人工關(guān)節(jié)置換技術(shù)管理制度、質(zhì)量保障措施、風(fēng)險(xiǎn)評估及應(yīng)急預(yù)案版本

1、精品文檔遵義市第一人民醫(yī)院人工關(guān)節(jié)置換技術(shù)管理制度、質(zhì)量保障措施、風(fēng)險(xiǎn)評估及應(yīng)急預(yù)案（一）實(shí)施手術(shù)前功能評估（屬二次或翻修或高難復(fù)雜全牌）1全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)前功能評估評估主要內(nèi)容是確定患者是否有全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的明確適應(yīng)癥、是否能夠耐受置換手術(shù)，以及測算確定術(shù)中置換關(guān)節(jié)的角度。包括四個(gè)方面：1.1 膝關(guān)節(jié)及下肢影像學(xué)檢查：術(shù)前膝關(guān)節(jié)XB片：站立前后位、側(cè)位、蹊骨切線位。站立長腿前后位XB片以確定股骨力學(xué)軸線和肢體力學(xué)軸線，評估脛骨是否有弓狀畸形，應(yīng)用模板測量以確定術(shù)中外翻截骨角度、骨缺損的大小。1.2 內(nèi)科合并癥的評估，以確定患者所患內(nèi)科疾病是否耐受手術(shù)（附件1）。1.3 Harris評分：總分

2、為100分，優(yōu)學(xué)85分，良70-84分，中60-69分，差59分（附件2）。1.4 估有無手術(shù)適應(yīng)癥（附件3）。2全牌關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)前功能評估全牌關(guān)節(jié)術(shù)前評估至關(guān)重要。包括四方面內(nèi)容：2.1 術(shù)前合并內(nèi)科疾病的評估（附件1）,以確定患者所患內(nèi)科疾病是否耐受手術(shù)；術(shù)前對患者下肢血管，特別是患肢血管情況進(jìn)行評估；術(shù)前7-10天停用阿司匹林和抗炎藥物；化膿性病變必須予以根治；如需行經(jīng)尿道的前列腺切除術(shù)，則需在本術(shù)前進(jìn)行；應(yīng)除外牌關(guān)節(jié)化膿性病變；應(yīng)常規(guī)行Trendelenburg征檢查了解外展肌力；對下肢長度、疤痕及各種畸形予以記錄；應(yīng)排除假性牌關(guān)節(jié)疼痛。對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人，術(shù)前已停用皮質(zhì)激素2年以上著

3、，宜停止再用；停用在1-2年者，應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)充，術(shù)后第二天停用；停用不足1年者，應(yīng)常規(guī)應(yīng)用，計(jì)劃如下：術(shù)前1天：氫化可的松50mg靜脈滴入；手術(shù)日：氫化可的松50mg靜脈滴入，術(shù)中地塞米松1015m靜滴，術(shù)后第1天：氫化可的松100mg靜脈滴入；術(shù)后第2天：維持術(shù)前常規(guī)口服劑量，根據(jù)病人精神及體溫，再靜滴氫化可的松25-50mg術(shù)前改善患者的精神和心理狀態(tài)一類風(fēng)濕人格；術(shù)前應(yīng)常規(guī)加攝張口位片和頸椎正位片，檢視C1,2脊椎有無異常；術(shù)前應(yīng)對齦齒、鼻竇炎、扁桃體炎、泌尿系感染、咽炎、足癬等適當(dāng)治療。對合并足部畸形應(yīng)先矯正在先，然后再矯正牌膝關(guān)節(jié)；2.2 常規(guī)攝牌關(guān)節(jié)正側(cè)位及患側(cè)股骨全長殿片，并行模板測

4、量以了解所需假體的大小及假體放置的位置，了解股骨髓腔情況和有無骨缺損；2.3 術(shù)前用Harris評分法有利于評價(jià)術(shù)后結(jié)果（附件4）;2.4 評估有無手術(shù)適應(yīng)癥（附件5）o（二）預(yù)防性抗生素應(yīng)用術(shù)前0.52小時(shí)內(nèi)給藥，或麻醉開始時(shí)給藥，使手術(shù)切口暴露時(shí)局部組織中已達(dá)到足以殺滅手術(shù)過程中入侵切口細(xì)菌的藥物濃度?？咕幬锏挠行Ц采w時(shí)間應(yīng)包括整個(gè)手術(shù)過程和手術(shù)結(jié)束后4小時(shí)，總的預(yù)防用藥時(shí)間不超過72小時(shí)。頭抱曲松靜注，成人1g/次，1次/日，溶于注射用水10ml中，緩緩靜注，一般需時(shí)24分鐘。靜脈滴注，成人2g/日，溶于生理鹽水、5%10%8萄糖注射液或右旋糖酊注射液40ml中，約1015分鐘內(nèi)滴入。

5、（三）預(yù)防術(shù)后深靜脈血栓形成防治措施：（1）低分子量肝素（速避凝）術(shù)前12h、術(shù)后12h、24h、23d腹壁皮下注射0.4ml,1次/day;術(shù)后410d皮下注射0.6ml,1次/day;（2）術(shù)后當(dāng)日開始應(yīng)用足底和下肢靜脈泵，每4h1次，連續(xù)7d;術(shù)后6h開始踝部運(yùn)動(dòng)和主動(dòng)下肢肌肉收縮練習(xí)；術(shù)后3d開始行膝關(guān)節(jié)被動(dòng)和主動(dòng)活動(dòng)。第5天開始逐漸站立行走。（四）手術(shù)輸血量術(shù)前做好充分準(zhǔn)備，術(shù)中仔細(xì)認(rèn)真操作，盡量減少出血，力爭不輸血或少輸血（控制輸血量在400毫升以下）。對于預(yù)計(jì)出血量較多的病人，如患者身體條件許可，建議患者術(shù)前分次采血400-800毫升，采用預(yù)存式自體輸血；對于患者身體條件欠佳或不

6、愿接受術(shù)前采血的，采取自體引流血回輸技術(shù)，力爭降低異體輸血量。（五）術(shù)后康復(fù)治療：附件6。（六）內(nèi)科原有疾病治療對患有內(nèi)科疾病的病人，先按照附件1進(jìn)行評估，達(dá)不到手術(shù)耐受指標(biāo)者，請相關(guān)內(nèi)科?？茣?huì)診轉(zhuǎn)科治療，待達(dá)到手術(shù)耐受標(biāo)準(zhǔn)時(shí)轉(zhuǎn)回我科手術(shù)治療。（七）防治手術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥（深靜脈血栓和肺栓塞和代謝紊亂）深靜脈血栓形成診斷與治療1、輔助檢查可選用下列輔助檢查：術(shù)前進(jìn)行一次雙下肢深靜脈B超檢查，以評估血管情況及血栓形成可能性。術(shù)后隔日做一次雙下肢靜脈B超檢查，以了解深靜脈血?jiǎng)忧闆r，及早發(fā)現(xiàn)血栓。2、治療：確認(rèn)患者有深靜脈血栓形成后，急診請普外血管外科專家會(huì)診，以指導(dǎo)治療或轉(zhuǎn)科治療。（八）為患者提供牌

7、與膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的健康教育：72小時(shí)內(nèi)為患者及其家屬提供膝牌關(guān)節(jié)置換術(shù)的口頭/書面健康教育。附件5。（九）刀口愈合：I/甲。嚴(yán)格術(shù)后切口換藥，保障術(shù)后刀口愈合在I/甲或I/乙。（十）住院21天內(nèi)出院。按照上述規(guī)定進(jìn)行圍手術(shù)期管理及治療，保證患者住院14天21天能夠出院。（十一）平均住院日/住院費(fèi)用：每季度統(tǒng)計(jì)分析平均住院日/住院費(fèi)用，每月抽查35份歸檔住院病歷，評價(jià)單病種質(zhì)量控制情況。力爭控制標(biāo)準(zhǔn)為：平均住院14大21天；住院費(fèi)用：全牌關(guān)節(jié)置換術(shù)2.55.0萬元，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)3.05.0萬元。附件1:內(nèi)科疾病術(shù)前功能要求心臟疾病1心梗：病情穩(wěn)定至少需要超過3個(gè)月；2心衰：病情穩(wěn)定至少需要超過6

8、個(gè)月；3無嚴(yán)重心律失常，心律失常小于6次/分。肺部病變1屏氣時(shí)間大于30秒；2吹蠟距離大于50cm；3無咳痰、哮喘、氣促；4動(dòng)脈血?dú)猓篜o260mmHgPco245mmHgFVT170%高血壓病術(shù)前血壓要求：160/90mmHg,有腦缺血、腦梗塞時(shí)，病情穩(wěn)定至少需要超過6個(gè)月。腎臟病變尿蛋白+;尿量10ml/kg.h;BUN80mmol/LCr在正常氾圍。肝臟病變無黃疸，轉(zhuǎn)氨酶不超過正常1倍。糖尿病術(shù)前用胰島素將空腹血糖控制在10.0mmol/L。貧血術(shù)前紅細(xì)胞呈350萬以上，血紅蛋白升至100g/L,血細(xì)胞比率達(dá)到33%。附件2：全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)Harris評分表Harris標(biāo)準(zhǔn)人工全做關(guān)卡療

9、效評分標(biāo)準(zhǔn)（滿分100分）疼痛程度,袤現(xiàn)槨分無44再偶痛或稍瘙，不影響功能40輕度一般活動(dòng)后不受影響，過量活動(dòng)后偶有中度愚隔30中度劇烈可忍受，日常活動(dòng)稍受限，但能止,吊作，偶服比阿司匹林強(qiáng)的止痛劑有時(shí)劇:嘯，但不必時(shí)床:潔地嚴(yán)量受限；進(jìn)常使用匕印可司匹林強(qiáng)的止嘀譏2010病域內(nèi)尸嘀彼珀臣卜后；卅席也有副隔：因盧埔朋仃；病西功留日?；顒?dòng)表現(xiàn)獴分樓梯一步一晚-不用扶手一步一睨.用扶手42用某種方法能上落1不能上樓交通有能力迸入公共交通工具1理I-.在任何椅子上坐而尤不適5在尚椅子上坐個(gè)半小時(shí)尚無不適3在任何椅子均不留服0鞋襪穿襪系鞋方便4野桂“累鞋困難2不能穿襪，系驗(yàn)0步態(tài)無跛行11稍有虢行a中

10、等踱仃5嚴(yán)重般行行走輔助器平穩(wěn)舒適行走不需11單手校長距離7多數(shù)時(shí)間用單手校6單拐3雙手秋2雙把0品全不能走（必細(xì)祝明原因：距離不受眼11白平街區(qū)82-3個(gè)街區(qū)5室內(nèi)活動(dòng)2臥床或坐椅（輪椅0畸於無F列%形得4衿固定的扇曲攣縮畸需小于3T固定的內(nèi)收畸形小于1。*固定的伸展內(nèi)收畸理小于1口=肢體短縮小于32cm4活咕蹈用（指數(shù)值由活動(dòng)度題與相視的指教相來加福得分）前屈0-45x1.0外展伸展外旋伸屣內(nèi)旋內(nèi)收45(-xa.ego-mxa.300-15=xOS15-20X0.3大于2丁X00-15x04大于16，XO任何活動(dòng)X0n=-15=x0.25活動(dòng)范圍的總分為指數(shù)值的和乘0一。5本評分總分：優(yōu)方

11、85分，良70-84分，中60-69分，差59分（滿分100分）附件3:全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)適應(yīng)癥嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)炎伴嚴(yán)重疼痛者：必須排除脊柱疾病根性痛、同側(cè)牌關(guān)節(jié)的牽涉痛，以及外周血管疾病、半月板病變及膝關(guān)節(jié)滑囊炎等病變引起疼痛，X線的表現(xiàn)必須與典型的臨床表現(xiàn)相吻合。該類患者通常年齡較大、有較多坐立生活習(xí)慣者；術(shù)前關(guān)節(jié)軟骨間隙未完全消失者應(yīng)慎術(shù)。中度膝關(guān)節(jié)炎及不同程度疼痛者和畸形者；膝關(guān)節(jié)屈曲攣縮超過30度、有明顯步態(tài)障礙者及難以恢復(fù)的伸直者；內(nèi)翻或外翻松弛嚴(yán)重者。其他年齡較大，有嚴(yán)重蹊股關(guān)節(jié)炎者或由于軟骨鈣鹽沉積及假性痛風(fēng)引起嚴(yán)重疼痛且無軟骨間隙消失者。附件4：牌關(guān)節(jié)置換術(shù)Harris評分表隨訪內(nèi)

12、容分?jǐn)?shù)隨訪內(nèi)容分?jǐn)?shù)I.疼痛（30分）n.功能（22分）任何時(shí)候均無疼痛30行走，站立無限制12行走時(shí)無疼痛15行走510街區(qū)（25005000米）10行走時(shí)輕微疼痛10行走15街區(qū)（5002500米）8行走時(shí)中度疼痛5行走少于1街區(qū)（500米）4行走時(shí)嚴(yán)重疼痛0不能行走0休息時(shí)無疼痛15能上樓梯5休息時(shí)輕微疼痛10能上樓梯，但需支具2休息時(shí)中度疼痛5屋內(nèi)行走，無需支具5休息時(shí)嚴(yán)重疼痛0屋內(nèi)行走，需要支具2出.活動(dòng)度（18分）IV.肌力（10分）每活動(dòng)8。得一分，肌力優(yōu)：完全能對抗阻力10最高18分肌力良：部分對抗阻力8肌力中：能帶動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)4肌力差：能帶動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)0V.屈膝畸形（10分）VI.

13、穩(wěn)定T（10分）正?；涡∮?10850輕微不穩(wěn)0510畸形510中度小穩(wěn)515,畸形大于108嚴(yán)重不穩(wěn)15，50W.減分項(xiàng)目單手杖單拐杖雙拐杖-1-2-3伸直滯卻5伸直滯卻10伸直滯卻15-2-3-5每5外翻扣一分每5內(nèi)翻扣一分-1-1本評分總分：優(yōu)方85分，良70-84分，中60-69分，差59分（滿分100分）附件5:人工牌關(guān)節(jié)置換術(shù)適應(yīng)癥股骨頸骨折：陳舊性股骨頸骨折，股骨頭、臼、軟骨或骨骼均已萎縮、破壞，并有疼痛而影響功能者；以及老年人新鮮股骨頸骨折者。股骨頭缺血壞死：股骨頭壞死三、四期，股骨頭塌陷變形，牌臼被破壞者。骨性牌關(guān)節(jié)炎：包括退行性和創(chuàng)傷性牌關(guān)節(jié)炎。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎及強(qiáng)直性脊柱炎

14、：病人患有不可耐受的牌部疼痛或因強(qiáng)直而活動(dòng)嚴(yán)重受限，影響學(xué)習(xí)、工作和生活者；傲關(guān)節(jié)畸形異常而引起其他關(guān)節(jié)的并發(fā)畸形者。牌關(guān)節(jié)強(qiáng)直：完全強(qiáng)直于畸形位的牌關(guān)節(jié)，未完全骨性強(qiáng)直而有疼痛者。牌關(guān)節(jié)脫位和牌關(guān)節(jié)畸形。牌關(guān)節(jié)成形術(shù)失?。喊ń毓切g(shù)后、頭頸切除術(shù)后、人工股骨頭或雙杯關(guān)節(jié)置換術(shù)后效果不佳者、全牌置換術(shù)后。股骨上段月中瘤。牌關(guān)節(jié)感染性病變后畸形：化膿感染2年后，結(jié)核愈后4年以上。附件6:1.全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)治療：術(shù)后12天在大量敷料覆蓋下：股四頭肌靜力收縮練習(xí)；臀肌靜力收縮練習(xí)；踝關(guān)節(jié)和足趾練習(xí)；伸腰彎弓動(dòng)作練習(xí)；每天三次，每次十回合。術(shù)后第3天開始CPML功能鍛煉，起始角度0o30o（或第

15、1天屈曲3040）,在2分鐘內(nèi)完成一個(gè)來回，每天增加10,23次/在，每次12小時(shí)。術(shù)后第3天起可坐于床邊行主動(dòng)膝關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)，第5天開始扶拐下地部分負(fù)重行走，同時(shí)加強(qiáng)步態(tài)及平衡訓(xùn)練。術(shù)后l周內(nèi)達(dá)至I7090,直到屈曲120。2周后：加強(qiáng)肌肉力量及步態(tài)練習(xí)：行走速度和耐力、上下模梯和斜坡、爬山；出院標(biāo)準(zhǔn)：不扶拐能平穩(wěn)地在平地行走15至30分鐘；能夠爬兩至三層樓梯；關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍和力量：屈曲達(dá)90度以上，肌力超過四級，沒有屈曲攣縮；日常生活和家務(wù)自理；能勝任病人自己選擇的生活角色。2.全牌關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)治療：術(shù)后早期康復(fù)程序術(shù)后搬運(yùn)患者時(shí)，雙膝之間夾三角墊捆綁好，使牌關(guān)節(jié)外展10-20度，防止搬

16、運(yùn)時(shí)脫位。術(shù)后當(dāng)天晚上，患肢下加墊，將患側(cè)牌膝關(guān)節(jié)置于稍屈曲、外展位。或者繼續(xù)雙膝之間夾三角墊捆綁好，使牌關(guān)節(jié)外展；患肢也可穿矯形防外旋鞋，但要防止壓傷。術(shù)后第一天，撤除下肢軟墊，伸直患肢防止牌屈曲畸形。術(shù)后48小時(shí)拔引流管。防止深靜脈血栓：一般術(shù)后應(yīng)用低分子肝素鈉。如果患者以往有深靜脈血栓史，要適當(dāng)延長應(yīng)用時(shí)間。注意檢測凝血酶原時(shí)間。術(shù)后頭三天的體療方案：麻醉恢復(fù)后，鼓勵(lì)患者踝關(guān)節(jié)主動(dòng)曲伸，促進(jìn)血液回流；股四頭肌、臀肌等長收縮練習(xí)；深呼吸練習(xí)。術(shù)后踝關(guān)節(jié)主動(dòng)曲伸，促進(jìn)血液回流；股四頭肌、臀肌等長收縮練習(xí)。第四天-第七天體療方案牌關(guān)節(jié)伸直練習(xí)，做術(shù)側(cè)牌關(guān)節(jié)主動(dòng)伸直動(dòng)作，或牌下墊枕，充分伸展屈牌

17、肌及關(guān)節(jié)囊前部。股四頭肌的等張練習(xí)。上肢肌力練習(xí)，目的是恢復(fù)上肢力量，使病人術(shù)后能較好地使用拐杖。注意點(diǎn)：避免術(shù)側(cè)牌關(guān)節(jié)置于內(nèi)收外旋伸直位。術(shù)后一周開始的康復(fù)床上練習(xí)作牌關(guān)節(jié)半屈位的主動(dòng)或主動(dòng)抗阻力屈牌練習(xí)。術(shù)后7天后，如無特殊情況，可允許病人翻身。吊帶輔助練習(xí)：通過床架上的滑輪裝置，依靠繩索和大腿吊帶的向上牽引力量，同時(shí)作主動(dòng)輔助屈牌練習(xí)、牌關(guān)節(jié)外展、內(nèi)收練習(xí)?；颊呖梢宰灾?、膝關(guān)節(jié)屈伸。坐位練習(xí)坐的時(shí)間不宜長，每天4-6次，每次20分鐘。坐位是牌關(guān)節(jié)最容易出現(xiàn)脫位的體位。如果術(shù)中關(guān)節(jié)穩(wěn)定性欠佳，應(yīng)放棄坐位練習(xí)。坐下之前做好準(zhǔn)備，有靠背和扶手的椅子，加坐墊，倒退，看好位置，雙手扶穩(wěn)，緩緩坐下

18、。屈牌不能超過90o,要坐較高的椅子.如何下地術(shù)后3天至一周，使用的是骨水泥固定型假體，又是初次牌關(guān)節(jié)置換術(shù)，術(shù)中也沒有植骨、骨折等情況，病人在術(shù)后第3天即可以下地進(jìn)行康復(fù)練習(xí)。多孔表面骨長入型假體，則至少在術(shù)后6周才能開始步行練習(xí)。有大粗隆截骨、術(shù)中股骨骨折的病人，行走練習(xí)更應(yīng)根據(jù)X線片情況，推遲到術(shù)后至少2月。如何站立練習(xí)后伸術(shù)側(cè)下肢，抬頭挺胸，作拉伸牌關(guān)節(jié)囊和屈牌肌群，外展術(shù)側(cè)下肢，拉伸牌關(guān)節(jié)內(nèi)收外展肌,屈牌練習(xí)，抬高患肢，放在凳子上，上身用力前傾.如何用步行器邁步行走先用習(xí)步架輔助行走，待重心穩(wěn)定，改用雙側(cè)腋杖。先將步行器擺在身體前20厘米處，先邁出手術(shù)的腿，再將未手術(shù)的腿跟上。如此循環(huán)。如何上下樓梯上樓梯時(shí)先將健肢邁上臺(tái)階，再將手術(shù)肢體邁上臺(tái)階；下樓梯時(shí)先將雙拐移到下一臺(tái)階，再將手術(shù)肢體邁下臺(tái)階，最后將健肢邁下臺(tái)階。如何用雙拐邁步行走出院后康復(fù)