持續(xù)性枕后位的產(chǎn)程特點(diǎn)及分娩結(jié)局

1、持續(xù)性枕后位的產(chǎn)程特點(diǎn)及分娩結(jié)局【摘要】 目的：探討持續(xù)性枕后位的產(chǎn)程特點(diǎn)及分娩方式。方法：對(duì)2005年1月至2005年12月某院分娩的252例產(chǎn)婦（枕后位組126例，枕前位組126例）的分娩記錄資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果：枕后位組新生兒體重3500g、宮縮乏力、剖宮產(chǎn)、產(chǎn)鉗助產(chǎn)、軟產(chǎn)道裂傷和產(chǎn)后出血率明顯高于枕前位組，差異有極顯著性（P0.01）。枕后位組胎兒窘迫、新生兒轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)病房率明顯高于枕前位組，差異有極顯著性（P0.01）。枕后位組潛伏期延長、活躍期延長、宮口擴(kuò)張延緩、宮口擴(kuò)張阻滯、胎頭下降延緩、胎頭下降阻滯等產(chǎn)程異常發(fā)生率明顯高于枕前位組，差異有極顯著性(P0.01)。枕后位組新

2、生兒窒息率高于枕前位組，差異有顯著性（P10分比較差異有極顯著性（P0.05），兩組有可比性。兩組孕婦臨產(chǎn)初期胎心監(jiān)護(hù)正常、無妊娠合并癥及并發(fā)癥。 1.2 方法 1.2.1 分析指標(biāo) 分娩結(jié)局包括：分娩方式、軟產(chǎn)道裂傷、產(chǎn)后出血； 產(chǎn)程異常情況； 骨盆、產(chǎn)力、胎兒體重及頭位分娩評(píng)分； 圍產(chǎn)兒結(jié)局包括：胎兒窘迫、新生兒窒息、新生兒產(chǎn)傷、新生兒轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)病房率。 1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 持續(xù)性枕后位：診斷按照凌蘿達(dá)1主編難產(chǎn)提出的標(biāo)準(zhǔn)； 產(chǎn)程異常：潛伏期16h為潛伏期延長，活躍期8h為活躍期延長，活躍期宮口擴(kuò)張1.2cm/h為宮口擴(kuò)張延緩，活躍期宮口擴(kuò)張停止2h以上為宮口擴(kuò)張阻滯，第二產(chǎn)程2h為第

3、二產(chǎn)程延長，活躍晚期及第二產(chǎn)程胎頭下降1cm/h為胎頭下降延緩，活躍晚期及第二產(chǎn)程胎頭下降停滯1h為胎頭下降阻滯； 骨盆臨界狹窄：骶恥外徑18.0cm，對(duì)角徑11.5cm，坐骨結(jié)節(jié)間徑7.5cm，出口前后徑10.5cm； 頭位分娩評(píng)分：按照凌蘿達(dá)提出的頭位分娩評(píng)分法1進(jìn)行，內(nèi)容包括：骨盆大小、胎兒體重、胎方位、產(chǎn)力強(qiáng)弱等4項(xiàng)，以胎兒娩出前最后一次評(píng)分為準(zhǔn)，4項(xiàng)評(píng)分相加為頭位分娩評(píng)分（簡稱分娩評(píng)分），其中骨盆大小和胎兒體重2項(xiàng)評(píng)分相加為頭盆評(píng)分； 產(chǎn)后出血：胎兒娩出后24h內(nèi)失血量500ml；胎兒窘迫：參照診斷標(biāo)準(zhǔn)2； 新生兒窒息：新生兒出生時(shí)1min或5minApgar評(píng)分7分。 1.3 統(tǒng)計(jì)

4、學(xué)方法 計(jì)數(shù)資料采用2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)。 2 結(jié)果 2.1 持續(xù)性枕后位相關(guān)因素持續(xù)性枕后位組胎兒體重3500g及宮縮乏力者，與枕前位組相比，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析差異有極顯著性(P0.05），見表1。表1 枕位異常的相關(guān)因素 n(略) 2.2 兩組產(chǎn)程異常發(fā)生率比較持續(xù)性枕后位組潛伏期延長、活躍期延長、宮口擴(kuò)張延緩、宮口擴(kuò)張阻滯、胎頭下降延緩、胎頭下降阻滯等產(chǎn)程異常發(fā)生率明顯高于枕前位組，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析差異有極顯著性 (P0.05），考慮可能與第二產(chǎn)程干預(yù)性處理治療有關(guān)。見表2。表2 兩組產(chǎn)程異常情況比較 n(略) 2.3 兩組分娩結(jié)局比較持續(xù)性枕后位組剖宮產(chǎn)、產(chǎn)鉗助產(chǎn)、軟產(chǎn)道裂傷和產(chǎn)后出血率明

5、顯高于枕前位組，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析差異有極顯著性（P0.01）。且枕后位組使用縮宮素靜滴率遠(yuǎn)高于枕前位組，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析差異有極顯著性（P0.01）。見表3。表3 兩組分娩結(jié)局比較 n(略)2.4 兩組圍產(chǎn)兒結(jié)局比較枕后位組胎兒窘迫、新生兒窒息、新生兒轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)病房率明顯高于枕前位組，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析差異有顯著性（P0.01或P0.05）。表4 兩組圍產(chǎn)兒結(jié)局比較 n(略) 3 討論 3.1 持續(xù)性枕后位的產(chǎn)程特點(diǎn)及對(duì)母兒的影響持續(xù)性枕后位的發(fā)生率各家報(bào)道不同，主要原因在于診斷枕后位的時(shí)間早晚不一及定義不同。在分娩過程中，胎頭以枕后位銜接，在下降過程中，胎頭枕部因強(qiáng)有力宮縮絕大多數(shù)能向前轉(zhuǎn)135，轉(zhuǎn)成枕

6、前位自然分娩。因此，枕后位銜接的胎兒能否正常分娩，胎頭的內(nèi)旋轉(zhuǎn)機(jī)理十分重要。影響分娩機(jī)轉(zhuǎn)的因素很多，但主要是產(chǎn)力、產(chǎn)道、胎兒三大因素不能相互適應(yīng)的結(jié)果。如果骨盆正常，但胎兒偏大，相對(duì)頭盆不稱時(shí)，則可妨礙胎頭內(nèi)旋轉(zhuǎn)，從而造成宮縮乏力。持續(xù)性枕后位時(shí)，由于胎頭俯屈不良，不能以枕下前囟徑而以枕額徑通過骨產(chǎn)道，使胎頭通過產(chǎn)道的徑線增大，阻力增加，故產(chǎn)程明顯延長，尤其活躍期后產(chǎn)程進(jìn)展緩慢，不利胎頭下降，從而出現(xiàn)活躍期延長、胎頭下降延緩或阻滯，如合并過期妊娠，使胎頭可塑性降低，則難產(chǎn)機(jī)會(huì)明顯增加。由于產(chǎn)程延長，產(chǎn)婦體力消耗過大易繼發(fā)宮縮乏力，需要加強(qiáng)產(chǎn)力來促使胎頭旋轉(zhuǎn)及下降，因此，縮宮素靜滴率增高。本研究

7、持續(xù)性枕后位組中潛伏期延長、活躍期延長、宮口擴(kuò)張延緩、宮口擴(kuò)張阻滯、胎頭下降延緩、胎頭下降阻滯等產(chǎn)程異常發(fā)生率及縮宮素靜滴率明顯高于枕前位組差異有極顯著性(P0.01)。由于產(chǎn)程延長，胎頭在盆底受壓時(shí)間較長，增加缺氧機(jī)會(huì)，使新生兒窒息率增加，甚至發(fā)生顱內(nèi)出血，新生兒缺血缺氧性腦病，再合并手術(shù)產(chǎn)率增加的機(jī)械性損傷，胎兒窘迫、新生兒窒息、新生兒轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)病房率明顯高于枕前位組，差異有顯著性（P0.01或P0.05）。由于產(chǎn)程延長，持續(xù)性枕后位剖宮產(chǎn)時(shí)，子宮下段可能菲薄、水腫，加之胎頭位置可能較低，胎頭娩出困難，易致切口裂傷，產(chǎn)鉗助產(chǎn)時(shí)因胎頭徑線增大加上產(chǎn)鉗的機(jī)械性損傷，易引起會(huì)陰裂傷。由于持續(xù)性

8、枕后位與繼發(fā)宮縮乏力互為因果，加之軟產(chǎn)道裂傷，因此產(chǎn)后出血幾率增加。本結(jié)果顯示持續(xù)性枕后位組軟產(chǎn)道裂傷和產(chǎn)后出血率明顯高于枕前位組，差異有極顯著性（P0.01）。3.2 持續(xù)性枕后位早期診斷及處理持續(xù)性枕后位是常見的頭位異常。鑒于持續(xù)性枕后位產(chǎn)程特點(diǎn)、手術(shù)產(chǎn)率及對(duì)母嬰的危害，應(yīng)早期發(fā)現(xiàn)，及時(shí)處理，防止產(chǎn)程延長就顯得十分重要。妊娠晚期或臨產(chǎn)初期B超檢查監(jiān)測胎先露位置異常超聲檢測胎方位不造成感染，準(zhǔn)確性也較高，符合率為96.77%3。臨產(chǎn)初期發(fā)現(xiàn)為枕后位者，臨產(chǎn)后可通過改變體位及按照胎兒重心與重力的原理讓產(chǎn)婦取與胎兒脊柱同側(cè)的側(cè)俯臥位，有利胎背旋轉(zhuǎn)，從而帶動(dòng)胎頭旋轉(zhuǎn)或減少胎頭旋轉(zhuǎn)的阻力4。胎頭俯屈

9、不良時(shí)，可在宮縮間歇期，經(jīng)腹將偏斜的子宮體，向腹中線推移，同時(shí)輕柔和推移胎兒頸胸部使俯屈不良得以糾正。此外，活躍期早期產(chǎn)婦有不自覺地屏氣用力，結(jié)合腹部檢查、肛查及必要的陰道檢查，一般即可作出診斷。枕后位能否順利分娩要經(jīng)過充分試產(chǎn)觀察，且與處理是否及時(shí)、正確有關(guān)。如果第一產(chǎn)程枕后位沒有積極處理或者沒有發(fā)現(xiàn)，進(jìn)入第二產(chǎn)程后處理比較棘手，此時(shí)宮口已開全，胎頭位置較低，宮縮較強(qiáng)，選擇適宜的分娩方式比較困難。如果處理不當(dāng)，將導(dǎo)致母兒并發(fā)癥增加。因此，認(rèn)識(shí)持續(xù)性枕后位的產(chǎn)程特點(diǎn)有助于改善母兒預(yù)后。凌蘿達(dá)指出1：潛伏期延長往往是難產(chǎn)的最早信號(hào)，臨床上往往由于忽視對(duì)潛伏期的觀察，常常把原發(fā)性宮縮乏力誤認(rèn)為假臨

10、產(chǎn)而盲目等待，以致潛伏期延長。防止?jié)摲谘娱L關(guān)鍵在于重視潛伏期的觀察，及時(shí)識(shí)別。若每1015min一次宮縮，持續(xù)5h產(chǎn)程無進(jìn)展，應(yīng)于早期警覺和處理5，給予度冷丁100?肌內(nèi)注射或安定10?（5min）靜注以排除假臨產(chǎn)，對(duì)強(qiáng)鎮(zhèn)靜劑不能阻斷的不規(guī)則宮縮也應(yīng)視為臨產(chǎn)。若產(chǎn)程仍無進(jìn)展者，除外頭盆不稱，給予低濃度縮宮素靜脈滴注加強(qiáng)宮縮，應(yīng)用縮宮素23h后仍未進(jìn)入活躍期，應(yīng)做陰道檢查，進(jìn)一步估計(jì)有無頭盆不稱。有文獻(xiàn)報(bào)道，持續(xù)性枕后位產(chǎn)程異?？杀憩F(xiàn)不同類型6：胎頭被阻于骨盆入口，多表現(xiàn)為潛伏期延長或（和）活躍期早期（宮口擴(kuò)張35cm時(shí)）宮口擴(kuò)張延緩或阻滯；活躍期晚期（宮口擴(kuò)張89cm時(shí)）宮口擴(kuò)張延緩或（和）

11、阻滯；宮口開全后胎頭下降延緩或阻滯。臨產(chǎn)后始終保持良好的產(chǎn)力是處理早期枕后位的關(guān)鍵。產(chǎn)程中活躍期宮頸擴(kuò)張延緩者，除外頭盆不稱后給予人工破膜，宮縮乏力者則靜脈滴注05縮宮素，根據(jù)宮縮情況調(diào)整滴速，每min不超過45滴，觀察有效宮縮24h，如產(chǎn)程進(jìn)展仍緩慢或活躍期停滯則行剖宮產(chǎn)；若胎頭下降異常亦給予人工破膜，宮縮乏力則靜脈滴注縮宮素加強(qiáng)宮縮，宮口近開全時(shí)可徒手旋轉(zhuǎn)胎頭成枕前位，觀察先露下降情況；如胎頭下降阻滯或頭盆不稱則行剖宮產(chǎn)，如先露可達(dá)坐骨棘下3cm，則可陰道助產(chǎn)或自娩?？傊砗笪唤?jīng)充分試產(chǎn)，胎頭始終不能銜接者，需行剖宮產(chǎn)；即使胎頭已經(jīng)銜接，但阻滯于 2或 2以上；或伴有中骨盆出口狹窄，徒手旋

12、轉(zhuǎn)胎頭失敗者，仍以剖宮產(chǎn)為宜。凌蘿達(dá)提出的頭位分娩評(píng)分法是協(xié)助處理頭位難產(chǎn)的重要方法，可以判斷持續(xù)性枕后位分娩的難易度并決定分娩方式。本研究持續(xù)性枕后位組中胎兒體重3500g者49例有39例（79.59%）施行剖宮產(chǎn)；頭位分娩評(píng)分10分者69例只有14例（20.29%）施行剖宮產(chǎn)。因此頭位分娩評(píng)分小于10分及胎兒體重3500g的持續(xù)性枕后位以剖宮產(chǎn)為宜，以免更長時(shí)間的試產(chǎn)增加母兒的風(fēng)險(xiǎn)。早期對(duì)分娩結(jié)局進(jìn)行預(yù)測可更好地改善母兒預(yù)后。 【參考文獻(xiàn)】 1 凌蘿達(dá)，顧美禮，主編難產(chǎn)第2版重慶：重慶出版社，2000,2903212 樂杰，主編婦產(chǎn)科學(xué)第6版北京：人民衛(wèi)生出版社，2005,1431453 Scorza WE. Intrapartum management of breech presentation Clinical in perinatolo