白內(nèi)障病歷模板

1、.長期醫(yī)囑記錄單姓名年齡歲科別眼科病室床號床 住院號開始終結(jié)日期執(zhí)行者執(zhí)行長期醫(yī)囑日期執(zhí)行處方者處方者執(zhí)行者時間時間時間時間眼科護(hù)理常規(guī)三級護(hù)理普通飲食沖洗雙眼結(jié)膜囊bid0.25% 氯霉素眼液點(diǎn)雙眼qid眼白內(nèi)障術(shù)后護(hù)理常規(guī)二級護(hù)理普通飲食裂隙燈檢查qd檢眼鏡檢查qd測眼壓qd測視力qd前房深度測量qd沖洗雙眼結(jié)膜囊bid妥布霉素地塞米松眼液點(diǎn)眼 qid托吡卡胺滴眼液點(diǎn) 眼bid琥乙紅霉素片0.25gtid腎上腺色腙片5mgtid貝諾酯片0.5gtid第 1 頁.長 期醫(yī)囑記錄單姓名年齡歲科別眼科病室床號床 住院號開始終結(jié)日期執(zhí)行者執(zhí)行長期醫(yī)囑日期執(zhí)行處方者處方者執(zhí)行者時間時間時間時間.第

2、2 頁臨 時醫(yī)囑記錄單姓名年齡歲科別眼科病室床號床住院號月日時分處方者臨時醫(yī)囑執(zhí)行者執(zhí)行時間全血分析血凝檢查尿液分析肝功腎功血脂血糖乙肝兩對半梅毒螺旋體抗體丙型肝炎抗體人類免疫缺陷病毒抗體胸片心電圖淚道沖洗裂隙燈檢查檢眼鏡檢查測眼壓測視力前房深度測量色覺檢查眼位、眼球運(yùn)動檢查雙眼 FVEP 、 FERG 、 30 視野.眼角膜曲率、內(nèi)皮細(xì)胞計數(shù)眼 A 、 B 超，人工晶狀體度數(shù)第 1 頁臨 時醫(yī)囑記錄單姓名年齡歲科別眼科病室床號床住院號月日時分處方者臨時醫(yī)囑執(zhí)行者執(zhí)行時間擬定于明日在局麻下行眼白內(nèi)障超聲乳化、進(jìn)口折疊型人工晶狀體植入術(shù)術(shù)前沖洗術(shù)眼結(jié)膜囊術(shù)前用復(fù)方托吡卡胺滴眼液散大術(shù)眼瞳孔直徑約

3、8mm2%利多卡因注射液5ml術(shù)中備用.第 2 頁綿 陽萬江眼科醫(yī)院眼科入院病歷（一）X 片號：科別 ：眼科病室：病床 ：住院號 ：CT 號：姓名 ：性別：年齡：歲職業(yè) ：婚姻：婚 民族：族 籍貫：省市（縣）現(xiàn)住址或單位：聯(lián)系電話 ：入院日期 ：年月日時記錄日期 ：年月日時病史敘述者： 患者病史病史記錄內(nèi)容真實(shí)準(zhǔn)確，病人（或主訴 ：委托人）簽字：現(xiàn)病史 ：病員入院無明確誘因出現(xiàn)無眼紅痛不適今日到我院求治，門診以“” 收入我科。自病后，病員精神、飲食及睡眠良好，大小便正常。年月日既往史：既往健康狀況： 良好一般 較差（疾?。海┩鈧罚簾o傳染病史：無手術(shù)史：無藥物過敏史：無輸血史：無預(yù)防接種史：無

4、個人史：嗜煙：無 有（支 /日年）嗜酒：無 有（ml/ 日年）其他： 無婚姻史 ：婚；配偶身體 狀況 ：月經(jīng)及生育史：無此項 月經(jīng)（歲來潮；持續(xù)時間：天；周期：天；末次月經(jīng)）生育 ：子女 數(shù)：家族史 ：同類病史： 無體格檢查：次分：次分 ： /一般情況：發(fā)育（良好中等不良）營養(yǎng)（良好中等不良）神志：清晰皮膚粘膜：無黃染淋巴結(jié) ：未捫及淋巴結(jié)腫大頭面部 ：頭顱 ：無畸形耳：外耳道無癤腫鼻：通氣暢口腔 ：無潰瘍扁桃體 ：無腫大咽喉 ：無充血.頸部 ：外形：對稱氣管：居中甲狀腺：未捫及腫大血管：未見異常搏動胸部 ：肺臟：雙肺未聞及干濕啰音。心臟：各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部 ：肋下未捫及肝脾肛

5、門外生殖器：未查脊柱、四肢：無壓痛神經(jīng)反射：生理反射存在，病理反射未引出。綿陽萬江眼科醫(yī)院姓名 ：眼科入院病歷（二）住院號 ：眼右眼左眼項別目視力遠(yuǎn)近 矯正 遠(yuǎn)近 矯正 光辨向、色覺辨色不準(zhǔn)辨色不準(zhǔn)眼瞼無內(nèi)翻倒睫無內(nèi)翻倒睫淚器淚道沖洗通暢淚道沖洗通暢結(jié)瞼無充血無充血膜球無充血無充血鞏膜無黃染無黃染角膜透明， KP （）透明， KP （）前房清晰，深度正常清晰，深度正常虹膜紋理清晰紋理清晰瞳孔圓，居中，直徑約3mm ，光反圓，居中，直徑約3mm ，光反射存在。射存在。.晶 狀 體混濁分級：C0N0P0混濁分級：C0N0P0核硬度分級：級核硬度分級：級玻璃體輕混濁輕混濁姓名 ：眼底眼壓眼眼球運(yùn)動肌

6、眼位房角檢查特角膜內(nèi)皮殊角膜曲率檢查超 聲 波眼底熒光血管造影其它綿陽萬江眼科醫(yī)院眼科入院病歷（三）住院號 ：視盤邊界清，未見黃斑中心凹光視盤邊界清， 未見黃斑中心凹光反射。反射。mmHgmmHg不受限不受限映光正位映光正位未查未查未查未查未查未查未查未查未查未查無.治療計劃：診斷 ：1、完善相關(guān)輔助檢查，如角膜曲率、人白內(nèi)障工晶狀體度數(shù)計算、心電圖、血液生化等；2、擇日行白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)。醫(yī)師簽名：首次病程記錄2013-05-05 10:02患者姓名 ,性別 ,年齡歲 ,因“左眼霧視半年”收入我院。其病例特點(diǎn)如下：1. 病員系老年性別性，年齡歲，起病緩，病程長。2. 以“左

7、眼霧視半年”為主癥。3. 既往史：患“胃病” 10 余年。4. 體 格 檢 查 ： T:36.9oCP:78 次 / 分R:20 次 / 分BP:110/60mmHg 。全身皮膚粘膜無黃染，淺表淋巴結(jié)未捫及腫大；頭顱無畸形，頸軟無抵抗，氣管居中，甲狀腺無腫大；心肺腹未見明顯陽性體征，肛門及外生殖器未查，脊柱四肢無畸形、活動自如，生理反射存在，病理反射未引出。5.?？魄闆r： Vod ：0.3， Vos：0.04 ，雙眼角膜透明， 前房清晰，深度正常，虹膜紋理清晰，瞳孔圓，直徑約 3mm ，對光反射存在，右眼晶狀體混濁分級： N0C0P0 ，核硬度分級： ，左眼晶狀體混濁分級： N0C0P0 ，核

8、硬度分級： ，右眼底模糊見視盤邊界清，左眼底窺不清。眼壓：右眼 13.0mmHg ；左眼 13.0mmHg 。雙眼淚道沖洗淚道通暢，無分泌物。6. 輔助檢查：眼 B 超：。綜上所述，入院診斷：入院診斷診斷依據(jù)： 1.病員系老年性別性，年齡歲，起病緩，病程長；2.病員以“左眼霧視半年”入院；3.?？魄闆r： Vod ：0.3 ， Vos ：0.04 ，右眼晶狀體淡黃色混濁，左眼晶狀體黃色混濁，右眼底模糊見視盤邊界清，左眼底窺不清。眼壓：右眼13.0mmHg ；左眼 13.0mmHg 。鑒別診斷：與外傷性白內(nèi)障鑒別，患者否認(rèn)眼部外傷史，亦.無外傷相關(guān)體征，故不支持。診療計劃： 1、完善輔查（角膜曲率

9、、人工晶狀體度數(shù)計算、心電圖、血生化檢查等） 。2、擇日行左眼白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)。醫(yī) 生 手簽：2013-05-06 09:00羅忠主治醫(yī)師查房記錄今日羅忠主治醫(yī)師查房，經(jīng)過仔細(xì)詢問病史及體格檢查，指出患者入院診斷為“入院診斷” ，診斷依據(jù)： 1.病員系老年性別性，年齡歲，起病緩，病程長； 2.病員以“左眼霧視半年”入院； 3. ?？魄闆r： Vod ：0.3，Vos ：0.04 ，右眼晶狀體淡黃色混濁，左眼晶狀體黃色混濁，右眼底模糊見視盤邊界清，左眼底窺不清。眼壓：右眼13.0mmHg ；左眼 13.0mmHg 。鑒別診斷：與外傷性白內(nèi)障鑒別，患者否認(rèn)眼部外傷史，亦無外傷相關(guān)體

10、征，故不支持。診斷明確，有手術(shù)指征?；颊咭暳ο陆担瑫翰荒芘懦瑫r合并有其他疾病的可能性，如正常眼壓性青光眼、眼底病變、視神經(jīng)病變等，需術(shù)后完善檢查后明確。指示：繼續(xù)完善術(shù)前檢查，做好醫(yī)患溝通，向患方介紹病情、治療方案，手術(shù)方式及人工晶狀體類型，由其自愿選擇。按指示執(zhí)行。醫(yī)生手簽：2013-05-06 09:30主任醫(yī)師查房記錄今日 主任醫(yī)師查房，總結(jié)并歸納病史特點(diǎn)如下：1.病員系老年性別性，年齡歲，起病緩，病程長；2.病員以“左眼霧視半年”入院；3.專科情況： Vod ： 0.3，Vos ： 0.04 ，右眼晶狀體淡黃色混濁，左眼晶狀體黃色混濁，右眼底模糊見視盤邊界清，左眼底窺不清。眼壓：右眼

11、 13.0mmHg ；左眼 13.0mmHg 。診斷“入院診斷” 明確，保守治療無效，有手術(shù)指征，擬定手術(shù)方式為左眼白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)。需向患方著重強(qiáng)調(diào)白內(nèi)障術(shù)后視力恢復(fù)暫不確定，本次手術(shù)只治療因白內(nèi)障（晶狀體混濁）所致的視力下降，無法解決其他原因引起的視力損害，視力恢復(fù)還與有無其他眼病有關(guān)，告知病情及手術(shù)風(fēng)險等情況，完善醫(yī)患溝通，積極做好術(shù)前準(zhǔn)備，若無手術(shù)禁忌，可今日安排手術(shù)，按指示執(zhí)行。醫(yī)生手簽：2013-05-06 11:00術(shù)前討論記錄.討論時間： 2013-05-06 10:00討論地點(diǎn)： 4 樓醫(yī)生辦公室參加人員：主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主治醫(yī)

12、師、主治醫(yī)師、主治醫(yī)師、主治醫(yī)師等。主持人：主任醫(yī)師。主管醫(yī)生發(fā)言匯報病史：1.病員系老年性別性，年齡歲，起病緩，病程長； 2.病員以“左眼霧視半年”入院；3.專科情況： Vod ：0.3 ，Vos：0.04 ，右眼晶狀體淡黃色混濁，左眼晶狀體黃色混濁，右眼底模糊見視盤邊界清， 左眼底窺不清。眼壓：右眼 13.0mmHg ；左眼 13.0mmHg 。診斷“入院診斷”明確。入院后完善相關(guān)檢查，血常規(guī)、血糖等均在手術(shù)范圍內(nèi)，做好術(shù)前準(zhǔn)備，進(jìn)行醫(yī)患溝通，講明病情及治療方案，擬行手術(shù)治療，并向患方介紹手術(shù)相關(guān)耗材、人工晶狀體類型等，患方自愿選擇植入進(jìn)口折疊型人工晶狀體。手術(shù)方案：在局麻下行左眼白內(nèi)障超

13、聲乳化聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)。手術(shù)指征如下：患者左眼晶狀體混濁，視力下降，已影響生活，保守治療無效，患方要求手術(shù)。術(shù)前檢查符合手術(shù)要求，無手術(shù)禁忌。何苗主治醫(yī)師發(fā)言：病員診斷明確，保守治療無效，輔助檢查無手術(shù)禁忌，患者及其家屬強(qiáng)烈要求手術(shù)，做好充分術(shù)前準(zhǔn)備后可安排手術(shù)。強(qiáng)調(diào)：術(shù)后視力和眼底情況密切相關(guān)，若有未發(fā)現(xiàn)的眼底病或眼底功能差，則術(shù)后視力恢復(fù)差；現(xiàn)不能排除同時伴有正常眼壓性青光眼及眼底病變、視神經(jīng)病變等的可能，術(shù)后完善檢查后明確。劉華副主任醫(yī)師發(fā)言：病員診斷明確，有手術(shù)指征，無手術(shù)禁忌，同意主管醫(yī)生手術(shù)方案。向患方強(qiáng)調(diào)術(shù)中術(shù)后可能出現(xiàn)的情況，如：術(shù)眼發(fā)生暴發(fā)性脈絡(luò)膜上腔大出血、感染、眼內(nèi)炎

14、、脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜脫離、遠(yuǎn)期眼球萎縮、術(shù)后角膜內(nèi)皮失代償、復(fù)視、術(shù)后視物變形等情況。反復(fù)強(qiáng)調(diào)術(shù)后視力暫不能確定，甚至下降、無視力可能；術(shù)前充分做好醫(yī)患溝通，講明病情、圍手術(shù)期注意事項，舒緩患者情緒，避免術(shù)中緊張；做好術(shù)眼術(shù)前準(zhǔn)備如局部點(diǎn)抗生素眼液、沖洗結(jié)膜囊等；術(shù)中操作仔細(xì)、避免過多損傷眼球組織，注意保護(hù)角膜及后囊；術(shù)后若發(fā)生這些情況，視具體情況給予止血、抗感染、手術(shù)如玻璃體切割等治療，嚴(yán)重者需摘除眼球。主任醫(yī)師發(fā)言并總結(jié)：病員診斷明確，無手術(shù)禁忌，有手術(shù)指征，同意主管醫(yī)生手術(shù)方案及以上醫(yī)生發(fā)言。術(shù)中可能發(fā)生后囊破裂、懸韌帶斷裂、晶狀體核沉入玻璃體腔內(nèi)等情況，可能需行玻璃體切割術(shù)。術(shù)中可能改變術(shù)式

15、，可能植入囊?guī)埩Νh(huán)，可能植入其他類型人工晶體（如前房型人工晶狀體等）或不能植入.人工晶體，需給患方講清楚手術(shù)必要性及風(fēng)險性、預(yù)后等情況，待患方充分知情理解同意手術(shù)并簽字后方可手術(shù)。醫(yī)護(hù)患密切配合，注意查對，安全實(shí)施手術(shù)，術(shù)中操作仔細(xì)，盡可能避免并發(fā)癥發(fā)生。擬施手術(shù)名稱：擬定于今日行左眼白內(nèi)障超聲乳化、人工晶狀體植入術(shù)。人工晶狀體類型：進(jìn)口折疊型麻醉方式：局麻。手術(shù)人員：主任醫(yī)師等。醫(yī)生手簽：2011-05-30 15:29術(shù)后記錄今日作好術(shù)前準(zhǔn)備于 13:25-15:30 在局麻下行左眼白內(nèi)障超聲乳化、人工晶狀體植入術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)中情況詳見手術(shù)記錄，術(shù)中診斷同術(shù)前，術(shù)后病人安全返回病房，予

16、抗炎對癥處理，觀察病情。醫(yī)生手簽：2011-05-30 15:29羅忠主治醫(yī)師查房記錄今日羅忠主治醫(yī)師查房，經(jīng)詳細(xì)檢查后指出，患者今日左眼術(shù)后第一日， 患者一般情況好， 未訴特殊不適， 查見： Vos ：0.3 ，左眼角膜輕水腫，前房深度正常，虹膜紋理清晰，瞳孔圓，人工晶狀體位正，表面光潔，眼底視盤邊界清，黃斑中心凹光反射消失 。左眼壓： 14.0mmHg ，今日繼續(xù)抗炎對癥治療，觀察病情變化。醫(yī)生手簽：2011-05-30 15:29患者今日左眼術(shù)后第二日，一般情況好。未訴特殊不適，查：Vos ：0.3，左眼角膜透明，前房深度正常，虹膜紋理清晰，瞳孔圓，人工晶狀體位正，表面光潔，眼底視盤邊界

17、清，黃斑中心凹光反射消失。左眼壓： 14.0mmHg ，左眼恢復(fù)好，定于今日行右眼白內(nèi)障超聲乳化、進(jìn)口折疊型人工晶狀體植入術(shù)，已做好相關(guān)準(zhǔn)備。醫(yī)生手簽：2011-05-30 15:29術(shù)后記錄今日作好術(shù)前準(zhǔn)備于 17:30-17:45 在局麻下行右眼白內(nèi)障超聲乳化、人工晶狀體植入術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)中情況詳見手術(shù)記錄，術(shù)中診斷同術(shù)前，術(shù)后病人安全返回病房，予抗炎對癥處理，觀察病情。醫(yī)生手簽：2011-05-30 15:29羅忠主治醫(yī)師查房記錄.今日羅忠主治醫(yī)師查房，經(jīng)詳細(xì)檢查后指出，患者今日右眼術(shù)后第一日，患者一般情況好，未訴特殊不適，查見：Vod：0.3 ，Vos ： 0.3 ，雙眼角膜透明，前房深度