電子病歷操作說明

1、醫(yī)生站電子病歷模式分析建議及總結(jié)一、醫(yī)生站的模式建議寫病歷按病人病情及在院變動書寫各病歷在院病人信息護理記錄記錄病人護理過程病情變化病歷規(guī)范/病歷示范開醫(yī)囑可行的輔助診斷或治療指示在院病人及病情狀況輔助診斷報告醫(yī)囑校對檢查核對未執(zhí)行的醫(yī)囑診療項目住院病歷記錄診療單據(jù)圖3.1.3 住院醫(yī)護處理過程病人費用記錄診斷文書如診斷證明等文件醫(yī)囑調(diào)整已校對醫(yī)囑作廢/暫停/啟用醫(yī)囑執(zhí)行已校對有效醫(yī)囑的執(zhí)行病歷審閱上級醫(yī)生檢查修改病歷并簽名填寫首頁整理填寫病人住院病案首頁住院病案首頁病人診斷文書住院醫(yī)囑記錄病人護理病歷病人體溫表病人特護記錄當(dāng)需要對病人采取相對復(fù)雜或較長時間診治的情況，都需要將病人收治入院，因

2、此住院診治的過程也相比門診更加復(fù)雜。門診診治通常是門診醫(yī)生獨立完成，而住院則是在醫(yī)生、護士的緊密配合下完成，所以我們稱為住院醫(yī)護過程。.1 重點解釋：在門診診治過程中已經(jīng)解釋的內(nèi)容不再重復(fù)：1、 在院病人：當(dāng)前正在住院的病人。留院觀察病人雖然多數(shù)情況下屬于門診病人(在某些醫(yī)院同時存在住院留觀的情況：病人屬于住院病人，但不建立住院病案，不分配住院/病案號)，由于其診治過程和正常住院基本一致。2、 病案首頁：綜合概括地反映病人一次住院基本情況、診斷情況、手術(shù)治療情況等信息的記錄；是統(tǒng)計醫(yī)療工作質(zhì)量的重要資料。.2 過程簡述：總體上住院醫(yī)護的過程可以概括為：醫(yī)生開醫(yī)囑、書寫病歷(含下診斷)，護士校對

3、執(zhí)行醫(yī)囑、記錄護理文件，同樣也可能發(fā)生診斷文書的情況。為了更加明了地說明主要的過程，我們省略了病歷過程中的下診斷、輔助診斷，開醫(yī)囑過程中的提閱參考等過程。1、 書寫電子病歷和護理病歷：住院病歷相比門診病歷復(fù)雜得多，醫(yī)生在病人住院期間需要根據(jù)病人的各種變動(入出轉(zhuǎn)和經(jīng)治醫(yī)生變動)記錄書寫各種病歷。典型的情況如下：序號病人變動病歷要求備注醫(yī)生電子病歷1第一次入院入院病歷或入院記錄必須，且只能書寫一份首次病程記錄必須，且只能書寫一份2再入院再入院記錄病人多次入院時必須書寫，根據(jù)入院次數(shù)填寫書寫次數(shù)324小時內(nèi)出院24小時入出院記錄病人24小時內(nèi)出院必須且只能書寫一份4日常病程記錄無限制上級醫(yī)生查房記

4、錄5轉(zhuǎn)科前轉(zhuǎn)科記錄轉(zhuǎn)科時必須后轉(zhuǎn)入記錄轉(zhuǎn)科時必須6交接班更換醫(yī)生前交班記錄等同于日常病程記錄后接班記錄等同于日常病程記錄7手術(shù)前術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論記錄必須，根據(jù)手術(shù)次數(shù)填寫后麻醉記錄，手術(shù)記錄、術(shù)后病程記錄、術(shù)后上級查房記錄必須，根據(jù)手術(shù)次數(shù)填寫8會診會診記錄病人會診后必須書寫9出院出院記錄必須，且只能書寫一份10轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)院記錄必須，且只能書寫一份11死亡死亡記錄必須，且只能書寫一份1224小時入院死亡24小時入院死亡紀(jì)錄病人入院24小時內(nèi)死亡必須書寫一份13其他病歷醫(yī)院各個科室會有科室特定的病歷書寫模板，例如產(chǎn)科的入院病歷與其他科室的不一樣，須根據(jù)科室提供上來的格式制作護士護理記錄序號病人變動

5、病歷要求備注1日常一般患者記錄必須，按要求根據(jù)病人的具體病情，每隔幾小時填寫一次，內(nèi)容包括病人在院期間的各種情況三測表必須，根據(jù)病人在院期間的情況沒隔幾小時填寫一次，內(nèi)容包括：體溫、脈搏、呼吸、液體入量、尿量、血壓、體重等十項2危重患者危重患者記錄病人病危是，按要求必須填寫病人病情3出院出院小結(jié)必須，且書寫一份4其他護理病歷醫(yī)院各個科室會有科室特定的護理病歷書寫模板，例如產(chǎn)科的分娩經(jīng)過記錄、嬰兒護理記錄等，須根據(jù)科室提供上來的格式制作2、 填寫首頁：醫(yī)生在病人出院、轉(zhuǎn)院或死亡后，應(yīng)進行病案首頁中相關(guān)信息的填寫，主要包括病人信息的補充說明、疾病診斷和疾病轉(zhuǎn)歸(治療效果)的填寫(可以從病歷記錄的診

6、斷中提取)、診斷符合情況填寫，有手術(shù)的手術(shù)記錄及手術(shù)切口愈合情況的填寫。3、 下達醫(yī)囑、醫(yī)囑校對及醫(yī)囑的調(diào)整：下達醫(yī)囑是醫(yī)生除病歷書寫外的另一重要工作；按醫(yī)囑的期效，住院醫(yī)囑分為長期醫(yī)囑和臨時醫(yī)囑；在手工過程中，醫(yī)生通常將醫(yī)囑首先書寫到醫(yī)囑本中；軟件中直接在醫(yī)生站中下達。醫(yī)囑本經(jīng)過護士轉(zhuǎn)抄分別填寫治療單、輸液卡、注射單等，同時檢查醫(yī)囑可能存在的錯誤或問題，該過程即醫(yī)囑校對過程，醫(yī)囑必須經(jīng)過校對才能執(zhí)行；系統(tǒng)中護士直接在護士站中校對醫(yī)囑，省略了轉(zhuǎn)抄各種治療單的工作，可從系統(tǒng)中直接輸出。醫(yī)囑校對后，不能刪除。當(dāng)某醫(yī)囑確實不需要執(zhí)行時，可注明作廢；過敏試驗項目護士需要填寫皮試結(jié)果；長期醫(yī)囑單長時間導(dǎo)

7、致未停與已停醫(yī)囑混雜，為保證清晰，可重整醫(yī)囑，將未停醫(yī)囑抄寫到長期醫(yī)囑單的最后；特殊情況需要暫停某醫(yī)囑的執(zhí)行，之后又重新啟用執(zhí)行。問題內(nèi)容考慮原因?qū)崿F(xiàn)方式好處原手工模式基礎(chǔ)參數(shù)部份使用數(shù)字簽名1、需要調(diào)用數(shù)字密鑰:調(diào)用廣西數(shù)字認證中心的密鑰簽名部件PTA.DLL;2、中聯(lián)調(diào)用部件簽名：需在基礎(chǔ)參數(shù)設(shè)置認證中心選擇2-廣西省數(shù)字證書認證中心，勾選控制制場合v門診v住院 v醫(yī)技v護理(分別在門診醫(yī)生站醫(yī)囑病歷簽名；住院醫(yī)生站病歷簽名；醫(yī)技pacs,lis相關(guān)報告單；護理病歷簽名)1可以進行CA數(shù)字簽名的調(diào)用，簽名時間戳的記錄;2、通過數(shù)字簽名部件，減少紙制的打印簽名保存，病案存檔的管理空間;3、好

8、處：大量的打印耗材，如紙，墨盒，色鼓；1、需要手寫醫(yī)囑，病歷，再轉(zhuǎn)錄入電腦計費，增加多一層工作;2、手工抄錄診療單據(jù)，增加工作量;3、重復(fù)手工錄入病歷，手工簽字歸檔病案室存檔;人員設(shè)置使用數(shù)字簽名中聯(lián)調(diào)用部件簽名：需在人員管理員中對每個人員的數(shù)字證書注冊1可以進行CA數(shù)字簽名的調(diào)用，簽名時間戳的記錄;2、通過數(shù)字簽名部件，減少紙制的打印簽名保存，病案存檔的管理空間;3、好處：大量的打印耗材，如紙，墨盒，色鼓；4、個人掌握自己的簽名密鑰。可減少醫(yī)護人員需打印病歷后再簽名的重復(fù)工作 數(shù)字key盤使用數(shù)字簽名在中聯(lián)系統(tǒng)中注冊后，每次登錄系統(tǒng)會自動檢測個人的數(shù)字證書1、 個人掌握自己的簽名密鑰，安全性

9、高，其他人員不能隨意更改本人下達的醫(yī)囑或書寫的病歷2、使用后減少紙制的打印簽名保存，病案存檔的管理空間;3、好處：大量的打印耗材，如紙，墨盒，色鼓；可減少醫(yī)護人員需打印病歷后再簽名的重復(fù)工作醫(yī)囑錄入使用電子醫(yī)囑醫(yī)生在醫(yī)生站根據(jù)病人病情在系統(tǒng)中直接下達醫(yī)囑1、 在系統(tǒng)中直接下達醫(yī)囑方便、快捷2、 可以將病人的醫(yī)囑保存為成套方案，如入院做的常規(guī)檢查等，保存為成套方案后，其他病人需下達同樣的醫(yī)囑時可直接調(diào)用保存的成套方案，避免重復(fù)的工作，提供工作效率3、 如果病人間下達同樣的醫(yī)囑，可將同樣的醫(yī)囑復(fù)制到另一個病人的醫(yī)囑中，避免做重復(fù)的工作，提高工作效率1、 在醫(yī)囑本中手工書寫醫(yī)囑或使用系統(tǒng)不使用數(shù)字簽

10、名時在系統(tǒng)中直接下達醫(yī)囑2、下達病人醫(yī)囑是每個病人的醫(yī)囑必須全部手工書寫，不能復(fù)制。醫(yī)囑簽名使用電子簽名1、醫(yī)生站下達醫(yī)囑后進行數(shù)字簽名2、醫(yī)生簽名后的醫(yī)囑護士才能校對、執(zhí)行3、護士站錄入可不需要進行數(shù)字簽名1、 使用數(shù)字簽名個人掌握各自的密鑰，安全性高2、 減少醫(yī)囑的出錯率，并且可以區(qū)分為有職業(yè)資格的醫(yī)生所開醫(yī)囑，必須有處方權(quán)的醫(yī)生簽名醫(yī)囑才能有效，提高護士的工作效率3、不使用醫(yī)生站，直接有護士錄入醫(yī)囑時，提高工作效率4、減少打印成本1、 在醫(yī)囑本中手工簽名或打印后在打印出的文檔中簽名2、護士手工轉(zhuǎn)抄醫(yī)生下達的醫(yī)囑病歷書寫使用電子病歷醫(yī)生在醫(yī)生站中直接書寫病人病歷1、 在系統(tǒng)中直接書寫方便、

11、快捷2、 可以將書寫的病歷保存為范文，如果病人的病情與其他病人有類似的，可以調(diào)用系統(tǒng)中的范文或其他病人已經(jīng)書寫的范文，根據(jù)當(dāng)前病人的病情做相應(yīng)的更改即可，提高醫(yī)生的工作效率3、 書寫病歷時可根據(jù)系統(tǒng)提供的詞句示范填寫病歷，提高醫(yī)生的工作效率醫(yī)生手工填寫病人的病歷，每個病人的病歷都必須全部書寫。病歷簽名使用數(shù)字簽名醫(yī)生書寫病歷后在電子病歷中直接簽名1、 使用數(shù)字簽名個人掌握各自的密鑰，安全性高2、 省去醫(yī)生需要再次打印病歷文檔，手工簽名的步驟，提高工作效率3、 減少打印成本4、 有職業(yè)資格的醫(yī)生才能簽名，控制未有職業(yè)資格的醫(yī)生書寫病歷為有上級醫(yī)生簽名的情況，提高病歷書質(zhì)量。醫(yī)生手工在醫(yī)囑本上手寫

12、簽名病歷審閱1、 上級醫(yī)生審核已完成病歷2、 使用數(shù)字簽名如病歷有需要完善的地方，上級醫(yī)生在已書寫完成的病歷上直接修改后簽名1、 修改病歷方式簡單2、 修改能保留病歷原來的內(nèi)容3、 查閱或打印已審核的病歷時，可按保留原有的內(nèi)容或最終修改的格式兩種方式查詢，方式靈活，并且病人需查病歷是可只顯示最終修改好的格式。1、 醫(yī)生手工直接在原來的病歷上審核修改2、 手工的病歷保留修改前的內(nèi)容。會診病人請他科醫(yī)生會診病人開會診醫(yī)囑后，指定會診的科室可在本可中看到需要會診病人已經(jīng)下達的醫(yī)囑及所有書寫的病歷，了解病人的病情從系統(tǒng)中方便、快捷的了解會診病人的病情需要科室將手工病歷來回轉(zhuǎn)閱查閱護理記錄查閱病人在院期

13、間的護理情況在醫(yī)生站中可直接查閱到護士填寫的護理記錄及三測單等，了解病人在院期間的病情變化情況從系統(tǒng)中方便、直觀的了解病人在院期間的病情，查閱內(nèi)容快速、省時需要調(diào)用護士手工填寫的護理記錄，查閱速度慢而且費時首頁錄入病案首頁錄入錄入病人的病案首頁中相關(guān)信息的填寫，主要包括病人的詳細信息、疾病診斷、過敏與手術(shù)、住院情況等信息1、 醫(yī)生錄入首頁信息方便2、 與病案室相聯(lián)系，病案室可以根據(jù)醫(yī)生填寫的首頁內(nèi)容編輯病案首頁，省去重復(fù)輸入病人基本信息的工作，提高工作效率3、 科室主任簽名后鎖定首頁內(nèi)容，其他人員不能隨意更改，安全性高1、 醫(yī)生手工填寫病案首頁2、 病案室根據(jù)醫(yī)生的填寫內(nèi)容，做疾病編碼工作，再

14、次在病案系統(tǒng)中錄入首頁內(nèi)容醫(yī)技申請?zhí)顚憴z驗、檢查申請單系統(tǒng)中填寫檢驗、檢查申請單，醫(yī)技科室可在本科室使用系統(tǒng)中查詢到醫(yī)生開的申請單1、 醫(yī)生看具申請單后，醫(yī)技科室可及時、快捷的查閱到申請單據(jù)2、 節(jié)省了申請單由人工送到醫(yī)技科室的時間3、 節(jié)省申請單的打印成本1、 醫(yī)生開手工申請單，由護士整理后送往醫(yī)技科室2、 醫(yī)技科室根據(jù)醫(yī)生的手工申請單開展項目校對醫(yī)囑方面對醫(yī)生新下達醫(yī)囑校對1、 校對醫(yī)生已經(jīng)簽名的醫(yī)囑2、 對醫(yī)生所下達的醫(yī)囑有疑問的在醫(yī)囑前設(shè)置“疑問”的標(biāo)記，返回給醫(yī)生修改1、 校對醫(yī)囑快捷、直觀2、 對有疑問的醫(yī)囑處理及時、方便通過醫(yī)生的手工醫(yī)囑抄對校對醫(yī)囑三測表護士填寫病人住院基本病況

15、住院護士在系統(tǒng)中填寫病人在院期間的病情，包括體溫、脈搏、呼吸、液體入量、尿量、過敏試驗等信息1、 系統(tǒng)自動繪制病人的如出院時間、轉(zhuǎn)科等信息2、 護士填寫體溫、脈搏、呼吸值后系統(tǒng)自動繪制曲線圖，顯示圖準(zhǔn)確、整潔、美觀3、 護士繪制三測表簡單、快捷護士手工繪制三測單，繪制數(shù)值不精確，操作繁瑣護理病歷護士書寫護理病歷醫(yī)生在醫(yī)生站中直接書寫病人病歷1、 在系統(tǒng)中直接書寫方便、快捷2、 可以將書寫的病歷保存為范文，如果病人的病情與其他病人有類似的，可以調(diào)用系統(tǒng)中的范文或其他病人已經(jīng)書寫的范文，根據(jù)當(dāng)前病人的病情做相應(yīng)的更改即可，提高護士的工作效率3、 書寫病歷時可根據(jù)系統(tǒng)提供的詞句示范填寫病歷，提高護士

16、的工作效率4、 護士交接班時可查閱病人當(dāng)前病況較方便醫(yī)生手工填寫病人的病歷，每個病人的病歷都必須全部書寫。打印單據(jù)打印診療單據(jù)、清單等1、 診療單據(jù)如：治療單、輸液卡、注射單、口服給藥單等2、 病人一日費用清單等1、 不必手工轉(zhuǎn)抄醫(yī)生的醫(yī)囑填制治療單、輸液卡、注射單、口服給藥單等，方便、快捷，節(jié)省了抄寫的時間2、 可在護士站直接查詢病人費用，打印病人一日費用清單1、 由護士手工轉(zhuǎn)抄醫(yī)生下達的醫(yī)囑填制治療單、輸液卡、注射單、口服給藥單等2、 由住院處提供病人一日費用清單病歷歸檔病人出院后，科室主任審閱已書寫病歷并簽名歸檔病人出院一周內(nèi)科室主任審閱已書寫病歷簽名后在系統(tǒng)中直接做歸檔操作，歸檔后病案

17、室即刻可查詢到已歸檔的病歷，病案室可做病歷的二次審核、歸檔1、 醫(yī)生歸檔操作簡單2、 病案室可及時的查收科室已歸檔的病歷1、 科室主任審閱完成病歷后，收集病歷轉(zhuǎn)交病案室2、 病案室根據(jù)手寫病歷審核、歸檔查閱報告申請輔診項目后，醫(yī)技科室將報告結(jié)果發(fā)送到科室，科室醫(yī)戶人直接查閱報告內(nèi)容使用輔診模塊，ZLPACS、ZLLIS系統(tǒng)，由醫(yī)技科室填寫檢驗、檢查報告單后，科室醫(yī)護人員可在系統(tǒng)中直接查閱到結(jié)果1、 查詢結(jié)果方便、快捷、清晰2、 節(jié)省大量的打印耗材，如紙，墨盒，色鼓、膠片由醫(yī)技科室將結(jié)果打印出來，分發(fā)到各科室病歷質(zhì)量監(jiān)控醫(yī)務(wù)科查詢各科病歷書寫情況、完成質(zhì)量通過系統(tǒng)提供的病歷質(zhì)量監(jiān)測、病歷書寫檢查、病歷質(zhì)量審查功能查詢病歷的書寫情況，完成時間，是否超過規(guī)定時間考核病歷完成的質(zhì)量1、能及時、準(zhǔn)確的反映各科室病歷書寫、完成的情況，減少醫(yī)務(wù)科的工作量2、能及時提示醫(yī)生未完成書寫的病歷，提高病歷書寫的質(zhì)量1、必須到病人出院后，通過查詢病歷中手工填寫的時間來審核病歷的完成時間，時間由醫(yī)生自由填寫，不完全準(zhǔn)確，不利于統(tǒng)計工作手麻流程手麻科安排手術(shù)時間、地點、人員，記錄術(shù)中