降壓藥的合理應用word版本

1、降壓藥的合理應用 1998年年美國高血壓預防、評價和治療聯(lián)美國高血壓預防、評價和治療聯(lián)合委員會第六報告：合委員會第六報告： 理想血壓理想血壓：120/80mmHg 正常血壓正常血壓：130/85mmHg 正常高限正常高限：130139/8589mmHg 高血壓高血壓：140/90mmHg 2005年中國高血壓指南血壓水平的定義及分類年中國高血壓指南血壓水平的定義及分類類別類別收縮壓收縮壓mmHg/舒張壓舒張壓mmHg正常血壓正常血壓120和和80正常高值正常高值120139和（或）和（或）8089高血壓高血壓 140和（或）和（或）90高血壓是心血管病中最嚴重的流行病高血壓是心血管病中最嚴重的

2、流行病,也是導致冠心病、腦卒中的重要危險因素也是導致冠心病、腦卒中的重要危險因素.國際流行病學調(diào)查表明國際流行病學調(diào)查表明,僅僅37的高血壓患的高血壓患者得到了理想治療者得到了理想治療.國內(nèi)高血壓普查顯示國內(nèi)高血壓普查顯示,目前我國約有目前我國約有1.3億高血壓患者億高血壓患者,其知曉率其知曉率小于小于50,治療率為治療率為25,而達到目標血壓水平的僅而達到目標血壓水平的僅12 。1級高血壓（輕度）級高血壓（輕度）140159和（或）和（或）90992級高血壓（中度）級高血壓（中度）160179和（或）和（或）1001093級高血壓（重度）級高血壓（重度）180和（或）和（或）110單純收縮期

3、高血壓單純收縮期高血壓140和和90 中國高血壓指南血壓水平的分級中國高血壓指南血壓水平的分級 高血壓危險分層高血壓危險分層 其他危險因素及病史其他危險因素及病史 血壓（血壓（mmHg） 1級（級（140-159/90-99) 2級（級（160-179/100-1099) 1級（級（ 180/ 110) 無其他危險因素無其他危險因素 12個危險因素個危險因素 3個個危險因素或靶器官危險因素或靶器官損害或糖尿病損害或糖尿病 有并發(fā)癥有并發(fā)癥 低危險低危險 中危險中危險 中危險中危險 中危險中危險 高危險高危險 高危險高危險 高危險高危險 極其高危險極其高危險 極其高危險極其高危險 極其高危險極其

4、高危險 極其高危險極其高危險 極其高危險極其高危險按發(fā)病按發(fā)病 原發(fā)原發(fā) 90% 繼發(fā)繼發(fā) 10% 腎腎A狹窄、腎實質病變、狹窄、腎實質病變、嗜鉻細胞瘤、妊娠等。嗜鉻細胞瘤、妊娠等。高血壓的靶器官高血壓的靶器官：血管、心、腦、腎等。：血管、心、腦、腎等?，F(xiàn)代抗高血壓藥的目的應在現(xiàn)代抗高血壓藥的目的應在降低血壓降低血壓的同時的同時可可預防或逆轉心血管重構預防或逆轉心血管重構，降低并發(fā)癥的產(chǎn)，降低并發(fā)癥的產(chǎn)生，生，降低死亡率降低死亡率。病因與發(fā)病機制病因與發(fā)病機制病因病機尚未完全闡明，一般認為與以下因素有關：病因病機尚未完全闡明，一般認為與以下因素有關： 一、精神神經(jīng)學說一、精神神經(jīng)學說 二、腎素

5、二、腎素-血管緊張素血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活醛固酮系統(tǒng)激活 三、攝鈉過多三、攝鈉過多四、血管內(nèi)皮細胞功能異常四、血管內(nèi)皮細胞功能異常五、胰島素抵抗五、胰島素抵抗六、遺傳學說六、遺傳學說高血壓的治療高血壓的治療一、目標及原則一、目標及原則1. 總目標：總目標： 對高血壓病患者來說，控制血壓是最重要的治療目標，但降壓并不是唯一的對高血壓病患者來說，控制血壓是最重要的治療目標，但降壓并不是唯一的目標。治療高血壓旨在最大限度地減少心腦腎等并發(fā)癥，降低心血管病致死、目標。治療高血壓旨在最大限度地減少心腦腎等并發(fā)癥，降低心血管病致死、致殘的總危險度，即避免所有與高血壓有關的疾病，并延長壽命致殘的總危險度

6、，即避免所有與高血壓有關的疾病，并延長壽命。2020世紀世紀9090年代以后高血壓的治療目標年代以后高血壓的治療目標：降低血壓水平降低血壓水平 青、中年高血壓患者及糖尿病者降壓至理想或正常青、中年高血壓患者及糖尿病者降壓至理想或正常血壓血壓130/85mmHg），老年人至少降壓至正常高值），老年人至少降壓至正常高值（140/90mmHg）；降低心血管病發(fā)病率及死亡率；降低心血管病發(fā)病率及死亡率；預防動脈硬預防動脈硬化；化；控制其他血管危險因素，如血脂、血糖、血液凝固機制等；控制其他血管危險因素，如血脂、血糖、血液凝固機制等；避免血壓向更嚴重水平發(fā)展；避免血壓向更嚴重水平發(fā)展；逆轉靶器官的損傷，

7、如逆轉心肌肥厚；逆轉靶器官的損傷，如逆轉心肌肥厚；減少副作用及提高生活質量；減少副作用及提高生活質量；個體化給藥方案；個體化給藥方案；降低弊降低弊/ /利比例；利比例；在社區(qū)內(nèi)高血壓獲得良好控制。在社區(qū)內(nèi)高血壓獲得良好控制。2. 治療原則治療原則1 1）所有病人）所有病人 改變生活方式。改變生活方式。2 2）高危及極高危病人）高危及極高危病人 必須立即開始對高血壓及并存的危險必須立即開始對高血壓及并存的危險因素和臨床癥狀進行藥物治療。因素和臨床癥狀進行藥物治療。3 3）中危病人）中危病人 先觀察患者的血壓及其他危險因素數(shù)周，進一先觀察患者的血壓及其他危險因素數(shù)周，進一步了解情況，然后決定是否開

8、始藥物治療。步了解情況，然后決定是否開始藥物治療。4 4）低危病人）低危病人 觀察患者相當一段時間，然后決定是否開始藥觀察患者相當一段時間，然后決定是否開始藥物治療。物治療。 二、非藥物治療二、非藥物治療 非藥物治療包括改善生活方式，消除不利于心理和身體健康的行為和習非藥物治療包括改善生活方式，消除不利于心理和身體健康的行為和習慣，達到減少高血壓以及其他心血管病的發(fā)病危險慣，達到減少高血壓以及其他心血管病的發(fā)病危險 。1）減重）減重 BMI（kg/M2）1824；腰圍：男；腰圍：男90cm，女，女85cm 2）采用合理膳食）采用合理膳食 注意補充鉀和鈣：綠葉菜，鮮奶，豆類制品等注意補充鉀和鈣：

9、綠葉菜，鮮奶，豆類制品等 3）增加體力活動）增加體力活動 每周每周3-5次，每次持續(xù)次，每次持續(xù)20-60分鐘即可，分鐘即可， 4）減輕精神壓力保持平衡心理）減輕精神壓力保持平衡心理 保持樂觀心態(tài)，提高應激能力保持樂觀心態(tài)，提高應激能力 干預患者的所有可逆性危險因素（如吸煙、高膽固醇血癥或糖尿病、肥干預患者的所有可逆性危險因素（如吸煙、高膽固醇血癥或糖尿病、肥胖等）胖等）1）減重）減重 BMI（kg/M2）1824；腰圍：男；腰圍：男90cm，女，女85cm 1）減重）減重 4）減輕精神壓力保持平衡心理）減輕精神壓力保持平衡心理 保持樂觀心態(tài)，提高應激能力保持樂觀心態(tài)，提高應激能力 三、藥物治

10、療三、藥物治療 （一）藥物治療原則（一）藥物治療原則 無論應用何種治療方案，無論應用何種治療方案，選擇選擇何種藥物，治療高血壓的共同指標為降低血壓，何種藥物，治療高血壓的共同指標為降低血壓，并有效地降低心血管并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率，防止腦卒中、冠心病、心力并有效地降低心血管并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率，防止腦卒中、冠心病、心力衰竭和腎病的發(fā)生和發(fā)展。衰竭和腎病的發(fā)生和發(fā)展。 1. 采用最小的有效劑量以獲得最佳的療效而使不良反應減至最小。采用最小的有效劑量以獲得最佳的療效而使不良反應減至最小。 2. 平穩(wěn)降壓，以防止靶器官損害。最好使用一天一次給藥而有持平穩(wěn)降壓，以防止靶器官損害。最好使用一天一次給藥

11、而有持 續(xù)續(xù)24小時降壓作用的藥物。小時降壓作用的藥物。 3. 藥物聯(lián)合治療，以增加降壓效果增大而不增加或降低不良反應。藥物聯(lián)合治療，以增加降壓效果增大而不增加或降低不良反應。 理想的抗高血壓藥的要求理想的抗高血壓藥的要求 高效、長效、高選擇性、多器官保護作用高效、長效、高選擇性、多器官保護作用、不良反應、不良反應少，可延長生命、提高生活質量。少，可延長生命、提高生活質量。 基因基治療基因基治療是治療高血壓的新途徑，如轉錄調(diào)節(jié)藥通是治療高血壓的新途徑，如轉錄調(diào)節(jié)藥通過過阻抑血管緊張素阻抑血管緊張素基因的表達基因的表達而發(fā)揮抗高血壓作用而發(fā)揮抗高血壓作用（二）常用降壓藥物（二）常用降壓藥物 抗高

12、血壓藥的分類抗高血壓藥的分類 根據(jù)藥物在血壓調(diào)節(jié)系統(tǒng)中的主要影響及根據(jù)藥物在血壓調(diào)節(jié)系統(tǒng)中的主要影響及作用部位分作用部位分為為 一一.利尿藥利尿藥 氫氯噻嗪氫氯噻嗪 二二. 受體阻斷藥受體阻斷藥 普萘洛爾、美托洛爾普萘洛爾、美托洛爾 三三.鈣拮抗藥鈣拮抗藥 硝苯地平硝苯地平 四四.抑制抑制RAAS藥物藥物1.血管緊張素轉化酶抑制藥血管緊張素轉化酶抑制藥（ACEI）卡托普利）卡托普利2.血管緊張素血管緊張素受體（受體（AT1）阻斷藥）阻斷藥 氯沙坦氯沙坦3.腎素抑制藥腎素抑制藥 雷米克林雷米克林 五五.交感神經(jīng)抑制藥交感神經(jīng)抑制藥1.中樞性降壓藥中樞性降壓藥 可樂定可樂定2.神經(jīng)節(jié)阻斷藥神經(jīng)節(jié)阻

13、斷藥 美加明美加明3.抗去甲腎上腺素神經(jīng)末梢藥抗去甲腎上腺素神經(jīng)末梢藥 利舍平、胍乙啶利舍平、胍乙啶4.腎上腺素受體阻斷藥腎上腺素受體阻斷藥（1）受體阻斷藥受體阻斷藥 酚妥拉明酚妥拉明（2）1受體阻斷藥受體阻斷藥 哌唑嗪哌唑嗪（3）受體阻斷藥受體阻斷藥 拉貝洛爾拉貝洛爾抗高血壓藥的分類抗高血壓藥的分類抗高血壓藥的分類抗高血壓藥的分類 六六.血管擴張藥血管擴張藥1.直接擴張血管直接擴張血管 肼屈嗪、硝普鈉肼屈嗪、硝普鈉2.鉀通道開放藥鉀通道開放藥 二氮嗪、米諾地爾二氮嗪、米諾地爾3.其他擴血管藥其他擴血管藥 吲噠帕胺、酮色林吲噠帕胺、酮色林前四類為前四類為WHO推薦的抗高血壓的一線藥。推薦的抗高

14、血壓的一線藥。利尿藥利尿藥1.降壓機制降壓機制 早期早期：排鈉利尿：排鈉利尿 血容量血容量 BP 后期后期：擴血管：擴血管 胞內(nèi)胞內(nèi)Ca2+ 誘導誘導A壁產(chǎn)生壁產(chǎn)生PGI2、BK等等 Na+ 腎素分泌腎素分泌 可與可與受體阻斷藥合用受體阻斷藥合用2.臨床應用臨床應用 一般選用中效利尿藥，單獨可用于輕度高一般選用中效利尿藥，單獨可用于輕度高血壓，高效利尿藥僅用于高血壓危象和伴腎衰的患者。血壓，高效利尿藥僅用于高血壓危象和伴腎衰的患者。利尿藥利尿藥3.缺點缺點（1）電解質紊亂）電解質紊亂 （2）血糖升高）血糖升高 糖尿病患者禁用糖尿病患者禁用 （3）脂質代謝紊亂）脂質代謝紊亂 CH G LDL （

15、4）腎素活性）腎素活性血管緊張素血管緊張素轉化酶抑制藥轉化酶抑制藥(angiotensin converting enzyme inhibitor,ACEI)卡托普利卡托普利(captopril) 第一代第一代 含巰基含巰基依那普利依那普利(enalapril) 第二代第二代 羧基羧基雷米普利雷米普利(ramipril)賴諾普利賴諾普利(lysinopril) 第三代第三代 磷?；柞；噙崞绽噙崞绽?perindopril)貝那普利貝那普利(benazapril)藥理作用及機制藥理作用及機制1.抑制循環(huán)中的抑制循環(huán)中的RAAS，使使AT產(chǎn)生減少產(chǎn)生減少AT 血管舒張血管舒張 醛固酮分泌醛固

16、酮分泌 BP NA2.抑制局部組織抑制局部組織RAAS，預防心血管的重構預防心血管的重構在血管、心、腦、腎等組織存在獨立的在血管、心、腦、腎等組織存在獨立的RAAS，以自分，以自分泌或旁分泌方式，對心血管功能和結構起調(diào)節(jié)作用。泌或旁分泌方式，對心血管功能和結構起調(diào)節(jié)作用。3.減少緩激肽（減少緩激肽（bradykinin,BK)的降解的降解，促進促進NO和和PG的合成，產(chǎn)生舒張血管效應。的合成，產(chǎn)生舒張血管效應。 血管緊張素原血管緊張素原緩激肽緩激肽 ACEI 腎素腎素 腎素抑制藥腎素抑制藥 血管緊張素血管緊張素 ACE 糜蛋白酶糜蛋白酶 內(nèi)肽酶內(nèi)肽酶降解產(chǎn)物降解產(chǎn)物 血管緊張素血管緊張素 血管

17、緊張素血管緊張素(1-7) 血管收縮血管收縮 AT1受體阻斷藥受體阻斷藥 AT1 促交感神經(jīng)釋放促交感神經(jīng)釋放NA 促醛固酮分泌促醛固酮分泌 細胞增殖細胞增殖臨床應用臨床應用優(yōu)點：優(yōu)點： 適用各型高血壓，降壓不伴反射性心率增快。適用各型高血壓，降壓不伴反射性心率增快。 長期應用不引起電解質紊亂和脂質代謝障礙，可降低長期應用不引起電解質紊亂和脂質代謝障礙，可降低糖尿病、腎病者腎小球損害。糖尿病、腎病者腎小球損害。 可預防和逆轉心血管重構，保護心血管?？深A防和逆轉心血管重構，保護心血管。 改善高血壓患者的生活質量，降低死亡率改善高血壓患者的生活質量，降低死亡率。不良反應不良反應 低血壓低血壓 咳嗽

18、咳嗽 高血鉀高血鉀AT1受體阻斷藥受體阻斷藥血管緊張素血管緊張素受體受體 AT1存在血管平滑肌、心腦存在血管平滑肌、心腦 AT2位于神經(jīng)系統(tǒng)位于神經(jīng)系統(tǒng)AT1受體阻斷藥受體阻斷藥在受體水平抑制在受體水平抑制RAAS。與與ACEI相比相比1.選擇性強選擇性強，不影響緩激肽系統(tǒng)；，不影響緩激肽系統(tǒng)；2.對對AT拮抗更完全拮抗更完全，因產(chǎn)生，因產(chǎn)生AT除除ACE途徑外，還有途徑外，還有糜蛋白酶途徑。糜蛋白酶途徑。受體阻斷藥受體阻斷藥優(yōu)點：優(yōu)點： 對對各型、各期各型、各期高血壓均可使用，尤其是伴高血壓均可使用，尤其是伴冠心病、心冠心病、心律失常、心絞痛、高腎素律失常、心絞痛、高腎素者；者； 降壓緩和、

19、持久，不易產(chǎn)生耐受性；降壓緩和、持久，不易產(chǎn)生耐受性； 不易引起體位性低血壓；不易引起體位性低血壓； 可可預防和逆轉預防和逆轉心血管重構。心血管重構。受體阻斷藥受體阻斷藥降壓機制降壓機制（-）心臟）心臟1受體受體 心率心率 心縮力心縮力 心輸出量心輸出量（-）腎臟）腎臟1受體受體 腎素分泌腎素分泌 RAAS（-）中樞）中樞受體受體 外周交感張力外周交感張力（-）突觸前膜）突觸前膜受體受體 正反饋正反饋缺點缺點 可引起脂質代謝紊亂可引起脂質代謝紊亂CH G HDL 糖耐量糖耐量 鈣拮抗藥鈣拮抗藥機制機制 ：（-）心臟）心臟 BP （-）血管）血管優(yōu)點：優(yōu)點： 不易產(chǎn)生體位性低血壓，不易產(chǎn)生耐受性

20、；不易產(chǎn)生體位性低血壓，不易產(chǎn)生耐受性； 降壓時不減少腎血流量；降壓時不減少腎血流量； 不影響血壓的晝夜節(jié)律性；不影響血壓的晝夜節(jié)律性； 可預防和延緩心血管重構；可預防和延緩心血管重構； 不引起脂質和糖代謝異常。不引起脂質和糖代謝異常。中樞性抗高血壓藥中樞性抗高血壓藥 可樂定可樂定(clonidine)降壓作用降壓作用機制：機制：A.（+）延髓腹外側喙部的）延髓腹外側喙部的1咪唑啉受體咪唑啉受體 外外周交感張力周交感張力 BP B.刺激內(nèi)源性內(nèi)啡肽釋放刺激內(nèi)源性內(nèi)啡肽釋放 , 外外周交感張力周交感張力 ，血管擴張，血管擴張 BP C.（+） 2中樞受體中樞受體 外周交感張力外周交感張力 ，D.

21、（+）突觸前膜）突觸前膜2受體受體 負反饋負反饋其他作用其他作用 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)靜 內(nèi)啡肽內(nèi)啡肽 抑制胃腸分泌和運動抑制胃腸分泌和運動 適用于兼有潰瘍的高適用于兼有潰瘍的高血壓患者。血壓患者。臨床應用臨床應用 中度高血壓，尤其伴潰瘍者中度高血壓，尤其伴潰瘍者 戒毒，可消除戒斷癥狀。戒毒，可消除戒斷癥狀。不良反應不良反應 嗜睡、便秘等嗜睡、便秘等 停藥反應（反跳）停藥反應（反跳） 交感張力交感張力 心悸心悸 BP 2-R下調(diào)負反饋下調(diào)負反饋 NA釋放增加，可用酚妥拉明釋放增加，可用酚妥拉明對抗。對抗。神經(jīng)節(jié)阻斷藥神經(jīng)節(jié)阻斷藥 美加明美加明 作用廣泛，副作用多作用廣泛，副作用多抗去甲腎上腺素神經(jīng)末梢藥抗去

22、甲腎上腺素神經(jīng)末梢藥 利舍平利舍平（reserpine）抑制囊泡攝?。┮种颇遗輸z取NA、多巴，、多巴，影響遞質的合成、攝取等，最終導致遞質耗竭。影響遞質的合成、攝取等，最終導致遞質耗竭。作用緩而持久。不良反應易致潰瘍作用緩而持久。不良反應易致潰瘍腎上腺素受體阻斷藥腎上腺素受體阻斷藥1受體阻斷藥受體阻斷藥哌唑嗪哌唑嗪(prazosin)降壓中等偏強降壓中等偏強，不加快心率，由于選擇性阻斷，不加快心率，由于選擇性阻斷1受體，受體，擴張擴張A、V，與酚妥拉明不同對受體幾無影響。，與酚妥拉明不同對受體幾無影響。優(yōu)點優(yōu)點：降低血脂：降低血脂 CH G LDL HDL 不良反應不良反應 首劑現(xiàn)象首劑現(xiàn)象

23、首次給藥，表現(xiàn)暈厥、心悸等體位性低血首次給藥，表現(xiàn)暈厥、心悸等體位性低血壓，可首劑減半用壓，可首劑減半用0.5mg，臥位或睡前，臥位或睡前 多沙唑嗪多沙唑嗪(doxazosin)首劑現(xiàn)象發(fā)生較少。首劑現(xiàn)象發(fā)生較少。 特拉唑嗪特拉唑嗪(terazosin)擴血管藥擴血管藥 直接擴血管藥直接擴血管藥松弛平滑肌松弛平滑肌 BP 由于由于不抑制交感神經(jīng)不抑制交感神經(jīng)， 易產(chǎn)生易產(chǎn)生耐受性耐受性機制機制: BP 激活交感激活交感 激活激活RAAS肼屈嗪肼屈嗪(hydralazine)降壓作用降壓作用 擴張小擴張小A BP 反射性交感（反射性交感（+） 誘發(fā)心衰、心絞痛誘發(fā)心衰、心絞痛用藥注意：用藥注意：

24、 心悸，嚴重可誘發(fā)心衰、心絞痛心悸，嚴重可誘發(fā)心衰、心絞痛 大劑量使用可引起藥物性大劑量使用可引起藥物性SLE硝普鈉硝普鈉(sodium nitroprusside) 屬硝基擴血管藥屬硝基擴血管藥Na2Fe(CN)5NO2H2O降壓作用降壓作用 擴張小擴張小A、小、小V 降低心臟前后負荷，改善心功能降低心臟前后負荷，改善心功能 機制機制：硝普鈉與血管內(nèi)皮細胞接觸，可釋放硝普鈉與血管內(nèi)皮細胞接觸，可釋放NO，激活，激活平滑肌平滑肌GC，使，使cGMP 增加，平滑肌舒張增加，平滑肌舒張 降壓迅速、強大降壓迅速、強大，臨床常用于高血壓危象、急性心衰。，臨床常用于高血壓危象、急性心衰。硝普鈉硝普鈉(s

25、odium nitroprusside)用藥注意用藥注意 不能口服，需靜脈滴注不能口服，需靜脈滴注 以滴速維持血壓，以滴速維持血壓， 本品遇光分解，滴注容器用避光紙包裹，用時本品遇光分解，滴注容器用避光紙包裹，用時臨時配制臨時配制 擴血管作用強擴血管作用強 體位性低血壓體位性低血壓鉀通道開放藥鉀通道開放藥(possium channel openers) 尼可地爾尼可地爾(nicorandil) 色滿卡林色滿卡林(cromakalim) 二氮嗪二氮嗪(diazoxide)起效快。抑制胰島起效快。抑制胰島細胞細胞 米諾地爾米諾地爾(minoxidil)降壓機制：降壓機制：可促進血管平滑肌可促進血

26、管平滑肌ATP敏感性敏感性K+通道開放，通道開放，膜超極化，使膜上電壓依賴性膜超極化，使膜上電壓依賴性Ca2+通道難以被激活。通道難以被激活。導致胞內(nèi)導致胞內(nèi)Ca2+濃度減少，血管舒張。濃度減少，血管舒張。其他擴血管藥其他擴血管藥 吲噠帕胺（吲噠帕胺（indamide）降壓機制：降壓機制：排排Na+利尿利尿 直接舒張血管直接舒張血管 PGI2、EDRF 適用于輕、中度高血壓，伴水腫更佳。適用于輕、中度高血壓，伴水腫更佳。酮色林（酮色林（ketanserin） 可選擇性阻斷可選擇性阻斷5-HT受體，使血管擴張。受體，使血管擴張。 （三）（三）抗高血壓藥物的合理應用抗高血壓藥物的合理應用 有效治療

27、與終身治療有效治療與終身治療抗高血壓治療的目標血壓是抗高血壓治療的目標血壓是13813883mmHg83mmHg。但是，全國只有。但是，全國只有3 3 左右的高血左右的高血壓病人血壓得到良好的控制。因此，必須加強宣傳工作，糾正壓病人血壓得到良好的控制。因此，必須加強宣傳工作，糾正“盡量不盡量不用藥用藥”的錯誤傾向，拋棄那些無效的的錯誤傾向，拋棄那些無效的“治療治療”。 保護靶器官保護靶器官考慮考慮使用可使用可逆轉或阻止靶器官損傷逆轉或阻止靶器官損傷的藥物的藥物 （WHO推薦四推薦四/五類藥物）五類藥物） 平穩(wěn)降壓平穩(wěn)降壓血壓在血壓在24h內(nèi)存在自發(fā)性波動，這種自發(fā)性波動被稱為血壓波動性（內(nèi)存在

28、自發(fā)性波動，這種自發(fā)性波動被稱為血壓波動性（blood pressure variability，BPV）。 個體化治療個體化治療 聯(lián)合用藥聯(lián)合用藥抗高血壓藥物治療策略抗高血壓藥物治療策略 藥物治療以小劑量開始，以減少藥物不良反應藥物治療以小劑量開始，以減少藥物不良反應 必要、合理的藥物聯(lián)合，以達到最大降壓效果必要、合理的藥物聯(lián)合，以達到最大降壓效果 盡可能選用長效降壓藥，以提高治療依從性和減盡可能選用長效降壓藥，以提高治療依從性和減輕血壓波動輕血壓波動 通過采用動態(tài)血壓監(jiān)測，選擇合適藥物，達到有通過采用動態(tài)血壓監(jiān)測，選擇合適藥物，達到有效、平穩(wěn)降壓效、平穩(wěn)降壓抗高血壓藥物的聯(lián)合應用原則抗高血

29、壓藥物的聯(lián)合應用原則1.根據(jù)高血壓程度選藥根據(jù)高血壓程度選藥 一聯(lián)一聯(lián)：利尿藥：利尿藥 二聯(lián)二聯(lián)：利尿藥：利尿藥+ACEI/鈣拮抗藥鈣拮抗藥 三聯(lián)三聯(lián)：以上：以上+米諾地爾等血管擴張藥米諾地爾等血管擴張藥 高血壓危象高血壓危象或或高血壓腦病高血壓腦?。合跗这c：硝普鈉/二氮嗪二氮嗪/硝硝酸甘油等靜脈滴注酸甘油等靜脈滴注抗高血壓藥物的應用原則抗高血壓藥物的應用原則2.根據(jù)并發(fā)癥選藥根據(jù)并發(fā)癥選藥合并嚴重合并嚴重CHF，宜，宜用氫氯噻嗪、用氫氯噻嗪、ACEI等；等；不宜不宜用用受體受體阻斷藥。阻斷藥。合并竇性心動過速合并竇性心動過速，年齡低于年齡低于50歲，歲，宜宜用用受體阻斷藥。受體阻斷藥。合并腎

30、功能不良，宜合并腎功能不良，宜用用ACEI、硝苯地平等。、硝苯地平等。合并消化性潰瘍，宜合并消化性潰瘍，宜用可樂定、用可樂定、不宜不宜用利舍平。用利舍平。合并支氣管哮喘合并支氣管哮喘，宜宜用鈣拮抗藥，用鈣拮抗藥，不宜不宜用用受體阻斷藥。受體阻斷藥。合并糖尿病，宜合并糖尿病，宜用用ACEI，不宜不宜用二氮嗪、噻嗪類、用二氮嗪、噻嗪類、受受體阻斷藥體阻斷藥降壓藥的選擇和使用方法降壓藥的選擇和使用方法 在高血壓的治療過程中，讓患者充分理解治療目的、原在高血壓的治療過程中，讓患者充分理解治療目的、原則，改進生活方式的重要性，克服不良習慣等，以便則，改進生活方式的重要性，克服不良習慣等，以便積極的配合。

31、在進行藥物治療時，早期應選擇積極的配合。在進行藥物治療時，早期應選擇利尿藥，利尿藥，受體阻斷藥、鈣拮抗藥、受體阻斷藥、鈣拮抗藥、ACE抑制藥、抑制藥、受體阻斷藥、受體阻斷藥、血管緊張素受體阻斷藥血管緊張素受體阻斷藥等。一般情況下，中樞性降壓等。一般情況下，中樞性降壓藥、肼苯噠嗪和長壓定等因副作用較多，不宜做一線藥、肼苯噠嗪和長壓定等因副作用較多，不宜做一線藥物使用。藥物使用。 要考慮是否為藥物降壓的要考慮是否為藥物降壓的適應癥適應癥； 要確認患者為要確認患者為非禁忌癥非禁忌癥： 有有合并癥合并癥時，要選擇對合并癥無不良影響的降壓藥。時，要選擇對合并癥無不良影響的降壓藥。若有數(shù)個并發(fā)癥時，應先考

32、慮重癥；若有數(shù)個并發(fā)癥時，應先考慮重癥； 降壓藥應降壓藥應盡量從小劑量盡量從小劑量開始應用，開始應用，無效時無效時，應，應盡量采盡量采用聯(lián)合用藥用聯(lián)合用藥，應避免隨意加大單味藥的劑量的做法。，應避免隨意加大單味藥的劑量的做法。 在使用長效降壓藥時，應注意有些鈣拮抗劑、在使用長效降壓藥時，應注意有些鈣拮抗劑、ACE抑抑制藥雖注明制藥雖注明1日服用日服用1次，但實際藥效和持續(xù)時間也不次，但實際藥效和持續(xù)時間也不足足24小時，常常需要以小劑量分早、晚小時，常常需要以小劑量分早、晚2次服用；次服用； 要注意與治療合并癥藥物之間的要注意與治療合并癥藥物之間的相互作用相互作用。 應該將所用藥物的種類和商品

33、名告知患者，說明藥物應該將所用藥物的種類和商品名告知患者，說明藥物的的主要作用、副作用主要作用、副作用及服用時的及服用時的注意事項。注意事項。 在選擇降壓藥時，還應考慮藥物是否會影響患者的日在選擇降壓藥時，還應考慮藥物是否會影響患者的日常生活，否則會不利于患者的積極配合治療。常生活，否則會不利于患者的積極配合治療。 WHO/ISH(1999) 關于降壓藥選擇的標準關于降壓藥選擇的標準 適應癥適應癥 禁忌禁忌/慎用慎用利尿藥利尿藥 收縮期高血壓收縮期高血壓 糖尿病糖尿病/痛風痛風/血脂異血脂異常常 心功能不全心功能不全受體阻斷藥受體阻斷藥 冠心病冠心病/心肌梗死后心肌梗死后 支氣管哮喘支氣管哮喘

34、/末梢血管病末梢血管病 快速性心律失?？焖傩孕穆墒С?慢性閉塞性肺疾病慢性閉塞性肺疾病 心功能不全心功能不全/妊娠妊娠 房室傳導阻滯房室傳導阻滯/血脂異常血脂異常 ACE抑制藥抑制藥 心功能不全心功能不全/心肌梗死后心肌梗死后 妊娠妊娠/高高K血癥血癥 A受體拮抗藥受體拮抗藥 左心室機能低下左心室機能低下 雙側腎動脈狹窄雙側腎動脈狹窄 糖尿病性腎病糖尿病性腎病鈣拮抗藥鈣拮抗藥 冠心病冠心病/末梢血管病末梢血管病 妊娠妊娠/高高K血癥血癥 老年收縮期高血壓老年收縮期高血壓 雙側腎動脈狹窄雙側腎動脈狹窄受體阻斷藥受體阻斷藥 前列腺肥大前列腺肥大/血脂異常血脂異常 體位低血壓體位低血壓 糖耐量異常糖

35、耐量異常 聯(lián)合用藥問題聯(lián)合用藥問題 WHO/ISH在聯(lián)合用藥治療方面，提供了下列一些聯(lián)合用在聯(lián)合用藥治療方面，提供了下列一些聯(lián)合用藥方案：藥方案：利尿藥利尿藥和和ACE抑制藥抑制藥(A受體拮抗藥受體拮抗藥)；二氫吡啶類二氫吡啶類(DHP)鈣拮抗藥和鈣拮抗藥和受體阻斷藥受體阻斷藥；鈣拮抗藥鈣拮抗藥和和藥藥ACE抑制抑制；受體阻斷藥受體阻斷藥和和受體阻斷藥受體阻斷藥的組合。的組合。 目前，臨床常用的降壓藥物有目前，臨床常用的降壓藥物有6大類，大類，即鈣通道阻滯藥即鈣通道阻滯藥(CCB)、血管緊張肽轉化酶抑制藥血管緊張肽轉化酶抑制藥(ACEI)、血管緊張肽血管緊張肽II受體阻滯藥受體阻滯藥(ARB)

36、、受體阻滯藥受體阻滯藥利尿藥利尿藥選擇性選擇性1阻斷藥物阻斷藥物實現(xiàn)抗高血壓藥物治療目的實現(xiàn)抗高血壓藥物治療目的：控制血壓：控制血壓：140/90mmHg,130/80mmHg靶器官保護作用，減少心腦血管事件，改善預后。靶器官保護作用，減少心腦血管事件，改善預后。美國高血壓學會（美國高血壓學會（ASH）發(fā)布的聯(lián)合應用降壓藥物）發(fā)布的聯(lián)合應用降壓藥物對于血壓水平超過目標值對于血壓水平超過目標值20/10mmHg的中重度高血壓患者，的中重度高血壓患者，在初始治療時即可聯(lián)合用藥。為使血壓及早達標，輕度高血壓在初始治療時即可聯(lián)合用藥。為使血壓及早達標，輕度高血壓（1級高血壓）患者亦可直接應用級高血壓）

37、患者亦可直接應用2種降壓藥物聯(lián)合治療。種降壓藥物聯(lián)合治療。Mata分析顯示，常規(guī)劑量的分析顯示，常規(guī)劑量的1種降壓藥物僅可使血壓下降種降壓藥物僅可使血壓下降9.1/5.5mmHg，因此，因此，75%以上的患者需要接受聯(lián)合藥物以上的患者需要接受聯(lián)合藥物治療才能使血壓達標。治療才能使血壓達標。聯(lián)合用藥原則的原則是：聯(lián)合用藥原則的原則是：藥物的作用機制互補、降壓作用相加、不良反應抵消。藥物的作用機制互補、降壓作用相加、不良反應抵消。 聯(lián)合治療方案歸納為聯(lián)合治療方案歸納為3類：類：即優(yōu)先選擇、二線選擇和不推薦常規(guī)應用的聯(lián)合方案。即優(yōu)先選擇、二線選擇和不推薦常規(guī)應用的聯(lián)合方案。優(yōu)先選擇的聯(lián)合方案：優(yōu)先選

38、擇的聯(lián)合方案：ACEI/利尿劑、利尿劑、ARB/利尿劑、利尿劑、ACEI/CCB、ARB/CCB。二線選擇的聯(lián)合方案：二線選擇的聯(lián)合方案：受體阻滯劑受體阻滯劑/利尿劑、利尿劑、CCB(二氫吡啶類二氫吡啶類)/受體阻滯劑、受體阻滯劑、CCB/利尿劑、腎素抑制劑利尿劑、腎素抑制劑/利尿劑、腎素抑制劑利尿劑、腎素抑制劑/ARB、噻嗪類利尿劑噻嗪類利尿劑/保鉀利尿劑。保鉀利尿劑。優(yōu)先選擇聯(lián)合治療方案可顯著增強降壓作用，減少不良反應，優(yōu)先選擇聯(lián)合治療方案可顯著增強降壓作用，減少不良反應，還具有理想的降壓效果和靶器官保護作用，可作為須接受聯(lián)還具有理想的降壓效果和靶器官保護作用，可作為須接受聯(lián)合治療高血壓患

39、者的首選方案。合治療高血壓患者的首選方案。不推薦常規(guī)應用的聯(lián)合方案：不推薦常規(guī)應用的聯(lián)合方案：ACEI/ARB、ACEI/受體阻滯劑、受體阻滯劑、ARB/受體阻滯劑、受體阻滯劑、CCB（非二氫吡啶類）（非二氫吡啶類）/受體阻滯劑、受體阻滯劑、中樞性降壓藥中樞性降壓藥/受體阻滯劑。受體阻滯劑。 5種不推薦的聯(lián)合方案，這些藥物組合所產(chǎn)生的附加降壓效果種不推薦的聯(lián)合方案，這些藥物組合所產(chǎn)生的附加降壓效果較小，但不良反應風險明顯增加。較小，但不良反應風險明顯增加。老年高血壓病特點及降壓藥應用老年高血壓病特點及降壓藥應用 高血壓是當今世界最廣泛流行的心血管疾病，又高血壓是當今世界最廣泛流行的心血管疾病，

40、又是引起是引起冠心病、腦率中和腎功能衰竭冠心病、腦率中和腎功能衰竭的重要危險的重要危險因素。及早防治老年高血壓，提高老年人生存質因素。及早防治老年高血壓，提高老年人生存質量，延年益壽具有重要價值。量，延年益壽具有重要價值。 老年高血壓血液動力學特點及其對心血管的影響老年高血壓血液動力學特點及其對心血管的影響 由于老年血壓多以由于老年血壓多以收縮壓增高收縮壓增高為主，可增加心臟作功為主，可增加心臟作功和加重左室后負荷，對左室功能起負效應作用，易和加重左室后負荷，對左室功能起負效應作用，易誘誘發(fā)心力衰竭發(fā)心力衰竭；加上膠原和淀粉和淀粉樣纖維沉著，可；加上膠原和淀粉和淀粉樣纖維沉著，可導致導致心肌變

41、硬和順應性降低心肌變硬和順應性降低，致使收縮間期延長。此，致使收縮間期延長。此外，隨年齡增長，心臟對兒茶酚胺的敏感性。外，隨年齡增長，心臟對兒茶酚胺的敏感性。老年人老年人動脈壁彈性減低動脈壁彈性減低，動脈內(nèi)膜和中層變厚。，動脈內(nèi)膜和中層變厚。伴彈性蛋白，脂質和鈣含量增加，內(nèi)皮細胞表面不規(guī)伴彈性蛋白，脂質和鈣含量增加，內(nèi)皮細胞表面不規(guī)則和內(nèi)膜下間隙細胞侵潤等。則和內(nèi)膜下間隙細胞侵潤等。 老年高血壓的體液特點老年高血壓的體液特點 老年高血壓時，老年高血壓時，80%為為低腎素型高血壓低腎素型高血壓。因周圍血漿。因周圍血漿腎素活性腎素活性(PRA)隨年齡增長而降低，年齡超過隨年齡增長而降低，年齡超過6

42、0歲以歲以上高血壓患者約半數(shù)上高血壓患者約半數(shù)PRA降低。老年人醛固酮水平比降低。老年人醛固酮水平比中年人顯著降低中年人顯著降低 。 老年人老年人腎小球濾過率降低腎小球濾過率降低、稀釋功能下降、保納功能、稀釋功能下降、保納功能降低。老年人壓力感覺器的敏感性下降，因而自動調(diào)降低。老年人壓力感覺器的敏感性下降，因而自動調(diào)節(jié)功能障礙而致血壓增高。節(jié)功能障礙而致血壓增高。 因老年人活動少，因老年人活動少，脂肪較多脂肪較多，也是引起血壓增高原因，也是引起血壓增高原因之一。之一。 老年高血壓的治療老年高血壓的治療 老年高血壓有主張貫徹整體治療原則，老年高血壓有主張貫徹整體治療原則，藥物治療藥物治療與與心理

43、治療，生活規(guī)律，合理飲食心理治療，生活規(guī)律，合理飲食相結合。事相結合。事實證明，長期正規(guī)治療實證明，長期正規(guī)治療(不無故停藥，換藥或不無故停藥，換藥或減量減量)，對防治高血壓及其嚴重并發(fā)癥很有效。，對防治高血壓及其嚴重并發(fā)癥很有效。對輕度高血壓可先采用對輕度高血壓可先采用非藥物治療非藥物治療。 藥物治療藥物治療 對以上非藥物治療對以上非藥物治療36月不能降壓，就采用降月不能降壓，就采用降壓藥治療。把壓藥治療。把舒張壓控制在舒張壓控制在100mg以下以下，對單，對單純純收縮期高血壓收縮期高血壓180mmHg，無論有無癥狀，無論有無癥狀也需治療，也需治療，宜將血壓降至宜將血壓降至140mmHg以下

44、以下。 對于老年高血壓治療對于老年高血壓治療原則原則：不僅積極降壓，更：不僅積極降壓，更重要是重要是保護靶器官保護靶器官。防止心腦腎損害及嚴重并。防止心腦腎損害及嚴重并發(fā)癥。發(fā)癥。 注意以下幾點注意以下幾點 老年高血壓多有全身動脈硬化，老年高血壓多有全身動脈硬化，降壓不可操之過急降壓不可操之過急。以免影響重要臟器血供，誘發(fā)腎功不全，心肌梗塞，以免影響重要臟器血供，誘發(fā)腎功不全，心肌梗塞，腦血管意外。腦血管意外。 老年人植物神經(jīng)功能差，老年人植物神經(jīng)功能差，避免使用交感神經(jīng)阻滯劑避免使用交感神經(jīng)阻滯劑，注意發(fā)生體位性低血壓。注意發(fā)生體位性低血壓。 老年心肌收縮力和竇房結功能減弱，因此，老年心肌收

45、縮力和竇房結功能減弱，因此，避免單用避免單用抑制心肌收縮力和影響心臟傳導降壓藥抑制心肌收縮力和影響心臟傳導降壓藥。 老年多伴腎功能減退，老年多伴腎功能減退，降壓藥應控制在常規(guī)量降壓藥應控制在常規(guī)量1/22/3左右左右。以免造成藥物毒性反應。以免造成藥物毒性反應。 避免用強利尿劑避免用強利尿劑，防止電介質紊亂。，防止電介質紊亂。 高血壓基因治療和前景高血壓基因治療和前景 基因治療的概念基因治療的概念 通過改造有缺陷的遺傳物質，或通過人為導入缺失的遺傳通過改造有缺陷的遺傳物質，或通過人為導入缺失的遺傳物質的途徑來治療，即基因治療。多對單基因和遺傳病。物質的途徑來治療，即基因治療。多對單基因和遺傳病

46、。 通過外源性遺傳物的導入，糾正體內(nèi)異常表達的基因以達通過外源性遺傳物的導入，糾正體內(nèi)異常表達的基因以達到治療疾病的目的。到治療疾病的目的。 可治療多基因和非遺傳疾病?？芍委煻嗷蚝头沁z傳疾病。 基因治療中的基因轉導系統(tǒng)基因治療中的基因轉導系統(tǒng)體細胞基因治療中的核心問題是用適當?shù)姆绞桨涯康幕w細胞基因治療中的核心問題是用適當?shù)姆绞桨涯康幕蚧蛞蚧駾NA轉導進入體內(nèi)適當?shù)慕M織或器官中表達。轉導進入體內(nèi)適當?shù)慕M織或器官中表達。方式：方式：1.病毒載體系統(tǒng)病毒載體系統(tǒng) 該系統(tǒng)有反轉錄病毒載體系統(tǒng)、該系統(tǒng)有反轉錄病毒載體系統(tǒng)、腺病毒載體系統(tǒng)、腺相關病毒載體系統(tǒng)等。病毒基因腺病毒載體系統(tǒng)、腺相關病毒載體系統(tǒng)等。病毒基因在經(jīng)過人工改造后，缺失部分遺傳物質，使其在理論在經(jīng)過人工改造后，缺失部分遺傳物質，使其在理論上已不具備繁殖能力，使重組的病毒顆粒只能完成一上已不具備繁殖能力，使重組的病毒顆粒只能完成一次細胞感染。這樣既增加病毒載體的安全性，又保留次細胞感染。這樣既增加病