從膽道內(nèi)鏡角度分析和認(rèn)識(shí)原位肝移植后膽道并發(fā)癥的診

1、從膽道內(nèi)鏡角度分析和認(rèn)識(shí)原位肝移植后膽道并發(fā)癥的診斷和治療楊玉龍 劉振文大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院膽道微創(chuàng)外科，遼寧省大連市 116001 解放軍302醫(yī)院 器官移植中心 北京 100039聯(lián)系電話YL516摘要目的：分析文獻(xiàn)中關(guān)于肝移植術(shù)后膽道并發(fā)癥的闡述和論證，尤其是術(shù)后膽管毀損導(dǎo)致的膽管鑄型的診治進(jìn)展進(jìn)行回顧和總結(jié)，結(jié)合筆者在肝移植術(shù)后膽管毀損導(dǎo)致的膽管鑄型等膽道并發(fā)癥的臨床經(jīng)驗(yàn)和體會(huì)，明確膽道內(nèi)鏡在膽管鑄型并發(fā)癥的地位和作用。資料來源：以orthotopic liver transplantation、biliary complications、Biliary tr

2、act、endoscope technique檢索詞，檢索pubmed數(shù)據(jù)庫(起至年月1980年1月2008年10)；以肝移植、膽道并發(fā)癥、膽管鑄型、膽道鏡為中文檢索詞，檢索維普咨詢數(shù)據(jù)庫、CNKI數(shù)據(jù)庫(19942009.1)。文獻(xiàn)檢索語種限制為英文和中文。資料選擇：納入肝移植術(shù)后膽管損傷導(dǎo)致膽管并發(fā)癥相關(guān)的內(nèi)容。排除肝移植膽道并發(fā)癥以外的研究。結(jié)局評(píng)價(jià)指標(biāo)：膽管毀損的病理學(xué)改變；膽管鑄型物的診斷；膽管鑄型物/結(jié)石的影像學(xué)、肝功能；出血、膽漏、發(fā)熱等并發(fā)癥；膽道內(nèi)鏡的作用和價(jià)值結(jié)果：計(jì)算機(jī)初檢得到52篇文獻(xiàn)，根據(jù)納入排除標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)31進(jìn)行分析。（用二三百字對(duì)結(jié)果進(jìn)行補(bǔ)充）膽道并發(fā)癥及血管并發(fā)癥

3、等仍是肝移植后患者常見死亡原因，尤其是膽道并發(fā)癥，已成為限制肝移植發(fā)展的瓶頸。由于早期識(shí)別困難及處理棘手，在肝移植患者后并發(fā)癥處理中的重要性正越來越受到重視。內(nèi)鏡操作技術(shù)提高及其附屬配件的改進(jìn)，尤其是治療性內(nèi)窺鏡下逆行胰膽管造影和膽道鏡的開展和技術(shù)的不斷提高，膽道內(nèi)鏡微創(chuàng)技術(shù)正逐步成為解決原位肝移植后膽道并發(fā)癥的重要手段，不但直觀膽道的并發(fā)癥，而且有助于膽道毀損及鑄型物的病理診斷。結(jié)論：肝移植后膽道并發(fā)癥者采用膽道內(nèi)鏡微創(chuàng)診治，具有直觀、真實(shí)可信，集診斷治療于一體，是大多數(shù)肝移植后膽道并發(fā)癥的首選方法。關(guān)鍵詞：肝移植、膽道并發(fā)癥、膽管鑄型、膽道鏡背景近年來，由于外科技術(shù)的改進(jìn)、器官保存技術(shù)的提

4、高及新型免疫抑制劑的使用，肝移植患者存活率有較大的提高，美國肝移植患者1年存活率在85%90%，但與腎移植相比這個(gè)結(jié)果并不令人滿意1。排異、膽道并發(fā)癥及血管并發(fā)癥等仍是肝移植后患者常見死亡原因，尤其是膽道并發(fā)癥，其發(fā)生率5.8%24.5%，已成為限制肝移植發(fā)展的主要原因2。由于早期識(shí)別困難及處理棘手，在肝移植患者后并發(fā)癥處理中的重要性正越來越受到重視。隨著內(nèi)鏡操作技術(shù)提高及其附屬配件的改進(jìn)，尤其是治療性內(nèi)窺鏡下逆行胰膽管造影和膽道鏡的開展和技術(shù)的不斷提高，膽道內(nèi)鏡微創(chuàng)技術(shù)正逐步成為解決原位肝移植后膽道并發(fā)癥的重要手段3。1 目的分析文獻(xiàn)中關(guān)于肝移植術(shù)后膽道并發(fā)癥的闡述和論證，尤其是對(duì)膽管毀損導(dǎo)

5、致的膽管鑄型的臨床診治進(jìn)行回顧分析和總結(jié)，結(jié)合筆者在肝移植術(shù)后膽管毀損導(dǎo)致的膽管鑄型等膽道并發(fā)癥的臨床經(jīng)驗(yàn)和體會(huì)，明確膽道內(nèi)鏡在膽管鑄型并發(fā)癥的地位和作用，從膽道內(nèi)鏡的角度直觀、更客觀地認(rèn)識(shí)膽管毀損后的病理學(xué)改變，從而為膽管毀損的診治和預(yù)后的判定提供指導(dǎo)。2檢索策略：以orthotopic liver transplantation、biliary complications、Biliary tract、endoscope technique檢索詞，檢索pubmed數(shù)據(jù)庫(起至年月1980年1月2008年10)；以？肝移植、膽道并發(fā)癥、膽管鑄型、膽道鏡為中文檢索詞，檢索維普咨詢數(shù)據(jù)庫、CNKI

6、數(shù)據(jù)庫(19942009.1)。文獻(xiàn)檢索語種限制為英文和中文。資料提取與文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)：由3名評(píng)價(jià)員分別仔細(xì)閱讀所獲文獻(xiàn)文題、摘要和全文，以確定符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，并交叉核對(duì)，如有分歧，則通過討論或由第1位研究者協(xié)助解決。3 結(jié)果3.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果及質(zhì)量評(píng)價(jià)計(jì)算機(jī)初檢得到52篇文獻(xiàn)，中文15篇，英文37篇。閱讀標(biāo)題和摘要進(jìn)行初篩，排除因研究目的與此文無關(guān)的13篇，內(nèi)容重復(fù)性的研究5篇，Meta分析3篇，共保留31篇文獻(xiàn)進(jìn)行綜述。3.2 文獻(xiàn)證據(jù)綜合提煉3.2.1 膽道并發(fā)癥的類型 膽道并發(fā)癥類型較多，目前尚無統(tǒng)一分類；早期常見為膽瘺和膽系感染，晚期常見為膽道狹窄、梗阻，其他少見的并發(fā)癥包括膽道

7、出血及慢性排異引起的膽管消失綜合征。 膽瘺包括吻合口瘺和非吻合口瘺；吻合口瘺位于供體和受體膽管吻合處，其發(fā)生主要與手術(shù)方式、血管并發(fā)癥及排異有關(guān)；非吻合口瘺主要是T管引流處瘺及拔T管后瘺。Pfau等4報(bào)道膽瘺31例中，吻合口處20例，占74.1%，T管位置瘺7例，占25.9%，31例膽瘺平均出現(xiàn)時(shí)間12周。 膽道狹窄包括吻合口狹窄和非吻合口狹窄，早期吻合口狹窄主要與手術(shù)技術(shù)有關(guān)，近年隨著手術(shù)技術(shù)改進(jìn)和提高，由此原因引起的狹窄明顯下降；非吻合口狹窄主要與缺血及排異有關(guān)，多表現(xiàn)為肝內(nèi)外膽管多發(fā)多處狹窄5。晚期膽道狹窄及梗阻是常見的并發(fā)癥，吻合口狹窄較非吻合口狹窄更常見，楊玉龍等3對(duì)14例膽管狹窄經(jīng)

8、膽道造影和內(nèi)鏡綜合診斷膽管吻合口狹窄13例（92.86，其中1例是結(jié)石導(dǎo)致的狹窄假象）；Rerknimitr等6報(bào)道55例膽管狹窄，43例吻合口狹窄，占78.2%，非吻合口狹窄12例，占21.8%，膽管狹窄平均發(fā)生時(shí)間8.3個(gè)月。 膽道梗阻包括膽管鑄型物/結(jié)石、膽泥及Oddi括約肌功能紊亂7-13。膽管鑄型物/結(jié)石、膽泥常和膽管狹窄并存，膽結(jié)石出現(xiàn)時(shí)間較遲，與膽管狹窄后膽流不暢有關(guān)，受體及供體膽管均可發(fā)生，但以供體膽管為主。Rerknimitr等6報(bào)道46例膽管鑄型物/結(jié)石，平均出現(xiàn)時(shí)間為19.2個(gè)月，其中31例同時(shí)有膽管狹窄或膽瘺，膽結(jié)石大多位于狹窄膽管的近端。Oddi括約肌功能紊亂可能與手

9、術(shù)時(shí)切除支配受體膽管的神經(jīng)及膽管重建的方式有關(guān)，發(fā)病率3%7%4。3.2.2 膽道并發(fā)癥的影像學(xué)診斷鑄型結(jié)石/膽管鑄型物/結(jié)石：雖然具有價(jià)廉、非侵入性等優(yōu)點(diǎn)，可了解有無腹水、肝周積液、肝動(dòng)脈并發(fā)癥及肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張等情況，但作為膽道并發(fā)癥診斷方法并不可靠。MRCP（膽道水成像）具有快速、非侵入性及能提供膽管三維重建圖像等優(yōu)點(diǎn)。Fulcher等14報(bào)道MRCP在發(fā)現(xiàn)膽管擴(kuò)張的敏感性及特異性均達(dá)到100%，但在診斷膽瘺、膽管狹窄、鑄型結(jié)石、膽管狹窄合并鑄型結(jié)石等容易漏診。膽道內(nèi)鏡（包括逆行內(nèi)鏡膽管造影術(shù)、膽道鏡檢查、子母膽道鏡檢查）具有直視、客觀、科學(xué)、微創(chuàng)等優(yōu)勢(shì)，能直觀地了解膽管的病變和全貌如膽管

10、壁、膽管黏膜的病理學(xué)、膽管的狹窄、鑄型結(jié)石等情況15。 T管造影是膽道外科經(jīng)常使用的方法，但在肝移植后膽道并發(fā)癥的診斷上，由于其特殊性，容易漏診、誤診，導(dǎo)致治療方向的偏移。膽道造影在原位肝移植后膽道并發(fā)癥的不同時(shí)期、不同階段有其特殊的表現(xiàn)9：早期（13個(gè)月）膽道內(nèi)有大量絮狀物，特別是廣泛充滿時(shí)，T管造影的表現(xiàn)往往是整個(gè)膽樹略微變淡，尚無明顯的片狀、條狀結(jié)石負(fù)影及膽管擴(kuò)張的特異性征象，容易被忽視，此時(shí)T管引流不暢或略有不暢，膽汁性狀較差，膽汁引流袋內(nèi)有沉積物、絮狀物，膽汁引流量變化不大，往往被膽系感染迷惑，這也是導(dǎo)致漏診、誤診的常見原因。膽道鏡檢查其實(shí)沒有造影觀察的那么簡單，鏡下觀察的是大量飄絮

11、狀物，膽管壁蒼白或是充血、黏膜脫落，病理分析為纖維素和大量炎性細(xì)胞和脫落的膽管上皮22。這些有形成分影響著膽汁的流體力學(xué)，表現(xiàn)為觀察到的膽汁性狀差，流出不暢、不全梗阻、反復(fù)膽系感染等征象，是T管造影整個(gè)膽樹略微變淡，尚無明顯的片狀、條狀負(fù)影和膽管擴(kuò)張?zhí)禺愋哉飨蟮闹饕?，也正是這些非特異性征象使人們忽視T管造影的影像特點(diǎn)，而此期肝功能損傷很輕或正常，如應(yīng)用膽道鏡及時(shí)治療，不但很容易利用網(wǎng)籃取出，而且是膽道鏡治療的最佳時(shí)機(jī)（T管瘺道已經(jīng)形成，為膽道鏡的治療提供保障）22。3個(gè)月后甚至再晚，這些絮狀物慢慢凝聚成實(shí)體，形成條索狀、柱狀、樹枝狀結(jié)石甚至鑄型結(jié)石，這些結(jié)石的存在不但導(dǎo)致了膽道梗阻和不同程

12、度的擴(kuò)張，而且容易導(dǎo)致長期的、反復(fù)的、逐漸加重性的感染、梗阻、黃疸，導(dǎo)致了膽管的硬化和肝臟的損傷。此階段的T管造影的影像要相對(duì)明顯和特異，呈條索狀、片狀、樹枝狀的負(fù)影，肝內(nèi)膽管顯影不清或是缺如。肝膽管輕度擴(kuò)張，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)硬化性膽管炎征象膽管狹窄變細(xì)變直、串珠樣、枯樹枝樣改變，鏡下的表現(xiàn)是結(jié)石充滿膽道，視野不清，取出的結(jié)石為褐色、質(zhì)韌的條索狀、柱狀、樹枝狀，其表面粗糙不平如枯樹皮，且有大量蜂窩，手感如海綿，質(zhì)韌，切面可見中空和分層15-21。正是這些特點(diǎn)，造影劑進(jìn)入這些特殊性狀結(jié)石的蜂窩、層隙、空心中并吸附，導(dǎo)致了結(jié)石的負(fù)影不規(guī)則，呈現(xiàn)為片狀、垂柳狀、索狀、樹枝狀、造影劑排出延遲等現(xiàn)象，而膽

13、管壁不光滑，肝膽管內(nèi)小的單發(fā)結(jié)石，很容易被掩蓋，導(dǎo)致誤診、漏診。因此，在T管造影時(shí)，不能滿足于常規(guī)方法，在有疑問而造影又出現(xiàn)陰性結(jié)果時(shí)，盡早行膽道鏡檢查。 單發(fā)型結(jié)石，肝內(nèi)外膽管顯影清晰，無硬化和狹窄的表現(xiàn)，鏡下觀察膽管黏膜損傷輕，修復(fù)良好，取出后感染癥狀消失，肝功能恢復(fù)快，AKP、GGT 、TBIL、IBIL很快下降，甚至恢復(fù)正常。如果對(duì)于此型忽視或是漏診，沒有進(jìn)行內(nèi)鏡治療，將使結(jié)石繼續(xù)存留在膽道內(nèi)，導(dǎo)致反復(fù)的膽系感染，將會(huì)成為真正的成石核心，逐漸形成新的結(jié)石，導(dǎo)致反復(fù)的梗阻、黃疸、感染，加重移植肝的損傷。較單發(fā)型，多發(fā)型、鑄型要復(fù)雜得的多，因?yàn)檫@兩種類型膽管黏膜損傷較重，內(nèi)鏡下觀察膽管黏膜

14、已經(jīng)完全或是部分脫落，尤其是移植肝、級(jí)膽管，加之由于反復(fù)長期的膽系感染，膽管壁炎癥較重，黏膜的修復(fù)將會(huì)是很漫長19、29-31。如果T管造影診斷不明確，治療上猶豫不決，貽誤內(nèi)鏡治療時(shí)機(jī)，梗阻、感染、黃疸反復(fù)發(fā)生，形成惡性循環(huán)，如又同時(shí)合并有肝動(dòng)脈病變，移植肝的失功和再次肝移植將在所難免。 膽管狹窄：T管造影/ERCP是診斷膽管狹窄的重要手段。在早期也容易漏診，膽道鏡下可見供-受體膽管吻合處明顯充血、紅腫，肉芽組織增生，大量的纖維素附著，吻合口狹窄較疏松，鏡身易通過，吻合口上下有條狀的結(jié)石(大部分位于移植肝膽管內(nèi)，受體肝膽管只是一小部分)，正是這個(gè)特點(diǎn)，再加之膽石海綿性、蜂窩孔的特性，仍可見膽汁

15、流出順利，由此可以推斷造影劑也可以順暢流入膽道，此時(shí)的T管造影很難發(fā)現(xiàn)狹窄。因此，單憑T管造影來判斷狹窄是不全面的。 由于多發(fā)結(jié)石、鑄型結(jié)石的存在，導(dǎo)致造影劑進(jìn)入很少或是難以進(jìn)入肝內(nèi)膽管，表現(xiàn)為膽管的節(jié)段性非吻合性狹窄、節(jié)段性片狀負(fù)影、枯樹枝樣改變，甚至肝內(nèi)膽管缺如的肝內(nèi)膽管消失特征，通過內(nèi)鏡取出的結(jié)石物理形狀來分析，節(jié)段性非吻合性狹窄、節(jié)段性片狀負(fù)影、枯樹枝樣改變是多發(fā)結(jié)石、鑄型結(jié)石的特殊表現(xiàn)。取石后再進(jìn)行造影發(fā)現(xiàn)膽管顯影良好，節(jié)段性非吻合性狹窄、膽管消失綜合征、枯樹枝樣改變等表現(xiàn)均消失，膽道鏡下選擇性造影顯示膽樹顯影良好清晰3,23。由此得出膽管消失實(shí)為供-受體膽管吻合口狹窄合并肝內(nèi)外膽管

16、鑄型物/結(jié)石所致的結(jié)論：狹窄并非真正的狹窄、膽管消失并非真正的消失，而只是移植后結(jié)石的特殊表現(xiàn)形式?？梢?，完全依賴T管造影/ERCP以判斷預(yù)后和是否行再次肝移植是不科學(xué)的、片面的。這一結(jié)果對(duì)目前持出現(xiàn)這些膽道并發(fā)癥征象就意味著預(yù)后較差、移植肝失敗、需要再次肝移植的觀點(diǎn)的學(xué)者，是很值得借鑒和思考的。依據(jù)造影的表現(xiàn)“膽道鑄型綜合征”、“非吻合性狹窄”、“膽管消失綜合征”來判斷預(yù)后，或決定是否進(jìn)行二次肝移植是值得商榷的20-21。有資料顯示符合“枯樹枝樣改變”、 “膽管消失綜合征”、“膽道鑄型綜合征”，均通過膽道鏡得到了有效治療，黃疸消退、肝功能恢復(fù)16。3.3.3 膽道內(nèi)鏡治療 傳統(tǒng)上膽道并發(fā)癥的

17、治療依靠外科手術(shù)，但許多患者不能耐受再次手術(shù)，內(nèi)鏡治療具有微創(chuàng)的優(yōu)勢(shì)，越來越受到推崇。Vallera等22調(diào)查多個(gè)美國肝臟移植中心發(fā)現(xiàn)肝移植后吻合口狹窄45%患者采用ERCP下治療，29%采用手術(shù)，22%采用PTC下治療。膽瘺：膽瘺內(nèi)鏡治療的成功率較高，膽瘺的處理主要包括十二指腸乳頭括約肌切開、鼻膽管引流及經(jīng)瘺口處放置支架引流等，選用哪種方法主要取決于膽瘺類型及位置。Pfau等4報(bào)道，31例膽瘺患者內(nèi)鏡治療有效率83.9%，T管處瘺治療效果更佳，有效率達(dá)到95.2%，而吻合口瘺治療有效率只有42.9%。非吻合口瘺主要是T管引流處瘺，一般行十二指乳頭括約肌切開或鼻膽管引流大多數(shù)都能使瘺口閉合，少

18、數(shù)無效患者可置入經(jīng)瘺口處支架引流?；蛘邌渭冃惺改c乳頭括約肌切開減壓也能使絕大數(shù)瘺口閉合。大多數(shù)情況下僅單純用鼻膽管引流效果顯著，鼻膽管引流值得推薦，更合理科學(xué)，既保留了括約肌的功能和膽道的密閉性，又可方便觀察16；吻合口瘺以前主張首先用外科治療，但由于內(nèi)鏡治療成功率接近50%甚至更高，即使內(nèi)鏡治療不成功，也能為手術(shù)治療贏得時(shí)間，因此內(nèi)鏡治療具有一定價(jià)值。膽道狹窄、梗阻：肝移植術(shù)后膽管狹窄主要是膽管吻合口的狹窄，那么吻合口狹窄就是防治的重點(diǎn)3。對(duì)因膽管“鑄型結(jié)石”表現(xiàn)為“枯樹枝樣改變”、“節(jié)段性狹窄”等非吻合性狹窄表現(xiàn)依靠一次或者是幾次的介入球囊擴(kuò)張只是暫時(shí)通暢膽道，沒有根本解決問題，反而誘

19、發(fā)感染、加重梗阻，因?yàn)槟切?“條索狀” 、“柱狀” 結(jié)石仍然存在，梗阻將繼續(xù)發(fā)生，文獻(xiàn)報(bào)道近20%的最終需手術(shù)解決24。應(yīng)用內(nèi)鏡可取得滿意的臨床效果，即明確狹窄的類型和程度，取盡結(jié)石，又有針對(duì)性地解決狹窄。忽視了膽管鑄型物/結(jié)石和狹窄的內(nèi)鏡診治，片面地依賴造影，應(yīng)用介入擴(kuò)張技術(shù)的暫時(shí)緩解，只會(huì)延誤加重病情，導(dǎo)致難治的膽管硬化和狹窄，出現(xiàn)了彌漫不可逆性膽管損傷和真正的非吻合性狹窄、移植肝失功的局面17。對(duì)于伴有肝動(dòng)脈病變（血栓、狹窄）的缺血性膽管病變導(dǎo)致的彌漫性肝內(nèi)膽管狹窄患者，再移植恐難避免，等待期間可以嘗試治療，但不宜強(qiáng)求或反復(fù)進(jìn)行，以免加重病情，貽誤手術(shù)時(shí)機(jī)。術(shù)中留置T型管，尤其是對(duì)供-受

20、者膽管相對(duì)較細(xì)或直徑不均一者的狹窄發(fā)生可能會(huì)有很好的預(yù)防作用，也為術(shù)后膽道鏡的診治提供了途徑。對(duì)于術(shù)后已發(fā)生狹窄和結(jié)石，膽道內(nèi)鏡技術(shù)提供了微創(chuàng)、方便、安全、科學(xué)的治療方法，尤其是膽道鏡，在觀察肝內(nèi)外膽管病變的基礎(chǔ)上，同時(shí)進(jìn)行了有效的狹窄和取石治療，避免由于單純?cè)煊皩?dǎo)致的漏診、誤診，取凈肝內(nèi)外膽管鑄型物/結(jié)石，糾正狹窄、通暢肝內(nèi)外膽管，防止由于肝內(nèi)外殘留的結(jié)石、膽泥繼發(fā)感染和新生結(jié)石。單純的膽管狹窄鏡下擴(kuò)張支撐很有效，只是支撐時(shí)間較以往的膽管狹窄要短，根據(jù)狹窄梗阻、膽系感染時(shí)間，26個(gè)月內(nèi)吻合口的狹窄支撐12個(gè)月鏡下就可見愈合處黏膜生長，68個(gè)月以上者，合并有結(jié)石的狹窄長度相對(duì)較長，支撐的時(shí)間也

21、要長11。對(duì)于出現(xiàn)肝內(nèi)外膽管鑄型物/結(jié)石的患者，取凈結(jié)石并不意味著治療的結(jié)束，取石后近期的T管造影雖然肝內(nèi)外膽管顯影良好，無狹窄，但是，鏡下觀察供-受體膽管吻合口炎癥、水腫較重，鏡身進(jìn)入不暢，符合狹窄的內(nèi)鏡診斷標(biāo)準(zhǔn)，雖然T管造影未顯示有明顯狹窄，但是要注意有狹窄發(fā)生的可能，此時(shí)如忽視了支撐，將會(huì)導(dǎo)致狹窄。對(duì)于單純吻合口狹窄，狹窄擴(kuò)張后的支撐也很有必要，對(duì)那些留有T管的患者，利用膽道鏡技術(shù)可以很容易地解決，而無T管者，ERCP技術(shù)、子母膽道鏡技術(shù)，同樣可以完成狹窄的治療，通過ERBD，可以防止擴(kuò)張后的回縮和閉鎖，為以后ERCP導(dǎo)絲順利通過狹窄處進(jìn)行再治療提供方便，狹窄觀察可以通過子母膽道鏡，但與

22、膽道鏡相比，無論是操作上還是患者的負(fù)擔(dān)和耐受情況都是無法比擬的，這就要求醫(yī)生重視T管的留置，為后期的狹窄診療提供方便。對(duì)于肝內(nèi)外膽管鑄型結(jié)石，輕易不要進(jìn)行EST，雖然通過EST可以取出肝外膽管或部分、級(jí)膽管內(nèi)的鑄型結(jié)石，但是由于肝內(nèi)結(jié)石的存在意味著肝內(nèi)膽管狹窄的存在，EST破壞了膽道的密閉性，開放了膽道，導(dǎo)致返流性膽管炎，引起嚴(yán)重的化膿性膽管炎，其后果是嚴(yán)重甚至是致命的，對(duì)于此類型，進(jìn)行外科手術(shù)膽道探查，發(fā)揮膽道鏡的優(yōu)勢(shì)是最好的選擇3。4 結(jié)論自膽道內(nèi)鏡技術(shù)應(yīng)用于臨床以來，在胰膽疾病診治方面著劃時(shí)代的意義，膽道內(nèi)鏡不僅具有診斷作用，更重要的是應(yīng)用各種內(nèi)鏡輔助技術(shù)可達(dá)到理想的治療效果，而且具有微

23、創(chuàng)、可重復(fù)、患者耐受性好等優(yōu)點(diǎn)。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的普及和操作醫(yī)師水平的提高，越來越多的肝移植膽道并發(fā)癥患者將會(huì)從中受益。楊玉龍等13、28報(bào)道的肝移植后膽道并發(fā)癥者采用膽道內(nèi)鏡微創(chuàng)診治，均取得滿意效果，膽道內(nèi)鏡治療是大多數(shù)肝移植后膽道并發(fā)癥的首選方法。參考文獻(xiàn)1. Keeffe EB.Liver transplantation: current status and novel approaches to liver replacement.Gastroenterology. 2001;120(3):749-762.2. Patkowski W, Nyckowski P, Zieniewicz K

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