Colles骨折醫(yī)治進展

1、Colles骨折醫(yī)治進展【關鍵詞】Colles骨折Colles骨折即伸直型模骨遠端骨折， 在1814年Colles第一描述了模骨遠端骨折，由于該骨折所特有的骨折移位和臨床表現(xiàn)，被稱為Colles骨折。其在骨科臨床較為常見1,以老年患者占多數(shù)，傳統(tǒng)的醫(yī)治理念以保守醫(yī)治為主，以為即便發(fā)生畸形愈合也不阻礙腕關節(jié)功能。最近幾年來隨著醫(yī)療水平的進展，對Colles骨折的醫(yī)治熟悉不斷提高。本文將最近幾年來關于Colles骨折的分類、醫(yī)治及尚存在的一些問題做一綜述。1 Colles骨折的分類Colles骨折分類多采納Frykman法2,將模骨遠端骨折分為8個類型，I型：關節(jié)外骨折；II型：I型伴尺骨遠端骨折

2、；出型：骨折累及模腕關節(jié)；IV型：II型伴尺骨遠端骨折；V型：骨折累及下棋尺關節(jié)；VI型：V型伴尺骨遠端骨折；羽型：骨折同時涉及模腕關節(jié)和下模尺關節(jié)；m型：羽型伴尺骨遠端骨折。此分類方式注重有無歸并涉及下尺模關節(jié)損傷及尺骨遠端骨折，能夠較好的指導臨床診斷醫(yī)治。“ACJ系統(tǒng)分類法那么依照形態(tài)學特點和位置及骨損傷程度將模骨遠端骨折分為3組(A,B,C),同時又依照形態(tài)學復雜性、醫(yī)治難度及預后分為9個要緊的分型(A1,A2,A3,B1,B2,B3,C1,C2,C3)及亞型(1,2,and3),總共27類3。同時還有Mathoulin,LetrosneandSaffar分型、McMurtryandJu

3、piter分型、MayoClinic分型、Fernandez分型等等，相較較而言，AO#類較全面和完善，目前被應用較多。2 Colles骨折的非手術療法關于無移位的穩(wěn)固骨折或有移位但復位后可維持穩(wěn)固的骨折，宜采納閉合復位石膏(夾板)外固定。而關于大多數(shù)有移位的Colles骨折，可采納閉合復位、外固定的方式醫(yī)治。但這種方式往往不能維持前臂處于良好的位置，Wadswoflh4以為固定必需避免遠側骨片再移位。為此，他提倡應用鑲嵌式石膏固定，用寬度10cm的石膏條，從背側掌指關節(jié)，經(jīng)前臂背側繞過肘后，再由前臂掌側至掌橫紋。使前臂旋前，腕關節(jié)掌屈20。，稍尺偏。3周后改換肘下石膏托固定2周，醫(yī)治成效中意

4、。但骨折復位后腕關節(jié)固定哪一種位置最正確尚無定論。目前臨床觀看更偏向于腕背伸位，因為解剖上腕關節(jié)要緊力經(jīng)受支柱包括模骨遠端關節(jié)面、月骨近端2/3舟狀骨、頭狀骨、小多角骨和第二、三掌指關節(jié)。Colles骨折破壞了這一支柱的持續(xù)性，如此使經(jīng)受支柱的要緊肌肉，即附著第二、三掌骨基底屈腕肌和伸肌整個力的作用方向發(fā)生改變而阻礙了骨折位置。Colles骨折后不管腕關節(jié)處于什么位置，屈腕肌作用促使骨折遠端的復位，伸腕肌那么偏向于增加骨折遠端向背側移位。 而腕模側伸肌力量比模側屈肌大，如此為了使Colles骨折達到良好復位固定，使伸腕肌作使勁減少，最正確的位置是背伸位。 另外， 腕關節(jié)背伸時， 掌側模三角韌帶

5、和模頭狀韌帶拉緊，如此模骨與二排腕骨相對穩(wěn)固，而且形成對模骨骨折遠端的掌側牽引作用，從而可對抗任何形變力。另外形變力的作用方向也與骨折移位方向不一致，而有助于骨折的復位。相反掌屈時形變力的作用方向與移位方向一致。選擇在骨折端屈曲腕背伸位將能有助復位后位置的維持，降低再移位率，降低腕管綜合征的發(fā)生，功能恢復更佳，患者中意度更高5。3 Colles骨折手術醫(yī)治方式的選擇4 .1經(jīng)皮穿針固定醫(yī)治經(jīng)皮穿針醫(yī)治Colles骨折已有近百年的歷史，它具有手術簡單、二次掏出容易、較少阻礙肌腱功能等特點。關于有移位的Colles骨折，當沒有嚴峻的粉碎或骨質疏松時，經(jīng)皮穿針固定是一種良好的固定方式6。其適應證要緊

6、為：年齡<65歲的關節(jié)外骨折、伴有干箭端輕微粉碎的骨折或無移位的關節(jié)內骨折。禁忌證：骨質疏松，嚴峻移位粉碎的關節(jié)內骨折。Kapndji于1976年第一利用的骨折間經(jīng)皮穿針撬撥復位技術。在牽引下，完成前臂石膏覆蓋無菌敷料并包埋于石膏內，1周復查有無再移位，持續(xù)固定68周。該方式已被歐洲眾多研究者所采納，均取得了較好的成效。Brady7等對22例通過穿針固定醫(yī)治Colles骨折病人進行隨訪，依照影像學表現(xiàn)和臨床病癥，以為優(yōu)良率高，該方式是一種對涉及關節(jié)面、粉碎的不穩(wěn)固Colles骨折的良好方式。3 .2外固定支架的應用外固定支架能夠持續(xù)維持骨折端軸向的牽引，克服模骨背側皮質粉碎骨折端

7、重疊移位乃至嵌插， 和模骨短縮等無益于穩(wěn)固的因素而持續(xù)維持復位。因此，嚴峻的粉碎性Colles骨折， 模骨短縮明顯， 外固定支架是首選的方式。 目前應用較多的為Hoffman、Orthofix等支架。Abbaszadegan和Jonsson8選用單棒霍夫曼支架，用2對3mm勺自攻霍夫曼短螺釘，通過皮膚小切口鉆入第2掌骨中部和模骨骨折的近側端57cm處， 可同時應用連接棒來減少固按期間發(fā)生移位， 外固定3140天，療效中意。McQuee壯9等利用一種非橋式外固定器，將遠程的固定針置于模骨遠端關節(jié)軟骨下，不僅能知足腕關節(jié)初期活動，而且遠端的固定針能恢復和維持掌傾角。取得了中意的臨床成效。經(jīng)60例患

8、者對照分析，非橋式外固定器在模骨長度的維持、成角校正腕關節(jié)功能恢復等均優(yōu)于橋式外固定器。外固定支架醫(yī)治的要緊并發(fā)癥有：骨的再移位、針道感染、針部骨折、晚期塌陷及反射性交感神經(jīng)營養(yǎng)障礙10。4 .3切開復位內固定醫(yī)治關于模骨遠端關節(jié)內移位的粉碎性骨折及模骨遠端偏尺側骨折端向掌側或背側完全移位或嚴峻移位、閉合復位石膏固定、經(jīng)皮穿針內固或外固定支架醫(yī)治假設選不到關節(jié)解剖復位的要求，那么需選擇開放復位內固定，同時依照需要選擇鋼板及螺釘11。鎖定加壓接骨板(1ockingcompressionplate,LCP)的最近幾年來臨床應用較多12,13,LeungE通過實驗研究說明，用LCP鋼板螺釘掌側固定用

9、于模骨遠端骨折， 其生物力學穩(wěn)固性優(yōu)于其他“T”型鋼板在掌側或背側的固定。最近幾年也依照醫(yī)治需要設計、生產(chǎn)了一些特殊鋼板，關于固定遠折端存在碎小骨塊的粉碎性骨折，能夠用遠端有一些細小的釘孔供小的螺釘和克氏針固定的特殊鋼板， 例如與模骨遠端背側加倍貼附的pi-鋼板14及為減少內植物對背伸肌腱的刺激和遲發(fā)性斷裂的并發(fā)癥發(fā)生而設計的薄型鋼板（low-profile鋼板）15等。目前其他可供選擇的固定材料還有：小“T型鋼板、螺釘、克氏針、AOF”形鋼板、DV郎板等15。關于手術入路，最近幾年來臨床觀看發(fā)覺，固定于模骨遠端背側的鋼板引發(fā)伸肌腱磨損或斷裂的概率很高， 即便采納解剖型鋼板并配合帶有滑膩螺帽的

10、螺釘作為內固定物，亦不能將上述并發(fā)癥的發(fā)生率降到理想水平。由于腕掌側關節(jié)囊顯現(xiàn)張力，骨折塊趨于向背側旋轉，那么采納掌側入路，同時松解腕管。在屈肌腱與尺動脈間暴露掌側關節(jié)囊。Kaman海報告用掌側入路鋼板內固定醫(yī)治模骨遠端背側移位的骨折33例，所有患者均愈合，無一例發(fā)生伸肌腱損傷16。骨及骨替代物移植Colles骨折假設移位而反復多次閉合復位，復位后背側骨片仍缺乏皮質骨支持，容易再移位。有時有必要行骨及骨替代物移植，其要緊的適應證有：（1）嚴峻的粉碎性骨折。干箭端的松質骨受緊縮，復位后形成局部的缺損，關節(jié)面容易發(fā)生下沉，骨或骨替代物移植可提供對關節(jié)面的支撐和填充骨折復位后的間隙；(2)嚴峻的骨質

11、疏松，容易造成各類內固定物松動而引發(fā)骨折再移位或畸形愈合，骨替代物的植入能增加局部骨質強度。其目的是為關節(jié)內骨折塊提供支撐，而且能夠誘導骨生長，增進骨愈合，減少外固按時刻，為及早開始功能鍛煉減少并發(fā)癥制造條件。 而Hidaka17等對7例Colles骨折閉合復位后，骨折經(jīng)皮穿針或外固定，通過背側的小切口將CPCS入松質骨缺損，所有患者的功能和放射學表現(xiàn)3個月后評級為良或優(yōu)，1年后全數(shù)為優(yōu)，平均制動時刻為3.5周，模骨平均縮短2.3mm國外學者Sotelo18隨訪了110位Colles骨折復位后在骨缺損處充填骨水泥的患者，其初期運動恢復及患者中意率等均較單純手法復位高且恢復快，其術后一年中意率達

12、最近幾年來，可吸收材料、加有BMP的膠原及某些生長因子的復合物也相應報導，并慢慢應用于臨床， 但自體骨移植仍是金標準，尋求與之相當?shù)墓翘娲镆彩沁M一步盡力的方向。5Colles骨折的并發(fā)癥、后遺癥及預防有關Colles骨折中肌腱、血管、神經(jīng)等損傷及功能障礙的并發(fā)癥,最近幾年來文獻報導愈來愈多。肌腱損傷可涉及屈指肌腱和伸指肌腱，最多見的是肌腱間或肌腱與腱鞘間粘連形成。其要緊緣故有：骨折后血腫、骨折塊移位、 瘢痕組織形成、 拇外展長肌和伸拇短肌肌腱腫脹等。 為避免這種并發(fā)癥，初期手指活動、減輕腫脹和骨折愈合后手的功能鍛煉是很有利的。Colles骨折也可并發(fā)正中神經(jīng)、尺神經(jīng)和模神經(jīng)損傷，其中以正中神

13、經(jīng)損傷最為常見，Colles骨折后正中神經(jīng)損傷發(fā)生率約0.2%-7.9%,繼而可引發(fā)急性腕管綜合征 19 ,顯現(xiàn)模側三個手指端麻木或疼痛，持物無力、感覺異樣等的一組病癥及體征，經(jīng)保守醫(yī)治后大部份痊愈，少數(shù)患者需作手術醫(yī)治。Colles骨折也存在骨折愈合不良的問題，高輝等20利用牽拉骨生成技術醫(yī)治20例臨床和影像學上均提示骨愈合不良的患者，17例患者在9周內痊愈，所有患者均表示在影像學及病癥學上的中意。另外，模骨遠端骨折并發(fā)前臂急性骨筋膜距離綜合征盡管少見但國外仍有報導，.Williams等21。 分析了急性骨筋膜距離綜合征164例， 其中%(16/164)歸并模骨遠端骨折，占同期模骨遠端骨折的

14、(16/395)。另外，有報導骨折醫(yī)治后由于觀看不認真，患者發(fā)生壞死毒素性肌炎22,因此在醫(yī)治進程中隨時維持謹慎的態(tài)度亦顯得尤其重要。Colles骨折常規(guī)石膏固定后常顯現(xiàn)腕部疼痛、僵硬和腕手功能障礙等并發(fā)癥。因此骨折后是不是應當即主動和被動活動一直存有爭辯，有作者不贊同復位后當即活動，以為會使骨折再移位和過量的骨痂形成，可增加骨折部疼痛，以致致使模骨長度的缺失。但是，頑強的固按時刻太長，必將引發(fā)肌肉萎縮、關節(jié)僵硬等不良后果，因此多數(shù)學者以為循序漸進的活動是必要的。McQuee巾23等對8例健康志支具中皮膚與石膏或支具之間的界面壓力。在整個醫(yī)治期間，Aberdeen支具界面壓力持續(xù)高于石膏內的界

15、面壓力， 顯示Aberdeen支具對骨折部位具有更有效的固定能力，既能維持復位后的位置，又許諾腕部有更大范圍的活動，說明初期活動醫(yī)治結果更好。總之，關于Colles骨折，咱們應該清楚地熟悉到醫(yī)治的目標是通過簡單而且性價比高的技術使骨折達到靠得住的愈合，從而使患者及早地恢復應有的功能13。同時，Colles骨折常發(fā)生于伴有骨質疏松的老年女性，因此做好對骨折發(fā)生的預防工作，如做好病人和醫(yī)生的二級預防教育工作24、測量骨密度、增加鈣的攝入醫(yī)治骨質疏松等能有效減少骨折的發(fā)生25?！緟⒖嘉墨I】1 CharlesM,Court-Brown.Epidemiologyofadultfractures:Arev

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