經(jīng)橈動脈途徑冠脈介入治療的器械選擇(共4頁)

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上經(jīng)橈動脈途徑冠脈介入治療的器械選擇近年來經(jīng)橈動脈途徑的冠脈動脈介入治療（TRI）愈來愈受醫(yī)患雙方的歡迎，在某些心臟中心已占到PCI總數(shù)的絕大部分。與經(jīng)股動脈途徑的PCI相比，TRI具有術(shù)后患者即可恢復(fù)下床活動，無體位限制，且局部出血發(fā)生率較股動脈途徑明顯下降等優(yōu)點。近年還有研究表明，TRI時造影劑腎病的發(fā)生率較低，主要是由于指引導(dǎo)管相對股動脈途徑的偏小，術(shù)中使用的造影劑劑量偏少。但是TRI也存在一些問題，如橈動脈直徑較股動脈細，血管穿刺要求較高的技巧，橈動脈容易痙攣，所使用的器械較股動脈偏小，血管徑路常存在嚴(yán)重扭曲，導(dǎo)管支撐力下降等問題容易使TRI失敗。但只要認真仔細

2、選擇器械，善于總結(jié)，完全可以在保證手術(shù)安全性和療效的同時顯著提高TRI的成功率。1 橈動脈穿刺鞘 目前常用橈動脈穿刺系統(tǒng)主要分為兩種：Cordis公司的開放針和Terumo公司的閉合針穿刺系統(tǒng)。鞘有長短之分，長的血管鞘跨越橈動脈直接進入肱動脈，優(yōu)點是只要鞘進入肱動脈（橈動脈襻），指引導(dǎo)管推送一般不會遇到麻煩，但有時會出現(xiàn)拔鞘困難，動脈痙攣時患者疼痛明顯，并可增加迷走神經(jīng)反射的概率。短鞘只需進入近端橈動脈，一般拔鞘幾乎不會有困難，但當(dāng)發(fā)生動脈痙攣時，進6F的指引導(dǎo)管往往在前臂部位受阻。目前我院使用的為特殊設(shè)計的Terumo公司套針穿刺系統(tǒng)，鋼絲改為0.021"軟頭親水涂層鋼絲，鞘長縮短

3、為50 mm，我們認為該穿刺系統(tǒng)能顯著提高穿刺成功率并能減少局部血管的并發(fā)癥。 如果發(fā)生橈動脈痙攣，此時切忌粗暴推送指引導(dǎo)管，否則易造成血管的夾層，穿孔。此時選用5F指引導(dǎo)管是一個比較不錯的選擇，但如果該患者是分叉病變 5F指引導(dǎo)管的內(nèi)徑就顯得不夠大。這時如果在6F指引導(dǎo)管內(nèi)套上5F直頭指引導(dǎo)管或者豬尾導(dǎo)管往往能順利通過受阻處，其原理類似于長血管鞘。我們一般選用比較經(jīng)濟的5F豬尾導(dǎo)管。2 指引導(dǎo)管的選擇指引導(dǎo)管是冠脈介入治療的器械傳遞的通道，是手術(shù)成功與否的先決條件，需要完成傳送、對后續(xù)器械使用的支持、監(jiān)測血流動力學(xué)及注射造影劑等方面的作用。TRI指引導(dǎo)管的選擇原則是內(nèi)腔足夠大，能實施預(yù)定的手

4、術(shù)方案，能順利達到冠脈開口，同軸性好，有足夠的支撐力。大號指引導(dǎo)管使用的受限是TRI的不足之處。盡管在某些特定情況下選用 7F，甚至8F的指引導(dǎo)管在經(jīng)橈動脈途徑的PCI中是可行的，但對于絕大多數(shù)患者來說最理想的指引導(dǎo)管為6F。選用6F的指引導(dǎo)管在冠脈顯像的清晰度、支架輸送及減少橈動脈的損傷方面達到較為理想的平衡。如果病變相對簡單，橈動脈細小或痙攣可以選用5F的指引導(dǎo)管。5F的指引導(dǎo)管具有創(chuàng)傷更小、更容易進行深插、改善患者舒適度的優(yōu)點，但5F的指引導(dǎo)管在處理冠脈分叉病變時會遇到困難，目前國內(nèi)市面上的導(dǎo)絲和球囊還不能在5F指引導(dǎo)管內(nèi)完成球囊對吻技術(shù)。5F的指引導(dǎo)管還存在支撐力差、抗折性能不足的缺點

5、。6F指引導(dǎo)管的內(nèi)徑可達0.0700.071in, 可以滿足球囊切割、球囊對吻，1.50mm直徑磨頭的旋磨、抽吸導(dǎo)管的使用等。由于不能同時將2枚支架放置在6F指引導(dǎo)管中，因此不能經(jīng)6F指引導(dǎo)管完成標(biāo)準(zhǔn)的Crush、V 或SKS操作，但可以完成T支架術(shù) 、step crush術(shù)、reverse crush術(shù)及Culottes支架術(shù)。由于在6F的大腔指引導(dǎo)管中可以完成支架和小外徑球囊的對吻，因此可以對標(biāo)準(zhǔn)的同步對吻支架SKS和V支架術(shù)進行改良，運用先后2次支架和球囊的對吻最終完成2個支架的對吻，達到同樣的手術(shù)效果。注意在6F的大腔指引導(dǎo)管中推送支架和球囊時先送支架至目標(biāo)血管，再送球囊，不要同時推送

6、支架和球囊。指引導(dǎo)管足夠的支撐力是決定TRI成功的關(guān)鍵因素。用于股動脈的指引導(dǎo)管也可用于橈動脈的介入治療，但支撐力較股動脈途徑要差一些。我們中心左冠狀動脈以EBU（AVE Medtronic）導(dǎo)管最為常用。如對支撐要求不高或為左主干開口病變，則可選擇JL。如要求強支撐時也可選用AL。絕大多數(shù)的右冠狀動脈PCI選用JR4.0或JR3.5，僅僅少數(shù)情況下時選用AL0.75、AL1.0、XBRCA，AR及多功能導(dǎo)管等。如需要超強支撐可在6F指引導(dǎo)管中插入5F直頭指引導(dǎo)管，即所謂母子指引導(dǎo)管技術(shù)，也稱5 in 6 技術(shù)，作者經(jīng)驗其支撐力強于相應(yīng)的7F指引導(dǎo)管。5 in 6 技術(shù)在TRI起了很重要的作用

7、，可以在不改變原指引導(dǎo)管及導(dǎo)絲的前提下大大增加原PCI系統(tǒng)的支撐力。5F直頭指引導(dǎo)管在鎖骨下動脈或頭臂干迂曲時也有意想不到的作用，如果在嘗試深呼吸，轉(zhuǎn)頭等動作后6F指引導(dǎo)管也難于通過迂曲處，此時在6F指引導(dǎo)管內(nèi)套上5F直頭指引導(dǎo)管往往有助于通過迂曲的血管。當(dāng)然，也可選擇經(jīng)濟的5F豬尾導(dǎo)管。我們感覺TRI時系統(tǒng)的支撐力強弱不光與指引導(dǎo)管相關(guān)，還與導(dǎo)絲，球囊，支架的配合操作密切相關(guān)。我們中心在作右冠PCI時大部分情況是選用JR完成的。如果冠脈開口有斑塊，TRI時我們不主張選擇帶有側(cè)孔6F指引導(dǎo)管，因為側(cè)孔流量有限，不能滿足左冠狀動脈的需要；側(cè)孔的存在使冠脈口壓力監(jiān)測不準(zhǔn)確，不能及時發(fā)現(xiàn)指引導(dǎo)管的嵌

8、頓；增加造影劑的用量，降低造影的質(zhì)量。3 球囊導(dǎo)管的選擇一般情況下TRI時球囊導(dǎo)管的選擇與經(jīng)股動脈途徑相似，但如果是分叉病變，選用6F指引導(dǎo)管處理時球囊的選擇就顯得很重要。為節(jié)省費用應(yīng)選擇通過性能超群的球囊，預(yù)擴張主支病變的球囊應(yīng)考慮分支大小，球囊長度與大小應(yīng)考慮對吻時需要。如需對吻，球囊的推送系統(tǒng)應(yīng)2.6Fr。某些支架球囊推送桿及導(dǎo)絲進入處為3F，大多高壓球囊推送桿及導(dǎo)絲進入處為3F，不可能在6F指引導(dǎo)管下行對吻球囊技術(shù)； 推薦使用較小外徑的球囊如Maverick或Sprint球囊。對行雙支架處理的分叉病變，非順應(yīng)性球囊的高壓后擴張及對吻直接影響著患者的預(yù)后，可選用外徑較小的Quantum球

9、囊，2個Quantun，1個Quantum與常用的1個支架可同時容納在6F的大腔指引導(dǎo)管內(nèi)。能在 6F大腔指引導(dǎo)管內(nèi)完成對吻的非順應(yīng)性球囊還有NC Splinter, Avita HP, Dual Star 等。4 支架的選擇TRI時支架的選擇與經(jīng)股動脈途徑基本相似。目前市面上的支架數(shù)Endeavor的推送桿最粗，達3.0F, 不能在6F指引導(dǎo)管內(nèi)送入1個Endeavor支架及球囊，故不能在6F指引導(dǎo)管內(nèi)完成各種與Endeavor相關(guān)的Crush及改良的對吻支架術(shù)，但可以完成Culottes支架術(shù)。5 PTCA導(dǎo)絲的選擇TRI時導(dǎo)絲的選擇與股動脈途徑相仿。有時前臂血管異常扭曲，泥鰍導(dǎo)絲不能通過的情況下可嘗試PTCA導(dǎo)絲。隨著醫(yī)療器械工業(yè)的發(fā)展，TRI領(lǐng)域不斷出現(xiàn)新的產(chǎn)品。0.010in導(dǎo)絲及配套球囊的出現(xiàn)解決了在5F指引導(dǎo)管內(nèi)不能完成雙球囊對吻的