風(fēng)濕科常用藥物演示教學(xué)

1、風(fēng)濕科常用藥物一、非甾體類抗炎藥l 最常用的抗風(fēng)濕藥物，作用快，能緩解癥狀但不能阻止病情進(jìn)展。l 適應(yīng)證：關(guān)節(jié)炎；軟組織損傷和炎癥；解熱；鎮(zhèn)痛花生四烯酸花生四烯酸胃胃腸道腸道腎腎血血 小小 板板發(fā)發(fā) 炎炎 部部 位位 巨巨 噬噬 細(xì)細(xì) 胞胞 滑滑 膜膜 細(xì)細(xì) 胞胞 內(nèi)內(nèi) 皮皮 細(xì)細(xì) 胞胞(-)NSAIDs非甾體抗炎藥非甾體抗炎藥前列腺素前列腺素前列腺素前列腺素抗炎藥的新目標(biāo)：抗炎藥的新目標(biāo)：COXCOX- -2 2COX-2特異性抑制劑特異性抑制劑COX-1(基礎(chǔ)性基礎(chǔ)性)COX-2(誘導(dǎo)性誘導(dǎo)性)昔 布 類塞 來 昔 布 （ 西 樂 葆 ）羅 非 昔 布 （ 萬 洛 ）C O X - 2 抑

2、 制 劑水 楊 酸 類阿 斯 匹 林苯 胺 類( 泰 諾 林 / 百 服 寧 )非 那 西 林吲 哚 類 （ 酪 酸 ）消 炎 痛 （ 吲 哚 美 辛 ）舒 林 酸 （ 奇 諾 力 ）昔 康 類美 洛 昔 康（ 莫 比 可 ）丙 酸 、 苯 乙 酸奈 普 生布 洛 芬 ( 芬 必 得 )雙 氯 芬 酸 （ 扶 他 林 ）有 機(jī) 酸 類奈 基 烷 酸奈 丁 美 酮（ 瑞 力 芬 ）傳傳 統(tǒng)統(tǒng) N N S S A A I I D DS SN S A I D sCOX-2抑制劑于抑制劑于99年后年后應(yīng)用于臨床應(yīng)用于臨床應(yīng)用原則l劑量個(gè)體化：老年人選用半衰期短的藥物劑量個(gè)體化：老年人選用半衰期短的藥物

3、l不推薦兩種不推薦兩種NSAIDNSAID同時(shí)使用，因療效不增加，同時(shí)使用，因療效不增加，而副作用增加而副作用增加l有有2-32-3個(gè)胃腸道危險(xiǎn)因素存在時(shí)，應(yīng)加用預(yù)個(gè)胃腸道危險(xiǎn)因素存在時(shí)，應(yīng)加用預(yù)防潰瘍病的藥物防潰瘍病的藥物l有有2 2個(gè)以上腎危險(xiǎn)因素時(shí)，避免使用個(gè)以上腎危險(xiǎn)因素時(shí)，避免使用二、糖皮質(zhì)激素類藥物（CS）l1950年CS的抗炎療效首先在RA得到證實(shí)lCS是目前最有力的抗炎藥物lCS是一柄“雙刃劍”l深入了解其生理和藥理作用，明其利弊，是正確應(yīng)用CS的前提和基礎(chǔ)。藥物藥物 抗炎效力抗炎效力 等效劑量等效劑量(mg) (mg) 水鈉潴留水鈉潴留 半衰期半衰期(H)(H)l 短效短效:

4、 :氫化可的松氫化可的松 1 20 + 8-12 1 20 + 8-12 HydrocortisoneHydrocortisone 可的松可的松 0.3 25 + 8-12 0.3 25 + 8-12 cortisonecortisonel 中效：中效：強(qiáng)的松強(qiáng)的松 4 5 + 12-364 5 + 12-36PrednisolonePrednisolone甲基強(qiáng)的松龍甲基強(qiáng)的松龍 5 4 0 12-365 4 0 12-36methylprednisolonemethylprednisolone曲安西龍曲安西龍 5 4 0 12-365 4 0 12-36TriamcinaloneTriam

5、cinalonel 長(zhǎng)效：長(zhǎng)效：倍他米松倍他米松 20-30 0.6 0 36-5420-30 0.6 0 36-54BetamethasoneBetamethasone地塞米松地塞米松 2-30 0.75 0 36-542-30 0.75 0 36-54DexamethasoneDexamethasone作用機(jī)制：“四抗”l抗炎作用 過敏反應(yīng) l抗免疫作用 自身免疫性疾病l抗毒素作用 嚴(yán)重感染l抗休克作用 休克 替代療法糖皮質(zhì)激素的副作用 l 并發(fā)或加重感染并發(fā)或加重感染. .l 內(nèi)分泌系統(tǒng)：多毛內(nèi)分泌系統(tǒng)：多毛, ,滿月臉滿月臉, ,水牛背水牛背, ,向心性肥胖向心性肥胖, ,糖尿病糖尿病

6、l 骨骼肌肉：骨質(zhì)疏松骨骼肌肉：骨質(zhì)疏松, ,無菌性骨壞死無菌性骨壞死, ,自發(fā)性骨折自發(fā)性骨折, ,抑制兒童生長(zhǎng)發(fā)育抑制兒童生長(zhǎng)發(fā)育l 消化系統(tǒng)消化系統(tǒng): :誘發(fā)潰瘍誘發(fā)潰瘍, ,出血穿孔出血穿孔, ,胰腺炎胰腺炎l 心血管系統(tǒng)心血管系統(tǒng): :高脂血癥高脂血癥, ,動(dòng)脈粥樣硬化動(dòng)脈粥樣硬化, ,高血壓高血壓l 泌尿系統(tǒng)泌尿系統(tǒng): :水鈉潴留水鈉潴留, ,低鉀低鉀l 神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng): :焦慮焦慮, ,欣快欣快, ,激動(dòng)激動(dòng), ,失眠失眠, ,精神分裂精神分裂, ,大劑量驚厥（兒童）大劑量驚厥（兒童）l 血液系統(tǒng)血液系統(tǒng): :外周血中性粒細(xì)胞外周血中性粒細(xì)胞, ,紅細(xì)胞和血小板紅細(xì)胞和血小板,

7、 ,凝血時(shí)間縮短凝血時(shí)間縮短l 其他其他: :白內(nèi)障白內(nèi)障, ,青光眼青光眼, ,脂膜炎脂膜炎, ,傷口難愈傷口難愈, ,繼發(fā)閉經(jīng)繼發(fā)閉經(jīng)如何使用l每日給藥法 是最常用的方法 晨間頓服l隔日給藥法 能更有效地減少激素的副作 用及對(duì)HPA軸的抑制l局部給藥 關(guān)節(jié)腔局部注射如何減量l強(qiáng)的松40mg/d,46周后,每周減5mgl至30mg/d,如病情穩(wěn)定,每月減5mgl至15mg/d,每月隔日減2.5mgl最終為隔日服藥改變病情抗風(fēng)濕藥(DMARDs)l作用機(jī)制：通過抑制免疫反應(yīng)的不同階段中不同環(huán)節(jié)發(fā)揮抗風(fēng)濕作用。l適應(yīng)證：主要用于RA和血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病、SLE、血管炎等結(jié)締組織病的治療。甲氨蝶呤

8、甲氨蝶呤(Methotrexate, MTX)l 作用機(jī)理：通過干擾四氫葉酸合成，抑制胸腺嘧啶和嘌呤形成，進(jìn)而干擾DNA及RNA合成、導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)腺苷堆積。促進(jìn)活化T細(xì)胞凋亡；促進(jìn)合成IL-1受體拮抗劑，抑制TNF、IL-1等炎性細(xì)胞因子分泌；減少金屬蛋白酶，控制滑膜炎癥。 l 適應(yīng)證：RA首選藥物之一l 禁忌證：全身極度衰竭、惡液質(zhì)及心肺肝腎功能不全l 給藥方法：5-15mg，po，qw，最大劑量20mg/w，用藥3-12w起效。給葉酸防骨髓抑制l 不良反應(yīng)：胃腸道反應(yīng)；肝功能損害；高尿酸血癥腎?。环卫w維化、肺炎；骨髓移植；脫發(fā)、皮膚瘙癢或皮疹等來氟米特（來氟米特（leflunomide, 愛

9、若華）愛若華）l 作用機(jī)理：通過抑制二氫乳清酸脫氫酶阻斷嘧啶從頭合成途徑；抑制酪氨酸激酶阻斷信號(hào)傳導(dǎo)、抑制T細(xì)胞激活和增殖；抑制NF-B減少TNF基因表達(dá)。l 適應(yīng)證：RA、銀屑病關(guān)節(jié)炎、狼瘡性腎炎、干燥綜合征、貝赫切特綜合征、硬皮病、皮肌炎l 禁忌證：孕婦及尚未采取可靠避孕措施的育齡婦女及哺乳期婦女l 給藥方法：10-25mg，po，qdl 不良反應(yīng)：腹瀉、瘙癢、可逆性肝酶升高、脫發(fā)、皮疹、骨髓抑制等沙利度胺（沙利度胺（thalidomide，反應(yīng)停），反應(yīng)停）l 作用機(jī)理：抑制單核細(xì)胞產(chǎn)生TNF-，協(xié)調(diào)刺激人T細(xì)胞輔助T細(xì)胞應(yīng)答，還可抑制血管形成和粘附分子活性l 適應(yīng)證：RA、脊柱關(guān)節(jié)病、

10、貝赫切特綜合征等，感染性疾?。轱L(fēng)和艾滋?。⒍喟l(fā)性骨髓瘤l 禁忌證：嚴(yán)重致畸，生育期女性用藥期間嚴(yán)格避孕l(wèi) 給藥方法：自身免疫性疾病：100mg，po，qn，從小劑量開始l 不良反應(yīng)：嗜睡，可用于改善患者由于使用激素后導(dǎo)致的興奮失眠羥氯喹（羥氯喹（hydroxychloroquine）l 作用機(jī)理：改變細(xì)胞酸性微環(huán)境，干擾細(xì)胞功能，抑制淋巴細(xì)胞功能，抑制磷酸二酯酶A2等酶活性?？寡?、抗免疫，保護(hù)皮膚免受紫外線損傷l 適應(yīng)證：SLE，對(duì)SLE的皮疹發(fā)熱和關(guān)節(jié)癥狀療效顯著，目前已廣泛用于各種結(jié)締組織病l 給藥方法：羥氯喹 ：0.1-0.2g，po，bid，3-6月起效l 不良反應(yīng)：中樞神經(jīng)系統(tǒng)反

11、應(yīng)；神經(jīng)-肌肉反應(yīng)；眼反應(yīng)；皮膚反應(yīng)；血液學(xué)反應(yīng)；胃腸道反應(yīng)。柳氮磺胺吡啶柳氮磺胺吡啶（salicylazosulfapyridine, SASP）l 作用機(jī)理：抗菌作用；抗炎作用（促進(jìn)炎癥部位腺苷釋放）；免疫抑制作用（抑制NF-B）。 l 適應(yīng)證：炎癥性腸病，對(duì)中軸關(guān)節(jié)的效果好l 禁忌證：磺胺過敏者；孕婦及哺乳期婦女；新生兒及2歲以下小兒l 給藥方法：0.5/d起始，每周增加0.5g，至2-3g/d，分次服用，1-2月起效l 不良反應(yīng)：過敏反應(yīng)；中性粒細(xì)胞減少或缺乏癥、血小板減少癥及再障；溶血性貧血及血紅蛋白尿；肝腎損害；胃腸不適等麥考酚酸嗎啉乙酯麥考酚酸嗎啉乙酯（Mycophenolate

12、 mofetil ,驍悉）驍悉）l 作用機(jī)理：選擇性抑制次黃嘌呤單磷酸脫氫酶,阻斷鳥苷酸合成l 適應(yīng)證：SLE，狼瘡性腎炎l 給藥方法：誘導(dǎo)期：1.0-2.0g/d，使用至少3月l 維持期：0.5g/d，使用3年l 不良反應(yīng)：腹瀉，白細(xì)胞減少，膿毒癥和嘔吐，感染，增加淋巴瘤和其他惡性腫瘤發(fā)生的危險(xiǎn)生物制劑lTNF拮抗劑-融合蛋白依那西普（益賽普 、恩利 、強(qiáng)克 ）益賽普2005年在中國(guó)第一個(gè)上市l(wèi)TNF拮抗劑-單克隆抗體英夫利昔單抗（類克）益賽普適應(yīng)癥：1.中度及重度活動(dòng)性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。 2.成人中度至重度斑塊狀銀屑病。 3.活動(dòng)性強(qiáng)直性脊柱炎。使用方法：皮下注射，注射部位可為大腿、 腹部或上臂。成人推薦劑量為每次