農(nóng)民專業(yè)合作社登記(備案)申請書

1、農(nóng)民專業(yè)合作社登記（備案）申請書注：請仔細閱讀本申請書填寫說明，按要求填寫。基本信息名 稱晉江市××果蔬專業(yè)合作社備用名稱1備用名稱2名稱預(yù)先核準文號/注冊號/統(tǒng)一社會信用代碼住 所福建省泉州市晉江縣（市/區(qū)）XXX鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道）XXX 村（路/社區(qū)）XXX 號生產(chǎn)經(jīng)營地 省 市 縣（市/區(qū)） 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道） 村（路/社區(qū)） 號聯(lián)系電話0895-XXXXXX郵政編碼362332從業(yè)人數(shù)8設(shè)立法定代表人姓名成員出資總額（萬元）成員總數(shù)： （名） 其中：農(nóng)民成員 （名）所占比例 % 企業(yè)、事業(yè)單位或社會團體成員： （名）所占比例 %業(yè)務(wù)范圍變更變更項目原登記內(nèi)容申請變更登記內(nèi)容

2、住所福建省泉州市晉江市XX街道XX路XX號福建省泉州市晉江市XX街道XX路XX號業(yè)務(wù)范圍以本社成員為主要服務(wù)對象，提供農(nóng)業(yè)生產(chǎn)資料的購買，農(nóng)產(chǎn)品的銷售、加工、運輸、貯藏；組織成員采購所需的農(nóng)林產(chǎn)品，提供技術(shù)信息交流服務(wù)；海蟶養(yǎng)殖以本社成員為主要服務(wù)對象，提供農(nóng)業(yè)生產(chǎn)資料的購買，農(nóng)產(chǎn)品的銷售、加工、運輸、貯藏；組織成員采購所需的農(nóng)林產(chǎn)品，提供技術(shù)信息交流服務(wù)；果蔬種植備案 分支機構(gòu)增設(shè) 注銷名稱注冊號/統(tǒng)一社會信用代碼登記機關(guān)登記日期章程 初次備案 章程修正案 修改后的章程其他 成員名冊 聯(lián)絡(luò)員 財務(wù)負責人 注銷注銷原因章程規(guī)定的解散事由出現(xiàn) 成員大會決定解散因合并或分立需要解散 依法被吊銷營業(yè)

3、執(zhí)照或者被撤銷法律、行政法規(guī)規(guī)定的其他解散情形_分支機構(gòu)辦理注銷登記情況清算公告情況公告報紙名稱公告日期清稅情況已清理完畢 未涉及納稅義務(wù)申請人聲明 本社依法申請登記、備案，提交材料真實有效。通過聯(lián)絡(luò)員登錄企業(yè)信用信息公示系統(tǒng)向登記機關(guān)報送、向社會公示的信息為本社提供、發(fā)布的信息，信息真實、有效。 法定代表人簽字：張三（簽名） 清算組負責人簽名： 蓋章 年 月 日附表1法定代表人信息姓 名張三固定電話0595-XXXXXXXX移動電話13XXXXXXXXX電子郵箱XXX身份證件類型居民身份證身份證件號碼35XXXXXXXXXXXXXXXX備注：1、移動電話必填。 2、固定電話、電子郵箱選填。

4、中華人民共和國農(nóng)民專業(yè)合作社法第三十條規(guī)定：“農(nóng)民專業(yè)合作社的理事長、理事、經(jīng)理不得兼任業(yè)務(wù)性質(zhì)相同的其他農(nóng)民專業(yè)合作社的理事長、理事、監(jiān)事、經(jīng)理?！钡谌粭l規(guī)定：“執(zhí)行與農(nóng)民專業(yè)合作社業(yè)務(wù)有關(guān)的公務(wù)的人員，不得擔任農(nóng)民專業(yè)合作社的理事長、理事、監(jiān)事、經(jīng)理或者財務(wù)會計人員?！?本人符合中華人民共和國農(nóng)民專業(yè)合作社法第三十條、第三十一條的規(guī)定，并對此承諾的真實性承擔責任。法定代表人簽名： 年 月 日附表2農(nóng)民專業(yè)合作社成員出資清單 項目序號出資成員姓名或名稱出資方式出資額（元）出資成員簽名或蓋章成員出資總額： （元）法定代表人簽名：年月日附表3農(nóng)民專業(yè)合作社成員名冊項目序號成員姓名或名稱證件名

5、稱及號碼住所成員類型123456789101112成員總數(shù)： （名）其中：農(nóng)民成員： （名）所占比例： % 企業(yè)、事業(yè)單位或社會團體成員： （名）所占比例： %本農(nóng)民專業(yè)合作社的成員符合農(nóng)民專業(yè)合作社登記管理條例第十三條、第十四條的規(guī)定，并對此承諾的真實性承擔責任。法定代表人簽名： 年 月 日附表4農(nóng)民專業(yè)合作社成員身份證明復(fù)印件 成員身份證明復(fù)印件粘貼處11附表5指定代表或者委托代理人的證明指定代表或者委托代理人姓名： 指定代表或委托代理人的權(quán)限： 同意 不同意 修改有關(guān)表格的填寫錯誤。 指定或者委托的有效期限：自年月日至年月日指定代表或委托代理人聯(lián)系電話固定電話：移動電話：（指定代表或委托

6、代理人身份證復(fù)印件粘貼處）委托人（全體設(shè)立人 法定代表人 清算組全體成員 ）簽名或蓋章：年月日附表6聯(lián)絡(luò)員信息姓 名固定電話移動電話電子郵箱身份證件類型身份證件號碼（身份證件復(fù)印件粘貼處）注：1、聯(lián)絡(luò)員主要負責本社與登記機關(guān)的聯(lián)系溝通，以本人個人信息登錄企業(yè)信用信息公示系統(tǒng)依法向社會公示本社有關(guān)信息等。聯(lián)絡(luò)員應(yīng)了解農(nóng)民專業(yè)合作社登記相關(guān)法規(guī)和企業(yè)信息公示有關(guān)規(guī)定，熟悉操作企業(yè)信用信息公示系統(tǒng)。2、移動電話必填。3、固定電話、電子郵箱選填。附表7財務(wù)負責人信息姓 名固定電話移動電話電子郵箱身份證件類型身份證件號碼（身份證件復(fù)印件粘貼處）備注：1、移動電話必填。2、固定電話、電子郵箱選填。農(nóng)民專業(yè)

7、合作社登記（備案）申請書填寫說明及規(guī)范注：以下“說明”供填寫申請書參照使用，不需向登記機關(guān)提供。一、填寫說明1.本申請書適用于農(nóng)民專業(yè)合作社向登記機關(guān)申請設(shè)立、變更、備案及注銷登記。2.向登記機關(guān)提交的申請書只填寫與本次申請有關(guān)的欄目。3.申請農(nóng)民專業(yè)合作社設(shè)立登記，填寫“基本信息”欄、“設(shè)立”欄有關(guān)內(nèi)容和附表1“法定代表人信息”、附表2“農(nóng)民專業(yè)合作社成員出資清單”、附表3“農(nóng)民專業(yè)合作社成員名冊”、附表4“農(nóng)民專業(yè)合作社成員身份證明復(fù)印件”、附表5“指定代表或者委托代理人的證明”、附表6“聯(lián)絡(luò)員信息”及附表7“財務(wù)負責人信息”。“申請人聲明”由農(nóng)民專業(yè)合作社擬任法定代表人簽署。4.農(nóng)民專業(yè)

8、合作社申請變更登記，填寫“基本信息”欄及“變更”欄有關(guān)內(nèi)容?！吧暾埲寺暶鳌庇赊r(nóng)民專業(yè)合作社原法定代表人或者擬任法定代表人簽署。申請變更同時需要“備案”的，同時填寫“備案”欄有關(guān)內(nèi)容。申請農(nóng)民專業(yè)合作社法定代表人變更的，應(yīng)填寫、提交擬任法定代表人信息（附表1“法定代表人信息”）；申請農(nóng)民專業(yè)合作社成員變更及投資情況變更的，應(yīng)填寫、提交農(nóng)民專業(yè)合作社成員基本信息及投資情況（附表3“農(nóng)民專業(yè)合作社成員名冊”、附表4“農(nóng)民專業(yè)合作社成員身份證明復(fù)印件”）。變更項目可加行續(xù)寫或附頁續(xù)寫。5.農(nóng)民專業(yè)合作社增設(shè)（注銷）分支機構(gòu)應(yīng)向原登記機關(guān)備案，填寫“基本信息”欄及“備案”欄有關(guān)內(nèi)容，“申請人聲明”由法定

9、代表人簽署?！霸鲈O(shè)（注銷）分支機構(gòu)”項可加行續(xù)寫或附頁續(xù)寫。6.農(nóng)民專業(yè)合作社申請章程修訂或其他事項備案，填寫“基本信息”欄及“備案”欄有關(guān)內(nèi)容并加蓋農(nóng)民專業(yè)合作社公章。申請聯(lián)絡(luò)員備案的，應(yīng)填寫附表6“聯(lián)絡(luò)員信息”。“申請人聲明”由農(nóng)民專業(yè)合作社法定代表人簽署。申請清算組備案的，“申請人聲明”由農(nóng)民專業(yè)合作社清算組負責人簽署。7.辦理農(nóng)民專業(yè)合作社設(shè)立登記填寫名稱預(yù)先核準通知書文號，不填寫注冊號/統(tǒng)一社會信用代碼。辦理變更登記、注銷登記、備案填寫注冊號/統(tǒng)一社會信用代碼，不填寫名稱預(yù)先核準通知書文號。未進行名稱預(yù)先核準，按擬使用優(yōu)先順序填寫“名稱”和“備用名稱”。8.“業(yè)務(wù)范圍”欄應(yīng)根據(jù)農(nóng)民專業(yè)合作社章程、參照國民經(jīng)濟行業(yè)分類國家標準及有關(guān)規(guī)定填寫。9.申請注銷登記，填寫“基本信息”欄及“注銷”欄?！吧暾埲寺暶鳌庇汕逅憬M負責人簽署，加蓋農(nóng)民專業(yè)合作社公章。10.“生產(chǎn)經(jīng)營地”等同“經(jīng)營場所”。11.申請人提交的申請書應(yīng)當使用A4型紙。依本表打印生成的，使用黑色鋼筆或簽字筆簽署；手工填寫的，使用黑色鋼筆或簽字筆工整填寫、簽署。二、填寫規(guī)范1.農(nóng)民專業(yè)合作社名稱依次由行政區(qū)劃、字號、行業(yè)、組織形式組成。名稱中的行政區(qū)劃是指農(nóng)民專業(yè)合作社住所所在地的縣級以上（包含市轄區(qū)）行政區(qū)劃名稱。名稱中的字號應(yīng)當由2