的應(yīng)立即就地?fù)尵?，報告按醫(yī)療護(hù)理平安不良事件報告制處理，涉及生命平安的應(yīng)立即就地?fù)尵?，報告按醫(yī)療護(hù)理平安不良事件報告制度要求報告。度要求報告。10.10.科室對跌倒、墜床案例進(jìn)展分析、討論和整改；每月對跌倒、墜床等意外事件科室對跌倒、墜床案例進(jìn)展分析、討論和整改；每月對跌倒、墜床等意外事件進(jìn)展數(shù)據(jù)

53、搜集，對意外事件進(jìn)展原因分析、討論和提出整改措施，完善防范措進(jìn)展數(shù)據(jù)搜集，對意外事件進(jìn)展原因分析、討論和提出整改措施，完善防范措施，減少跌倒、墜床等意外事件發(fā)生的幾率。施，減少跌倒、墜床等意外事件發(fā)生的幾率。第五十四頁，共114頁。第五十五頁，共114頁。 1 1患者跌倒、墜床等意患者跌倒、墜床等意外事件報告、處置流外事件報告、處置流程知曉率程知曉率95%95% 應(yīng)應(yīng)對對 醫(yī)、護(hù)、醫(yī)、護(hù)、護(hù)護(hù)理員理員、陪陪護(hù)人護(hù)人員員、患者或家屬、患者或家屬均知曉均知曉跌跌倒、墜床等意外事件報告、倒、墜床等意外事件報告、處置流程處置流程 知曉率知曉率95%95%第三章 患者平安 防跌倒與墜床意外事件第五十六頁

54、，共114頁。 主動告知患者跌倒、墜床風(fēng)險及防范措施并有記錄主動告知患者跌倒、墜床風(fēng)險及防范措施并有記錄 醫(yī)院環(huán)境有防止跌倒平安措施，如走廊扶手、衛(wèi)醫(yī)院環(huán)境有防止跌倒平安措施，如走廊扶手、衛(wèi)生間及地面防滑生間及地面防滑 對特殊患者，如兒童、老年人、孕婦、行動不便對特殊患者，如兒童、老年人、孕婦、行動不便和殘疾等患者，主動告知跌倒、墜床危險，采取和殘疾等患者，主動告知跌倒、墜床危險，采取適當(dāng)措施防止跌倒、墜床等意外，如警示標(biāo)識、適當(dāng)措施防止跌倒、墜床等意外，如警示標(biāo)識、語言提醒、攙扶或請人幫助、床擋等語言提醒、攙扶或請人幫助、床擋等第五十七頁，共114頁。o 知曉知曉患者發(fā)生墜床或跌倒的處置及報

55、告程患者發(fā)生墜床或跌倒的處置及報告程序序護(hù)理平安不良事護(hù)理平安不良事件的處置及報告程件的處置及報告程序序所有住院患者均所有住院患者均施行壓瘡、跌倒施行壓瘡、跌倒/ /墜床墜床入院評估入院評估防范壓瘡、跌倒防范壓瘡、跌倒/墜床措施墜床措施發(fā)生跌倒發(fā)生跌倒/墜床墜床第五十八頁，共114頁。1.1.有壓瘡風(fēng)險評估與報告制度、工有壓瘡風(fēng)險評估與報告制度、工作流程作流程2.2.有壓瘡診療與護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)有壓瘡診療與護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)3.3.高?；颊呷朐簳r壓瘡的風(fēng)險評估高?；颊呷朐簳r壓瘡的風(fēng)險評估率率90%90%A A條款評估率要求條款評估率要求100%100%1.1.有預(yù)防壓瘡的護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)及措有預(yù)防壓瘡的護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)及措施施

56、2.2.護(hù)理人員掌握操作標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理人員掌握操作標(biāo)準(zhǔn)抽取護(hù)士演示預(yù)防壓瘡的抽取護(hù)士演示預(yù)防壓瘡的護(hù)理操作標(biāo)準(zhǔn)，合格率護(hù)理操作標(biāo)準(zhǔn)，合格率100100衛(wèi)生部編衛(wèi)生部編?臨床護(hù)理理論指南臨床護(hù)理理論指南?中第五章中中第五章中“壓瘡護(hù)理壓瘡護(hù)理第三章 患者平安 防壓瘡發(fā)生第五十九頁，共114頁。o 1.1.護(hù)理人員應(yīng)知曉患者壓瘡診療，掌握壓瘡風(fēng)險評估和護(hù)理人員應(yīng)知曉患者壓瘡診療，掌握壓瘡風(fēng)險評估和護(hù)理操作標(biāo)準(zhǔn)。護(hù)理操作標(biāo)準(zhǔn)。o2.2.對所有新入院患者和家屬進(jìn)展住院告知和壓瘡防范安康教育，對所有新入院患者和家屬進(jìn)展住院告知和壓瘡防范安康教育，并進(jìn)展知曉簽名。并進(jìn)展知曉簽名。o3.3.責(zé)任護(hù)士對所有新入院患

57、者進(jìn)展壓瘡風(fēng)險評估，評估結(jié)果記入責(zé)任護(hù)士對所有新入院患者進(jìn)展壓瘡風(fēng)險評估，評估結(jié)果記入首次護(hù)理記錄。對存在壓瘡風(fēng)險的患者，主動告知壓瘡的危害和首次護(hù)理記錄。對存在壓瘡風(fēng)險的患者，主動告知壓瘡的危害和采取的防范措施。根據(jù)情及風(fēng)險大小進(jìn)展再評估，并記錄。采取的防范措施。根據(jù)情及風(fēng)險大小進(jìn)展再評估，并記錄。第六十頁，共114頁。o4.4.對對BradenBraden評分評分 9 9分，患者高度水腫、極度消瘦等，填寫分，患者高度水腫、極度消瘦等，填寫“住院患者住院患者難免壓瘡呈報表難免壓瘡呈報表并報護(hù)理部，床旁懸掛壓瘡警示標(biāo)志，積極采取壓瘡并報護(hù)理部，床旁懸掛壓瘡警示標(biāo)志，積極采取壓瘡防范措施；患者發(fā)

58、生壓瘡或入院時帶人壓瘡者，在防范措施；患者發(fā)生壓瘡或入院時帶人壓瘡者，在2424小時內(nèi)填寫小時內(nèi)填寫“住院住院患者壓瘡呈報表患者壓瘡呈報表并報護(hù)理部，護(hù)理質(zhì)量管理委員會成員督導(dǎo)和跟蹤壓并報護(hù)理部，護(hù)理質(zhì)量管理委員會成員督導(dǎo)和跟蹤壓瘡預(yù)防和治療的效果。必要時科室申請會診。瘡預(yù)防和治療的效果。必要時科室申請會診。o5.5.護(hù)理人員加強(qiáng)巡視和交接班，及早發(fā)現(xiàn)患者發(fā)生壓瘡的危險，及護(hù)理人員加強(qiáng)巡視和交接班，及早發(fā)現(xiàn)患者發(fā)生壓瘡的危險，及時消除危險因素和防范。時消除危險因素和防范。o6.6.科室對壓瘡案例進(jìn)展分析、討論和整改，加強(qiáng)壓瘡防范措施，杜科室對壓瘡案例進(jìn)展分析、討論和整改，加強(qiáng)壓瘡防范措施，杜絕

59、非預(yù)期壓瘡事件的發(fā)生。絕非預(yù)期壓瘡事件的發(fā)生。第六十一頁，共114頁。第六十二頁，共114頁。入院評估入院評估所有住院病人都必須施行所有住院病人都必須施行 綜合護(hù)理綜合護(hù)理記錄單記錄單急危重癥護(hù)理急危重癥護(hù)理記錄單記錄單入院跌倒入院跌倒/ 墜床、墜床、壓瘡評分結(jié)果寫壓瘡評分結(jié)果寫入首次護(hù)理記錄入首次護(hù)理記錄第六十三頁，共114頁。發(fā)生護(hù)理平安不良事件發(fā)生護(hù)理平安不良事件值班者值班者/ /當(dāng)事人當(dāng)事人護(hù)士長護(hù)士長/病區(qū)負(fù)責(zé)護(hù)士病區(qū)負(fù)責(zé)護(hù)士科護(hù)士長科護(hù)士長護(hù)理部護(hù)理部值班醫(yī)生值班醫(yī)生立即口頭報告立即口頭報告48h48h書面書面/ /網(wǎng)報網(wǎng)報 根據(jù)詳細(xì)情況，根據(jù)詳細(xì)情況，施行相應(yīng)預(yù)案和施行相應(yīng)預(yù)案和

60、處理流程，積極處理流程，積極采取補(bǔ)救措施采取補(bǔ)救措施親密觀察病人病情變親密觀察病人病情變化，做好相關(guān)人員安化，做好相關(guān)人員安撫工作撫工作 科護(hù)士長/護(hù)理部主任視情形，現(xiàn)場理解情況、跟蹤處理護(hù)士長視情形護(hù)士長視情形立即趕赴現(xiàn)場處理立即趕赴現(xiàn)場處理第六十四頁，共114頁。 3.9.1.1.C3.9.1.1.C 有主動報告醫(yī)療平有主動報告醫(yī)療平安不良事件的安不良事件的制度與工作流程制度與工作流程 應(yīng)對應(yīng)對 純熟操作網(wǎng)絡(luò)純熟操作網(wǎng)絡(luò)? ?醫(yī)療平安醫(yī)療平安不良事件報告系統(tǒng)不良事件報告系統(tǒng)? ?，自，自愿報告醫(yī)療平安不良愿報告醫(yī)療平安不良事件事件第三章 患者平安 妥善處理平安不良事件第六十五頁，共114頁