低T3T4綜合征

1、整理整理ppt1危重病人甲狀腺激素變化危重病人甲狀腺激素變化 匯報人：任娜匯報人：任娜指導老師：劉晶晶指導老師：劉晶晶已有研究證實各種全身疾病尤其是急慢性重癥疾病都會導致一些神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的改變，這種變化在垂體 - 腎上腺素軸的表現(xiàn)最為普遍；這種變化在下丘腦 - 垂體 - 甲狀腺軸也同樣可見。 最典型的就是甲狀腺三碘甲狀腺原氨酸（ T3）的下降，這種現(xiàn)象一直被稱為 “低 T3 綜合癥” （ Low T3 syndrome）。這些低 T3 的患者在臨床上其甲狀腺功能是正常的，因此也被稱為“正常甲狀腺病態(tài)綜合癥” （ euthyroid sick syndrome），新近則稱為“ 非 甲 狀 腺

2、疾 病 綜 合 癥”（ nonthyroidal illness syndromeNTIS），其特征顯示并非由于甲狀腺功能異常引起，而是因為急性或慢性疾病所致。背景：背景： 正常甲狀腺功能病態(tài)綜合征正常甲狀腺功能病態(tài)綜合征(euthyroid sick syndrome(euthyroid sick syndrome，ESS)ESS)：指由于嚴重的急性或慢性全身性疾病導致的甲狀腺功能檢測異常，而甲狀腺本身并無病變的一組臨床綜合征。ESS包括低T3綜合征、低T4綜合征、高T4綜合征3種類型，其中，低T3綜合征最為多見。 病因病因機制機制診斷診斷鑒別鑒別診斷診斷意義及治療意義及治療正常甲狀腺功能病

3、態(tài)綜合征正常甲狀腺功能病態(tài)綜合征： 病因病因 機制機制 診斷診斷鑒別診斷鑒別診斷 意義及治療意義及治療年齡：新生兒、老年人年齡：新生兒、老年人營養(yǎng)狀態(tài)：絕食、營養(yǎng)不良、蛋白質缺乏、糖吸收不良營養(yǎng)狀態(tài)：絕食、營養(yǎng)不良、蛋白質缺乏、糖吸收不良.全身性疾病：發(fā)熱、感染、肝硬化、糖尿病、尿毒癥、全身性疾?。喊l(fā)熱、感染、肝硬化、糖尿病、尿毒癥、 急性心肌梗死、各種癌癥、妊娠中毒征、急性心肌梗死、各種癌癥、妊娠中毒征、 神經(jīng)性厭食、神經(jīng)性厭食、ARDSARDS、外科手術后、重癥創(chuàng)傷、外科手術后、重癥創(chuàng)傷、 麻醉、中毒等麻醉、中毒等藥物：磺脲類、普萘洛爾、糖皮質激素、含碘造影劑藥物：磺脲類、普萘洛爾、糖皮質

4、激素、含碘造影劑正常甲狀腺功能病態(tài)綜合征正常甲狀腺功能病態(tài)綜合征： 病因病因 機制機制 診斷診斷鑒別診斷鑒別診斷 意義及治療意義及治療T4T3rT3DIDI、DIIDIIDIIIDIII抑制抑制激活激活注注;DI;DI、DIIDII、DIIIDIII為脫碘酶為脫碘酶運輸：運輸：TH在血液中主要與TBG相結合，為儲運形式，游 離的TH才有生物活性。降解：降解：正常甲狀腺功能病態(tài)綜合征正常甲狀腺功能病態(tài)綜合征： 病因病因 機制機制 診斷診斷鑒別診斷鑒別診斷 意義及治療意義及治療1. 1. 脫碘酶脫碘酶活性活性2. 2. 大量的細胞因子大量的細胞因子 IL-6 IL-6，.IL-10 .IL-10

5、釋放，通過多種途徑作用于釋放，通過多種途徑作用于 下丘腦下丘腦 - - 垂體垂體 - - 甲狀腺軸甲狀腺軸，影響甲狀腺激素的合成、，影響甲狀腺激素的合成、 分泌、分泌、 代謝代謝 和反饋等作用，使之發(fā)生和反饋等作用，使之發(fā)生 NTIS NTIS。3. 3. 在疾病嚴重的狀態(tài)下，甲狀腺的在疾病嚴重的狀態(tài)下，甲狀腺的運載蛋白運載蛋白水平的下降。水平的下降。4. 4. 三三碘甲狀腺原氨酸碘甲狀腺原氨酸受體受體的調(diào)節(jié)作用的調(diào)節(jié)作用等等正常甲狀腺功能病態(tài)綜合征正常甲狀腺功能病態(tài)綜合征： 病因病因 機制機制 診斷診斷鑒別診斷鑒別診斷 意義及治療意義及治療 非甲狀腺疾病時，機體因存在饑餓，慢性中、重癥的消耗

6、性疾病或急性中、重度應激狀態(tài)，血中甲狀腺激素水平異常，在排除原發(fā)性或繼發(fā)性甲狀腺疾病和藥物影響的前提下，可以診斷為非甲狀腺性病態(tài)綜合征。 病因病因+ +排他排他+ +實驗室支持實驗室支持正常甲狀腺功能病態(tài)綜合征正常甲狀腺功能病態(tài)綜合征： 病因病因 機制機制 診斷診斷鑒別診斷鑒別診斷 意義及治療意義及治療繼發(fā)性甲減繼發(fā)性甲減：血清血清皮質醇水平皮質醇水平有助于鑒別有助于鑒別ESSESS和中樞性甲減，和中樞性甲減，E ES SS S患者為增高，而患者為增高，而 中樞性甲減的病人為降低或處于正常低限。必要時行中樞性甲減的病人為降低或處于正常低限。必要時行T TRHRH興奮試驗興奮試驗， T TSHS

7、H延遲增高為下丘腦性甲減，延遲增高為下丘腦性甲減，TSHTSH在增高的基值上進一步增高為原在增高的基值上進一步增高為原 發(fā)性甲減，而發(fā)性甲減，而E ESSSS時往往是時往往是TSHTSH被抑制不增高，可作鑒別。垂體性甲被抑制不增高，可作鑒別。垂體性甲 減減TRHTRH興奮試驗興奮試驗T TS SH H也不增高，但其可有其它也不增高，但其可有其它垂體功能不足垂體功能不足的表現(xiàn)。的表現(xiàn)。原發(fā)性甲減原發(fā)性甲減：原發(fā)性甲減最敏感的指標是原發(fā)性甲減最敏感的指標是TSHTSH，通常是明顯增高；相反，通常是明顯增高；相反，ESSESS則是則是 TSH TSH被抑制，當被抑制，當TSHTSH正常或輕度增高則要

8、根據(jù)病情判斷。正?；蜉p度增高則要根據(jù)病情判斷。正常甲狀腺功能病態(tài)綜合征正常甲狀腺功能病態(tài)綜合征： 病因病因 機制機制 診斷診斷鑒別診斷鑒別診斷 意義及治療意義及治療甲狀腺功能亢進癥甲狀腺功能亢進癥： 有些疾病的急性期，有些疾病的急性期， TT4 TT4， FT4/- FT4/-， TT3 TT3正常，正常， FT3 FT3正常低值或低于正常；正常低值或低于正常； 血清血清rT3rT3升高應疑為高升高應疑為高T4T4 綜合征綜合征( (在老年女性患者中較常見，在老年女性患者中較常見， 大多有服用大多有服用 含碘藥物病史含碘藥物病史) )。 此時需要與此時需要與T4T4型甲亢進行鑒別。型甲亢進行鑒

9、別。 T4 T4 型甲亢主要見于型甲亢主要見于既往過多暴露于碘的老年人既往過多暴露于碘的老年人， 由于過由于過 度的碘攝入使腺體合成更多度的碘攝入使腺體合成更多T4T4， T4 T4水平上升，水平上升， T3 T3大致大致 正常；而高正常；而高T4T4綜合征時血清綜合征時血清rT3rT3升高，升高， TSH TSH正?？少Y鑒正常可資鑒 別。別。 正常甲狀腺功能病態(tài)綜合征正常甲狀腺功能病態(tài)綜合征： 病因病因 機制機制 診斷診斷鑒別診斷鑒別診斷 意義及治療意義及治療有相關研究表明，有相關研究表明，當當T3T3下降到一定程度時，死亡率成倍上升下降到一定程度時，死亡率成倍上升 。可能甲狀。可能甲狀腺激

10、素在低于一定水平之內(nèi)的時候其以適應性為主，而當?shù)陀谝欢康臅r腺激素在低于一定水平之內(nèi)的時候其以適應性為主，而當?shù)陀谝欢康臅r候，則以損傷性為主，導致了死亡率的加倍提高，而這個界值目前尚未界候，則以損傷性為主，導致了死亡率的加倍提高，而這個界值目前尚未界定。定。甲狀腺功能指標變化的程度與病情的嚴重程度直接相關甲狀腺功能指標變化的程度與病情的嚴重程度直接相關，當甲狀腺激，當甲狀腺激素降低越明顯時，病情越重，預后越差，當甲狀腺激素上升或恢復時，素降低越明顯時，病情越重，預后越差，當甲狀腺激素上升或恢復時，預示疾病也將好轉恢復。預示疾病也將好轉恢復。正常甲狀腺功能病態(tài)綜合征正常甲狀腺功能病態(tài)綜合征：

11、病因病因 機制機制 診斷診斷鑒別診斷鑒別診斷 意義及治療意義及治療在在ESS的治療方面不同的學者有不同的觀點的治療方面不同的學者有不同的觀點早期認為早期認為：激素替代治療有害無利：激素替代治療有害無利現(xiàn)在觀點現(xiàn)在觀點：動物實驗動物實驗：DulchavskyDulchavsky發(fā)現(xiàn)肺泡發(fā)現(xiàn)肺泡型上皮細胞中存在型上皮細胞中存在T3T3受體，并證明在感染性休克所致受體，并證明在感染性休克所致大鼠大鼠EssEss模型中，補充外源性模型中，補充外源性T3T3可以促進可以促進型上皮細胞表面活性物質的合成，顯著地提高型上皮細胞表面活性物質的合成，顯著地提高肺的順應性。肺的順應性。BennettBennett

12、發(fā)現(xiàn)大鼠發(fā)現(xiàn)大鼠EssEss模型的心臟收縮及舒張功能下降，并證實其與肌漿內(nèi)質網(wǎng)模型的心臟收縮及舒張功能下降，并證實其與肌漿內(nèi)質網(wǎng)三磷腺苷及肌球蛋白重鏈信使核糖核酸的下調(diào)有關，給予其外源性三磷腺苷及肌球蛋白重鏈信使核糖核酸的下調(diào)有關，給予其外源性L L町以恢復上述兩物質町以恢復上述兩物質的活性，并能防止的活性，并能防止EssEss狀態(tài)下心臟功能的減弱。狀態(tài)下心臟功能的減弱。.正常甲狀腺功能病態(tài)綜合征正常甲狀腺功能病態(tài)綜合征： 病因病因 機制機制 診斷診斷鑒別診斷鑒別診斷 治療治療一些文獻報道應用短期小劑量甲狀腺素在難治性心力衰竭患者可明顯改善一些文獻報道應用短期小劑量甲狀腺素在難治性心力衰竭患者可明顯改善NYHA心功能分級心功能分級降低血漿降低血漿BNP水平，提高水平，提高LVEF值。值。但在減少心律失常發(fā)生率、保持血液動力學穩(wěn)態(tài)、減少在但在減少心律失常發(fā)生率、保持血液動力學穩(wěn)態(tài)、減少在ICU的住院時間、減少正性肌力藥物的需求量等方面均未見明顯效果。的住院時間、減少正性肌力藥物的需求量等方面均未見明顯效果。目前關于合并目前關于