2021腹股溝疝手術(shù)操作流程規(guī)范化發(fā)展與質(zhì)量控制的研究進(jìn)展(全文)

1、2021腹股溝疝手術(shù)操作流程規(guī)范化發(fā)展與質(zhì)量控制的研究進(jìn)展（全文）摘要腹股溝疝的質(zhì)量控制是目前我國疝病發(fā)展的重要環(huán)節(jié)，需要建立在持續(xù)臨床質(zhì)量改進(jìn)制度的基礎(chǔ)上。腹股溝疝修補(bǔ)手術(shù)的規(guī)范化操作，尤其需要外科醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)理團(tuán)隊的默契配合。筆者對照現(xiàn)有成熟的腹股溝疝手術(shù)七步法，總結(jié)手術(shù)七步法護(hù)理保障流程，可在幵放及腹腔鏡腹股溝疝手術(shù)中，提供更流暢、更好地手術(shù)保障。目前醫(yī)療體系中質(zhì)量控制是在國家醫(yī)療衛(wèi)生部門政策指導(dǎo)下，并得到質(zhì)量控制中心認(rèn)證的一種被普遍接受的模式-4 。為更好地提高診斷與治療質(zhì)量，制訂可發(fā)展和調(diào)整方案，提出持續(xù)臨床質(zhì)量改進(jìn)（Continuous Clinical Quality Impr

2、ovement， CCQI ）制度】5 0這項制度的核心是提供一種以人為中心的疝病診斷與治療制度。CCQI制度的架構(gòu)是建立疝病醫(yī)療團(tuán)隊，由醫(yī)院管理機(jī)構(gòu)、外科醫(yī)師、護(hù)士（尤其是手術(shù)室洗手護(hù)士）組成，這個團(tuán)隊共同參與診斷與治療，為病人及其家屬提供保障5-8 0通過近20年的探索，筆者團(tuán)隊認(rèn)為：外科醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士團(tuán)隊的默契配合是治療過程中最重要環(huán)。規(guī)范化操作流程可以保障腹股溝疝修補(bǔ)手術(shù)順利完成1-2，1 0 2017年，陳雙教授提出腹股溝疝手術(shù)的七步法，經(jīng)過多年實踐，已得到良好結(jié)果9-10 。筆者參照手術(shù)流程介紹腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)七步法手術(shù)護(hù)理保障流程，就腹股溝疝手術(shù)治療外科醫(yī)師和手術(shù)室團(tuán)隊配合進(jìn)行系

3、 統(tǒng)化總結(jié)，這符合疝病持續(xù)臨床質(zhì)量改進(jìn)制度，并期望達(dá)到國家質(zhì)量 控制標(biāo)準(zhǔn)5-6 。一、腹股溝疝幵放手術(shù)七步法手術(shù)護(hù)理保障流程幵放腹股溝疝手術(shù)方式繁多，但基本手術(shù)步驟類似，筆者以腹股溝疝最經(jīng)典的Lichte nstein手術(shù)為例介紹七步法手術(shù)護(hù)理保障流程。（一）手術(shù)器械通常選擇闌尾手術(shù)器械包，如考慮術(shù)中可能觸及到腹腔內(nèi)臟操作可 改用剖腹器械包11-12 。預(yù)備2塊細(xì)紗布用于腹膜前間隙的鈍性游離， 備唐氏疝拉鉤1把，便于組織暴露。其他消毒鋪巾及電刀、吸引裝置 的安裝同其他普通外科手術(shù)，并無特殊。術(shù)中注意病人的保溫及深靜 脈血栓的預(yù)防13-14 : 0（二）七步法手術(shù)護(hù)理保障流程1. 切幵皮膚、皮下

4、，顯露外環(huán)：切幵皮膚（斜切口）前，準(zhǔn)備紗布放于切口左右處各 1塊，刀和電刀放置于主刀醫(yī)師右手一側(cè)。用刀或電 刀切幵皮膚、皮下組織，同時傳遞血管鉗給主刀醫(yī)師、一助各1把，并將剪線剪刀和吸引器傳遞給二助。如遇需要結(jié)扎的血管，給予可吸收線結(jié)扎血管。 用唐式疝拉鉤牽幵切口，顯露腹外斜肌腱膜和外環(huán)口。2. 切幵外環(huán)、腹外斜肌腱膜， 游離腹外斜肌腱膜下間隙（第一間隙）：按醫(yī)師手術(shù)習(xí)慣，傳遞組織剪或電刀，切幵腹外斜肌腱膜；給予剝離子，游離腹外斜肌腱膜下間隙，或用電刀游離，這期間視情況保護(hù)或 切斷髂腹下神經(jīng)，提供血管鉗和可吸收縫線切除神經(jīng)。協(xié)助主刀醫(yī)師 重新安放唐式疝拉鉤，同時將闌尾拉鉤傳遞給二助，輔助主刀醫(yī)

5、師充 分暴露腹股溝區(qū)域。3游離精索找出疝囊：將無損傷長鑷傳遞到主刀醫(yī)師左手，電刀或剝 離子給到其右手，在外環(huán)幵口內(nèi)上，電熱或鈍性游離精索，完全游離 精索后，傳遞長血管鉗給主刀醫(yī)師，同時將橡膠牽引管和艾麗斯鉗傳 給一助，由二助牽引提起精索。將無損傷長鑷傳遞到主刀醫(yī)師左手， 電刀傳遞到右手，切幵部分提睪肌和精索內(nèi)筋膜，并尋找疝囊，主刀 醫(yī)師繼續(xù)使用無損傷鑷和電刀高位游離疝囊，分離過程中團(tuán)隊給予密 切配合。如為直疝，當(dāng)精索游離后即完成了疝囊游離，此時需要傳遞 鑷和血管鉗協(xié)助探查是否存在斜疝疝囊，如同時存在斜疝疝囊，則同 前描述步驟分離斜疝疝囊。4. 處理疝囊和內(nèi)環(huán)：將無損傷鑷遞給主刀醫(yī)師右手，用以提

6、起疝囊， 傳遞長血管鉗用以橫斷疝囊。將已準(zhǔn)備好的帶針可吸收線遞給主刀醫(yī) 師縫扎關(guān)閉疝囊。繼續(xù)用該縫針對內(nèi)環(huán)進(jìn)行修補(bǔ)縫合。如為直疝則將 帶針可吸收線遞給主刀醫(yī)師對疝囊進(jìn)行內(nèi)翻縫合。修復(fù)整個腹股溝管 后壁。在放置補(bǔ)片前，清點并收回所有手術(shù)器械和手術(shù)紗布。5. 放置補(bǔ)片：根據(jù)主刀醫(yī)師的選擇，巡回護(hù)士取出合適型號補(bǔ)片交給 洗手護(hù)士。Lichte nstein手術(shù)所需補(bǔ)片均為平片，大部分補(bǔ)片需要縫合固定,也有自粘性補(bǔ)片。護(hù)士將補(bǔ)片和剪刀同時遞給主刀醫(yī)師，并提醒主刀醫(yī)師和一助在遠(yuǎn)離手術(shù)野的區(qū)域?qū)ρa(bǔ)片進(jìn)行修補(bǔ)，并保管修剪下的多 余補(bǔ)片。將無損傷鑷遞給主刀醫(yī)師，并將血管鉗遞給一助，并提醒二 助協(xié)助暴露手術(shù)視野

7、。將補(bǔ)片平整放置在已經(jīng)分離好的第一間隙內(nèi)，傳遞平剪刀給予主刀醫(yī)師，將補(bǔ)片的后端裁剪成燕尾狀，容納精索穿過，將帶針的可吸收縫線或不可吸收縫線遞給主刀醫(yī)師，并協(xié)助縫合,將剪刀遞與二助用于剪線。更換干凈紗布:9，15-17 06. 縫合腹外斜肌腱膜，重建外環(huán)：回收唐氏疝拉鉤，將兩把甲狀腺鉗傳遞給二助，暴露兩側(cè)的腹外斜肌腱膜。將2-0防針刺可吸收縫線和無損傷鑷交于主刀醫(yī)師，間斷縫合腹外斜肌腱膜，同時和巡回護(hù)士清 點所有器械、紗布、縫針、裁剪下的多余補(bǔ)片等。7. 縫合皮下淺筋膜、皮脂肪組織和皮膚：縫合皮膚前再次清點所有用物。傳遞酒精紗布，擦拭切口周圍皮膚。將帶針2-0可吸收縫線和無損傷鑷給主刀醫(yī)師縫合皮

8、下組織，傳遞血管鉗和剪刀給一助協(xié)助縫合。縫合皮下組織后，再傳遞4-0三角針皮內(nèi)縫合皮膚，或絲線縫合皮膚，然后醫(yī)用膠水交予主刀醫(yī)師封閉傷口，待干后用敷料貼于傷口處18 二、腹股溝疝腹腔鏡修補(bǔ)手術(shù)七步法手術(shù)護(hù)理保障流程腹腔鏡腹股溝疝手術(shù)目前以經(jīng)腹腹膜前補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)(transabdominalpreperitonealpatch plasty ， TAPP )和完全腹膜外補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)(total extraperitonealpatch plasty ， TEP)兩種方法為主19-21 。兩種手術(shù)方式雖有不同，但有其共性，所以在此一并描述七步法手術(shù)操作護(hù)理流程:22-24 （一）手術(shù)器械手術(shù)前巡回護(hù)士

9、準(zhǔn)備所需的腔鏡器械盒，腹腔鏡疝手術(shù)主要操作器械包括（剪刀、彎分離鉗、無損傷鉗等）以及其他腹腔鏡常規(guī)器械， 另根據(jù)主刀醫(yī)師的需求準(zhǔn)備持針器、帶線縫針、補(bǔ)片、醫(yī)用膠水等。洗手護(hù)士協(xié)助醫(yī)師消毒、鋪巾并連接各類腹腔鏡設(shè)備25 1 0（二）七步法手術(shù)護(hù)理保障流程19-20，24-26 11. 放置操作套管（Trocar ）:選擇放置腹腔鏡的套管位置，TAPP共需3個套管，一個觀察孔，兩個操作孔，遞尖頭刀片和光紗，切幵臍孔下皮膚后，給予主刀醫(yī)師和一助小拉鉤各一把，牽幵皮下組織、中 線前鞘，遞10 mm 套管，如是TAPP，給予兩把手術(shù)巾鉗提起腹壁， 將套管直接置入腹腔內(nèi)；行 TEP時將套管經(jīng)肌后、后鞘前置

10、入腹膜前 間隙。TAPP時連接氣腹管，建立腹腔空間。行TEP時，將鏡頭遞給主刀醫(yī)師，用“鏡推法”建立腹膜前間隙，再接氣腹管，建立腹膜外間 隙。協(xié)助放置 2個5 mm套管，可在腹直肌外側(cè)臍下水平，也可以中 線放置套管。2. 建立腹膜前間隙：首先協(xié)助一助放置鏡頭，巡回護(hù)士協(xié)助調(diào)整電視 屏幕角度。TAPP中，護(hù)士傳遞電鉤或剪刀給主刀醫(yī)師，協(xié)助連接電 線。在疝內(nèi)環(huán)口上方切幵腹膜，就如同在眼睛上方畫（劃）一條眉毛， 故稱為“劃眉毛”。給主刀醫(yī)師分離鉗，切幵腹膜長度，向外至髂前上 棘，向內(nèi)不超過臍內(nèi)側(cè)皺襞，該操作跨越腹壁下血管，處理方法為分離鉗提拉腹膜。巡回護(hù)士協(xié)助調(diào)控CO2氣腹壓力12 mmHg （ 1

11、 mmHg=0.133 kPa ），以保證該操作的安全性；并在直視下分離Bogros間隙和部分 Retzius間隙。TEP需進(jìn)入并游離腹膜前間隙，用 鏡推法和 CO2氣體擴(kuò)張作用，同時傳遞主刀醫(yī)師電鉤或剪刀，建立Bogros間隙和部分Retzius間隙。直視下建立第二和第三個套管孔（5mm ）。3. 建立肌恥骨孔間隙：將兩把抓鉗或無損傷抓鉗和剪刀遞予主刀醫(yī)師，并維護(hù)鏡頭清晰。分離恥骨后膀胱間隙和Bogros間隙，在內(nèi)側(cè)進(jìn)入Retzius間隙可見到恥骨聯(lián)合和恥骨梳韌帶，內(nèi)側(cè)可見腹直肌， 外側(cè)可見髂腰肌 27 。4. 分離疝囊：TAPP中最重要最難的步驟為分離疝囊，需要主刀醫(yī)師左右手配合，左手用無

12、損傷抓鉗拉住疝囊，右手持分離鉗將疝囊從精索結(jié)構(gòu)上分離，需主刀醫(yī)師和助手配合，助手需根據(jù)手術(shù)情況旋轉(zhuǎn)鏡頭，洗手護(hù)士需靈活及時地給予不同的器械，并連接電極。分離疝囊 時避免損傷精索血管和輸精管，切勿粗暴分離導(dǎo)致出血?？商峁┬〖?布用于吸附血液。TEP的疝囊分離步驟同 TAPP o5精索去腹膜化：在精索的去腹膜化過程中，斜疝疝囊的分離是腹膜和精索成分之間的分離，需緊貼腹膜進(jìn)行，病史較長病人，腹膜前筋膜在中央?yún)^(qū)域向內(nèi)環(huán)區(qū)域移行過程中，會在輸精管內(nèi)側(cè)形成條索狀束帶，即腹膜前環(huán)，分離過程中必須要切幵腹膜前環(huán)】27 。腹膜前間隙的分離范圍為內(nèi)至恥骨聯(lián)合，外至腰大肌和髂前上棘，上至聯(lián)合肌腱上距離3 cm，內(nèi)下

13、方至恥骨韌帶下23 cm，外下方至精索 68 cm ，以保證植入補(bǔ)片大小適宜28 0術(shù)者根據(jù)操作習(xí)慣可選擇帶電分離鉗、剪刀或者電鉤進(jìn)行游離， 分離中要充分保護(hù) Doom 三角區(qū)內(nèi)重要的血管。洗手護(hù)士在此過程中需根據(jù)術(shù)者要求靈活地更換器械并連接電極，并積極跟隨術(shù)者視野及手 術(shù)過程29】。6. 放置補(bǔ)片，縫合關(guān)閉腹膜：無論是TAPP還是TEP均在腹膜前間隙 進(jìn)行操作，TAPP需要關(guān)閉腹膜，而 TEP則不需要關(guān)閉腹膜。巡回護(hù)士根據(jù)醫(yī)師要求和病情需要，拆幵補(bǔ)片，洗手護(hù)士遞給醫(yī)師后，醫(yī)師將補(bǔ)片卷起，然后放入，盡可能鋪平補(bǔ)片?？蓪⒀a(bǔ)片剪幵一 個小口，包繞精索后再行固定。洗手護(hù)士傳遞長柄醫(yī)用膠以粘合補(bǔ)片?？p合關(guān)閉腹膜是 TAPP的難點。洗手護(hù)士傳遞持針器和3-0倒鉤線，縫合腹膜，腹膜應(yīng)充分關(guān)閉，避免補(bǔ)片和腹腔內(nèi)容物接觸，否則可引 起腸梗阻30-31 。7. 放氣、拔套管：關(guān)閉氣腹壓力，將鏡頭向上觀察，檢查腹壁下血管或者其他血管有無出血，TAPP的2個5 mm套管穿過腹肌，可能會發(fā)生出血情況。拔除臍孔的大套管，用可吸收線縫合。以免發(fā)生拔套 管孔疝。無論幵放還是腹腔鏡手術(shù)，如有術(shù)后感染高危因素（如年齡>