脂肪栓塞綜合征4

1、脂肪栓塞綜合征脂肪栓塞綜合征（FES)是指直徑為1040m的血管內(nèi)脂肪顆粒阻塞血管腔而引起的一系列病理改變的綜合征，多發(fā)生在嚴(yán)重外傷、骨折（特別是長(zhǎng)管狀骨骨折)2448小時(shí)后，以意識(shí)障礙、進(jìn)行性低氧血癥、呼吸窘迫、皮膚瘀斑為特征，也可發(fā)生于其他大手術(shù)、嚴(yán)重感染、脂肪代謝紊亂、減壓病等。FES臨床表現(xiàn)差異大，常與休克、顱腦外傷、肺挫傷等重癥并發(fā)，目前在各類骨折中，平均發(fā)生率為7%左右，死亡率為8%，如與創(chuàng)傷性休克、感染等并發(fā),死亡率高達(dá)50%62%。FES很少發(fā)生于上肢骨折患者，主要發(fā)生在脂肪含量豐富的長(zhǎng)骨骨折，尤其在股骨干為主的多發(fā)性骨折中發(fā)病率最高，閉合性骨折的發(fā)病率是開放性骨折發(fā)病率的15

2、倍，也可發(fā)生在髖、膝的人工關(guān)節(jié)置換術(shù)等骨科手術(shù)中及軟組織損傷中，或繼發(fā)于休克、DIC及感染后。脂肪栓塞累及臟器的程度及發(fā)生幾率，依次排列為肺、腦、心、腎、肝。 肝臟由于門脈系統(tǒng)供血且血流豐富，故傷害機(jī)會(huì)大大減少。FES潛伏期624小時(shí),80%90%在傷后48小時(shí)內(nèi)發(fā)病，傷后1周發(fā)病者罕見。呼吸系統(tǒng)癥狀發(fā)生率約75%。外傷后出現(xiàn)氣促、呼吸困難、胸悶、 咳嗽、痰中帶血，但胸痛、咳痰、咯血相對(duì)較少；動(dòng)脈血氧分壓下降，低于 8 kPa(60 mmHg)以下，二氧化碳分壓升高。僅1/3患者有發(fā)紺，但有時(shí)可能成為FES的早期體征。胸部X線平片示雙側(cè)肺泡或空隙滲透呈現(xiàn)“暴風(fēng) 雪樣”改變，此為FES典型的X線

3、表現(xiàn)。無(wú)顱腦外傷史的中樞神經(jīng)癥狀與體征主要表現(xiàn)為煩躁不安、譫妄、意識(shí)模糊、嗜睡、昏迷等進(jìn)行性意識(shí)障礙，發(fā)生率約86%。并伴有頭痛、 頭暈、嘔吐、尿失禁、抽搐、痙攣、去皮質(zhì)強(qiáng)直、體溫調(diào)節(jié)障礙（高熱）等腦缺氧和自主神經(jīng)功能紊亂癥狀。因腦脂肪栓塞多呈彌漫性，故極少出現(xiàn)定位體征，可有斜視、雙側(cè)瞳孔不等大、偏癱體征及尿崩癥出現(xiàn)。意識(shí)障礙持續(xù)時(shí)間可數(shù)小時(shí)至數(shù)日不等，如治療及時(shí)，大部分患者可以完全恢復(fù)，但因大腦皮質(zhì)的高度敏感性可能留下不同程度的后遺癥，輕者如失語(yǔ)、反應(yīng)遲鈍、癡呆、精神分裂或變態(tài)人格、創(chuàng)傷后緊張綜合征等，重者如四肢癱瘓、癲癇等 嚴(yán)重神經(jīng)病理學(xué)障礙，甚至于數(shù)日內(nèi)死亡。要注意創(chuàng)傷性休克被糾正且神志

4、清醒后，再次出現(xiàn)顱腦創(chuàng)傷以外的神經(jīng)癥狀，常表明腦脂肪栓塞的存在，但應(yīng)與顱內(nèi)血腫鑒別診斷。合并頭部外傷的復(fù)雜骨折患者，其神經(jīng)病理學(xué)表現(xiàn)的原因常難以確定，而受傷后至出現(xiàn)初期神經(jīng)癥狀的間隔時(shí)間有助于 診斷。腦脂肪栓塞可引起腦電圖典型改變，表現(xiàn)為正常節(jié)律消失，代之以彌散性高波幅多形0波和5波，于額、顳部更為明顯。皮膚黏膜出血點(diǎn)最具特征，但出現(xiàn)率僅為20%50%，常在傷后2448小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)，分布于腋、肩、頸、胸腹及前大腿部皮膚，有時(shí)僅在下瞼結(jié)膜或眼底出現(xiàn)。出血點(diǎn)呈針尖大小、圓形、色紅，且逐漸變色。持續(xù)幾小時(shí)或數(shù)日后消失，不融合成片，可呈一過(guò)性或分批出現(xiàn)。皮膚活檢證實(shí)出血處有脂肪栓子、毛細(xì)血管損害及局部出

5、血，顯微鏡下如見脂肪滴阻塞毛細(xì)血管，并且被小血管周圍出血所包圍，對(duì)診斷價(jià)值很大。(二）次要表現(xiàn)循環(huán)系統(tǒng)常表現(xiàn)為心率突然增快（每分鐘增加20100次），大于 120次/分，心律不齊、心音遙遠(yuǎn)、血壓驟降并伴有心絞痛，心電圖表現(xiàn)為QT間期延長(zhǎng)，ST段壓低，T波低平、倒置，束支阻滯及心律失常等心肌缺血性改變，要注意肺動(dòng)脈高壓及冠狀循環(huán)脂肪栓塞引起的心率、心律變化和低血容量性休克引起的變化的區(qū)別。發(fā)熱或高熱不能解釋的發(fā)熱常是本征的第一個(gè)癥狀，多在38以上，發(fā)生在創(chuàng)傷后48小時(shí)內(nèi)，并與腦癥狀同時(shí)出現(xiàn)。凡超出創(chuàng)傷應(yīng)激和創(chuàng)傷后感染范圍的難以解釋的突發(fā)性高熱，常提示有脂肪栓塞發(fā)生。應(yīng)決系詵血紅蛋白下降，低于10

6、0g/L;血小板減少。趣尿系堍腎脂肪栓塞時(shí)可在尿內(nèi)檢出直徑1020m的脂肪滴 (在血液及痰液中也能檢出）。嚴(yán)重的腎脂肪栓塞可引起腎衰竭。其他紅細(xì)胞沉降率70mm/h;血中非酯化脂肪酸升高和血清酯酶升高;視網(wǎng)膜栓塞。(三）誤診分析FES需與腦外傷、休克及肺部疾患等相鑒別。休克脂肪栓塞綜合征時(shí)，一般血壓不下降，亦無(wú)周圍循環(huán)衰竭，血液無(wú)濃縮，反而稀釋，并有血紅蛋白下降，血小板減少，血細(xì)胞比容降低，可與休克鑒別;但兩者晚期均可有DIC，此時(shí)難以鑒別。顱腦外傷：無(wú)顱腦傷的患者出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，應(yīng)警惕有無(wú)脂肪栓 塞。此時(shí)應(yīng)與腦動(dòng)脈供血不足、鈍性頸動(dòng)脈損傷、椎基底動(dòng)脈血栓相鑒別，應(yīng)及時(shí)做MRI，并行腦血管造

7、影。急性呼吸窘迫綜合征（ARDS) 肺栓塞是ARDS的原因之一，但脂肪栓塞僅僅造成肺的局部栓塞區(qū)發(fā)生出血及滲出,形成間質(zhì)水腫，可有膿腫及壞死區(qū)，并引起肺纖維化及囊變，因此氣體交換困難，氧分壓降低。而ARDS的肺部改變則更加廣泛。FES胸部影像學(xué)結(jié)果差異很大，30% 60%患者胸部X線平片呈現(xiàn)“暴風(fēng)雪”樣征。FES中創(chuàng)傷和滲出的出現(xiàn)有一定的時(shí)間間隔，這一點(diǎn)對(duì)創(chuàng)傷患者呼吸衰竭的鑒別有重要意義。因?yàn)榉未靷虬l(fā)熱、中毒引起的損傷造成的影像學(xué)異常在發(fā)作時(shí)即可顯現(xiàn)。輔助檢查 (一）首要檢查X成胸片雙側(cè)肺泡或空隙滲透呈現(xiàn)“暴風(fēng)雪樣”或“云霧狀”改變，即分布均勻的斑點(diǎn)狀陰影，肺紋理增多，尤其在肺的上中部多見，

8、不伴有胸膜滲出，心臟影像正常。血?dú)夥骤豍02下降8kPa(60 mmHg)，PC02升髙，酸中毒。(二）次要檢査血常規(guī)血紅蛋白（Hb) 100 g/L，血小板（PLt) 70mm/h。影像學(xué)檢查：頭顱CT、MRI、腦動(dòng)脈造影、腦電圖有助于鑒別診斷。生化檢查 DIC常規(guī)、腎功能、肝功能、心肌酶等可有異常發(fā)現(xiàn)。血脂肪酸和血清酯酶升髙。診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床確診:具有下列2個(gè)主要指標(biāo);或1個(gè)主要指標(biāo)，4個(gè)次要或參考指標(biāo)?？梢稍\斷項(xiàng)次要指標(biāo)或4個(gè)以上參考指標(biāo)。1.主要指標(biāo)：皮膚黏膜出血點(diǎn)。胸部外傷之外的呼吸道癥狀及X線胸片表現(xiàn)。顱腦外傷之外的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。2.次要指標(biāo)：動(dòng)脈血氧分壓8kPa(60 mmHg)，二

9、氧化碳分壓升高。血紅蛋白120次/分。體溫38。血小板計(jì)數(shù)減少。血中有脂肪滴并伴有血脂肪酸升高和血清酯酶升高。紅細(xì)胞沉降率70mm/h。尿中出現(xiàn)脂肪滴。治療要點(diǎn)：(一）治療原則目前尚無(wú)一種藥物可以直接溶解脂肪，消除脂栓，所以均以癥狀治療為主。早預(yù)防、早診斷和及時(shí)對(duì)癥處理，注意保護(hù)肺、腦等重要臟器，防治各種并發(fā)癥是當(dāng)前防治FES的主要措施。近年來(lái)主張把治療重點(diǎn)放在肺和中樞神經(jīng)方面，尤其把糾正低氧血癥，支持呼吸功能作為重點(diǎn)，使患者能安然渡過(guò)急性期。(二）具體治療方法呼吸支持脂肪栓塞在某種裎度上有自愈傾向，死亡原因多由呼吸障礙發(fā)生低氧血癥引起，故目前認(rèn)為治療呼吸功能衰竭，糾正低氧血癥是最基本的治療措

10、施。按Murray意見，每個(gè)病例均按輕、重兩型治療方案進(jìn)行。1.呼吸支持 輕型:為心動(dòng)過(guò)速、發(fā)熱與動(dòng)脈血氧降低P02 8kPa(60 mmHg), 但無(wú)意識(shí)障礙與肺水腫X線表現(xiàn)。治療方案為經(jīng)鼻導(dǎo)管或面罩給氧，維持動(dòng)脈血氧于9.3 kPa(70 mrnHg)以上，必要時(shí)給予正壓通氣。每日作動(dòng)脈血?dú)夥治?4次，每日攝胸片一次，直至不需再吸氧為止。如鼻管或面罩給 氧不能維持動(dòng)脈血氧于9.3 kPa(70 mmHg)以上，或出現(xiàn)肺水腫X線表現(xiàn)者則應(yīng)再列入重型處理。(2 )重型:列入重型主要指標(biāo)有意識(shí)改變（往往為第一出現(xiàn)癥狀）與動(dòng) 脈血氧低于6. 65 kPa(50 mmHg)。早期不一定有肺水腫X線表

11、現(xiàn)，數(shù)小時(shí)后再發(fā)生。重型的病死率高，療效與動(dòng)脈血氧是否增高有直接關(guān)系。治療原則為提高動(dòng)脈血氧，務(wù)必維持于8 kPa(60 mmHg)以上。在治療過(guò)程中應(yīng)系統(tǒng)進(jìn)行血?dú)夥治龊腿砬闆r的監(jiān)測(cè)，作為治療控制指標(biāo)。重癥患者主張采用間歇正壓通氣（IPPV)或呼吸末正壓通氣（PEEP)治療，容量控制輔助呼吸輔以呼氣末正壓通氣可以抑制肺水腫形成，還可使原已形成的肺水腫減輕。治療中可使用鎮(zhèn)靜劑，以吸入40%氧最為合適，于治療后4日如仍需控制呼吸，應(yīng)作氣管切開，插入有囊的氣管插管以防損傷聲帶。動(dòng)脈血氧 已恢復(fù)正常而患者仍處于昏迷狀態(tài)，提示有外傷后腦水腫或腦脂肪栓塞。輔助呼吸時(shí)間應(yīng)盡量縮短，以防止出現(xiàn)肺部感染并發(fā)癥

12、。2.保護(hù)腦功能頭部降溫：以減少耗氧量，保護(hù)腦組織。體溫下降1，腦代謝下降 6.7%。脫水治療:用于治療腦水腫。20%甘露醇及利尿劑脫水，以防肺、 腦組織水腫。鎮(zhèn)靜藥的應(yīng)用:與腦外傷冬眠療法相同。3.藥物治療 糖皮質(zhì)激素和白蛋白是最有效的藥物。(1)糖皮質(zhì)激素:可以穩(wěn)定細(xì)胞膜，阻止前列腺素、白三烯等炎性因子 釋放以避免或減輕炎性反應(yīng)，降低血小板的附著、防止微血管內(nèi)滯留、減少溶酶體的釋放，改善低血氧，減少肺、腦間質(zhì)水腫。激素應(yīng)用的劑量和時(shí)機(jī)問(wèn)題仍存在爭(zhēng)議。由于長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重不良反應(yīng)，在抗生素控制下應(yīng)該早期、大劑量沖擊治療。注意應(yīng)用抑酸藥預(yù)防急性胃黏膜損傷。氫化可的松：每日1 000

13、2 000 mg,至少每日500 mg,35日后停用。地塞米松:每日40 80 mg/d,連用35日。甲潑尼龍:每日30 mg/kg，連用35日。白蛋白：可與在血清中多余的游離脂肪酸（FFA)結(jié)合，降低FFA 的血液濃度，而減少其對(duì)血管的損傷。嚴(yán)重創(chuàng)傷的患者，F(xiàn)FA明顯升高同時(shí) 血清白蛋白明顯降低。這是由于創(chuàng)傷后患者血內(nèi)FFA升高，白蛋白被其結(jié)合所致。所以補(bǔ)充白蛋白，既可降低FFA,減輕其毒性作用，達(dá)到預(yù)防和治療FES的目的，又能糾正低蛋白血癥，同時(shí)白蛋白還可維持膠體滲透壓，防止肺間質(zhì)水腫。右旋糖酐:可以擴(kuò)充血容量，減少紅細(xì)胞凝集，降低血液黏度與改善微循環(huán)，還可預(yù)防和減輕嚴(yán)重FES所并發(fā)的DI

14、C。伴有心力衰竭和肺水腫的患者應(yīng)慎用。在低血容量情況下使用右旋糖酐-40可以引起急性腎衰竭，此時(shí)不宜用于治療脂肪栓塞綜合征。劑量:每次500 ml，靜脈滴注，12 24小時(shí)一次。利尿劑:減輕肺水腫。依他尼酸與呋塞米可改變血管內(nèi)滲透壓，使 肺水腫液回收。臨床上動(dòng)脈血氧提髙。使用利尿劑者收縮壓必須維持在 80 mmHg(10.64 kPa)以上才有效。血容量不足病例大量利尿后會(huì)突然產(chǎn) 生低血壓,應(yīng)增加心輸出量，或給予全血、血細(xì)胞以恢復(fù)血容量，晶體液亦宜少給，以防肺水腫復(fù)發(fā)。劑量:呋塞米40 mg或依他尼酸50 mg,靜脈注射，如無(wú)改變或仍有肺水腫可隔12小時(shí)重復(fù)一次。(5 )抑肽酶:其主要作用可降

15、低骨折創(chuàng)傷后一過(guò)性高血脂癥，防止脂肪 栓對(duì)毛細(xì)血管的毒性作用，抑制骨折血腫內(nèi)激肽釋放和組織蛋白分解，減慢脂滴進(jìn)入血流速度，可以對(duì)抗血管內(nèi)高凝和纖溶活性。治療劑量每日為50 萬(wàn) 100萬(wàn)U，靜脈滴注。肝素:作用比較復(fù)雜。重癥病例應(yīng)用肝素有助于改善微循環(huán)功能，促進(jìn)乳化的脂肪進(jìn)入組織，降低血中乳糜微粒的數(shù)量，增加微循環(huán)的血流量。一般12 500 U，24小時(shí)勻速靜脈滴注，并密切觀察出血傾向。但小劑量肝素反可激活脂蛋白-脂酶，使血中游離脂肪酸含量上升，而游離脂肪酸的釋放反可引起一系列連鎖反應(yīng)。脂肪栓子直徑為10 40 pm，沒(méi)有證據(jù)可以證實(shí)肝素能廓清如此大粒的脂肪。鑒于肝素在臨床上與藥理學(xué)有沖突; 故

16、不宜用肝素來(lái)治療脂肪栓塞綜合征。高滲葡萄糖加胰島素:可降低體內(nèi)兒茶酚胺分泌及體脂的分解。25%葡萄糖液500 ml，每日12次，靜脈滴注。液體:為了減少肺內(nèi)液體的堆積，最初24小時(shí)內(nèi)入水量應(yīng)限制于每日2025 ml/kg(即成人為1 _1 500 ml/24 h)。鈉的進(jìn)人量也應(yīng)限制，可用葡萄糖液或葡萄糖鹽液。高壓氧 早期高壓氧治療是近年來(lái)治療FES成功的重要舉措之一， 早期明確診斷后采用高壓氧配合傳統(tǒng)藥物治療腦脂肪栓塞，可以大大減少并發(fā)癥及后遺癥的發(fā)生,降低致殘率及死亡率，有利于患者的康復(fù)。如一般情況允許，應(yīng)盡早給予髙壓氧治療。如強(qiáng)抗感染治療有肺部感染時(shí)，使用敏感抗生素。預(yù)防各種并發(fā)癥。其他

17、對(duì)癥治療糾正水、電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)，充血性心力衰竭或心律不齊時(shí)給予洋地黃類藥物，支氣管痙攣有呼吸道阻力時(shí)可用支 氣管擴(kuò)張劑，嚴(yán)重缺鈣時(shí)，給予適當(dāng)補(bǔ)充。同時(shí)加強(qiáng)重癥監(jiān)護(hù)和護(hù)理，防止肺炎、肺不張、壓瘡等并發(fā)癥的發(fā)生。預(yù)防：1.糾正休克 脂肪栓塞與休克關(guān)系密切，休克可以增加傷處脂肪吸收，休克肺的蓄積作用和肺脂肪栓塞有直接關(guān)系。血容量降低是脂肪栓塞 發(fā)生的基礎(chǔ)，嚴(yán)重創(chuàng)傷后及時(shí)補(bǔ)充血容量，防止和治療休克，是預(yù)防FES的最重要措施。如患者處于休克狀態(tài)，應(yīng)積極恢復(fù)呼吸、循環(huán)功能，有效地糾正微循環(huán)缺血缺氧以維護(hù)肺、腦、心、腎等的功能。有效地止血、包扎，防止、減少脂肪滴的入血機(jī)會(huì)。2.履行正確的骨折處理原則 在骨折患者搬運(yùn)和復(fù)位的過(guò)程中，強(qiáng)調(diào)有效的制動(dòng)和輕柔的操作，以防止局部脂肪滴不斷和再次入血的機(jī)會(huì)。