急性闌尾炎臨床指南和診療常規(guī)

1、急性闌尾炎臨床指南和診療常規(guī)急性闌尾炎【概述】急性闌尾炎(acute appendicitis)是一種常見的外科急腹癥，表現(xiàn)多種多樣。急性闌尾炎發(fā)病的主要原因是闌尾腔梗阻和細(xì)菌侵入闌尾壁?！九R床表現(xiàn)】1?腹痛典型的急性闌尾炎患者，腹痛開始的部位多在上腹痛、劍突下或臍周圍，約經(jīng)6? 8 小時(shí)，下移，最后固定于右下腹部。腹痛固定后。這種腹痛部位的變化，臨床上稱為轉(zhuǎn)移性右下腹痛。2. 胃腸道的反應(yīng)惡心、嘔吐最為常見，早期的嘔吐多為反射性，晚期的嘔吐則與腹膜炎有關(guān)。3 ?全身反應(yīng)部分患者自覺全身疲乏，四肢無力，或頭痛、頭暈。病程中覺發(fā)燒，體溫多在37.5?38C之間，化膿性和穿孔性闌尾炎時(shí)，體溫較高，

2、可達(dá)39C左右，極少數(shù)患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱，體溫可升到40C以上。4?腹膜刺激征(1) 包括右下腹壓痛，肌緊張和反跳痛。壓痛是最常見的最重要的體征。(2)腹部包塊：化膿性闌尾炎合并闌尾周圍組織及腸管的炎癥時(shí)，大網(wǎng)膜、小 腸及其系膜與闌尾炎可相互粘連形成團(tuán)塊；闌尾穿孔所形成的局限性膿腫，均可在右下腹觸到包塊。5 . 間接體征(1)羅氏征 (Rovsing 征又稱間接壓痛 )(2)腰大肌征(3)閉孔肌征6 . 血常規(guī)檢查白細(xì)胞總數(shù)和中性白細(xì)胞有不同程度的升高，總數(shù)大多在1 萬? 2 萬之間，中性約為80%? 85%。7. 尿常規(guī)化驗(yàn)多數(shù)患者正常，但當(dāng)發(fā)炎的闌尾直接刺激到輸尿管和膀胱時(shí)，尿中可出現(xiàn)少量紅

3、細(xì)胞和白細(xì)胞。8.X 線檢查合并彌漫性腹膜炎時(shí)，為除外潰瘍穿孔、急性絞窄性腸梗阻，立位腹部平片是必要的。9. 腹部 B 超檢查病程較長者應(yīng)行右下腹B 超檢查，了解是否有炎性包塊及膿腫存在?！驹\斷要點(diǎn)】1 . 轉(zhuǎn)移性右下腹痛轉(zhuǎn)移性腹痛是急性闌尾炎的重要特點(diǎn)。2 . 右下腹有固定的壓痛區(qū)和不同程度的腹膜外刺激征。3 . 化驗(yàn)檢查 白細(xì)胞總數(shù)和中性白細(xì)胞數(shù)可輕度或中度增加，大便和尿常規(guī)可基本正常。4 . 影像學(xué)檢查立位腹部平片觀察膈下有無游離氣體等其他外科急腹癥的存在。右下腹B 超檢查，了解有無炎性包塊，對(duì)判斷病程和決定手術(shù)有一定幫助。5. 青年女性和有停經(jīng)史的已婚婦女，對(duì)急性闌尾炎診斷有懷疑時(shí)，應(yīng)

4、請(qǐng)婦科會(huì)診以便排除宮外孕和卵巢濾泡破裂等疾病?！捐b別診斷】1胃十二指腸潰瘍穿孔。2右側(cè)輸尿管結(jié)石。婦產(chǎn)科疾病：宮外孕破裂，卵3巢濾泡、黃體濾泡破裂，卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)或破裂，急性輸卵管炎等。 4急 性腸系膜淋巴結(jié)炎。5其它：右側(cè)肺炎、急性胃腸炎、膽道系統(tǒng)炎癥，回盲部腫瘤、結(jié)核、美克爾憩室炎、腸套疊等。【治療方案及原則】（ 一）治療原則1急性單純性闌尾炎條件允許時(shí)可先行中西醫(yī)相結(jié)合的非手術(shù)治療，但 必須仔細(xì)觀察， 如病情有發(fā)展應(yīng)及時(shí)中轉(zhuǎn)手術(shù)。經(jīng)保守治療后， 可能遺留有闌尾腔的狹窄，且再次急性發(fā)作的機(jī)會(huì)很大。2 化膿性、穿孔性闌尾炎原則上應(yīng)立即實(shí)施急診手術(shù)，切除病理性闌尾，術(shù)后應(yīng)積極抗感染，預(yù)防并發(fā)癥

5、。3 發(fā)病已數(shù)日且合并炎性包塊的闌尾炎暫行保守治療，促進(jìn)炎癥的盡快恢復(fù)，待3?6個(gè)月后如仍有癥狀者，再考慮切除闌尾。保守期間如膿腫有擴(kuò)大并可能破潰時(shí)，應(yīng)急診引流。4 高齡患者，小兒及妊娠期急性闌尾炎，原則上應(yīng)急診手術(shù)。（ 二 ） 非手術(shù)治療主要適應(yīng)于急性單純性闌尾炎，闌尾膿腫，妊娠早期和后期急性闌尾炎，高齡合并有主要臟器病變的闌尾炎。1 基礎(chǔ)治療包括臥床休息，短時(shí)禁食；補(bǔ)液、維持水電解質(zhì)平衡；中藥外敷。2 抗菌治療選用廣譜抗生素和抗厭氧菌的藥物。3. 使用解痙鎮(zhèn)痛劑如雙氯芬酸鈉、 654-2 。（三 ）手術(shù)治療主要適應(yīng)于各類急性闌尾炎，反復(fù)發(fā)作的慢性闌尾炎，闌尾膿腫保守月后仍有癥狀者及非手術(shù)治

6、療無效者?！咎幹谩?. 闌尾炎一旦確診應(yīng)首選手術(shù)治療。均應(yīng)早期行闌尾切除術(shù)。適應(yīng)征：3?6個(gè)（1）單純性闌尾炎、急性化膿性闌尾炎、急性壞疽性闌尾炎（ 2）闌尾穿孔并發(fā) 彌漫性腹膜炎及休克（ 3）嬰幼兒急性闌尾炎 （ 4）妊娠合并較重的闌尾炎（ 5） 慢性闌尾炎反復(fù)發(fā)作（ 6）闌尾蛔蟲癥.對(duì)于手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大者（高齡、妊娠期、合并較嚴(yán)重內(nèi)科疾病等），需向患者或家屬詳細(xì)交待病情；如不同意手術(shù)，應(yīng)充分告知風(fēng)險(xiǎn)，予加強(qiáng)抗炎保守治療。2闌尾炎在保守治療期間，應(yīng)嚴(yán)密觀察病情變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)腹部體征變化并處理?！咀⒁狻?急性闌尾炎表現(xiàn)不典型時(shí)，容易與其他腹部疾患相混淆，因此容易漏診，應(yīng)提高警惕?！警熜?biāo)準(zhǔn)】1治愈

7、：（1）手術(shù)切除闌尾，癥狀體征消失，切口愈合，無并發(fā)癥。（ 2）非手術(shù)治療后，癥狀體征消失。2好轉(zhuǎn)：（ 1）闌尾未能切除，癥狀減輕，有待再手術(shù)治療。（ 2）非手術(shù)治療后，癥狀體征減輕。（3）闌尾周圍膿腫經(jīng)非手術(shù)治療后體溫正常，包塊明顯縮小或經(jīng)手術(shù)引流后癥狀、體征改善。3未愈：腹痛、發(fā)熱、包塊、血白細(xì)胞無好轉(zhuǎn)，出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，如腸瘺，腸梗阻，膿腫破潰導(dǎo)致腹膜炎等?！?出院標(biāo)準(zhǔn)】治愈好轉(zhuǎn)或并發(fā)癥基本治愈者。附 * 手術(shù)治療 *術(shù)前準(zhǔn)備：即使無并發(fā)癥的急性闌尾炎，也應(yīng)有必要的術(shù)前準(zhǔn)備，包括對(duì)病人生命器官功能的一般了解，常規(guī)化驗(yàn)和較短時(shí)間的補(bǔ)液、胃腸減壓、止痛、抗生素應(yīng)用和術(shù)前用藥等， 以保證麻醉順利

8、，手術(shù)安全。 對(duì)有并發(fā)癥的重型闌尾炎情況則有所不同，因?yàn)殛@尾炎癥狀嚴(yán)重，甚至化膿壞疽，并且同時(shí)有局限性或 彌漫性腹膜炎， 以致合并有不同程度的膿毒血癥表現(xiàn)，或出現(xiàn)早期多器官功能衰竭 （MOF 現(xiàn)象，術(shù)前準(zhǔn)備應(yīng)隨病情加重而加強(qiáng)。切口選擇：一般采用右下腹斜切口。標(biāo)準(zhǔn)麥?zhǔn)希@尾點(diǎn) ）斜形切口是在右 髂前上棘與臍部聯(lián)結(jié)線的外1/3 與中 1/3 交接點(diǎn)上，作與聯(lián)結(jié)線垂直的4? 5cm 小切口。任何過小的切口，必然增加手術(shù)難度，甚至?xí)a(chǎn)生不必要的意外，得不償失，不值得采取。嚴(yán)格保護(hù)切口，是預(yù)防術(shù)后切口感染的重要措施。尋找和切除闌尾方法：闌尾根部與盲腸頂端的解剖關(guān)系恒定，沿結(jié)腸帶追蹤到盲腸頂端即為闌尾根部

9、，此方法亦適用于尋找異位闌尾。如炎癥嚴(yán)重，闌 尾尖端與深部組織粘連而無法提出，或逆行切除。闌尾殘端的處理：一般采用結(jié)扎斷端，用電凝燒灼，荷包縫合，內(nèi)翻埋入盲腸的方法。 這樣處理止血有保證，創(chuàng)面腹膜化防止粘連，斷端燒灼可滅活腺體，使殘端埋入盲腸后不致形成黏液囊腫。但對(duì)盲腸壁炎癥顯著，腸壁水腫脆弱或闌尾殘端腫脹增粗時(shí)，可單純結(jié)扎。腹腔探查：術(shù)中見闌尾炎癥明顯，不必探查腹腔其他部位。如術(shù)中發(fā)現(xiàn)闌尾正?；蜓装Y輕， 則應(yīng)系統(tǒng)探查尋找病因。先檢查盲腸有無病變， 然后從回腸末端開始探查小腸，觀察有無克羅恩病或梅克爾憩室炎，繼之探查盆腔內(nèi)器官、乙狀結(jié)腸等。最后再探查膽囊、十二指腸和胃等腔內(nèi)其他臟器。腹腔沖洗與引流：一般不宜沖洗腹腔，以避免炎癥擴(kuò)散。盡量吸盡膿液， 除非膿液