硬膜外分娩鎮(zhèn)痛

1、硬膜外分娩鎮(zhèn)痛鄭州大學(xué)三附院 姜麗華一、分娩痛產(chǎn)生部位和機(jī)制1. 第一產(chǎn)程 ： 內(nèi)臟（子宮）痛，因子宮平滑肌等長收縮、宮頸擴(kuò) 張和下段的退縮、產(chǎn)道的伸展和擴(kuò)張而產(chǎn)生疼痛。部位：下腹部、背 和腸。早期神經(jīng)傳導(dǎo)階段 T1112，后期 T1112，宮頸子宮的傷害性 傳入通過 A和 C纖維傳入，此時疼痛部位：直腸、下骶部、肛門甚 至大腿部，類似第二產(chǎn)程。2. 第二產(chǎn)程 陰道和會陰痛： 先露壓迫了盆腔的痛敏感， 屬內(nèi)臟痛和 軀體痛。部位：直腸和骶部，神經(jīng)支配：陰部神經(jīng) S24。3. 器械助產(chǎn) 子宮、陰道和會陰痛 , 屬內(nèi)臟痛和軀體痛 部位包括陰 道、直腸和骶部 。神經(jīng)支配：骶神經(jīng)，如果產(chǎn)鉗進(jìn)入子宮，則可

2、涉 及 T10 以下神經(jīng)節(jié)段。二、分娩疼痛對產(chǎn)婦和胎兒的影響1. 對產(chǎn)婦的影響：基礎(chǔ)代謝率增加， 氧需增加而引起過度通氣，呼吸 性堿中毒、脫水，心動過速、血壓增高，有嚴(yán)重心血管疾病可致心血 管失代償，血糖增高，血脂肪酸增加，代謝性酸中毒。兒茶酚胺增加 引起血管收縮，胎盤血流減少。2. 對胎兒的影響 胎盤血流減少，胎兒氧供減少，造成胎兒缺氧、酸 中毒。分娩過程中產(chǎn)婦高血糖可引起新生兒低血糖。三、理想的分娩鎮(zhèn)痛1. 對母嬰影響小2. 鎮(zhèn)痛效果可靠、起效快、易于給藥，能滿足整個產(chǎn)程的需要3. 避免運(yùn)動阻滯，不影響宮縮和產(chǎn)婦運(yùn)動4. 產(chǎn)婦清醒，可參與生產(chǎn)過程5. 必要時可滿足手術(shù)的需要四、硬膜外分娩鎮(zhèn)

3、痛優(yōu)點 是目前國內(nèi)外麻醉界公認(rèn)的鎮(zhèn)痛效果最可靠、 使用最廣泛、 最可 行的鎮(zhèn)痛方法，鎮(zhèn)痛有效率達(dá) 95%以上。優(yōu)點： 1、鎮(zhèn)痛效果好，可做到完全無痛，尤其適合于重度產(chǎn)痛 的產(chǎn)婦；2、產(chǎn)婦清醒，可進(jìn)食進(jìn)水，可參與產(chǎn)程的全過程；3、無運(yùn)動阻滯，可下地行走；4、可靈活地滿足產(chǎn)鉗和剖宮產(chǎn)的麻醉需要，為及早結(jié)束產(chǎn)程爭 取時間；5、隨著新的給藥方式 -CSEA 和 PCEA技術(shù)的出現(xiàn)及新的藥物羅哌 卡因的出現(xiàn)， 提高了分娩鎮(zhèn)痛效果， 使硬膜外分娩鎮(zhèn)痛對母嬰和產(chǎn)程 幾乎無任何影響。五硬膜外分娩鎮(zhèn)痛方法1. 推薦藥物配方 選擇藥物原則：以低濃度的、有“感覺 - 運(yùn)動阻滯分離”特性明 顯的局麻藥物。首選局麻藥物

4、為布比卡因和羅哌卡因。配方一 %- % 布比卡因 +2g /ml 芬太尼 配方二 %羅派卡因 +2g /ml 芬太尼配制： 10%羅哌卡因 1020ml+100ug/支芬太尼 2支+生理鹽水至 100ml）配方三 %羅哌卡因 +ml舒芬太尼（配制： 10%羅哌卡因 10 20ml+25ug 舒芬太尼 +生理鹽水至 100ml）2. 麻醉和給藥方法宮口開至 2-3cm，可于L2-3或L3-4間隙行硬膜外穿刺， 達(dá)硬膜外后 先注入 1%利多卡因 3ml 的試驗量，頭向硬膜外置管 3-4cm，給予上 述藥液 10-15ml , 建立鎮(zhèn)痛平面（ T10以下）。隨后硬膜外導(dǎo)管連接裝 好以上藥液的鎮(zhèn)痛泵，

5、 鎮(zhèn)痛泵可為電子泵或持續(xù)彈力泵， 持續(xù)輸注量 58ml/h ，疼痛程度可減輕 8090%。宮口開至 710cm之間疼痛最 劇可加 PCA量 35ml/ 次，宮口開全后可暫時停藥。側(cè)切時可不使用 局麻藥。一般等待所配制藥液全部用完后再拔出硬膜外導(dǎo)管。 六硬膜外分娩鎮(zhèn)痛流程：1由病人提出申請，產(chǎn)科醫(yī)師或助產(chǎn)士經(jīng)檢查無禁忌癥者通知 麻醉科醫(yī)師；2麻醉醫(yī)師經(jīng)復(fù)核無禁忌癥后，與家屬談話簽定麻醉同意書； 3麻醉前囑產(chǎn)婦排尿，并開放靜脈通道；4宮口開大 2-3 厘米開始實施麻醉操作，并由助產(chǎn)士協(xié)助擺體 位，與麻醉師一起核對鎮(zhèn)痛藥物并固定硬膜外導(dǎo)管；5麻醉中由麻醉醫(yī)師和助產(chǎn)士共同負(fù)責(zé)監(jiān)護(hù)血壓、心率、呼吸， 發(fā)

6、現(xiàn)問題及時處理，置管完成后，麻醉醫(yī)師觀察 30 分鐘再離開，以 后產(chǎn)科發(fā)現(xiàn)異常通知麻醉科處理， 麻醉中的一切情況全部記錄于麻醉 記錄單中，并隨病歷入病室保存。6產(chǎn)科醫(yī)師和助產(chǎn)士嚴(yán)密觀察產(chǎn)程并詳細(xì)記錄， 條件允許行 CTG 監(jiān)測；7麻醉鎮(zhèn)痛持續(xù)到分娩后，如第一產(chǎn)程末產(chǎn)婦產(chǎn)力不足可暫停 硬膜外鎮(zhèn)痛。8術(shù)后 24 小時內(nèi)麻醉醫(yī)師對病人進(jìn)行訪視。 產(chǎn)房需配備的搶救用品及監(jiān)護(hù)設(shè)備 ：1氧氣、麻醉機(jī)（可加壓給氧） 、吸引器、心電監(jiān)護(hù)儀（包括ECG，BP，SPO2）2麻醉急救藥物及常用急救藥物；3麻醉急救設(shè)備：喉鏡、氣管導(dǎo)管、牙墊、加壓呼吸囊、吸痰 管等；4麻醉器械（穿刺包、鎮(zhèn)痛泵、手套等） 。 七硬膜外分

7、娩鎮(zhèn)痛禁忌癥：1. 麻醉方面：1）中區(qū)神經(jīng)系統(tǒng)疾患：如腦脊膜炎、脊髓灰質(zhì)炎、顱內(nèi)壓增高 以及有嚴(yán)重頭痛者；2）全身化膿性或膿性感染以及在穿刺部位及其鄰近組織有炎癥 者；3）重癥休克及未糾正的低血容量；4）敗血癥、凝血機(jī)制障礙及全身肝素化者，血小板小于 7 萬者；5）脊柱外傷、畸形、過度肥胖、穿刺點標(biāo)志不清者；6）急性心力衰竭或冠心病發(fā)作者；7）椎管內(nèi)腫物和其它病變或經(jīng)過多次重復(fù)穿刺注藥者；8）癔病、情緒特別緊張不合作者；9）貧血、惡液質(zhì)、衰弱者；2. 產(chǎn)科方面：1）產(chǎn)道異常，頭盆不稱等選擇性剖宮產(chǎn)者；2）多胎妊娠；3）潛伏期末，羊水二度以上污染者；4）瘢痕子宮；5）產(chǎn)前出血未查明原因者。 八行硬膜外分娩鎮(zhèn)痛產(chǎn)婦需改變分娩方式行剖宮產(chǎn)時：1. 將產(chǎn)婦轉(zhuǎn)運(yùn)