護(hù)理文書書寫規(guī)范課件

1、屈原人民醫(yī)院護(hù)理部2/15/20221第一頁，共39頁。是醫(yī)療文書的組成部分，書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)與其他病歷資料有機(jī)結(jié)合，互相統(tǒng)一，防止重復(fù)和矛盾。書寫護(hù)理文書應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、完好、標(biāo)準(zhǔn)。護(hù)理文書由注冊護(hù)士書寫，也可由實(shí)習(xí)護(hù)士、試用期護(hù)士書寫，但應(yīng)有本科室注冊護(hù)士審閱并簽名。手工書寫護(hù)理文書的，應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡明晰。書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙橫線劃在錯字上，在劃線的錯字上方用同色筆更正，注明修改時間并簽全名，保存原記錄明晰可辨，不得采用刮、涂、粘等方法掩蓋或去除原來的字跡。2/15/20222第二頁，共39頁。實(shí)行電子病歷的，根據(jù)相關(guān)規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)錄入護(hù)理文書，按有關(guān)要求及時打印并簽名。已

2、完成錄入打印并簽名的護(hù)理文書不得修改。護(hù)理文書書寫應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，必須簽全名。每種表格的楣欄包括姓名、科室、床號、住院病歷號；底欄有頁碼，設(shè)置于各表格底部居中。因搶救患者未能及時書寫護(hù)理文書時，值班護(hù)士應(yīng)當(dāng)在搶救完畢后6小時內(nèi)由當(dāng)事人據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以說明。須獲得患者包括產(chǎn)婦等效勞對象，下同書寫同意方可進(jìn)展的護(hù)理活動，應(yīng)當(dāng)簽署知情同意書。第三頁，共39頁。及時準(zhǔn)確完好客觀 簡要明晰2/15/20224第四頁，共39頁。 一、體溫單 二、醫(yī)囑單 三、護(hù)理記錄單 四、非病歷歸檔護(hù)理文書 五、入院護(hù)理評估2/15/20225第五頁，共39頁。體溫單為表格式，內(nèi)容包括患者姓名、科室、床號、入院日

3、期、住院病歷號或病案號、日期、住院日數(shù)、手術(shù)后日數(shù)、體溫、脈搏、呼吸、血壓、疼痛、大便次數(shù)、小便、出入液量、體重、身高、藥物過敏、頁碼等。體溫單繪制與填寫應(yīng)明晰、標(biāo)準(zhǔn)、整潔。住院期間體溫單排列在病歷的最前面。出院病歷體溫單排在最后面。2/15/20226第六頁，共39頁。眉欄底欄底欄 呼呼吸吸40-4240-42欄欄體溫欄體溫欄脈搏欄脈搏欄第七頁，共39頁。1入院日期的記錄格式為“年-月-日例如：-03-20。日期欄每頁第1日“月-日例如：10-20，其余六天只寫“日。如遇到新的年度或月份，那么應(yīng)分別填寫相應(yīng)的“年-月-日或“月-日。2住院日數(shù) 從入院當(dāng)日開場計(jì)數(shù)，直至出院。 2/15/202

4、28第八頁，共39頁。3手術(shù)后日數(shù)記錄 手術(shù)當(dāng)日用紅筆在40-42之間相應(yīng)時間欄內(nèi)填寫“手術(shù)不寫時間，手術(shù)次日開場計(jì)數(shù)，連續(xù)填寫7天；如在7天內(nèi)患者行第2次手術(shù)，那么將第一次手術(shù)日數(shù)作為分母，第2次手術(shù)日數(shù)作為分子進(jìn)展填寫，連續(xù)填寫7天，如第一次手術(shù)后第1日行第二次手術(shù)，記錄方式為1/27/8。440-42體溫欄的記錄內(nèi)容 一律使用專用章或紅筆記錄，縱向頂格填寫“入院、“出院“轉(zhuǎn)科“手術(shù)“分娩“死亡等電子病歷除外。除“手術(shù)不寫時間外，其余均要求填寫時間詳細(xì)到分鐘；轉(zhuǎn)入時間由轉(zhuǎn)入科室填寫?；颊咄獬龌蚧亟^測量體溫、脈搏、呼吸者，體溫單上不繪制，相鄰兩次記錄不連線。2/15/20229第九頁，共39

5、頁。5體溫的記錄每格為分為紙質(zhì)手繪和電子手繪，用藍(lán)或黑筆繪制于體溫單35-42之間，口溫為藍(lán)或黑圓點(diǎn)“、肛溫為藍(lán)或黑圓圈“、腋溫為藍(lán)或黑叉“。相鄰兩次體溫之間用藍(lán)或黑筆連線。物理降溫后的體溫繪制 對高熱患者行物理降溫后30分鐘復(fù)測體溫，復(fù)測體溫用紅圈“表示，畫在物理降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，并用紅虛線與降溫前體溫相連，下一次體溫與物理降溫前的體溫相連。如患者高熱反復(fù)物理后體溫仍未下降，應(yīng)將復(fù)測的體溫記錄于護(hù)理記錄單上。體溫不升者，用藍(lán)或黑筆在35以下頂格用“表示，“占2-3小格。患者因故外出，回病房后補(bǔ)測的體溫繪制在相應(yīng)時間欄內(nèi)。2/15/202210第十頁，共39頁。6脈搏的記錄每格為2次。脈

6、搏以紅圓點(diǎn)“繪畫，相鄰兩次脈搏用紅線相連。體溫與脈搏重疊時，在口溫藍(lán)或黑圓點(diǎn)“或腋溫藍(lán)或黑叉“外以紅圈“表示，在肛溫藍(lán)或黑圓圈“內(nèi)畫紅點(diǎn)“。脈搏短絀時，以紅圈“表示心率，紅點(diǎn)“表示脈搏，二者之間用紅色直線填滿。 第十一頁，共39頁。 7呼吸的記錄記錄患者自主呼吸的次數(shù)，用數(shù)字記錄，相鄰兩次上下錯開，先上后下。使用呼吸機(jī)的患者，記錄在輔助狀態(tài)下的呼吸次數(shù)，數(shù)字前加“A如“A16。8體溫、脈搏呼吸應(yīng)同步測量并記錄。一般情況下，7歲以下的患兒可只測量記錄體溫。9大便、小便、體重、身高、血壓、總出入量、藥物過敏等用藍(lán)黑墨水或碳素墨水記錄于相應(yīng)欄內(nèi)。體重單位為公斤kg，身高單位為cm，血壓單位為毫米汞柱

7、mmHg)，出入量單位為ml)。填寫時，只需填寫數(shù)字。第十二頁，共39頁。 10記錄大小便以晝夜連續(xù)24小時為時間段記錄，將前一日24小時大小便情況填寫在相應(yīng)欄內(nèi)，每隔24小時填寫1次。 小便 已解用“+表示，未解用“0表示，失禁用“*表示，腎造瘺、膀胱造瘺、導(dǎo)尿等管道引流的尿液仍用“+表示，假設(shè)需記錄小便量時，用數(shù)字記錄，計(jì)量單位為“ml。 大便 填寫次數(shù)。未解用“0，大便失禁、腸瘺，用“*表示，人工肛門用“表示。 清潔灌腸 用“E表示?！?/E表示清潔灌腸后未解大便；“1/E表示清潔灌腸后解大便1次；“1，2/E表示灌腸前解大便1次，清潔灌腸后解大便2次；“*/E表示清潔灌腸后解大便3次以

8、上；“2/2E表示第2次清潔灌腸后解大便2次。第十三頁，共39頁。11出入量的記錄 醫(yī)囑記出入水量時，按時間順序記錄在護(hù)理記錄單上，將24小時總量轉(zhuǎn)記在體溫對應(yīng)日期的相應(yīng)欄內(nèi)，每隔24小時填寫一次，醫(yī)囑當(dāng)日未滿24小時，按實(shí)際時間總量記錄，并標(biāo)明實(shí)際計(jì)量時間。第十四頁，共39頁。12血壓、體重的記錄 新入院患者首次血壓、體重，以及住院期間每周1次的血壓、體重常規(guī)記錄在體溫單對應(yīng)日期的欄目內(nèi)，因病情或特殊原因不能測量體重時，分別用“平車或“臥床表示。 醫(yī)囑每日2次的血壓可記錄在體溫單上，按醫(yī)囑或護(hù)理常規(guī)要求每日測量血壓3次以上含3次者，記錄在護(hù)理記錄單上，如為下肢血壓須標(biāo)注。 一般情況下，7歲以

9、下的患兒入院時不要求記錄血壓。 第十五頁，共39頁。13身高的記錄 患者入院時視病情測量身高并記錄。14藥物過敏史的記錄 患者如有藥物過敏史，在體溫單“住院第1天相應(yīng)欄內(nèi)用紅筆填寫過敏藥物的名稱。入院后發(fā)生的藥物過敏在對應(yīng)日期相關(guān)欄目內(nèi)填寫藥名。15空格欄 可作為需要增加的觀察內(nèi)容和工程，如記錄導(dǎo)管情況等。第十六頁，共39頁。第十七頁，共39頁。 醫(yī)囑單是記錄醫(yī)囑的醫(yī)療文書，分為長期醫(yī)囑單和臨醫(yī)囑單是記錄醫(yī)囑的醫(yī)療文書，分為長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單，醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指時醫(yī)囑單，醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。令。 長期醫(yī)囑單：是醫(yī)師根據(jù)患者病情需要下達(dá)的按時間長期醫(yī)囑單

10、：是醫(yī)師根據(jù)患者病情需要下達(dá)的按時間反復(fù)執(zhí)行的書面醫(yī)囑，有效時間一般在反復(fù)執(zhí)行的書面醫(yī)囑，有效時間一般在24小時以上，小時以上，需定期執(zhí)行，如未停頓那么一直有效。需定期執(zhí)行，如未停頓那么一直有效。 臨時醫(yī)囑單：是醫(yī)師根據(jù)患者病情需要下達(dá)的，一般僅臨時醫(yī)囑單：是醫(yī)師根據(jù)患者病情需要下達(dá)的，一般僅執(zhí)行一次，有效時間在執(zhí)行一次，有效時間在24小時之內(nèi)的書面醫(yī)囑，部分醫(yī)小時之內(nèi)的書面醫(yī)囑，部分醫(yī)囑有限定的執(zhí)行時間，如手術(shù)、檢查等，有效時間可以囑有限定的執(zhí)行時間，如手術(shù)、檢查等，有效時間可以在在24小時以上。小時以上。第十八頁，共39頁。一長期醫(yī)囑單 長期醫(yī)囑單包括姓名、床號、科室、住院病歷號，起始日期

11、和時間、醫(yī)囑內(nèi)容、停頓日期和時間、醫(yī)師簽名、護(hù)士簽名、頁碼。其中，由醫(yī)師填寫起始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停頓日期和時間。由處理醫(yī)囑的護(hù)士確認(rèn)該醫(yī)囑完好、無誤后簽名。 醫(yī)師開出分娩、手術(shù)、轉(zhuǎn)科等醫(yī)囑后，以前所有的醫(yī)囑自動停頓。 長期備用醫(yī)囑prn按長期醫(yī)囑處理，患者需要時使用。如無停頓時間，長期備用醫(yī)囑prn一直有效。每執(zhí)行1次在臨時醫(yī)囑單上記錄1次。第十九頁，共39頁。第二十頁，共39頁。第二十一頁，共39頁。2/15/202222第二十二頁，共39頁。二臨時醫(yī)囑單 臨時醫(yī)囑單包括姓名、床號、科室、住院病歷號，醫(yī)囑日期和時間、醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護(hù)士簽名、頁碼。醫(yī)師填寫醫(yī)囑開具

12、時間、醫(yī)囑內(nèi)容；由執(zhí)行醫(yī)囑的護(hù)士填寫執(zhí)行時間并簽名。 “St醫(yī)囑要求立即執(zhí)行的醫(yī)囑，需在15分鐘內(nèi)執(zhí)行。 “S.O.S醫(yī)囑是臨時備用醫(yī)囑，僅在12小時內(nèi)有效。醫(yī)囑執(zhí)行后，由執(zhí)行護(hù)士填寫執(zhí)行時間并簽名。如在規(guī)定時間內(nèi)未使用，那么由護(hù)士用紅墨水筆在執(zhí)行時間欄內(nèi)寫明“未執(zhí)行，并用藍(lán)黑墨水或碳素墨水筆在執(zhí)行護(hù)士簽名欄內(nèi)簽名。 “今晚、“明晨禁食等醫(yī)囑由通知患者的護(hù)士在執(zhí)行護(hù)士簽名欄簽名，執(zhí)行時間為通知患者的時間。2/15/202223第二十三頁，共39頁。 一般情況下，護(hù)士不得執(zhí)行口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰t(yī)師下達(dá)口頭醫(yī)囑時，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍，醫(yī)師確認(rèn)無誤后執(zhí)行。搶救完畢后6小時內(nèi)，醫(yī)師據(jù)實(shí)補(bǔ)開醫(yī)囑

13、，當(dāng)事護(hù)士據(jù)實(shí)補(bǔ)記執(zhí)行時間和簽名。 各種藥物過敏試驗(yàn)其結(jié)果記錄在該醫(yī)囑的末端，用圓括弧內(nèi)加標(biāo)示符號表示，其執(zhí)行時間欄內(nèi)簽做皮試的時間。 陽性結(jié)果用紅墨水筆記錄，標(biāo)識“+，并在體溫單、醫(yī)囑單、床頭卡、腕帶上同步標(biāo)記；如為電子病歷，打印后的陽性結(jié)果標(biāo)示需用紅墨水筆描紅或用紅墨水筆重新標(biāo)識；陰性結(jié)果用藍(lán)黑墨水筆記錄，標(biāo)識為“-。 第二十四頁，共39頁。 因故如缺藥、回絕執(zhí)行等未執(zhí)行的醫(yī)囑，應(yīng)在執(zhí)行時間欄內(nèi)用紅筆標(biāo)明“未執(zhí)行，并用藍(lán)黑墨水或碳素墨水筆在執(zhí)行護(hù)士簽名欄內(nèi)簽名，其原因在護(hù)理記錄單中注明。 輸血含成分輸血需兩人核對前方可執(zhí)行，兩名核對者均應(yīng)在執(zhí)行護(hù)士簽名欄內(nèi)簽名。 醫(yī)囑取消時，醫(yī)師在需要取消

14、的醫(yī)囑上用紅墨水筆寫“取消二字，“取字和“消字分別覆蓋醫(yī)囑第一個字和最后一個字，并在該醫(yī)囑的右下角用紅墨水筆簽全名。 需要將醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄執(zhí)行卡的醫(yī)院，可在臨時醫(yī)囑單內(nèi)增設(shè)“核對者簽名欄。第二十五頁，共39頁。醫(yī)囑必須經(jīng)醫(yī)生簽名后才有效，一般不執(zhí)行口頭醫(yī)囑。緊急搶救或手術(shù)過程中，醫(yī)生下達(dá)口頭醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍，醫(yī)師確認(rèn)無誤后執(zhí)行，并與搶救完畢后6小時據(jù)實(shí)補(bǔ)開，當(dāng)事護(hù)士據(jù)實(shí)補(bǔ)記執(zhí)行時間和簽名。處理醫(yī)囑時，應(yīng)先急后緩，即先執(zhí)行臨時醫(yī)囑，再執(zhí)行長期醫(yī)囑 。 對有疑問的醫(yī)囑應(yīng)查詢清楚方可執(zhí)行。 不可執(zhí)行錯誤醫(yī)囑。醫(yī)囑需每班、每日核對，每周總查對，查對后簽全名。凡需要下一班執(zhí)行的臨時醫(yī)囑要交班，并在護(hù)士交

15、班記錄上注明。2/15/202226第二十六頁，共39頁。 護(hù)理記錄單是護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情，對患者住院期間護(hù)理過程病情觀察、護(hù)理措施與效果及安康教育等客觀記錄的護(hù)理文書。一般護(hù)理記錄單相關(guān)?？谱o(hù)理記錄單產(chǎn)科護(hù)理記錄單、新生兒護(hù)理記錄單、手術(shù)護(hù)理記錄單、重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)理記錄單、精神科護(hù)理記錄單等。2/15/202227第二十七頁，共39頁。一般患者護(hù)理記錄 記錄的內(nèi)容與頻次遵醫(yī)囑和視病情及治療等需要決定，病?；颊咧辽倜堪嘤涗?次，病重患者至少每日記錄1次，所有患者病情發(fā)生變化或意外情況時隨時記錄，記錄時間應(yīng)當(dāng)詳細(xì)到分鐘。 護(hù)理記錄表達(dá)個體化，有觀察重點(diǎn)，針對性的護(hù)理措施與效果等。三、護(hù)理記錄單2/

16、15/202228第二十八頁，共39頁。體溫 單位為“攝氏度，直接在“體溫欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫單位。 脈搏 單位為“次/分，直接在“脈搏欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫單位。呼吸 單位為“次/分，直接在“呼吸欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫單位。血壓 單位為“毫米汞柱mmHg，直接在“血壓欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫單位。 血氧飽和度 直接在相應(yīng)欄目內(nèi)填寫測得數(shù)值。第二十九頁，共39頁。 意識意識:應(yīng)根據(jù)患者意識狀態(tài)選擇填寫：清醒、嗜睡、應(yīng)根據(jù)患者意識狀態(tài)選擇填寫：清醒、嗜睡、昏睡、淺昏迷、深昏迷。如使用鎮(zhèn)靜劑無法判斷意昏睡、淺昏迷、深昏迷。如使用鎮(zhèn)靜劑無法判斷意識狀態(tài)，可在意識欄記錄識狀態(tài)，

17、可在意識欄記錄“鎮(zhèn)靜狀態(tài)。鎮(zhèn)靜狀態(tài)。 瞳孔：包括大小和對光反射，記錄以患者的解剖學(xué)瞳孔：包括大小和對光反射，記錄以患者的解剖學(xué)位置的方向?yàn)闇?zhǔn)，大小用數(shù)字記錄，單位為位置的方向?yàn)闇?zhǔn)，大小用數(shù)字記錄，單位為“mm，記錄于瞳孔標(biāo)識的正下方。對光反射存在用記錄于瞳孔標(biāo)識的正下方。對光反射存在用“+，遲鈍用遲鈍用“，消失用，消失用“-表示，記錄于瞳孔標(biāo)識的表示，記錄于瞳孔標(biāo)識的正上方，兩側(cè)等大時，在瞳孔標(biāo)識之間用正上方，兩側(cè)等大時，在瞳孔標(biāo)識之間用“=；兩；兩側(cè)瞳孔不等大時，在瞳孔標(biāo)識之間用側(cè)瞳孔不等大時，在瞳孔標(biāo)識之間用“或或“表示，如表示，如“oo，表示右側(cè)瞳孔大于左側(cè)瞳孔。一，表示右側(cè)瞳孔大于左側(cè)

18、瞳孔。一側(cè)眼球摘除如左側(cè)摘除以側(cè)眼球摘除如左側(cè)摘除以“o-o表示。表示。 皮膚：根據(jù)情況填寫：壓瘡、出血點(diǎn)、破損、水皮膚：根據(jù)情況填寫：壓瘡、出血點(diǎn)、破損、水腫等。腫等。第三十頁，共39頁。出入量 單位為“毫升ml。記錄時直接填寫數(shù)量，不需填寫單位。 1入量 入量工程包括：靜脈輸注的各種藥物、口服的各種食物和飲料，以及經(jīng)鼻胃管、腸管輸注的營養(yǎng)液等。因故停頓或更換液體時，應(yīng)在入量欄記錄丟棄量，在數(shù)字前加“-如-100表示，并在病情觀察欄說明原因。 2出量 出量工程包括：小便、大便、嘔吐物、引流物等，需要時寫明顏色、性狀。大便的單位為克“g，水分可忽略不計(jì)，如為水樣大便或便血時單位為毫升“ml，納

19、入出入量計(jì)算。第三十一頁，共39頁。出入量總結(jié) 在入量的“工程欄注明“日間小結(jié)7:00-19:00的出入水量或“24小時總結(jié)7:00至次日7:00的出入量。總?cè)肓坑浫肴肓繖趦?nèi)，總出量記入出量欄內(nèi)，在其總數(shù)下用紅墨水筆標(biāo)識雙橫線如“800電子病歷除外，并將總出入量記錄于體溫單前1日的相應(yīng)欄內(nèi)。皮膚情況 根據(jù)患者皮膚出現(xiàn)的異常情況選擇填寫，如壓瘡、出血點(diǎn)、破損、水腫等。在病情觀察欄內(nèi)描繪皮膚破損面積、深度等。管路情況 根據(jù)患者置管情況填寫，如靜脈置管、導(dǎo)尿管、引流管等，觀察無異常用“-表示，有異常用“+表示，并在病情觀察欄內(nèi)寫明詳細(xì)情況、護(hù)理措施及效果。第三十二頁，共39頁。轉(zhuǎn)科等交接記錄 患者轉(zhuǎn)

20、科的交接情況直接記錄在護(hù)理記錄單上，交、接護(hù)士雙簽名。病情觀察、護(hù)理措施及效果 簡要、客觀記錄護(hù)士通過看、問、聽、查、交流等方法，理解患者病情狀況主要記錄陽性病癥與體征，以及根據(jù)醫(yī)囑和患者實(shí)際情況采取的護(hù)理措施及效果。第三十三頁，共39頁。第三十四頁，共39頁。第三十五頁，共39頁。 非病歷歸檔護(hù)理文書，可以不納入住院病歷出院病歷管理，但在臨床護(hù)理工作中有需要建立并保存一定時間的護(hù)理文書。如相關(guān)告知書，護(hù)士每次執(zhí)行長期醫(yī)囑的給藥單、輸液卡、輸氧卡、治療單，病室護(hù)理交班志等。入院告知書： 入院告知書是護(hù)士向新入院患者介紹病區(qū)工作人員、病區(qū)環(huán)境、住院制度等信息，并由患者或家屬簽字認(rèn)可的護(hù)理文書。 告知內(nèi)容：介紹病區(qū)工作人員，如科室主任、護(hù)士長、主管醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士等；介紹病區(qū)環(huán)境、住院須知及規(guī)章制度。如病區(qū)環(huán)境、設(shè)施，作息時間，陪護(hù)探視制度，開水、飲食供給，呼叫系統(tǒng)的使用，緊急逃生道路，病房管理要求，住院平安措施等；介紹治療、護(hù)理、檢查時間