第66章心臟電復(fù)律王國(guó)干

1、心臟電復(fù)律王國(guó)干心臟電復(fù)律，是利用外源性電能治療異位快速心律失常，轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律的方法。其中，用于消除心室顫動(dòng)時(shí)稱為電除顫。一、機(jī)理：利用高能量的脈沖電流，在瞬間經(jīng)胸壁或直接通過(guò)心臟，使大部分心肌纖維在短時(shí)間內(nèi)同時(shí)除極，從而抑制異位興奮性，消除折返途徑，使心臟起搏傳導(dǎo)系統(tǒng)中自律性最高的竇房結(jié)恢復(fù)心臟起搏點(diǎn)作用，發(fā)出沖動(dòng)繼而控制心律，即轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律。二、電復(fù)律進(jìn)展心臟電復(fù)律技術(shù)的產(chǎn)生，起源于一次偶然事件。1774年，法國(guó)一個(gè)3歲女孩不幸從樓上摔下致心跳驟停，經(jīng)過(guò)醫(yī)生多方搶救仍無(wú)法使心臟重新搏動(dòng)，在萬(wàn)般無(wú)奈的情況下，醫(yī)生試用電擊方法，神奇般地將女孩救活。1775年，Abelard實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)鳥(niǎo)可

2、以電擊而死亡，再電擊又可飛走。 1889年provost證實(shí)狗室顫能被電擊而復(fù)跳。1947年德國(guó)鮑克將電復(fù)律方法用于臨床，在一次開(kāi)胸手術(shù)中病人心臟發(fā)生室顫，應(yīng)用電擊而恢復(fù)心跳。之后，鮑克根據(jù)這一結(jié)果設(shè)計(jì)了世界上第一臺(tái)除顫器。但結(jié)構(gòu)比較簡(jiǎn)單，局限用于手術(shù)中作為消除心律失常的一種應(yīng)急工具。 1956年Zoll首次報(bào)道應(yīng)用電休克除顫成功搶救一例室顫患者，并對(duì)除顫器作了重大改進(jìn)，達(dá)到了不開(kāi)胸而除顫的目的。1961年Lown首次報(bào)道用同步、直流電轉(zhuǎn)復(fù)室性心動(dòng)過(guò)速獲得成功，證明電擊還可以用于室顫以外的其他心律失常，掀開(kāi)了醫(yī)學(xué)史上嶄新的一章。上世紀(jì)90年代以來(lái)，心臟電復(fù)律技術(shù)日趨完善，主要在如何以最低有效能

3、量除顫成功且最大限度地減少心肌損傷、尋找新的低阻抗電擊途徑、探索新的除顫波形以及盡可能縮短室顫發(fā)生與首次電擊時(shí)間等方面取得了長(zhǎng)足的進(jìn)展?，F(xiàn)已開(kāi)發(fā)出自動(dòng)體外電除顫（AED），經(jīng)靜脈或經(jīng)食管電極導(dǎo)管直流電復(fù)律/除顫以及埋藏式自動(dòng)復(fù)律/除顫（ICD）技術(shù)。其中尤其是自動(dòng)體外除顫，被稱為心肺復(fù)蘇生存鏈中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一。隨著該系統(tǒng)的完善和普及，是未來(lái)心跳驟停者生存率大幅提高的重要決定因素。近年來(lái)，雙相脈沖波電擊，具有能量低、心臟損傷小、轉(zhuǎn)復(fù)率高等優(yōu)點(diǎn)，目前已用于臨床。三、心臟電復(fù)律器是用于心臟電復(fù)律的裝置，亦稱電除顫器。目前常用的電復(fù)律器，工作方式分為同步、直流電復(fù)律和非同步、直流電復(fù)律。由電極、心電示

4、波、除顫、同步觸發(fā)、電源供應(yīng)等幾部分構(gòu)成。能將交流電轉(zhuǎn)變?yōu)?7kV的高壓直流電儲(chǔ)存在1632µF的大電容中，并在24ms間向心臟放電，電功率可達(dá)360400J。同步觸發(fā)裝置能利用患者自身心電圖中R波觸發(fā)電脈沖發(fā)放，使電流僅在R波的下降支（即心動(dòng)周期的絕對(duì)不應(yīng)期中，而非心肌易損期）發(fā)放，避免誘發(fā)心室顫動(dòng)，可用于轉(zhuǎn)復(fù)心室顫動(dòng)以外的各類異位性快速心律失常，稱同步電復(fù)律。不用同步觸發(fā)裝置則可以在心動(dòng)周期內(nèi)任何時(shí)間放電，用于轉(zhuǎn)復(fù)心室顫動(dòng)，稱非同步電復(fù)律，即電除顫。四、適應(yīng)證與禁忌證電復(fù)律前應(yīng)根據(jù)電復(fù)律的必要性、成功率、復(fù)發(fā)的可能性以及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和禁忌證。電復(fù)律的適應(yīng)證共五

5、類：l 心房顫動(dòng)（房顫）l 心房撲動(dòng)（房撲）l 室上性心動(dòng)過(guò)速（室上速）l 室性心動(dòng)過(guò)速（室速）l 心室顫動(dòng)/心室撲動(dòng)（室顫/室撲）其中，心室顫動(dòng)/心室撲動(dòng)為絕對(duì)適應(yīng)證，其余為相對(duì)適應(yīng)證。按需要電復(fù)律的緊急程度對(duì)適應(yīng)證進(jìn)行分類，即包括：1. 擇期電復(fù)律：主要是房顫、房撲，適宜于有癥狀且藥物無(wú)效的房顫、房撲患者。2. 急診電復(fù)律：室上速伴心絞痛或血流動(dòng)力學(xué)異常、房顫伴預(yù)激綜合征旁道前傳、藥物無(wú)效的室速。3. 即刻電復(fù)律：任何引起意識(shí)喪失或重度低血壓的異位性快速心律失常。禁忌證：病史已多年、心臟明顯增大、伴高度或完全性房室傳導(dǎo)阻滯的房顫；伴完全性房室傳導(dǎo)阻滯的房撲；反復(fù)發(fā)作而藥物不能維持療效、或伴

6、病態(tài)竇房結(jié)綜合征的室上性心動(dòng)過(guò)速(包括房顫)；洋地黃中毒；低鉀血癥；多源性房性心動(dòng)過(guò)速，暫不宜用電復(fù)律。五、操作規(guī)程（一）常規(guī)體外電復(fù)律/除顫器1.病人復(fù)律前準(zhǔn)備及注意事項(xiàng)： 病人知情：雖然電復(fù)律的即刻成功率高，但其遠(yuǎn)期療效，即轉(zhuǎn)復(fù)后竇性心律的維持卻不令人滿意，同時(shí)有引起并發(fā)癥的隱患。因此，對(duì)復(fù)發(fā)率高、竇性心律不宜維持患者，不積極施行電復(fù)律術(shù)。擇期電復(fù)律術(shù)前，應(yīng)向患者及其家屬解釋電復(fù)律的利弊及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，并簽署知情同意書(shū)。 經(jīng)食道心臟超聲：用以發(fā)現(xiàn)心腔內(nèi)血栓尤其是左心房?jī)?nèi)血栓，對(duì)于需要急診電復(fù)律患者，若經(jīng)食道心臟超聲未發(fā)現(xiàn)血栓，則可在靜脈注射肝素的基礎(chǔ)上即刻行電復(fù)律治療。擇期電復(fù)律且經(jīng)食

7、道心臟超聲發(fā)現(xiàn)血栓者，需經(jīng)過(guò)一段時(shí)間抗凝治療，待血栓消失后再行電復(fù)律治療。 抗凝藥物的應(yīng)用：電復(fù)律轉(zhuǎn)復(fù)房顫引發(fā)的栓塞發(fā)病率約15，栓塞常發(fā)生于電復(fù)律后10天內(nèi)。一般認(rèn)為房顫持續(xù)48h即有血栓形成的可能。對(duì)于房顫病程不清楚或超過(guò)48h者，轉(zhuǎn)復(fù)前應(yīng)充分口服華法令3周，復(fù)律后繼續(xù)4周（簡(jiǎn)稱前3后4），維持血液國(guó)際比值INR在2.03.0。病程短于48h，經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖檢查無(wú)血栓存在者，可以直接電復(fù)律，電復(fù)律前給一次靜脈肝素。經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖顯示有血栓者，應(yīng)正規(guī)口服華法令。血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者，需要立即電復(fù)律，之前也需給肝素一次，轉(zhuǎn)復(fù)后繼續(xù)抗凝4周。 抗心律失常藥物的應(yīng)用：電復(fù)律前使用抗心律失常藥能提

8、高復(fù)律成功率，減少?gòu)?fù)律所需電能，維持復(fù)律后竇性心律，了解患者對(duì)藥物的耐受性。用于維持房顫電復(fù)律后的有效藥物有胺碘酮、奎尼丁、普羅帕酮、維拉帕米、氟卡尼、索他洛爾等。具體藥物選擇依據(jù)有無(wú)基礎(chǔ)心臟病及心臟病的類型而不同。l 對(duì)于伴有左心室收縮功能減低、急性心肌梗死患者選擇胺碘酮。l 長(zhǎng)期口服洋地黃類藥物的患者，電復(fù)律前應(yīng)停用洋地黃至少一天。l 用胺碘酮者，擇期電復(fù)律時(shí)，電復(fù)律前服用胺碘酮0.2tid至少三天，電復(fù)律后服用胺碘酮0.2tid 4天，改0.2bid 7天，改0.2 qd。l 急診電復(fù)律時(shí)，靜脈使用胺碘酮3mg/kg、11.5mg/min靜脈泵入，電復(fù)律后服用胺碘酮0.2tid 7天，改

9、0.2bid 7天，改0.2 qd。l 用奎尼丁者，電復(fù)律前一天服用奎尼丁0.2 q6h，電復(fù)律后服用奎尼丁0.2 qd。 糾正電解質(zhì)及酸堿失衡：酸堿失衡、電解質(zhì)紊亂可影響電復(fù)律效果，甚至引起更嚴(yán)重的心律失常。如低鉀時(shí)心肌興奮性增高，QT間期延長(zhǎng)，電擊后易發(fā)生異位心律，若落在心動(dòng)周期的易損期可引發(fā)室顫。因此復(fù)律前應(yīng)積極糾正。 電能劑量的選擇：用最低有效能量電擊成功，同時(shí)最大限度地減少心肌損傷直是人們關(guān)注的重點(diǎn)。90年代中期，研制出雙相脈沖波除顫器，采用低能量雙相指數(shù)方波 （biphasic truncated exponential，BTE）。BTE放電過(guò)程中能量釋放分為正負(fù)兩相。第一相放電過(guò)

10、程中，能量根據(jù)置于患者胸前兩個(gè)電極間的阻抗調(diào)整放電電流，通過(guò)“阻抗補(bǔ)償”方式延長(zhǎng)或縮短第一相放電持續(xù)時(shí)間并以恒定的電流輸出能量，在第一相結(jié)束時(shí)發(fā)生極性翻轉(zhuǎn)，即反方向繼續(xù)輸出電流，持續(xù)一定時(shí)間后終止放電。所以BTE 的實(shí)際輸出較單相波更加接近設(shè)定的能量輸出，更加精確；能以恒定的電流進(jìn)行放電，達(dá)到設(shè)定能量輸出，較相同能量輸出的單相波放電電流低約30 % ，使皮膚、肌肉組織損傷明顯減低。圖1。 電流單相脈沖波與雙相脈沖波示意圖。圖2。“阻抗補(bǔ)償”示意圖。根據(jù)患者阻抗不同調(diào)整放電電流，延長(zhǎng)或縮短放電持續(xù)時(shí)間并以恒定的電流輸出能量。新式低能量雙相波電除顫不僅除顫成功率提高，患者自主循環(huán)恢復(fù)率亦提高，復(fù)蘇

11、存活者的機(jī)體及神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)均佳。目前，該技術(shù)已廣泛用于新一代體外電復(fù)律/除顫器中，以及自動(dòng)體外除顫器及埋藏式自動(dòng)復(fù)律除顫中。對(duì)于傳統(tǒng)的單相波電復(fù)律/除顫能量選擇，2000年美國(guó)AHA/ ACC制定的電擊復(fù)律操作指南推薦初始電擊參考能量：房顫為100200J；房撲和陣發(fā)性室上速所需能量為50100J；室速則分別對(duì)待，對(duì)形態(tài)及頻率規(guī)則的單型室速，采用100J；而對(duì)形態(tài)及頻率均不規(guī)則的多型室速應(yīng)與室顫同等對(duì)待，即200J的能量；室顫和室撲200J。2005年美國(guó)AHA/ACC修訂心肺復(fù)蘇指南，推薦室顫和室撲初始電擊能量為：雙相波能量150200J，單相波能量360J。若初始能量不能轉(zhuǎn)復(fù)，可適當(dāng)加

12、大能量或用相同能量再次電擊，仍不能轉(zhuǎn)復(fù)者可第3次電擊。一般每日不宜超過(guò)3次，但反復(fù)發(fā)作的室顫、室撲例外。對(duì)兒童室顫患者，電復(fù)律首次能量2J/kg（單相波或雙相波）；對(duì)第二次、及以后的電復(fù)律，推薦能量相同或更高能量（24J/kg），要求能有效中止室顫。電擊能量的選擇，還要考慮以下因素，如病種，病人心肌的條件（缺氧、酸中毒、體溫過(guò)低、電解質(zhì)失衡、洋地黃藥物中毒等都可影響除顫效果），心臟大小（心臟越大，能量需要越大），心功能，病程，體重（體重大，能量需要大）以及重復(fù)電擊與否（重復(fù)電擊可使經(jīng)胸電阻下降）等等。經(jīng)胸阻抗大小對(duì)電能的選擇至關(guān)重要。根據(jù)歐姆定律：I=V/R（I-電流、V-電壓、R-阻抗），阻

13、抗大，需電流增大。為了減少經(jīng)胸阻抗，應(yīng)采取下列措施，電極板與皮膚之間涂導(dǎo)電膠或墊濕鹽水紗布，兩電極板之間的距離不能太大但也不能短于10cm以免導(dǎo)電物質(zhì)滲漏引起短路，胸部多毛者應(yīng)備皮。電極板的放置部位有2種：前側(cè)位，即一個(gè)電極板放在心尖部，另一個(gè)放在胸骨右緣第23肋間，該部位操作方便多用于急診； 前后位，即一個(gè)電極板放在患者背部左肩胛下區(qū)，另一個(gè)放在胸骨左緣第34肋間。圖3. 電極板的前側(cè)位示意圖。同步方式的選擇：同步除顫的適應(yīng)證為房顫、房撲、室上速及血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的室速；非同步除顫的適應(yīng)證為室顫、室撲；血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的室速也可采用非同步除顫，避免因同步困難而耽擱除顫。2操作步驟： 患者仰臥平

14、床上，常規(guī)測(cè)血壓，做心電圖。 建立靜脈輸液通道。 連接好電復(fù)律器，檢查其同步性能是否良好，并充電到所需能量水平。 吸100%純氧515min。 靜脈緩慢注射安定2040mg或瞇唑安定35mg,，同時(shí)囑患者倒計(jì)數(shù)報(bào)數(shù)直至其進(jìn)入朦朧狀態(tài)，達(dá)到患者睫毛反射開(kāi)始消失的深度。 放置電極板。可前側(cè)位或前后位。電極板應(yīng)均勻涂以導(dǎo)電膠或墊46層濕鹽水紗布。前側(cè)位時(shí)，操作者應(yīng)施以電極板壓力，使其緊貼皮膚。 選擇同步或非同步。同步復(fù)律時(shí)強(qiáng)調(diào)與心電圖R波同步。 按下放電按鈕進(jìn)行電擊。 電擊后，立即聽(tīng)診心臟并記錄心電圖，如未能轉(zhuǎn)復(fù)可再次進(jìn)行電擊。 如果轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律，應(yīng)立即測(cè)血壓、聽(tīng)心率、記錄心電圖，并與術(shù)前相對(duì)照，

15、觀察有無(wú)ST段抬高及T波變化，觀察患者精神狀態(tài)，檢查四肢活動(dòng)情況。連續(xù)監(jiān)護(hù)8h，觀察患者生命體征及心率、心律情況，直至病情穩(wěn)定。（二）自動(dòng)體外除顫器（automatic external defibrillator-AED）1. 工作原理: AED在1979年開(kāi)始研發(fā)，具有自動(dòng)識(shí)別、分析心電節(jié)律、自動(dòng)充放電及自檢功能。它使用2個(gè)一次性除顫電極，可實(shí)時(shí)顯示心電圖。一次心動(dòng)過(guò)速中可發(fā)放8次電擊，每次放電能量與延遲時(shí)間均可程序設(shè)定。新一代的AED多使用雙相波電流，顯示出極大的優(yōu)勢(shì)，電能提供120J-200J），能提供連續(xù)監(jiān)測(cè)，快速識(shí)別和迅速反應(yīng)功能，安全可靠，首次除顫成功率為89%，3次內(nèi)重復(fù)除顫成

16、功率達(dá)97%，具有有效降低心臟驟停的發(fā)生率和死亡率的潛在功能。至今，美國(guó)已有47個(gè)州通過(guò)立法加強(qiáng)AED系統(tǒng)在公眾場(chǎng)所的應(yīng)用及其配套訓(xùn)練。圖4. 自動(dòng)體外除顫器。2. 適應(yīng)證: 室性心動(dòng)過(guò)速：識(shí)別準(zhǔn)確率95%以上，累積成功率100%。心室顫動(dòng)/心室撲動(dòng)：檢測(cè)室顫的敏感性和特異性達(dá)100%，累積除顫成功率97%以上。 AED目前僅適用于大于8歲的兒童（體重>25公斤）。3. 操作：AED操作簡(jiǎn)單方便，使用時(shí)取下并打開(kāi)AED裝置，將所附2個(gè)粘性電極板按圖示分別貼于患者右鎖骨下及心尖處，打開(kāi)開(kāi)關(guān)(on/off)后按聲音和屏幕文字提示完成幾步簡(jiǎn)易操作，根據(jù)自動(dòng)心電分析系統(tǒng)提示，確認(rèn)為惡性室性心律失

17、常后，即可按下電擊（shock）鍵。此后系統(tǒng)立即進(jìn)入心律再分析階段，以決定是否再次除顫，心電節(jié)律將被自動(dòng)記錄以供參閱。六、并發(fā)癥可有心律失常、皮膚局部紅斑、前胸疼痛、腦栓塞、外周動(dòng)脈栓塞、肺水腫。此外，還可有血壓下降、發(fā)熱、血清心肌酶增高等。參考文獻(xiàn)1. Boriani G, Bartolini P, Biffi M, et al. Atrial signal analysis and defibrillation threshold assessment in chronic persistent and reinduced atrial fibrillation. J Cardiovasc

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