2022妊娠期代謝性急癥要點(diǎn)(全文)

1、2022妊娠期代謝性急癥要點(diǎn)（全文）妊娠期生理變化可導(dǎo)致嚴(yán)重的代謝紊亂傾向（表1 ）。胰島素敏感性最初在孕早期增加，但此后到孕晚期末下降到最低點(diǎn)，下降幅度約 為56%。胎盤激素增加是其部分原因，如皮質(zhì)醇、胰高血糖素和人胎 盤泌乳素。孕婦還具有較低的腎臟緩沖能力，因?yàn)樵衅诿糠昼娡饬?增加導(dǎo)致呼吸性堿中毒和腎臟碳酸氫鹽丟失，使孕婦更容易發(fā)生酸中 毒。糖尿病酮癥酸中毒糖尿病酮癥酸中毒（DKA ）可發(fā)生于孕前或妊娠糖尿病的孕婦。與 非孕期人群相比，妊娠期間的DKA可能發(fā)展非常迅速，且發(fā)生 DKA時(shí)的血糖水平更低。孕期即使血糖水平正常也會發(fā)生DKA。所有患有I型糖尿?。═1DM ）婦女都應(yīng)在家備血酮儀

2、，如果超過2mmol/L ，則應(yīng)就診。DKA不常見，據(jù)報(bào)道發(fā)病率為0.5%-3% o圍產(chǎn)期死亡率介于 9%-36% 之間，孕產(chǎn)婦死亡率低于1% o風(fēng)險(xiǎn)因素包括妊娠期惡心和嘔吐、合并感染、對藥物或類固醇治療的耐受性差（特別是促肺成熟 肌肉注射類固醇）。DKA的治療與非孕期相同：生理鹽水靜脈注射復(fù)蘇，根據(jù)血清葡萄糖水平添加葡萄糖，以固定比率靜脈注射胰島素， 并補(bǔ)充電解質(zhì)。分娩不是治療 DKA的指征，但嚴(yán)重的DKA增加胎兒死亡風(fēng)險(xiǎn)，因 此應(yīng)根據(jù)胎齡進(jìn)行適當(dāng)?shù)奶罕O(jiān)測。當(dāng)出現(xiàn)以下情況時(shí)：如果經(jīng)復(fù)蘇和藥物治療母體狀況穩(wěn)定后，胎兒存在嚴(yán)重胎兒窘迫，需要分娩。表1.正常妊娠的代謝變化空腹血糖水平下降糖耐量下

3、降胰島素敏感性下降胰島素產(chǎn)生增加2倍母體脂肪組織增加總甘油二酯增加2-4倍總膽固醇增加0.25-0.4倍低血糖癥低血糖癥在孕前糖尿病孕婦中更常見，尤其是早孕期。風(fēng)險(xiǎn)因素包 括孕前一年內(nèi)有嚴(yán)重的低血糖發(fā)作，糖尿病病程長，以及在孕早期糖 化血紅蛋白（HbAlc ）濃度小于或等于 6.5%。孕婦在孕期可能會放松對低血糖癥的警惕性。實(shí)現(xiàn)最佳血糖控制目標(biāo)可能會使孕婦減少高血糖的發(fā)生，但這可能會增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)。新 的NICE指南建議持續(xù)血糖監(jiān)測可以幫助孕婦達(dá)到孕期血糖目標(biāo)并改 善新生兒預(yù)后，同時(shí)也可以早期識別低血糖發(fā)作的情況。應(yīng)建議所有使用胰島素的孕婦隨身攜帶簡單的碳水化合物，并為患有T1DM的孕婦提供緊

4、急肌肉注射胰高血糖素。其親密接觸者應(yīng)了解需要注意的癥狀和體征，以及在需要時(shí)如何提供胰高血糖素。盡管如 此，每10名T1DM 孕婦中就有一個(gè)以上因低血糖入院治療。治療方 法包括口服葡萄糖，隨后靜脈注射葡萄糖或在需要時(shí)肌肉注射胰高血 糖素。饑餓性酮癥酸中毒在健康成年人群中，長時(shí)間的饑餓可以導(dǎo)致輕度的酮癥酸中毒，但 這可能需要2周的時(shí)間。酮體水平只是輕度升高，動脈pH值一般在7.3以上。這一過程在孕期明顯加快，特別是在中晚孕期。胰島素抵 抗隨著妊娠的進(jìn)展而增加，再加上饑餓和糖原儲存耗盡，可能導(dǎo)致酮 血癥，因?yàn)橹舅岜淮x進(jìn)入檸檬酸循環(huán)而不是糖原。酮癥在無癥狀孕婦中比較常見，特別是在早晨的第一件事或分

5、娩時(shí)間過長之后。如果沒有脫水或酸中毒，沒有證據(jù)表明酮癥有不良后果。然而，孕婦可能會出現(xiàn)饑餓性酮癥酸中毒，特別是在孕晚期嘔吐或口 入減少時(shí)，會出現(xiàn)呼吸急促、心動過速、嚴(yán)重酸中毒（pH值低于7.3，碳酸氫鹽過低或有明顯的堿缺乏）、酮血癥（1mmol/L ）、血糖處于或低于正常范圍，盡管最初可能有明顯的呼吸代償。治療包括靜脈注射葡萄糖（如10%-20% ），以及復(fù)蘇所需的其他液體。如果初步復(fù)蘇后酮體仍然很高，也可以使用固定比率的靜脈注 射胰島素。與 DKA處理一樣，通常不需要分娩，但應(yīng)緊急進(jìn)行胎兒評估，如果在產(chǎn)婦復(fù)蘇和治療后仍有明顯的胎兒窘迫，應(yīng)考慮分娩。重 要的是，應(yīng)分析嘔吐或口入減少的原因?？跀z

6、入量減少的持續(xù)時(shí)間通 常很短，所以出現(xiàn)嚴(yán)重維生素缺乏的機(jī)會不大。但如果有任何疑問， 還應(yīng)該補(bǔ)充 V B1 o圍產(chǎn)期低鈉血癥在妊娠期間，由于各種原因血清鈉水平下降4-5mmol/L 。全身動脈血管擴(kuò)張引起腎素 -血管緊張素系統(tǒng)的激活，導(dǎo)致腎臟鈉重吸收和水潴留。在較低的血漿滲透壓下抗利尿激素（ADH ）的分泌增加并導(dǎo)致水凈增加。此外，在分娩過程中，催產(chǎn)素水平上升，由于這兩種垂體 后葉激素的結(jié)構(gòu)相似，催產(chǎn)素對腎臟的作用與ADH相同。疼痛、惡心和嘔吐也能引發(fā)ADH的釋放。由于這些原因，低鈉血癥是圍產(chǎn)期的一個(gè)常見現(xiàn)象。嚴(yán)重的低鈉血癥（血清鈉低于120mmol/L ）可引起嗜睡和癲癇發(fā)作。在分析低鈉血癥原

7、因時(shí)，完整病史和檢查至關(guān)重要，包括評估液體 狀態(tài)，以及血漿滲透壓（表2）。雖然高滲性或等滲性低鈉血癥可因未控制的高血糖或嚴(yán)重高脂血癥導(dǎo)致，但大多數(shù)情況為低滲性。嚴(yán)重子癇前期與低鈉血癥有關(guān)。在某些情況下，潛在的病理被認(rèn)為 是由ADH分泌紊亂綜合征（SIADH ）和高血脂所介導(dǎo)。此類情況下, 嚴(yán)格液體評估和液體限制是治療的主要手段。在妊娠期使用血管加壓 素拮抗劑（托伐普坦）尚無安全數(shù)據(jù)在分娩過程中靜脈輸液或過度飲水，以及相關(guān)的高催產(chǎn)素水平，可導(dǎo)致水中毒和嚴(yán)重的低鈉血癥。在一項(xiàng)研究中，在分娩期間，2.5L的口入和靜脈輸液足以使 26%的婦女的血清鈉下降到 130mmol/L 以 下。這在經(jīng)歷過長時(shí)間

8、分娩的婦女中特別普遍。治療方法是限制輸液。與非孕期人群一樣，腹瀉和嘔吐、敗血癥、使用利尿劑、腎上腺功能不全、垂體功能低下（如垂體卒中）和胰腺炎都可以引起低血容量、 低鈉血癥。治療方法是靜脈輸液和補(bǔ)充鹽分。在所有情況下，只對有癥狀的嚴(yán)重低鈉血癥使用高滲氯化鈉，并應(yīng)在嚴(yán)密觀察條件下使用。迅速糾正血清鈉可能導(dǎo)致滲透性脫髓鞘綜合征，年輕女性更容易受此影響。在使用高滲氯化鈉時(shí)應(yīng)特別小心，需 要定期監(jiān)測血清鈉水平。鈉和水通過胎盤迅速平衡，胎兒鈉低于130mmol/L 可發(fā)生羊水過多、呼吸窘迫、黃疸和癲癇發(fā)作。分娩時(shí)應(yīng)進(jìn)行胎心監(jiān)測，如果分娩 時(shí)母體存在嚴(yán)重低鈉血癥，應(yīng)通知新生兒科。表2.判斷圍產(chǎn)期低鈉血癥的

9、方法病史癥狀嗜睡、意識模糊既往病史腎病、胰腺炎、肝病及心衰藥物史利尿劑、質(zhì)子泵抑制劑和催產(chǎn)素產(chǎn)科史產(chǎn)程時(shí)長和估計(jì)失血量檢查觀察心動過速和血壓液體狀態(tài)頸靜脈壓、外周水腫和胸部聽診捻發(fā)音分析生化檢杳電解質(zhì)、血漿和尿滲透壓及腎臟泌尿功能液體平衡每小時(shí)尿量總結(jié)孕婦會出現(xiàn)明顯的代謝紊亂，一般來說，治療方法與非孕婦相同, 及時(shí)有效治療可不影響母體或胎兒。必須在具備條件的機(jī)構(gòu)治療，同 時(shí)要考慮到孕周、內(nèi)科和產(chǎn)科要求。對重癥孕婦的治療，可能包括內(nèi) 科醫(yī)生、產(chǎn)科醫(yī)生、助產(chǎn)士、重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)生和產(chǎn)科麻醉師的多學(xué)科救 治。關(guān)鍵點(diǎn) 低血糖更常見于孕前糖尿病，以及在非孕期藥物治療的人群 孕婦糖尿病酮癥酸中毒發(fā)生速度快，且血糖水平低于非孕期饑餓性酮癥