精選-合并呼吸系統(tǒng)疾患病人手術的麻醉

1、第 14 章合并呼吸系統(tǒng)疾患病人手術的麻醉【概述】 合并肺部疾病的手術患者，圍手術期處理的目的是減少或預防術后肺部并發(fā) 癥 (postoperative pulmonary complications，PPCs)。識別出 PPCs 高?；颊哂欣趪中g期采取適當治療措施。處理此類患者須具備全麻 ( 短期作用 ) 和手術 ( 長期 作用 ) 對呼吸系統(tǒng)影響的相關知識。許多方法可減少 PPCs 發(fā)生。局部麻醉與鎮(zhèn) 痛方法，尤其是硬膜外麻醉，被認為是預防 PPCs 重要措施。合并呼吸系統(tǒng)疾患的 病人手術前須明確：患何類肺、支氣管疾病；肺功能損害程度及其儲備能力 咳痰能力削弱程度。【操作方法】1. 麻

2、醉前評估 術后患者肺功能變化通常包括膈肌功能障礙、通氣 / 血流 (V/ Q) 失調以及功能余氣量 (FRC) 下降。 PPCs 包括肺不張、肺炎、支氣管炎、支氣管 痙攣、低氧血癥以及呼吸衰竭。 PPCs 常發(fā)生于上腹部和胸部手術患者。 PPCs 危 險因素還包括吸煙、慢性呼吸系統(tǒng)疾病、急診手術、麻醉時間超過 180min 及高齡 等。非胸部大手術患者 PPCs 發(fā)病率為 20% 30%。有吸煙史的腹部手術患者若 有阻塞性肺疾患，則提示發(fā)生PPC，可能性增大。慢性阻塞性肺病(chronic obstructive pulmonary diseases， COPD)患者 PPCs 發(fā)生率增加的可

3、能原因是有并發(fā)癥存在。有長期吸煙史、術前低氧血癥及術中大量出血患者腹部血管手術后可能 需要 24h 以上呼吸機支持。(1) 病史要點：長期咳嗽、咳痰史提示有慢性呼吸道炎癥；喘息提示小氣管 高敏或處于痙攣狀態(tài)，須用支氣管擴張藥治療；咯血提示肺支氣管特殊感染或癌 癥，須進一步確診；重視COPD，提示并存慢性通氣功能障礙、黏膜纖毛活動功能損害，易發(fā)生急性支氣管炎和痰液增多；重視既往手術史及術后肺并發(fā)癥；污 染環(huán)境接觸史可能提示肺功能損害誘因；重視過去或現(xiàn)在服藥史，包括非肺部疾 病藥物(2) 肺功能損害的臨床判斷：體力活動受限程度，如步行、爬樓梯即氣喘者，提示肺功能已明顯損壞；靜息期氣喘，提示肺功能嚴

4、重損壞；進一步確診須依靠心肺功能測定。(3) 影響肺功能的危險因素：吸煙，可致支氣管黏膜水腫、痙攣、纖毛活動障 礙、分泌物增多、碳氧血紅蛋白增高、血攜氧能力減退，術后肺部并發(fā)癥比不吸煙者 高 2 6 倍；年齡，隨年齡增高，肺功能損害增多；肥胖，體重增高超過30%者，圍手術期肺部并發(fā)癥增多，與肥胖所致肺容量減小、胸壁順應性下降、呼吸肌功能 低下及呼吸做功增高有關。(4) 體檢特點 視診：胸廓異常，如桶胸提示存在COPD，肺功能嚴重不全，脊柱后側凸致胸廓變形，提示胸肺順應性顯著下降；胸壁活動兩側不對稱提示既往有胸膜疾病史； 輔助呼吸肌參與呼吸動作，提示膈肌功能減弱或呼吸系統(tǒng)存在超負荷；反常呼吸指

5、吸氣時胸抬腹沉，呼氣時胸沉腹抬，提示隔肌功能嚴重減退或麻痹；柞狀指( 趾) 提示并存慢性缺氧。 叩診與聽診：叩診濁音，聽診呼吸音減弱，提示胸膜粘連增厚；叩診濁音，聽 診無呼吸音，提示胸腔積液、占位病變或肺胸膜纖維化；聽診哩音、支氣管音或哮鳴 音，提示存在心肺病理情況，須進一步確診第二心音亢進，伴頸靜脈怒張、肝大、外 周水腫等右心衰竭體征，提示存在肺動脈高壓或肺源性心臟病。 胸部 x 線檢查：確診肺疾病性質、部位和范圍；有助于無癥狀肺實質病變和 胸膜異常等的發(fā)現(xiàn)；提供心臟大小、肺門結構和血管分布等術后對照資料。(5) 肺功能試驗 目的：確診肺病變，判斷嚴重程度，估計手術危險性，預測術后肺并發(fā)癥；

6、定量 分析肺功能及其損害程度；發(fā)現(xiàn)無癥狀潛在小氣管阻塞病癥。對下列病情術前宜常規(guī)行肺功能測定肥胖病人擬施胸腹腔大手術；支氣管痙 攣，呼吸費力，慢性咳嗽； COPD 性哮喘；嗜煙；長期接觸污染環(huán)境并存在呼吸系統(tǒng) 癥狀。 最大肺活量 (FEC) 1. 7L 為危險指標，提示存在限制性或阻塞性肺疾病。 1s 用力呼氣量( FEV1) 是測定 氣管阻力 、預側肺切除 后耐受 能力的指標 FEV1 1L 為危險指標，須進一步查動脈血氣分析，判明低氧血癥及高碳酸血癥。 最大呼氣流速率 (MEFR) 指用力呼氣所能達到的最大氣流速，對預測術后 肺部并發(fā)癥優(yōu)于 FEC或 FEV1。 MEFR100L/min

7、可視為危險指標。 最大自主通氣量 (MVV) 可反映呼吸肌強度、呼吸道阻力、胸肺順應性，預 測術后恢復過程和肺部并發(fā)癥等。 MVV每分鐘 50L 可視為危險指標。COPD 伴 PaC02 動脈 血氣 分 析。 疑 有 心肺 功能 不 全者 ，應 常 規(guī)檢查 血氣分 析： PaO245mmHg 者，提示通氣不全，術后肺并發(fā)癥率增高；嚴重 增高者，提示呼吸維持主要靠低氧激動呼吸中樞機制來實現(xiàn)。2. 危險因素(1) 手術影響術后肺功能 非胸腔手術：上腹手術后肺活量減少超過50%，相當于切開膈肌的胸腔手術，下腹手術后減少25%，非腹腔手術不影響肺功能；腹腔手術后肺活量大幅度減少，與膈肌運動受限有關，約

8、持續(xù) 1 周，系腹腔傳入神經(jīng)興奮致腸肌運動反射性抑 制所致，咳痰無力是導致術后肺部并發(fā)癥及肺功能損害的最重耍原因。 肺切除手術：對肺功能影響主要取決于剩余肺組織儲備功能。全肺切除術 后病死率較高，呼吸衰竭和肺動脈高壓是兩項主要死亡原因。呼吸衰竭：術前 MVV 小于 正常 50%者， 肺切除術 后易發(fā) 呼吸衰 竭。COPD 病人當 FEV1 降至 0.8 1.0L 時，即出現(xiàn)呼吸衰竭，估計術后FEV1 不能保持0.8L 者不宜接受肺切除手術。術前單肺功能測定，對判斷術后余肺儲備功能有參 考價值。術前 FEV1 超過 2L，而健側單肺功能測定正常者，允許接受全肺切除，術 后余肺 FEV1 至少可保

9、持 1L ；相反，術前 FEV135mmH且g PaO2 45mmH，g 提示面臨死亡危險。(2) 麻醉對肺功能危害：巴比妥、氣管內插管和吸入干燥麻醉氣體都抑制纖 毛活動，易致分泌物潴留和肺不張；麻醉時間超過3h ，側臥體位下肺受壓致局部通氣不足，阿托品抑制黏液腺分泌使痰黏稠等都促進肺不張形成；腹部手術應用 椎管內麻醉肺部并發(fā)癥未見減少，與肋間肌麻痹、咳痰無力、麻醉性鎮(zhèn)痛藥抑制纖 毛活動等因素有關。3. 麻醉前準備(1) 胸部體療包括肺膨脹、咳嗽動作鍛煉：任何手術病人，特別是合并中重度阻 塞性肺部并發(fā)癥的病人，必須積極鍛煉或被動訓練。 深呼吸：自主呼吸病人，行每分鐘4 6 次最大吸氣后，繼以用

10、力咳嗽數(shù)次，每隔 2h 鍛煉 1 次，每次重復數(shù)遍。 間歇正壓通氣 (IPPV) 適用于不能自行最大吸氣病人，借助機械呼吸機或 簡易呼吸器面罩，施行同步 IPPV 以協(xié)助病人做最大吸氣。 持續(xù)正壓通氣 (CPAP) ：間歇施行 CPAP，以加大肺功能殘氣量 (FRC) ，促進肺膨脹，同時改善通氣。(2) 排出痰液：病人痰液多可施行體位引流、胸部叩擊、應用支氣管擴張藥、抗 生素和濕化氣體等治療，每日早晚 2 次，至痰液基本消除。(3) 支氣管擴張藥：合并 COPD 病人須連續(xù)數(shù)天不間斷應用支氣管擴張藥，術 后呼吸道并發(fā)癥可減少 1/2 1/3 。常用的藥物見表 14-1 。表 14-1 常用支氣

11、管擴張藥藥名劑量與用法說明奧西那林 ( 間羥異丙腎上腺 素) 、特布他林 (間羥舒喘寧 )0.3m1(15mg) 加 2 3ml 生理 鹽水，每 4 6h 霧化吸入 1 次作用持續(xù) 46h，嚴重支氣管 痙攣 2h 1 次沙丁胺醇 ( 羥甲叔丁腎上腺 素)3 m1 (2. 5m1) 加 2m1生理鹽 水，每 4 6h 霧化吸入 1 次同上氨茶堿初量 5.6mg/kg ， 20 30min 靜 注畢。維持量見文內敘述其持續(xù)作用受多種因素影響， 須經(jīng)常復查茶堿血藥濃度， 維 持在 10 20ug/ml阿托品0.025 0.05 mg/kg加 23m1生理鹽水，每 46 霧化吸 1 次監(jiān)測心動過速格隆

12、溴銨 ( 胃長寧 )lmg 加 2 3m1生理鹽水，每 8h 霧化吸入 1 次與阿托品比較， 全身性不良反 應少，持續(xù)時間較長去甲潑尼松龍50 125 mg 靜注，每 4 6h1次常規(guī)用于頑固性支氣管痙攣，高峰效應出現(xiàn)于 612h氫化可的松100 200mg靜注，每 4-6h 1 次用于近期使用過皮質激素者 2 腎上腺素受體激動藥：沙丁胺醇為COPD 病人首選藥，霧化吸入起效快，持續(xù) 46h ，無心動過速、焦慮不安、震顫等不良反應。特布他林皮下注射支氣管 擴張效應比麻黃堿強，但選擇性較差，有心率增快不良反應。 氨茶堿：霧化吸入腎上腺素受體激動藥效應不佳時可改用茶堿類，有增強纖 毛活動和改善膈肌

13、收縮力的功效。用藥過量可出現(xiàn)惡心、嘔吐、焦慮、震顫、心動過 速、心律失?；虺榇さ炔涣挤磻?。 24h 內未用過茶堿類者，靜注氨茶堿 5.6mg/kg ， 20 30min 注畢；口服茶堿類已 12h 以上者，初始量需 2.8mg/kg ；根據(jù)病情選定茶 堿維持量，并根據(jù)血藥濃度進行調整，詳見表 14-2 ；口服茶堿類不足 12h 者，無須 用初始量茶堿，可直接用維持量；如術前晚已口服茶堿者，可折算為靜注氨茶堿維 持量，計算公式為： (24h 口服茶堿總量 1.2) 24 每小時氨茶堿靜注劑量 (mg)。 抗膽堿藥：適用于對2 腎上腺素受體激動藥和茶堿類治療無效的嚴重支氣管痙攣病人，可用霧化吸入抗

14、膽堿藥產生副交感神經(jīng)通路阻滯效應，劑量和用法見 表 14-1 ；大劑量用藥可能出現(xiàn)心動過速、意識錯亂、口干和視力模糊等毒蕈樣阻 滯不良反應；霧化吸入格隆溴銨 ( 胃長寧 ) ，效能較弱但全身不良反應較阿托品 輕。 皮質激素：嚴重哮喘或COPD 病人術后，如上述常用治療措施無效時，可靜注去甲潑尼松龍，支氣管痙攣急性發(fā)作時可霧化吸入用藥；術前有長時間糖皮質激 素治療史者，為預防圍手術期急性腎上腺皮質功能不全，可給應激劑量氫化可的 松。(4) 抗生素術前并存肺部感染急性發(fā)作者，擇期手術應推遲到感染控制后進 行，根據(jù)痰液細菌培養(yǎng)結果選擇抗生素。(5 ) 氧治療 ： PaO2 低于 60 mmHg 者必

15、須進行 有效氧治 療。并 存高碳 酸血癥 時，只宜選用最低有效吸入氧濃度 (FiO 2為 0.35 0.4) ，以適當提高 PaO2。表 14-2 氨茶堿維持量的選擇參考患者情況維持量健康、不吸煙、 60 歲每小時 0.3mg/kg肺心病每小時 0.3mg/kg充血性心力衰竭每小時 0.2 mg/kg肝病每小時 0.2 mg/kg4. 監(jiān)測 術中除常規(guī)監(jiān)測血壓、脈搏、心電圖外，應重點監(jiān)測FiO 2，脈搏血氧飽和度 (SPO2) 、呼氣末 CO2 分壓 (P ET CO2) 、潮氣量、氣道壓、動脈血氣分析等呼吸 功能指標。監(jiān)測尿量有助于判斷病情趨勢，尿量增多常提示病情趨于穩(wěn)定。5. 麻醉選擇(

16、1)部位麻醉：神經(jīng)和神經(jīng)叢阻滯對呼吸功能的影響較輕，只要能滿足手術需 要，應盡可能選用。下腹部以下手術可用硬膜外麻醉。術中均同樣施行氧治療或 呼吸支持。術后保留硬膜外導管用于鎮(zhèn)痛，對排痰也較為有利。(2) 硬膜外復合全麻為胸腹部大手術的首選麻醉方法。選擇硬膜外麻醉有以 下優(yōu)點，減少全麻藥尤其是阿片類用量，盡早拔除氣管導管；避免氣管內插管和正 壓機械通氣對氣管縫合口的影響保護術后有效咳嗽和清除分泌物的能力；降低氣 管阻力；改善膈神經(jīng)功能；改善心肌灌注；促進腸功能恢復；保護免疫活性。全麻可 選用靜脈全麻藥、吸入全麻藥或復合應用。(3) 全身麻醉：不能進行硬膜外復合全麻時，可選用全身麻醉。6. 麻醉

17、處理 合并呼吸系統(tǒng)疾患病人麻醉處理總則是強調呼吸管理，包括保持呼吸道通暢、 改善氣體交換、避免呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥和防止呼吸功能衰竭。呼吸管理效果滿意的 指標是 SPO2 保持在 95%以上， PaC02 維持在 35 45mmHg，無心排血量和血壓明 顯降低。對合并呼吸系統(tǒng)疾患病人術中管理要點特別強調以下方面： 呼吸機的調控通氣量：潮氣量的初設， ARDS，重癥肺炎、肺水腫、肺不張患者5 8ml/kg 體重； COPD患者可從 810m1/kg 開始，根據(jù) PaO2 、 PaC02 和 PH 值調節(jié)適宜的通 氣量。呼吸頻率成人為 1220/min ，兒童為 18 25/min ，COPD患者 81

18、2/min ， 肺水腫、肺間質纖維化者頻率稍快。吸/ 呼時間比率 (I/E) 無肺部疾患者 I/E 為 1：1.5 2 阻塞性通氣功能障礙 者，在采用較慢呼吸頻率基礎上，可將 I/E 定為 1： 23；限制性通氣功能障礙者， I/E 可調到 1： 11.5 ；心功能不全者宜選用小潮氣量，較快呼吸頻率，I/E 為1： 1.5 。通氣壓力：輕度肺部疾病患者一般不超過20cmH2O；中至重度肺部疾病患者，如 COPD、肺水腫、 ARDS，彌漫性肺間質纖維化者，2030 cmH 2O；嚴重小氣管病變如哮喘持續(xù)狀態(tài)，需 30 40cmH2O，但易造成氣壓傷。吸入氣氧濃度： CPOD 患者一般 FiO 2

19、 在 40%左右； ARDS 患者一般為 60% 100%。原則上要求機械通氣時 PaO2 在 80100mmHg；若吸入氧濃度60%而 PaO2仍低于 80mmH，g 可加用 PEEP。允 許性高碳 酸血癥 采用低通氣 策略時一般 可維持 PaC02 6080 mmHg， 在肺移植術中 PaC02 測定在 90100mmHg也很常見。 拔管時機：除肺移植外，早拔管要比晚拔管優(yōu)點和好處多，但這類病人肺功 能和全身情況差，要嚴格掌握拔管時機和標準?！静l(fā)癥】 麻醉處理恰當與否，與術后低氧血癥、肺不張、肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生率有密切 關系。即使術前已充分準備，術后肺并發(fā)癥率仍有20%以上，多系咳痰無力、排痰不暢所致，須采取主動防治措施。1. 低氧血癥 常見原因為肺不張或通氣不足。處理為常規(guī)吸氧，F(xiàn)iO 2=0.6 。