胃炎的內(nèi)鏡診斷與分型推薦

1、霓炎的內(nèi)鏡診斷與分型（推存）（）（）一、前言胃炎在臨床上十分常見，可分為急性胃炎和慢性胃炎兩種。慢性胃炎的內(nèi)鏡分型十分復雜，并未達成統(tǒng)一意見。自1985年Marshall發(fā)現(xiàn)幽門螺桿菌（Hp）以來，具引起胃炎 的致病性已被世界所認同，但除胃鏡下經(jīng)噴灑色素或放大胃鏡始可看到一定表現(xiàn)外， 不能直接觀察到其特有的征象?，F(xiàn)就胃鏡對胃炎的診斷、分型以及筆者的意見加以敘述，供同道參考。左：賁門在食管與胃連接處，淡紅色的食管黏膜與橘紅色的胃黏膜 形成明顯的分界線，兩者互相交錯， 構成齒狀線。右：正常胃底黏膜皺諼排列雜亂，與胃體大彎側皺諼相連接?？梢娚倭砍吻宓奈敢壕奂谖傅?。圖1正常胃鏡圖象 二、急性胃炎急性

2、胃炎與急性胃黏膜病變（AGML之間并無明確區(qū)別， 只不過急性胃炎病變較輕，而AGMLffi狀及病變程度更重。此病于1968年由Katz及Siegel首先提出，內(nèi)鏡所見有急 性糜爛性胃炎、 急性胃潰瘍、出血性胃炎。1973 年川井提出這是一組征候群，胃部癥狀突發(fā)， 胃鏡及X線檢查見有異常， 稱為急性胃病變。病變并不僅限于胃黏膜，可累及深層甚至全層。1979 年竹本提出定義為急劇突發(fā)上腹痛和顯性出血，早期內(nèi)鏡檢查可見出血性糜爛、出血性胃炎、 急性潰瘍。這一急性改變不僅在胃黏膜出現(xiàn)，20 %-30 %還同時見于十二指腸球部及下行角，稱為急性胃十二指腸黏膜病變(AGDML)圖2急性胃黏膜病變：有應激史

3、， 發(fā)病突然；胃黏膜廣泛糜爛、充血、水腫，并可見片狀棕褐色出血斑，大量病理粘液附著胃壁。國內(nèi)以Schindler 分型：急性單純性外因性胃炎。急性腐蝕性胃炎。急性感染性胃炎。急性化膿性胃炎。若病理改變以黏膜層病變?yōu)橹鳎瑒t與屬急性黏膜病變范疇。(一)急性胃黏膜病變病因1.食入致胃黏膜損害物質(zhì)。(1) 藥物：非爸體消炎藥、 腎上腺皮質(zhì)激素、 抗生素、抗癌藥、口服降 糖藥類等。(2) 酒精。(3) 食品：辛辣調(diào)味品、 標等。(4) 腐蝕性物質(zhì)：酸、堿等。(5) 毒性物質(zhì)：氨類、甲醇、碑、汞等。2. 應激性潰瘍。（1） 精神性。（2） 肉體性：中樞神經(jīng)（Cushing潰瘍）、燒傷（Curling 潰瘍

4、）、手術、外 傷、敗血癥、 休克、低氧血癥、代謝異常等。3. 繼發(fā)于慢性病及臟器功能不全。（1） 肝硬化、 阻塞性黃疸（如下表）、惡性腫瘤等。各型黃疸的膽色素代謝變化特點 （2）肝、腎、肺衰竭及多 臟器衰竭。4. 急性胃腸炎的一部分：細菌性、 病毒性和過敏性等。5. 物理及機械性：胃內(nèi)異物、Mallory-Weiss 綜合征、胃息肉切除后、肝動脈 栓塞治療（TAE）后。6. 幽門螺桿菌（Hp）感染。7. 放射線。8.寄生蟲（二）急性胃炎的內(nèi)鏡分型急性胃炎的內(nèi)鏡分型見表1-1-1 。表1-1-1急性胃炎的內(nèi)鏡分型（木村健）中村肇等認為，AGML屬前4型，應用起來很方便， 相當于悉尼分類中的 紅斑

5、型、 平坦糜爛型和出血型胃炎。三、慢性胃炎當今，Hp引起胃炎已被世界所認同。種植Hp所引起的多核細胞浸潤等急性變化，不久之后即變成慢性化。根除治療后可使炎性細胞浸潤減少，內(nèi)鏡變化明顯改善。這一系列變化在動物及人類都得到證實。但其炎癥在何處，是否為部分性， 能否進展成萎縮性胃炎和腸上皮化生，尚不得而知。據(jù)悉尼系統(tǒng)將慢性胃炎分成兩型：一是胃竇部炎； 另一型為多中心型萎縮性胃炎。前者，以竇部為中心的炎癥，一般不進展成萎縮，歐美人多為此型，而日本人則較少， 我國是否也是如此尚不清楚。而多中心萎縮性胃炎， 其炎癥不僅在竇部， 胃體部也有炎癥， 有時發(fā)展成全胃胃炎（pangastritis）, 萎縮性胃炎

6、逐漸進展， 最終出 現(xiàn)腸上皮化生性黏膜。很有趣的是以竇部炎癥為主者好發(fā)球部潰瘍，多中心萎縮性胃炎卻好發(fā)胃潰瘍。伴腸上皮化生黏膜的萎縮性胃炎則理解為癌前病變。上述兩型胃炎是否因東西方人的 Hp菌株不同， 免疫遺傳學的 差異，還是環(huán)境、 飲食因素不同？ 尚不清楚。我國對慢性胃炎的診斷仍十分不一致， 很多人等待病理 組織學結果來診斷內(nèi)鏡下胃炎， 這就超越了肉眼的診斷能力， 以致 形成內(nèi)鏡所到之處無處不在的炎癥。這與定義模糊有關， 甚至可診斷為澆表性萎縮性胃炎。慢性胃炎的內(nèi)鏡診斷：實際上指內(nèi)鏡下肉眼所看到的變化，而不是病理組織學顯微鏡下所見。隨著內(nèi)鏡器械的發(fā)展，光纖應用、 電子像素增加， 使肉眼所見更

7、加清晰， 因此在對慢性胃炎的診斷方面有了很大的進步。（一）Schindler 分類既往多采用此分類，比較簡便；但這一分類系采用半軟式胃鏡及大體標本所得到的結果， 很 難代表今日之所見。（二）1983年全國慢性胃炎座談會的分類1983年全國胃炎座談會提出分類建議以后，我國應用的分類是慢性淺表性、慢性萎縮性和肥厚性胃炎。1. 慢性淺表性胃炎是指胃黏膜層有慢性炎癥性病理改變，病變可侵及黏膜的淺層或全層，但無腺體萎縮。此類病變占慢性胃炎中的絕大多數(shù)，表現(xiàn)為無癥狀或有上腹不適、消化不良等癥狀。胃鏡下黏膜可有以下各種表現(xiàn)中的一種或數(shù)種。(1) 水腫：顏色發(fā)白，反光增強，胃小區(qū)結構顯著。圖3胃黏膜高度水腫，

8、 反光增強， 伴有充血。(2) 花斑：在橙黃色黏膜背景上出現(xiàn)紅色充血區(qū)，呈紅色片狀或紅色條狀，或較彌漫發(fā)紅， 即所謂花斑或紅白相間現(xiàn)象。根據(jù)發(fā)紅區(qū)與背景區(qū)的分布情況，又可進一步描述為紅白相間以紅為主、紅白相間或紅白相間以白為主(多為萎縮性)。(3) 黏膜脆弱：指輕微觸碰即有出血點或出血斑。(4) 滲出：指黏膜上有病理黏液滲出，常緊緊黏附于黏膜上，用水不易將 其沖洗掉，用力噴水將其沖掉時，常見其下面為發(fā)紅的黏膜或糜爛。(5) 糜爛：指黏膜上皮完整性受損， 可大可小，大的成片，可達1cm左 右；小的可如針尖， 常附有白苔，白苔周圍有紅暈。糜爛可分為兩型：平坦型，糜爛面基本與黏膜相平，多見于胃竇部或

9、幽門前區(qū)；隆起型，指在黏膜上出現(xiàn)丘狀隆起，隆起的頂部出現(xiàn)火山口樣黏膜損傷，可附白苔或僅為紅色凹陷面，也稱痘瘡樣糜爛， 有人稱之為疣狀糜爛。糜爛與潰瘍的區(qū)別是潰瘍較糜爛的損傷更深，糜爛深度一般在1mm以內(nèi)，病理觀察損傷不超過黏膜肌層，而潰瘍則深達黏膜下層或更深。糜爛分級中少數(shù)散在為輕度，多發(fā)為中度， 廣泛多數(shù)為重度。(6) 皺諼增生：指皺諼隆起、 肥厚、注氣后皺諼不能展平?？梢愿鶕?jù)其增厚的程度分為3度：寬度5mm輕度；5-10mm,為中度；10mm為重度， 重度者也 稱粗大皺諼。(7) 黏膜下出血點：是由黏膜下的小血管出血引起的， 呈斑點狀，類似麻疹的皮疹， 也可呈條狀或片狀，有時溢出黏膜?？梢?/p>

10、根據(jù)出血點的分布分級，出血點散在分布為輕度，10個為中度，大片為重度。(8) 黏膜不平：可呈細顆粒狀(也可稱輕度)、粗顆粒狀或鋪路石狀(也可稱重 度)。(9) 黏膜出血：可呈散在點狀、 斑狀或片狀出血斑，甚至可見到向腔內(nèi)滲血?？梢园瓷鲜鲳つは鲁鲅c的標準分級。(10) 腸上皮化生(簡稱腸化生)：慢性淺表性胃炎有小部分病例可伴有腸化上皮，多為小腸型。平坦型腸化生黏膜不平，呈灰白色鱗片狀或點狀。隆起型腸化生常呈局灶性扁平隆起，灰白色，近看表面粗糙呈絨毛狀。用0.1 %-0.5 %亞甲藍(美藍)直視下噴灑，1-2min后用水清 洗，因腸上皮有吸收功能，染為藍色，可有助于診斷。腸化生為炎癥修復引起，腸

11、化生細胞具有腸黏膜的某些性質(zhì)。關于慢性淺表性胃炎的胃鏡診斷，根據(jù)1983年全國胃炎座談會的建議， 不主張分型太多， 主張必要時將病變的具體表現(xiàn) 在慢性淺表性胃炎的診斷下加以具體描述，如慢性淺表性胃炎伴多發(fā)性糜爛或伴痘瘡樣糜爛等。依此類推，以避免診斷名詞太多，不容易掌握。2. 慢性萎縮性胃炎慢性萎縮性胃炎除自身免疫性胃炎可在青年時發(fā)生外， 常見于40歲以上的人，應屬退行性疾 病，可能是機體走向衰老的表現(xiàn)之一， 也可能與Hp的長期感染有 關。因有癌變的可能性，因此受到重視。慢性萎縮性胃炎在胃鏡下，除可有慢性淺表性胃炎的各種表現(xiàn)外， 常有以下表現(xiàn)：(1) 皺諼萎縮：主要表現(xiàn)在胃體部，根據(jù)萎縮程度可分

12、為3度，皺諼變細為輕度，皺諼消失為重度， 介于兩者之間為中度， 重度者也稱胃萎 縮。(2) 血管顯露：正常胃黏膜只在胃底及胃體上部可以看到血管，其他部位看不到血管。萎縮性胃炎因黏膜萎縮變薄而血管顯露，但在大量注氣時由于正常黏膜擴展變薄也可看到血管， 所以也不能以血管顯露進行診斷。只有在少量注氣時看到黏膜下血管才是血管顯露，為診斷萎縮性胃炎的一個較為可靠的指標。但有些萎縮性胃炎在萎縮的同時伴有黏膜代償性增生，增生的黏膜變厚，黏膜下血管則不易被看到。(3) 黏膜粗糙不平：由于萎縮、增生，加以腸化生， 黏膜常明顯粗糙不平， 或呈結節(jié)狀、鱗片狀凹凸不平。左：胃黏膜一部分紅白相間，以白為主，粗糙不平，血

13、管透露(萎縮)， 另一部分充血發(fā)紅，伴有水腫(淺表)。兩者邊界十分明顯。右：胃竇粘膜充血水腫，粗糙不平，密集的扁平隆起似鋪路石子樣。圖4 :慢性萎縮性胃炎但萎縮性胃炎的診斷主要依靠病理檢查，病理組織學有腺體萎縮時才能確診，肉眼與病理的符合率較低，為30 %-60 %,所以不能單靠肉眼診斷。由于萎縮性胃炎是灶性分布， 多從胃竇部小彎起始，沿 胃小彎逐漸向上發(fā)展。因此，活檢需多點進行，從胃竇、移行部、胃體小彎及大彎側、前后壁側各取一塊， 至少應從胃竇、 胃體大彎及小彎、 移行 部、賁門部的小彎側各取一塊，以防漏診，并了解萎縮的范圍。萎縮性胃炎多伴有腸化生， 腸化生活檢標本最好經(jīng)黏液組織化學染色，以

14、便根據(jù)所含黏液的性質(zhì)進行分型。萎縮性胃炎有癌變的可能性。為早期發(fā)現(xiàn)癌變， 主張對萎縮性胃炎進行定期胃鏡檢查，每年做一次胃鏡檢查。如發(fā)現(xiàn)中或重度異型增生，應縮短觀察期限為半年。如異型增生范圍較明確，可用大活檢方法將病灶切除。（ 三）1990年世界消化病學會悉尼系統(tǒng)分類法1990年8月在悉尼召開的世界胃腸病會議上，提出了新的慢性胃炎分類，稱為悉尼系統(tǒng)分類法。這一分類法是參考以前各種分類方法的優(yōu)點，加上病因學方面的進展，綜合而成。悉尼系統(tǒng)分類法包括組織學分類法和內(nèi)鏡分類法兩個部分。因內(nèi)鏡主要是根據(jù)肉眼觀察進行診斷，與組織學的分類還不可能完全一致，因此將兩個分類法分別列出。悉尼系統(tǒng)的內(nèi)鏡分類法(表1-

15、1-2)雖容易理解， 也不是很難掌 握，但需各項資料齊全， 因此并不容易。此分類法與目前我國廣泛應用的分類法有很多不同，我國并未完全米用。悉尼內(nèi)鏡分類法將胃炎分為7種：(1) 紅斑/滲出性胃炎：鏡下有點片狀紅斑， 黏膜細顆粒狀， 光澤消失，伴有點狀滲 出，有時可見輕度的脆性增加， 多發(fā)生于胃竇部， 也可以是全胃 炎。可以分為輕、 中、重度三級。圖5胃體部黏膜充血水腫，可見比較密集的圓形充血性紅斑，伴有病理分泌物滲出。(2) 平坦糜爛性胃炎：病變以平坦糜爛為主， 主要在胃竇部， 也可發(fā)生于全胃。病變可被一層滲出物覆蓋，有時沿著皺諼出現(xiàn)條狀糜爛和灶性 紅斑?？梢苑譃檩p、 中、 重三級。(3) 隆起

16、糜爛性胃炎：病變以隆起型糜爛為主。根據(jù)病變的數(shù)目可分為輕、中、重度三級。圖6胃竇黏膜密集分布小結節(jié)狀隆起，隆起頂端糜爛或有凹陷，伴有充血水腫（4）胃炎伴萎縮：在少量充氣時， 可見黏膜血管顯露， 皺諼變平甚至消失，可能見到灰白色斑狀腸化生?？筛鶕?jù)血管透見的情況分為輕、中、重度三級。（5） 出血性胃炎：特點為黏膜上有點狀瘀斑或滲血。一般按出血斑的多少分級。左：男，50歲。飲酒后上腹痛。胃體大彎粘膜充血水腫， 多發(fā)糜爛及出血斑。右：男性，37歲。便黑。胃體粘膜充血水腫，可見片狀糜爛出血斑， 色澤紅白相間，以 紅為主。圖7 :出血性胃炎 （6）胃腸反流性胃炎：皺諼有紅斑、 水腫，胃腔內(nèi)有膽汁， 幽門口

17、附近黏膜呈牛肉樣紅色，皺諼明顯水腫，甚至呈息肉樣。也可按輕、 中、重度分級。（7） 粗大皺諼性胃炎：皺諼明顯粗大， 充氣不能展平。Mntrier病有大量黏液，胃泌素瘤可見胃小區(qū)顯著，胃腔內(nèi)有大量稀薄分泌物。高分泌性肥厚性胃炎有肥厚的皺諼，表面失去光澤及有不規(guī)則的色素脫失。圖8胃黏膜皺諼粗大， 反光減弱，水腫松如海綿，呈天鵝 絨狀。悉尼系統(tǒng)的組織學分類包括三部分：病因學（前綴）。局部解剖學（核心）。形態(tài)學（后綴）。（1） 病因學（前綴）：包括微生物學因素（如Hp、胃螺旋菌等）、免疫學因素、 藥物 因素及其他與胃炎相關的因素，也可分為非特異性慢性全胃炎或特殊類型的如結核、嗜酸性全胃炎等。（2） 局

18、部解剖學（核心）：將胃炎分為急性、 慢性或特殊類型。病變分布在胃體、胃竇或全胃。（3） 形態(tài)學（后綴）：一般常只取胃體部或胃竇部的活檢，對全面診斷不利。表1-1-2 胃炎悉尼分類（內(nèi)鏡診斷）（ 四）1996年悉尼新分類在病理診斷方面作出修改、補充和統(tǒng)一，主要依據(jù)病理達成共識。（ 五）2019年中華消化學會井岡山分類1. 分類。內(nèi)鏡下慢性胃炎分為慢性淺表性胃炎（又稱非萎縮性胃炎）和萎縮性胃炎（表1-1-3）。如同時存在平坦糜爛、 隆起糜爛或膽汁反流，則診斷為淺表性或萎縮性胃炎伴糜爛或伴膽汁反流。2. 病變的分布和范圍。分布于胃竇、胃體和全胃。3. 診斷依據(jù)。淺表性胃炎：點狀、片狀或條狀紅斑， 有

19、出血點。萎縮性胃炎：黏膜呈顆粒狀， 黏膜血管顯露， 色澤灰暗，皺諼細小，黏膜 粗糙不平。表1-1-3慢性胃炎井岡山分類胃鏡描述此分類實際以病理為基調(diào)，內(nèi)鏡未對淺表性胃炎進行分型，只在胃炎后面綴 以所見對1983年胃炎座談會中的花斑樣紅白相間予以去除，使內(nèi)鏡下未見異常的診斷有所增加。但日常工作中，由于所做活檢都見炎癥，若活檢報告無異常所見，則胃鏡診斷準確性大大下降，如何解決，未予確定。（六）2019年日本胃炎研究會分類2019 年2月日本胃炎研究會制定了新的分類標準，包括內(nèi)鏡分級和基本分型、診斷標準兩部分（表1-1-4、5）。表1-1-4 日本胃炎研究會內(nèi)鏡分級表1-1-5日本胃炎研究會胃鏡的基

20、本分型及診斷標準日本胃炎研究會、世界消化病學會（悉尼）和全國胃炎座談會分類比較總結于表 1-1-6。當今幾乎所有胃病變皆以慢性胃炎為背景而發(fā)病。胃、十二指腸潰瘍，特別是后者約90 %以Hp胃炎背景發(fā)病。 胃潰瘍尚有30 %與Hp無關，而是非爸體消炎藥所致。因此也有70 %的發(fā)病背景為慢性胃炎。日本以胃體部胃炎為背景發(fā)生胃潰瘍較十二指腸球部潰 瘍者為多，也就是說胃竇部胃炎較胃體部胃炎少，而歐美國家則胃竇部胃炎多。我國北方十二指腸球部潰瘍發(fā)病率高于南方。日本學者認為胃竇部胃炎也會伴有胃體部胃炎，這一種族區(qū)別是很有趣味的問題。Hp慢性胃炎不僅與潰瘍病明顯相關，與胃癌發(fā)病也有很深的關系， 認為萎縮性胃炎腸化生為癌前病變，由于胃體胃炎是 長期病變，萎縮性胃炎高度進展過程中出現(xiàn)腸化生，Hp慢性胃炎也就成為胃癌的背景。有人以血清Hp IgG為指標，陽性者發(fā)病可能性是陰性的2.0-2.5 倍。然而萎縮明顯性胃炎發(fā)生癌癥的可能比(Odds)為68 ,說明Hp 慢性胃炎發(fā)生癌癥的危險率較高。Uemara 報告，對Hp感染陽性與陰性者經(jīng)平均 7.8年(1.