檢測(cè)中性粒細(xì)胞明膠酶脂質(zhì)運(yùn)載蛋白早期診斷體外循環(huán)術(shù)后急性腎損傷

1、實(shí)用醫(yī)藥雜志2011年01月第28卷第01期Prac J Med &Pharm.Vol 28,2011-01No.01急性腎損傷(acute kidney injury ,AKI 作為體外循環(huán)術(shù)后常見(jiàn)的嚴(yán)重的并發(fā)癥之一,其發(fā)生率為6%15%,而一旦發(fā)生AKI ,其中需要透析治療患者病死率達(dá)20%60%1。目前傳統(tǒng)的臨床檢測(cè)難以早期發(fā)現(xiàn)AKI ,無(wú)法滿足臨床早期診斷的需要。尋找和發(fā)現(xiàn)能早期診斷體外循環(huán)術(shù)后AKI 的標(biāo)志物能夠?qū)膊∵M(jìn)行早期診斷和干預(yù),可以防止病情進(jìn)一步惡化。本研究通過(guò)分析體外循環(huán)術(shù)后尿樣中中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白(neutrophilgelatinase-asso

2、ciated lipocalin ,NGAL 濃度變化,評(píng)價(jià)其對(duì)AKI 早期診斷的作用?，F(xiàn)報(bào)告如下。1資料與方法1.1一般資料本研究選擇120例進(jìn)行體外循環(huán)手術(shù)的先天性心臟病患者,剔除標(biāo)準(zhǔn)包括已患有腎功能不全、糖尿病及在進(jìn)入研究之前或研究期間使用了腎毒性藥物。體外循環(huán)結(jié)束后第一個(gè)12h 內(nèi)采集尿樣及血樣1次/2h ,此后3d 內(nèi)采集1次/12h ,每份標(biāo)本以2000×g 離心5min ,取等量上清保存于冰箱。1.2指標(biāo)檢測(cè)采用ELISA 方法對(duì)尿樣中NGAL進(jìn)行定量分析(NGAL ELISA 試劑盒,丹麥AntibodyShop 公司。微滴定板用含1%牛血清蛋白的緩沖液封閉,包被10

3、0l 標(biāo)本(尿或標(biāo)準(zhǔn)品,然后與生物素標(biāo)記的抗人NGAL 單克隆抗體孵育,再與結(jié)合親和素的辣根過(guò)氧化物酶孵育,加入四甲聯(lián)苯胺底物臨床研究·論著·檢測(cè)中性粒細(xì)胞明膠酶脂質(zhì)運(yùn)載蛋白早期診斷體外循環(huán)術(shù)后急性腎損傷趙京生,吳鐵軍,易偉國(guó),李爭(zhēng),湯服民,熊健,羅運(yùn)成作者單位467000河南平頂山,152醫(yī)院心胸外科(趙京生,吳鐵軍,易偉國(guó),李爭(zhēng),湯服民,熊健,羅運(yùn)成摘要目的探討中性粒細(xì)胞明膠酶脂質(zhì)運(yùn)載蛋白(neutrophil gelatinase-associated lipocalin,NGAL 在體外循環(huán)術(shù)后急性腎損傷(acute kidney injury,AKI 早期診斷中應(yīng)

4、用。方法選擇120例進(jìn)行體外循環(huán)手術(shù)的先天性心臟病患者,體外循環(huán)結(jié)束后第一個(gè)12h 內(nèi)采集尿樣及血樣1次/2h ,此后3d 內(nèi)采集1次/12h ,采用ELISA 方法對(duì)尿樣中NGAL 進(jìn)行定量分析,同時(shí)測(cè)定血清肌酐基線水平,并在術(shù)后相應(yīng)時(shí)間點(diǎn)檢測(cè)血清肌酐水平,血清肌酐比基線水平增加50%以上為發(fā)生AKI 的標(biāo)準(zhǔn)。結(jié)果術(shù)后3d 內(nèi)有21例發(fā)生不同程度AKI ,發(fā)生率17.5%,AKI 組在體外循環(huán)術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)尿NAGL 濃度都顯著升高,以術(shù)后26h 最為顯著,兩組比較有顯著性差異,對(duì)術(shù)后2h 的尿NAGL 濃度在界限值為100g/L 時(shí)進(jìn)行ROC 分析,尿NAGL 在AKI 診斷中的敏感性和特異

5、性分別為96%和93%。結(jié)論尿NAGL 可以作為體外循環(huán)術(shù)后AKI 的預(yù)測(cè)指標(biāo),在診斷AKI 時(shí)較血清肌酐早,有利于早期對(duì)AKI 進(jìn)行預(yù)防和干預(yù)。關(guān)鍵詞中性粒細(xì)胞明膠酶脂質(zhì)運(yùn)載蛋白;急性腎損傷;體外循環(huán)中圖分類號(hào)R654.2文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼ANeutrophil gelatinase -associated lipocalin detection for early diagnosis of acute kidney injury after cardiopulmonary bypassZHAO Jing -sheng ,WU Tie -jun ,YI Wei -guo ,et al.Departm

6、ent of Cardiovascular Surgery,the 152nd Hospital,Pingdingshan,Henan 467000,ChinaAbstractObjectiveTo evaluate the value of neutrophil gelatinase-associated lipocalin(NAGLdetection forearly diagnosis of acute kidney injury (AKIafter cardiopulmonary bypass.Method The 120children undergoing cardiopulmon

7、ary bypass were enrolled in this prospective study.Serial urine samples were analyzed by ELISA for evaluating NGAL expression.The primary detection of AKI was defined as a 50%or greater increase in serum creatinine from baseline.ResultAmong 120cases 21children(17.5%developed AKI.Urine concentrations

8、 ofNGAL rose later 2h after cardiopulmonary bypass.By multivariate analysis,the amount of NGAL in urine at 2h after cardiopulmonary bypass was the most powerful independent predictor of AKI.For concentration in urine of NGAL at 2h,the area under the receiver -operating characteristic curve was 0.994

9、,sensitivity was 96%,and specificity was 93%for a cutoff value of 100g/L.ConclusionConcentrations in urine of NGAL representsensitive,specific,and highly predictive early biomarkers for acute renal injury after cardiopulmonary bypass.Key wordsNeutrophil gelatinase-associated lipocalin;Acute kidney i

10、njury;Cardiopulmonary bypass11··圖1體外循環(huán)術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)尿NAGL 濃度變化圖2體外循環(huán)術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)血清肌酐濃度變化表1兩組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)尿NAGL 水平及血清肌酐(x ±s 時(shí)間(h 尿NAGL (g/L 血清肌酐(mol/L 無(wú)AKI 組AKI 組無(wú)AKI 組AKI 組013.3±5.314.1±4.668.6±5.461.2±4.7258.6±8.7845.7±71.2*74.7±6.371.3±5.1443.2±5.9973.6

11、77;62.9*79.3±9.185.2±7.8646.9±6.1756.0±59.6*78.4±7.082.7±9.5835.6±8.3418.1±41.3*69.9±5.883.6±8.81023.8±2.5366.5±32.7*79.2±6.391.1±7.21224.4±5.2246.6±31.9*72.6±8.292.3±8.5*2432.6±5.9187.9±27.1*68.3

12、7;6.6123.6±9.3*3621.8±3.1178.3±21.6*58.1±7.2167.9±12.1*4819.7±2.7163.2±11.9*54.9±4.7179.4±16.2*6020.3±2.2174.7±13.3*59.1±5.4198.7±11.3*7218.5±2.9152.3±10.5*63.2±6.9208.8±19.8*與無(wú)AKI 組比較,*P <0.05顯色,30min 后用酶標(biāo)儀在450n

13、m 下進(jìn)行讀數(shù)。同時(shí)應(yīng)用HITACHI7170全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定血清肌酐基線水平,并在術(shù)后相應(yīng)時(shí)間點(diǎn)檢測(cè)血清肌酐水平,血清肌酐比基線水平增加50%以上為發(fā)生AKI 的標(biāo)準(zhǔn)。1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 11.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果中的數(shù)據(jù)先求出均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差,組間比較運(yùn)用兩樣本t 檢驗(yàn),運(yùn)用ROC 曲線及曲線下面積對(duì)NGAL 診斷AKI 的準(zhǔn)確性、敏感性和特異性進(jìn)行評(píng)價(jià)。2結(jié)果2.1體外循環(huán)術(shù)后AKI 發(fā)生率術(shù)后3d 內(nèi)有21例發(fā)生不同程度AKI ,發(fā)生率17.5%,其中9例在體外循環(huán)后2448h 血清肌酐升高,12例在術(shù)后4972h 血清肌酐升高,AKI 組血清肌酐升高(141.

14、8±27.4%,無(wú)急性腎損傷組血清肌酐升高(9.2±3.3%,兩組比較有顯著性差異(P <0.05,見(jiàn)表1。2.2兩組尿NAGL 水平比較兩組術(shù)前尿NAGL基線水平比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。無(wú)AKI 組體外循環(huán)術(shù)后尿NAGL 濃度輕度升高,AKI 組在體外循環(huán)術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)尿NAGL 濃度都顯著升高,以術(shù)后26h 最為顯著,兩組比較有非常顯著性差異(P <0.01,見(jiàn)表1。2.3尿NAGL 在AKI 早期診斷中的價(jià)值A(chǔ)KI 組尿NAGL 在體外循環(huán)術(shù)后2h 即顯著上升,而血清肌酐多數(shù)在體外循環(huán)術(shù)后24h 后才開(kāi)始上升,見(jiàn)圖1、2。多變量分析結(jié)果顯示,體外循環(huán)術(shù)后2h 的尿

15、NAGL 濃度是AKI 最強(qiáng)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子,對(duì)術(shù)后2h 的尿NAGL 濃度在界限值為100g/L 時(shí),進(jìn)行ROC 分析計(jì)算ROC 曲線下面積為0.994,尿NAGL 在AKI 診斷中的敏感性和特異性分別為96%和93%。3討論急性腎損傷是近年來(lái)國(guó)際腎臟病學(xué)界提出的新的概念,其基本出發(fā)點(diǎn)就是將對(duì)這一綜合征的臨床診斷提前,在腎臟有生物標(biāo)志物改變的早期腎損傷將之識(shí)別并進(jìn)行早期干預(yù),可以防止病情進(jìn)一步惡化,防止其發(fā)展成腎衰竭2。目前在臨床上血清肌酐水平是急性腎功能衰竭的主要診斷依據(jù),但只有約50%的腎功能已經(jīng)喪失時(shí)血清肌酐濃度才發(fā)生變化,同時(shí)還受到年齡、進(jìn)食、肌肉容量及水化等影響3。AKI 是心臟體外

16、循環(huán)術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥之一,直接影響體外循環(huán)手術(shù)患者的預(yù)后,通過(guò)對(duì)體外循環(huán)術(shù)后AKI 早期預(yù)測(cè)性的生物標(biāo)志的研究,將對(duì)改善患者的預(yù)后有著十分重要的意義。NAGL 是一種調(diào)控腎小管上皮細(xì)胞凋亡的蛋白分子,正常情況下腎組織很少表達(dá),腎缺血后NAGL 基因是上調(diào)最顯著的基因之一,NAGL 也是過(guò)表達(dá)最顯著的蛋白之一4。腎缺血引起腎損害時(shí)其在腎組織中的表達(dá)明顯上調(diào)并在數(shù)小時(shí)內(nèi)可以在尿液中檢測(cè)到5,證明NAGL 比血清肌酐更早期、更敏感反映AKI ,但目前絕大部分研究局限于慢性腎衰竭、糖尿病腎損害及腎移植患者。本文結(jié)果表明體外循環(huán)術(shù)后3d 內(nèi)AKI 發(fā)生率為17.5%,其中9例在體外循環(huán)后2448h 血清

17、肌酐升高,12例在術(shù)后4972h 血清肌酐升高。AKI 組尿NAGL 濃度在體外循環(huán)術(shù)后2h 即顯著上升,此后持續(xù)維持在高濃度水平,對(duì)術(shù)后2h 的尿NAGL 濃度在界限值為100g/L 時(shí) ,(下轉(zhuǎn)第14頁(yè)進(jìn)行ROC分析計(jì)算ROC曲線下面積為0.994,尿NAGL在AKI診斷中的敏感性和特異性分別為96%和93%。表明尿NAGL濃度是心臟手術(shù)后早期診斷AKI的敏感、特異的生物標(biāo)志。綜上所述,尿NAGL可以作為體外循環(huán)術(shù)后AKI的預(yù)測(cè)指標(biāo),在診斷AKI時(shí)較血清肌酐早,有利于早期對(duì)AKI進(jìn)行預(yù)防和干預(yù)。體外循環(huán)術(shù)后急性腎損傷發(fā)生的病理生理機(jī)制比較復(fù)雜,其發(fā)生機(jī)制并未完全明確,尿NAGL能否最終成為

18、早期確診AKI的靈敏指標(biāo),還需要今后大樣本、多中心的臨床研究而證實(shí)?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】1凌光輝,曾妮,劉家軍,等.5100例體外循環(huán)心臟手術(shù)后急性腎損傷的圍手術(shù)期危險(xiǎn)因素分析J.中南大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版, 2009,34(9:861.2急性腎損傷專家共識(shí)小組.急性腎損傷診斷與分類專家共識(shí).中華腎臟病雜志,2006,22(12:661.3Koyner1JL,Bennett MR,Worcester EM,et al.Urinary cystatinC as an early biomarker of acute kidney injury following adultcardiothoracic sur

19、geryJ.Kidney Int,2008,74(8:1059.4Supavekin S,Zhang W,Kucherlapati R,et al.Differential geneexpression following early renal ischemia-reperfusionJ.Kidney Int,2003,63(10:1714.5Han WK,Wagener B,Zhu YQ,et al.Urinary biomarkers in theearly detection of acute kidney injury after cardiac surgeryJ.Clin J Am

20、 Soc Nephrol,2009,4(5:873.2010-06-30收稿,2010-07-28修回本文編輯:韓仲琪王慶法或鈣化;有效:術(shù)后瘤體體積略有縮小,超聲圖像顯示瘤體內(nèi)部分回聲增強(qiáng)、液化或鈣化;無(wú)效:術(shù)后瘤體體積及內(nèi)部回聲無(wú)改變。2結(jié)果38例腎血管平滑肌脂肪瘤患者均順利完成既定治療計(jì)劃,無(wú)皮膚灼傷、胃腸穿孔、腎臟或瘤體破裂大出血等并發(fā)癥,僅2例術(shù)區(qū)輕度疼痛,術(shù)后1周自行消失。其中最少的治療1次,最多治療7次,采用門(mén)診復(fù)診的方式在1、3、6、12、24個(gè)月進(jìn)行調(diào)查隨訪。治療總有效率為94.7%,其中療效顯著30例(78.95%,有效6例(15.79%,無(wú)效2例占5.26%。原腰部疼痛緩

21、解或消失者占86.67%(13/ 15,血尿4例均消失。復(fù)查腎圖、腎功能等結(jié)果均正常。3討論腎血管平滑肌脂肪瘤是一種良性腫瘤,生長(zhǎng)緩慢,很少惡變4。Steiner等5認(rèn)為瘤體<4cm無(wú)癥狀的患者可采取等待觀察處理,而瘤體>4cm或有癥狀的患者應(yīng)予外科治療。而Kessler等6認(rèn)為即使是很小的腎血管平滑肌脂肪瘤也會(huì)引起癥狀或瘤內(nèi)出血,故建議積極外科治療。鑒于外科手術(shù)創(chuàng)傷大,臨床上制定治療方案時(shí)常傾向前者。HIFU是一種新型的超聲波微創(chuàng)治療技術(shù),可將體外發(fā)射的高強(qiáng)度超聲波穿過(guò)軟組織而聚焦到體內(nèi)的靶點(diǎn),由于聚焦部位的強(qiáng)大能量積聚,使局部組織內(nèi)的溫度瞬間上升到65以上,從而使蛋白質(zhì)變性及組

22、織細(xì)胞凝固性壞死,達(dá)到靶向破壞組織病變之目的,而周圍組織以及超聲波通過(guò)的組織則沒(méi)有損傷。因此, HIFU作為一種新型的非侵入性治療手段應(yīng)用于腎血管平滑肌脂肪瘤的治療,可使瘤體較小時(shí)既積極接受治療,避免消極等待,這對(duì)防止觀察過(guò)程中瘤體破裂出血、瘤體增大破壞腎單位等有重要意義。鑒于HIFU用于腎血管平滑肌脂肪瘤的治療尚屬初步探討階段,沒(méi)有大宗的病案報(bào)道,隨防時(shí)間較短,可借鑒的經(jīng)驗(yàn)不多,為慎重起見(jiàn),筆者在利用高強(qiáng)度聚焦超聲治療腎血管平滑肌脂肪瘤的過(guò)程中,剔除了部分患者,如瘤體較大,或瘤體破裂大出血等復(fù)雜情況,在這些情況下是否可以接受高強(qiáng)度聚焦超聲治療,也是以后需要探索觀察的內(nèi)容。從本組38例腎血管平滑肌脂