加速康復(fù)外科的理念與意義及護理工作

1、加速康復(fù)外科的理念與意義近年來， 國際外科文獻檢索資料中， 加速康復(fù)外科 ( )一詞 頻繁 出現(xiàn)，也有不少以此為題的文章， 涉及到各個區(qū)域的手術(shù)， 效果甚佳， 明顯的加快了病人的康復(fù)，縮短了手術(shù)后住院日。國內(nèi)，外科學(xué)術(shù)會 議也對此感興趣， 進行了討論。 在英語中 一詞常用以描述事物能迅 速完成的途徑和方法， 當(dāng)指手術(shù)快速完成之意。 但 一詞在此并非 單指手術(shù)操作的部分， 而是指手術(shù)治療的完整過程， 涵蓋術(shù)前準(zhǔn)備到 治療結(jié)束出院。最早， 起于心臟外科手術(shù)，現(xiàn)已擴展到各類手術(shù)，在普通外 科范疇內(nèi)，文獻中報道較多的是結(jié)直腸外科 ( )。 在 2006 年提出 的要點是：(1) 術(shù)前與病人交談，告知手

2、術(shù)計劃以取得病人的合作；(2) 適當(dāng)?shù)男g(shù)前營養(yǎng)支持，但應(yīng)避免過長時間的應(yīng)用；(3) 選用合理麻醉方法 (胸段硬膜外 )；(4) 積極采用微創(chuàng)技術(shù)；(5) 不常規(guī)應(yīng)用鼻胃管和引流；(6) 術(shù)前應(yīng)用鎮(zhèn)靜止痛劑 (非鴉片類 )；(7) 應(yīng)用持續(xù)胸段硬膜外置管止痛；(8) 術(shù)后早用緩瀉劑、促腸蠕動劑；(9) 術(shù)后早期經(jīng)腸進食；(10) 術(shù)后早期病人下床活動?？v觀這些措施中，除提到應(yīng)用微創(chuàng)外科外，對結(jié)腸手術(shù)技術(shù)操 作方面并沒有改變與 創(chuàng)新之處，主要是改善了圍手術(shù)期處理，采用 各種已證實有效的方法以減少常見并發(fā)癥， 減少病人的痛苦，加速 病人術(shù)后的康復(fù)。如圍手術(shù)期營養(yǎng)支持，供氧，不常規(guī)應(yīng)用鼻胃管減 壓，術(shù)

3、后早期進食，早期活動等等。這些措施總的概括來講，意在減 少醫(yī)療措施帶 來的應(yīng)激 ()。應(yīng)激是機體受到物理性創(chuàng)傷、 機械性損破、 化學(xué)性損害或情緒因素而引起機體神經(jīng)、內(nèi)分泌、內(nèi)穩(wěn)態(tài)改變。在 的措施中強調(diào)了應(yīng)用硬膜外麻醉或區(qū)域性阻滯麻醉，術(shù)后應(yīng) 用硬膜外置管止痛， 并指出是胸段硬膜外， 為何其主要目的在阻斷交 感神經(jīng)對應(yīng)激的反 應(yīng)。當(dāng)機體受到外來侵襲時，信息由傳入神經(jīng) () 傳至下丘腦，繼經(jīng)下丘腦 一腦下垂體一腎上腺素軸 ( ，)而使兒茶 酚胺、腎上腺皮質(zhì)激素的分泌增加，同時也有炎癥介質(zhì)、細(xì)胞因子的 改變，致有全身性的 炎性反應(yīng)。任何醫(yī)療措施有著正效應(yīng)的一面， 即希望在治療上起作用的一面，但是，它

4、也都有負(fù)效應(yīng)的一面，每一 治療措施對人體都是一次刺激， 將引起一定的應(yīng)激反應(yīng)。 刺激有大有 小，應(yīng)激反應(yīng)也隨之有強有弱，且與個體的耐受性、敏感性相關(guān)。靜 脈注射或肌肉注射雖疼痛甚微，但對機體是一刺激、侵?jǐn)_，放置鼻胃 管引起惡心、嘔吐或鼻腔、 咽部不適，其對病人的損害可以是微不 足道，然而多次多樣的小侵?jǐn)_，也可累積、相加成為一可引起機體較大反應(yīng)的應(yīng)激信息應(yīng)激信息可引起下丘腦室旁核 ( )分泌促皮質(zhì)激素釋放 素與激活 下丘腦一腦垂體一腎上腺軸 ()，糖皮質(zhì)激素分泌增加，交感神經(jīng)系統(tǒng) 分泌 物兒茶酚胺的分泌也增加，這些內(nèi)分泌激素的增加，導(dǎo)致了機 體的一系列反應(yīng)。除炎性 反應(yīng)外，神志、心血管系統(tǒng)、呼吸

5、系統(tǒng)、 以及代謝系統(tǒng)都產(chǎn)生了反應(yīng)。機體因此產(chǎn)生的 效應(yīng)無疑也有著正負(fù) 兩方面的作用， 按治療的要求，希望能加強或保留有利的部分， 如 凝 血機制、組織愈合的炎性過程。減少那些不利的部分， 如高分解代謝、 過度炎癥反應(yīng)、 甚至器官功能障礙。人們雖然抱有如此的希望，但 實際上機體的反應(yīng)是否能恰如其分地達到益多害少的程度， 完全取決 于所受到的應(yīng)激程度與下丘腦一腦垂體一腎上腺軸接受 的刺激程度， 也就是感覺神經(jīng)輸入的信息量而定。手術(shù)的目的是去除病灶， 修復(fù)組織與重建功能， 是機體先經(jīng)過病 變所造成的損害后， 再一次接受治療所致的創(chuàng)傷一應(yīng)激， 然后進入到 修復(fù)、康復(fù)的階段。無疑，康復(fù)是否順利、迅速與手

6、術(shù)創(chuàng)傷及圍手術(shù) 期醫(yī)療護理處理所致的應(yīng)激直接相關(guān)。微創(chuàng)外科理念的提出，已歷經(jīng)半個多世紀(jì)，也已取得共識，且創(chuàng) 造了許多的方 法以及新型的設(shè)備。然而，這一理念是否已深入到外 科醫(yī)師的所有操作、措施之中，則還有一段距離。外科醫(yī)師常過多考 慮手術(shù)的安全性、徹底性與完整性，給予超需要的處 理，增加了應(yīng) 激的強度。手術(shù)操作輕柔、細(xì)致， 可以減輕應(yīng)激的程度，但仍有信息經(jīng)神經(jīng) 傳導(dǎo)至下丘腦 發(fā)生神經(jīng)內(nèi)分泌 （1） 反應(yīng)，為減少這些信息的傳導(dǎo)，設(shè) 法阻斷傳入神經(jīng) 的應(yīng)激信號，是減輕應(yīng)激反應(yīng)的一種措施。早在 1959 年 與 即進行了這 一方面的動物實驗。在實驗中，切斷動物 的坐骨神經(jīng)或脊髓后， 雖有嚴(yán)重下肢損傷

7、并不引起腎上腺素分泌的增 加。反之，在坐骨神經(jīng)或脊髓無損傷的動物，下肢損傷可引起腎上腺 素分泌的增加。 等 （1978 年 ）在臨床取得了驗證， 在下腹部或下肢手 術(shù)病人，應(yīng)用硬脊膜外麻醉 （ ）可以阻斷傳入神經(jīng)至中樞神經(jīng)系統(tǒng)的信 號， 阻止激活 軸，病人肝、小腸的神經(jīng)反射、疼痛感、分解代謝激 素均有下降，高血糖與負(fù)氮平衡也都有減輕。 等 （2000 年）在 141 篇 文章 9559 例的薈萃分析中，對比下腹部手術(shù)應(yīng)用硬膜外或脊髓麻 醉與全麻的結(jié)果，硬脊膜外麻醉的死亡率下降 3 0 ，主要的并發(fā)癥 如靜脈栓塞、肺梗死、呼吸抑制、肺炎、心肌梗死與腎功能衰竭的發(fā) 生率都有所下降。因此， 不是簡單

8、的手術(shù)操作快捷， 而是應(yīng)用現(xiàn)在臨床 上已成 熟的理論與方法來減少與阻斷對病人機體的應(yīng)激， 降低病人機體由此 而產(chǎn)生的反 應(yīng)，尤其是負(fù)效應(yīng)的反應(yīng)，以加快病人從手術(shù)創(chuàng)傷中恢 復(fù)過來，更快地康復(fù)。各類手術(shù)從結(jié)直腸到胰十二指腸切除，都可以 依據(jù) 的理念制定關(guān)鍵性的步驟 （ ），以達到迅速康復(fù)的目的。英語詞 可譯為快通道外科， 這是用一組措施來促進病人的 康 復(fù)，不可理解為手術(shù)技術(shù)方面的快速。在 這一名詞提出前，曾 稱 為 （外科快速康復(fù)方法 ），或是 r （"" ，促進外科手術(shù)后康復(fù)程序 ），后簡稱為 ，理解其含義， 譯為"加速康復(fù)外科 "更能表達其主要目的簡言

9、之， "加速康復(fù)外科 " 主要是盡力降低手術(shù)治療對病人引起的 應(yīng)激反應(yīng)，加速病人的康復(fù)。采取的措施有三個方面：一是術(shù)前病人應(yīng)有體質(zhì)與精神兩方面的準(zhǔn)備二是減少治療措施的應(yīng)激性三是阻斷傳入神經(jīng)對應(yīng)激信號的傳導(dǎo)。 術(shù)前一日不禁食， 不作清 潔灌腸，少用鼻胃管、引流管，適當(dāng)輸液，有效止痛，術(shù)后早期進食， 早期活動，微創(chuàng)手術(shù)等等都是減少應(yīng)激的措施。應(yīng)用硬膜外麻醉， 區(qū)域阻滯麻醉， 甚至是全麻加硬膜外區(qū)域麻 醉，術(shù)后采取硬膜外止痛的方法都有利于阻斷應(yīng)激信號的傳導(dǎo)。 有效 地減少應(yīng)激，阻斷應(yīng)激信號的傳 導(dǎo)，盡量減少機體對應(yīng)激的反應(yīng)而 取得快速康復(fù)的效果是 最終結(jié)果?？s短術(shù)后住院日與術(shù)后康

10、復(fù)的 速度直接相關(guān)，也與某些客觀環(huán)境有關(guān)，如病人的家庭情況，病人所 在地區(qū)的社區(qū)醫(yī)療條件有關(guān)。不可認(rèn)為縮短術(shù)后住院日是 追求的 主要目標(biāo)，相反， 不可因治療措施的改變而增加并發(fā)癥發(fā)生率，不可 因住 院日縮短而增加返院率。雖然， 程序討論中， 并未強調(diào)病人的并存病與圍手術(shù)期營 養(yǎng) 支持的重要性，但所提出是單一、典型的手術(shù)，而病人能否迅速康復(fù) 當(dāng)與原有的體質(zhì)、 有無并存病、營養(yǎng)的狀況直接相關(guān)，且是首先需 要解決的問題。手術(shù)前的準(zhǔn)備工作如術(shù) 前營養(yǎng)支持的實施，并存癥 的處理是 過程前的工作。在營養(yǎng)狀態(tài) 改善，并存癥得到控制后， 才能實施 的程序。不可認(rèn)為 的內(nèi)容中摒除了營養(yǎng)支持及其他處 理，也不可認(rèn)

11、為所有的病人都可直接進入 程序，而必需是那些已 經(jīng)可進入手術(shù)期的病人，始能采用這一程序。加速康復(fù)外科不單是對某一類手術(shù)圍手術(shù)期處理中行之有效、 成 熟的經(jīng)驗，加 以總結(jié)升華。隨著這一理念的推廣、應(yīng)用，也將為外 科各類病人、 各種手術(shù)圍手術(shù)期的規(guī)范化提出了嚴(yán)格的要求。 隨著醫(yī) 學(xué)技術(shù)的發(fā)展， 加速康復(fù)外科的內(nèi)容、 方法必將進一步拓展， 如 p 阻 滯劑、生長激素的應(yīng)用，以進一步阻斷應(yīng)激信號與促進組織愈合。當(dāng)前， 總的要求，是強化圍手術(shù)期處理，加速康復(fù)，縮短 住 院日，不增加并發(fā)癥發(fā)生率，不增加返院率，重視價格效果比加速康復(fù)護理小組手術(shù)前工作：術(shù)前訪視小組，周一至周五到病區(qū)，進行手術(shù)前訪視，了解病

12、人 的情況并登記，重點了解老年病人心、肺、腦功能等，以及對陽性體 征和結(jié)果進行登記， 并配合病區(qū)護士作好手術(shù)前準(zhǔn)備工作。 同時圖片 介紹 的環(huán)境和醫(yī)療護理特色，減少病人對 的陌生感與恐懼感， 做 好術(shù)后?？浦委熜坦ぷ鳎ㄈ缧璨鍖?dǎo)尿管者應(yīng)告訴患者插導(dǎo)尿管后，導(dǎo)尿管會刺激膀胱和尿道，使其有便感，但這屬正?，F(xiàn)象，無需去衛(wèi) 生間；如身上有雙套管或其他引流管的患者， 應(yīng)知道引流管的重要 性，不能任意拔除等） ，配合術(shù)后治療及護理。術(shù)前有效溝通的優(yōu)點：1. 充分了解基礎(chǔ)疾病， 評估手術(shù)后風(fēng)險： 一般狀況，既往史， 各種異?；?、檢查結(jié)果，藥物過敏史，病人的精神或生活習(xí)慣，以 及家屬的特殊要求等。2. 可實

13、施有針對性的干預(yù)治療3. 術(shù)前介紹監(jiān)護的環(huán)境制度4. 術(shù)前溫馨體驗： 了解每天護士會給病人擦身、 刷牙、洗腳， 并直接演示術(shù)后怎樣咳 嗽、深呼吸、抬臀。5. 了解術(shù)后配合（抬臀、咳嗽時如何按壓腹部）6. 對重點情況及時標(biāo)識（管道注明各種標(biāo)識） 。7. 積極干預(yù)（術(shù)前深呼吸、吹氣球鍛煉，術(shù)后早活動、爬樓 梯、抬臀等）。和手術(shù)室護士取得配合，作好手術(shù)中保溫等工作手術(shù)后護理：親情呼喚病人：接手術(shù)后病人時 ,護士進行親情呼喚病人，同 時自我介紹，建立相互信 任感手術(shù)后鎮(zhèn)痛護理：手術(shù)后即給予帕瑞昔布鈉 40 ，持續(xù)至少三天，可與鎮(zhèn)痛泵同時使用，使病人達到無痛能安然入睡，但能喚之即 醒。同時密切 觀察神志

14、和呼吸的情況。術(shù)后常規(guī)給予嚼口香糖， 3/ 日，促進胃腸蠕動，加速排氣。飲水進食：術(shù)后患者未通氣前， 即可鼓勵患者進水（少量多次）。 目標(biāo)：第一天進水 500 ，第二天進水 1000 ，第三天進水 1500 ，飲 水量達到 1500 后即可停止靜脈輸液。 （重點觀察患者有無腹?jié)q， 惡心，嘔吐等不適，如出現(xiàn)癥狀，停止飲水）臥位：術(shù)后患者對于神志清楚的患者給予半臥位30 o40 o以上，對于神志不清者應(yīng)先 去枕平臥，頭偏一側(cè)，防止誤吸。功能鍛煉：手術(shù)后第一日護士協(xié)助，進行床上功能鍛煉： 積極活動四肢； 可在床上有計劃練習(xí)抬臀 （即雙腿撐床，臀部抬離床面約 10 ）， 每日兩次，每次 不少于 30

15、次。手術(shù)后第二日可由護士協(xié)助坐于床 邊活動 ,常規(guī) 1-2h ，條件允許可立 于床邊活動。預(yù)防深靜脈血栓：對于一些老年患者，活動能力不佳者，為預(yù)防 下肢靜脈栓塞，可用梯 度壓力治療儀進行腿部按摩，每兩小時按摩 一次，一次 30 。預(yù)防肺部感染的措施a）病人清醒即開始霧化吸入，同時協(xié)助排痰b) 室內(nèi)加濕裝置的使用c) 病人使用持續(xù)加溫加濕吸氧裝置，同時作好一小時一次的翻 身排背工作。d) 加強口腔護理e) 遵醫(yī)囑按時應(yīng)用抗生素f) 物體表面每日做好消毒清潔工作，g) 室內(nèi)溫度控制在 22-24 度，濕度控制在 50-60%h) 定期監(jiān)測空氣培養(yǎng)結(jié)果病人的監(jiān)測的指標(biāo)患者類型：1885歲 無任何傳染病，肝功正常，術(shù)前未用免疫制 劑者手術(shù)類型：中等以上手術(shù)者采用加速度康復(fù)護理的病人手術(shù)前監(jiān)測：心、肺、腦功能，肝腎功能，血液粘綢度，機體組成， 術(shù)前體重等術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防：術(shù)后最常累及的器官：肺、腦、腎、心，以肺最多，最早肺部并發(fā)癥 由術(shù)后病人肺功能的變化，了解到術(shù)前呼吸功能鍛煉的必要性：a) 肺壁順應(yīng)性下降b) 呼吸機無力c) 肺順應(yīng)性下降d) 低氧血癥、高碳酸血癥可使呼吸驅(qū)動力下降 50% ，甚至 40%e) 術(shù)后刀口疼痛等因素導(dǎo)致咳嗽反射減弱肺部并發(fā)癥:a）分泌物潴留或異物吸入b）麻醉后咳嗽反射被抑制，纖毛運動抑制c）肺表面活性物質(zhì)失活d）切口疼痛，術(shù)后胃腸脹氣措施：a