高血壓藥物指導(dǎo)大綱資料講解

1、高血壓藥物指導(dǎo)大綱血壓水平的定義和分類(lèi)血壓水平的定義和分類(lèi) 分類(lèi)分類(lèi) 收縮壓收縮壓(mmHg) (mmHg) 舒張壓舒張壓(mmHg)(mmHg)理想血壓理想血壓 120 120 和和 80=180 =180 和和( (或或) ) =110=110單純收縮期高血壓?jiǎn)渭兪湛s期高血壓 =140 =140 和和 9090注注: :單純收縮期高血壓也應(yīng)該根據(jù)收縮壓水平分為單純收縮期高血壓也應(yīng)該根據(jù)收縮壓水平分為1 1、2 2、3 3級(jí)級(jí)高血壓的診斷 非藥物狀態(tài)下 二次或二次以上 非同日多次重復(fù) 血壓測(cè)定所得的平均值 前30分鐘禁止吸煙及飲咖啡，排空膀胱 測(cè)量前至少安靜休息5分鐘 使肱A與心臟在同一水平

2、面上 坐位平第四肋軟骨；臥位平腋中線總體心血管危險(xiǎn)的重要性總體心血管危險(xiǎn)的重要性 所有患者不僅應(yīng)根據(jù)高血壓的分級(jí)，而且所有患者不僅應(yīng)根據(jù)高血壓的分級(jí)，而且 還應(yīng)根據(jù)還應(yīng)根據(jù)總的心血管危險(xiǎn)總的心血管危險(xiǎn)進(jìn)行分類(lèi)進(jìn)行分類(lèi) 治療方案的選擇依據(jù)初始危險(xiǎn)水平治療方案的選擇依據(jù)初始危險(xiǎn)水平 建議將總的危險(xiǎn)度分類(lèi)為建議將總的危險(xiǎn)度分類(lèi)為低危、中危、高低危、中危、高危和極高危危和極高危 總的危險(xiǎn)通常以總的危險(xiǎn)通常以1010年心血管事件的絕對(duì)危險(xiǎn)表示，年輕患者年心血管事件的絕對(duì)危險(xiǎn)表示，年輕患者 以相對(duì)危險(xiǎn)（即與人群的平均危險(xiǎn)相比增加的程度）指導(dǎo)治以相對(duì)危險(xiǎn)（即與人群的平均危險(xiǎn)相比增加的程度）指導(dǎo)治療可能更好療

3、可能更好低低 危：危：1010年發(fā)生主要心血管事件危險(xiǎn)年發(fā)生主要心血管事件危險(xiǎn)15%55歲,女65歲） 高脂血癥（總膽固醇5.72mmol/L） 早發(fā)心血管病家族史 吸煙、 糖尿病高血壓的危險(xiǎn)度分層依據(jù)（2）v靶器官損害合并臨床疾病:o 心 臟 疾 ?。盒募」Ｋ?、心絞痛、猝死、心衰、左心室肥厚o 腦血管疾 ?。喝毖宰渲小⒍虝盒阅X缺血發(fā)作、腦出血o 腎 臟 疾 ?。旱鞍啄?、腎衰、糖尿病腎病、 腎功能損害（血肌酐1.22 .0mol/L）o 視網(wǎng)膜病 變：出血、滲出、視盤(pán)水腫 、視網(wǎng)膜動(dòng)脈狹窄o 血 管 病 變：主動(dòng)脈夾層、癥狀性動(dòng)脈疾病 高 血 壓 的 危 險(xiǎn) 分 層* 低危險(xiǎn)層:高血壓1級(jí)不

4、伴心血管危險(xiǎn)因素者* 中危險(xiǎn)層:高血壓2級(jí)或高血壓1級(jí)伴1-2個(gè)危險(xiǎn)因素者* 高危險(xiǎn)層:高血壓3級(jí)或高血壓1-2級(jí)伴至少3個(gè)危險(xiǎn)因 素或患糖尿病或靶器官損害的患者 高 血 壓 的 危 險(xiǎn) 分 層* 極高危險(xiǎn)層: 高血壓3級(jí)同時(shí)伴有1種或以上危險(xiǎn)因素 or伴有靶器官損害或糖尿病 or高血壓1-3級(jí)伴有相關(guān)的臨床疾病者高血壓治療目標(biāo)高血壓治療目標(biāo) 高血壓患者的主要治療目標(biāo)是高血壓患者的主要治療目標(biāo)是 最大限度降低長(zhǎng)期心血管疾病發(fā)病率最大限度降低長(zhǎng)期心血管疾病發(fā)病率和死亡率的總體危險(xiǎn)和死亡率的總體危險(xiǎn)這要求：這要求：對(duì)升高的對(duì)升高的血壓本身血壓本身 以及所有以及所有 相關(guān)的相關(guān)的可逆性危險(xiǎn)因素可逆性

5、危險(xiǎn)因素等進(jìn)行治療等進(jìn)行治療更加嚴(yán)格的高血壓治療目標(biāo)更加嚴(yán)格的高血壓治療目標(biāo) 目標(biāo)血壓水平：目標(biāo)血壓水平： 所有高血壓患者至少降至所有高血壓患者至少降至 140/90 mmHg140/90 mmHg以下，以下， 如能耐受，還應(yīng)降至更低。如能耐受，還應(yīng)降至更低。 糖尿病以及高危或極高?；颊咧辽俳抵撂悄虿∫约案呶；驑O高?；颊咧辽俳抵?30/80 mmHg130/80 mmHg以下。以下。2007ESH/ESC2007ESH/ESC指南指南JNC7JNC7指南中指出，收縮壓指南中指出，收縮壓/ /舒張壓每升高舒張壓每升高 20/10 20/10 mmHgmmHg，心血管危險(xiǎn)增加一倍心血管危險(xiǎn)增加一倍

6、良好的血壓控制將會(huì)帶來(lái)良好的血壓控制將會(huì)帶來(lái)* * 中風(fēng)發(fā)生率下降中風(fēng)發(fā)生率下降 30-35% 30-35% 心梗發(fā)生率下降心梗發(fā)生率下降 20-25% 20-25% 心衰發(fā)生率下降心衰發(fā)生率下降 50% 50%更好的控制血壓，更好的控制血壓，能夠降低更多的心血管危險(xiǎn)能夠降低更多的心血管危險(xiǎn)*Chobanian et al. JAMA 2003; 289: 2560-2572血壓控制是降低心血管疾病危險(xiǎn)的重要因素血壓控制是降低心血管疾病危險(xiǎn)的重要因素現(xiàn)代降壓治療策略現(xiàn)代降壓治療策略: : 高質(zhì)量降壓高質(zhì)量降壓常用抗高血壓藥物 分 類(lèi)1、利 尿 劑2、鈣離子拮抗劑3、-受體阻斷劑4、血管緊張素轉(zhuǎn)

7、換酶抑制劑5、血管緊張素II受體拮抗劑6、 受 體 阻 滯 劑 一、利 尿 劑降降 壓壓 機(jī)機(jī) 制：制：細(xì)胞外液容量 心輸出量 降低血管阻力體內(nèi)Na+ Ca2+ 分類(lèi)分類(lèi)1 1、中效利尿劑、中效利尿劑 噻嗪類(lèi)利尿藥噻嗪類(lèi)利尿藥 氫氯噻嗪（雙氫克尿噻）(25mg/片)： 25mg (12.5-25mg qd) 適應(yīng)癥：適應(yīng)癥： 單純收縮期高血壓 黑人高血壓 不良反應(yīng)：不良反應(yīng)： 電解質(zhì) （低鉀或高鉀、低鎂、低鈉） 體位性低血壓 相對(duì)禁忌證代謝綜合征和糖耐量異常 2 2、強(qiáng)效利尿劑強(qiáng)效利尿劑 呋噻咪（速尿、呋喃苯氨酸） (20mg/片) (10-20mg qd) 適應(yīng)癥：適應(yīng)癥： 高血壓高血壓合并

8、終末期腎病 不良反應(yīng)：不良反應(yīng)： 電解質(zhì)紊亂（低鉀或高鉀、低鎂、低鈉） 體位性低血壓 耳毒性 3 3、低效利尿劑低效利尿劑 吲噠帕胺緩釋片吲噠帕胺緩釋片 （納催離）（納催離） (1.5mg/片) (1.5mg qd） 適應(yīng)癥： 高脂血癥者 螺內(nèi)脂（安體舒通）螺內(nèi)脂（安體舒通） (20mg/片) （主要應(yīng)用于原發(fā)性醛固酮增多癥 120-240mg qd） 保鉀利尿，輔助降壓 二、鈣離子拮抗劑鈣離子拮抗劑降壓機(jī)制降壓機(jī)制 ： 細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞內(nèi)Ca2+ Ca2+ 松弛血管平滑肌松弛血管平滑肌 二氫吡啶類(lèi)：二氫吡啶類(lèi)： （地平家族）（地平家族） 拉西地平（樂(lè)息平） (4 mg/片) (4 mg qd )

9、硝苯地平 (心通定） (10mg/片) (10mg tid) (伲福達(dá)） (20mg/片) (1020mg bid) 緩釋片 (拜心同） (30mg/片) (30mg qd) 控釋片 氨氯地平（絡(luò)合喜） (5 mg/片) (5 mg qd ) (安內(nèi)真) (5 mg/片) 非洛地平（波依定） (2.5mg/片) (510mg qd) 緩釋片 選擇性作用于血管平滑肌選擇性作用于血管平滑肌不不 良良 反反 應(yīng)：應(yīng)： 頭痛、頭暈、顏面潮紅、心動(dòng)過(guò)速 抑制心肌收縮力 脛前、踝部水腫 直立性低血壓 三、三、-受體阻斷藥受體阻斷藥降降 壓壓 機(jī)機(jī) 制：制： 腎素分泌 外周交感活性 去甲腎上腺素的釋放 前列

10、環(huán)素的合成 洛爾家族: 美托洛爾（倍他樂(lè)克） (25mg/片) (50mg/片) (25-100mg qd-bid) 美托洛樂(lè)緩釋片(47.5mg/片) (47.5-90mg qd) 比索洛爾（康 忻） (5 mg/片) (5 mg qd) 阿替洛爾（氨酰心安） (25mg/片) (50-100mg qd) 普萘洛爾（心得安） (10mg/片) 不良反應(yīng)：不良反應(yīng)： 體位性低血壓 體液潴留（心衰惡化） 心肌收縮力心率（傳導(dǎo)阻滯） 支氣管痙攣 血脂異常 慢性阻塞性肺病： 絕對(duì)禁忌證 相對(duì)禁忌證 相對(duì)禁忌證代謝綜合證四、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑四、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 降壓機(jī)制： 阻斷ACE An

11、gII RAAS(腎素-血管緊張素-酫固酮系統(tǒng))普利家族 卡托普利（開(kāi)搏通） (12.5mg/片) (25mg/片) (12.550mg bidtid) 依那普利（悅寧定） (5 mg/片) (5 20mg qd) 培哚普利（雅施達(dá)） (4 mg/片) (4mg qd) 貝那普利（洛汀新） (10mg/片) (1020mg qd) 咪達(dá)普利（達(dá) 爽） (5 mg/片) (5 10mg qd) 福辛普利（蒙 諾） (10mg/片) (10 40mg qd) 雷米普利（瑞 泰） (2.5mg/片) (2.5 10mg qd)不良反應(yīng)：不良反應(yīng)： 刺激性干咳 血管神經(jīng)性水腫 低血壓 高血鉀 腎功能惡

12、化、蛋白尿 禁忌證禁忌證血管性水腫血管性水腫五、血管緊張素II受體拮抗劑降壓機(jī)制： 選擇性AT1受體拮抗劑 阻斷RAAS 作用專(zhuān)一沙坦家族：沙坦家族： 纈沙坦 （代 文） (80mg/片) (80mg qd) 氯沙坦 （科素亞） (50mg/片) (50100mg qd) 奧美沙坦（傲 坦） (20mg/片) (2040mg qd) 替米沙坦（歐美寧） (80mg/片) (4080mg qd) 坎地沙坦（維爾亞） (4 mg/片) (48mg qd) 厄貝沙坦（安搏維 格平） (150mg/片) (75150mg qd) 厄貝沙坦氫氯噻嗪復(fù)合制劑（安博諾） (150mg/片) (150300m

13、g qd)不良反應(yīng)：不良反應(yīng)： 頭 痛 眩 暈 心 悸 低 血 壓六、受體阻滯劑 降壓機(jī)制：降壓機(jī)制： 去甲腎上腺素能神經(jīng)遞質(zhì) 不能結(jié)合 受體 腎上腺素能受體 抗腎上腺素抗腎上腺素二線降壓藥 唑嗪家族：唑嗪家族： 特拉唑嗪 （高特靈） (2mg/片)(15mg/d) 哌唑嗪 （脈寧平） (1mg片，2mg片) 烏拉地爾 （亞寧定） (25mg/支) (利喜定) (50mg/支) 不良反應(yīng)：不良反應(yīng)： 體位性低血壓 反射性心動(dòng)過(guò)速、心絞痛降壓藥物的選擇降壓藥物的選擇 新指南指出，目前大量降壓治療的隨機(jī)臨床研新指南指出，目前大量降壓治療的隨機(jī)臨床研究仍然證實(shí)究仍然證實(shí): : 降壓治療的主要獲益源自降低血壓本身而非降降壓治療的主要獲益源自降低血壓本身而非降壓藥物；壓藥物； 五大類(lèi)降壓藥物均可以降低血壓和減少心血管五大類(lèi)降壓藥物均可以降低血壓和減少心血管事件。事件。 五類(lèi)藥物均可單獨(dú)或聯(lián)合用于起始降壓治療和五類(lèi)藥物均可單獨(dú)或聯(lián)合用于起始降壓治療和維持降壓治療維持降壓